通識：病人權(quán)利倫理.9.7

1、病 人 權(quán) 利 的 倫 理 問 題 浙 江 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 院 20施 衛(wèi) 星通識課程誰都會得病， 你知道病人的權(quán)利嗎？ 視頻：2007年11月21日下午4點左右，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)北京朝陽醫(yī)院京西分院，面對身無分文的孕婦，醫(yī)院決定免費入院治療，而其同來的丈夫卻拒絕在醫(yī)院的剖腹產(chǎn)手術(shù)書上簽字，幾十名醫(yī)生、護(hù)士束手無策，在搶救了3個小時后， 醫(yī)生宣布孕婦和胎兒因搶救無效而死亡。李麗云肖志軍 視頻： 拒絕簽字：孕婦死亡調(diào)查 當(dāng)制度和生命發(fā)生沖突時，哪個更重要？ 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)

2、療措施。 ?侵權(quán)責(zé)任法?第56條 2021年7月1日實施病人在診療中是否應(yīng)該享有權(quán)利？病人在診療中享有哪些權(quán)利？如何處理病人權(quán)利之間的沖突？如何平衡病人權(quán)利與醫(yī)生權(quán)利間的沖突？病人有行使拒絕診療的權(quán)利嗎？ 一、病人權(quán)利的根本問題 1、病人權(quán)利的含義 病人的權(quán)利是指在醫(yī)療中病人享有法律上認(rèn)可和倫理學(xué)可辨護(hù)的要求和利益。即一個病人在醫(yī)療中的合理合法的要求和利益。 只要構(gòu)成權(quán)利，就應(yīng)該享受，且不容侵犯。 道德權(quán)利與法律權(quán)利的聯(lián)系 2、病人權(quán)利的沖突 病人權(quán)利在臨床有時不能實現(xiàn)有兩大原因：一是由于醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員的工作目的與病人合理要求不能完全疊合。二是病人權(quán)利與其他方面存在沖突。 1病人某種權(quán)利與

3、病人另一權(quán)利間沖突； 2病人的權(quán)利與第三人權(quán)利間的沖突； 3病人的權(quán)利與社會公眾權(quán)利間的沖突。 拒絕正常診療、自殺、性病、非典等 3、病人權(quán)利沖突的解決 一般將病人權(quán)利沖突的各方按輕重緩急排隊，確定哪一權(quán)利更重要的先后次序。其標(biāo)準(zhǔn)： 1當(dāng)事人或決策人的價值觀念；宗教 2權(quán)衡不同的處理可能帶來的積極或消極的后果，然后采取積極后果最大、消極后果最小的方針。二、病人權(quán)利內(nèi)容 1、病人的醫(yī)療權(quán)： 宏觀上屬公民的生命健康權(quán)；微觀上僅指一個病人進(jìn)入醫(yī)療關(guān)系后擁有的特定醫(yī)療權(quán)。 1病人有獲得其疾病所必需的醫(yī)療技術(shù)效勞的權(quán)利。超出病情的要求不能成為病人的權(quán)利； 2病人有獲得尊重人的醫(yī)療效勞的權(quán)利； 3病人有獲

4、得公正的醫(yī)療效勞的權(quán)利； 4病人有獲得費用節(jié)省的醫(yī)療效勞的權(quán)利； 5病人有拒絕治療的權(quán)利。 2、病人自主權(quán) 病人自主權(quán)是指具有行為能力，并處于醫(yī)療關(guān)系中的病人，在醫(yī)患交流后，經(jīng)過深思熟慮，就有關(guān)自己疾病和健康問題作出符合理性和自身價值觀的決定，并據(jù)此采取負(fù)責(zé)的行為。 1病人有行為能力； 2病人必須處于醫(yī)療關(guān)系之中； 3充分的醫(yī)患交流； 4理性的判斷和負(fù)責(zé)的決定。 3、病人知情同意權(quán) 4、病人的隱私權(quán)與保密權(quán)三、知情同意 1、為什么要堅持知情同意？ 促進(jìn)個人的自主； 保護(hù)病人/受試者； 防止欺騙和強(qiáng)迫； 鼓勵醫(yī)務(wù)人員自律； 促進(jìn)做出符合理性的決策。促進(jìn)個人的自主和保護(hù)病人/受試者是最為重要的。

5、案例1：陳佳妮，女，11歲，小學(xué)三 年級學(xué)生。因自幼患右眼內(nèi)視去我省 某 三甲醫(yī)院眼科中心接受手術(shù)治療。 經(jīng)術(shù)前檢查和簽署右眼手術(shù)知情同意書后，決定次日手術(shù)。在麻醉后，主刀醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人雙眼球內(nèi)等位，為雙眼共同性內(nèi)視。根據(jù)國外文獻(xiàn)的報道，該類手術(shù)選擇左眼或右眼切口療效相同，醫(yī)生選擇了左眼作為手術(shù)切口。手術(shù)順利。病人出手術(shù)室后，其母見女兒左眼敷紗布認(rèn)定醫(yī)生開錯刀了，肯定是醫(yī)療事故，要求醫(yī)院作出解釋。醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院兩級醫(yī)療事故鑒定委員會作出了不屬于醫(yī)療事故的結(jié)論。家屬不服，把醫(yī)院和醫(yī)生告到了法院。 2、知情同意的要素 知情同意是指在醫(yī)療中，醫(yī)務(wù)人員向病人提有關(guān)診療方案及與此方案相關(guān)的足夠信息，由病人作

6、出選擇和決定。 同意的能力。例外情況 信息的揭示；足夠、重要信息 信息的理解；解釋說明與告知同樣重要 自由的同意；排除強(qiáng)迫、欺騙、權(quán)威、暗示 1994年2月26日國務(wù)院發(fā)布施行的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例?規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋，征得患者同意，并取得其家屬或者關(guān)系人同意及簽字。無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意及簽字。無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)后實施。 1999年5月1日起施行的?中

7、華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意防止對患者產(chǎn)生不利后果；醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 2002年9月1日實施的?醫(yī)療事故處理條例?規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)防止對患者產(chǎn)生不利后果。 患者有權(quán)了解其疾病情況，有權(quán)了解診療的方法、內(nèi)容，有權(quán)獲得記錄其客觀疾病狀況及相關(guān)信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。?侵權(quán)責(zé)任法?實施第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的

8、，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 3、知情同意的意義和例外情況 知情同意的倫理法律意義在于：是病人自主原那么的集中表達(dá)；有利于促進(jìn)協(xié)調(diào)的醫(yī)患關(guān)系；減少和防止不必要的法律糾紛。 1緊急情況下的急診急救；這是一種特定 情況下的醫(yī)療特權(quán)緊急避險； 2神態(tài)不清，智力不全； 3可能喪失理智； 4

9、未成年者。 知情同意的主體與代理知情同意的主體：首要主體是患者本人。其他的為次屬主體，包括授權(quán)或法定代理人。順序代理人條件：本人有行為能力；與患者沒有利益的和情感上的沖突。親屬代理法定次序： 未成年人：父母，祖父母、外祖父母，成年兄姐，其他關(guān)系密切的親屬等。 成年人：配偶父母成年子女其他知情同意是一個過程，貫徹診療行為的始終；重要信息情況由主管醫(yī)生或主刀醫(yī)生告知。其他醫(yī)務(wù)人員告知有關(guān)信息或答復(fù)以下問題應(yīng)慎重，必須與之一致；重要診療情況或信息變化必須就此補(bǔ)充告知，并獲得患者的再次同意；特殊情況下的知情同意主體；如墮胎、輔助生育、人體試驗等提示：簽字不能免除因醫(yī)院過錯而給患者造成損害的責(zé)任。 案例

10、2： 韓某，女，26歲，舞蹈教練，新婚。2002 年 3月在深圳某醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)患乳腺癌中期，手術(shù)是最正確選擇。醫(yī)生向其丈夫告知了實情，并建議盡快手術(shù)，而向韓某說是良性腫塊。在醫(yī)生介紹的幾種手術(shù)方式中，其丈夫選擇了被認(rèn)為是五年生存率相對高的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)乳腺切除、胸大肌切除、周圍淋巴結(jié)清掃，并在知情同意書上簽了字。術(shù)后韓某以醫(yī)院侵犯她的知情權(quán)給她的身體和精神上造成了極大的傷害，尤其是不能再從事自己熱愛的舞蹈事業(yè)而把醫(yī)院告上了法庭。 韓某的做法適宜嗎？能勝訴嗎？為什么？ 4、親屬同意的地位 (代理人同意) 在例外情況時的家屬同意是合理的。 但對有自主決定能力的成年病人，親屬同意的形式存在問題。

11、 成認(rèn)病人本人同意的有效性、首位性； 病人委托的有效性； 醫(yī)院管理與醫(yī)務(wù)人員改變認(rèn)識； 在病人入院時可適時討論此事； 給病人更大的自主空間和余地。 2002年10月，浙江省衛(wèi)生廳以“告知書的形式，把患者的“知情選擇和授權(quán)制度作為一項重要的臨床診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)在全省醫(yī)院推行。在需要知情同意的重要診療工程實施前，由有民事能力的患者作出選擇：是由患者本人還是授權(quán)家屬或其他法定代理人作出是否同意該項診療的決定并簽字。這是一種充分尊重患者知情和自主選擇權(quán)的制度，值得推廣和完善。 上海國際婦幼醫(yī)院5、告知實情 案例3：能告訴病人實情嗎？ 澤田 病人王某，男，65歲，剛被確診為轉(zhuǎn)移性胰癌，醫(yī)生會診后認(rèn)為目前沒有

12、有效的治療方法，病人的生存期估計還有 6 個月左右。王某剛從國企退休，一生忙忙碌碌。最近他制定了與妻子作歐美20日旅游度假方案。病人要求醫(yī)生告訴有關(guān)他的疾病情況，醫(yī)生感到十分為難。是如實告訴還是隱瞞他得了癌癥的事實？該不該將真情隱瞞到他與妻子度假之后？1告知實情的醫(yī)生決策 調(diào)查資料 告知實情的特定對象 善意欺瞞行為困難與缺陷 病人自主與家屬意見 告知實情的藝術(shù) 北京腫瘤醫(yī)院的實踐武漢 醫(yī)生、護(hù)士、家屬、病人的壓力 2告知實情的根本原那么 讓病人提前擔(dān)憂； 選擇告知最正確時機(jī)和環(huán)境； 支持病人渡過消極階段。 根據(jù)病人不同疾病情況以及社會心理因素，循序漸進(jìn)。 四、患者的隱私與隱私權(quán) 隱私是指一個人

13、不容許他人隨意侵入的領(lǐng)域，是個人信息的控制局部。包括病人的絕對隱私和與醫(yī)療相關(guān)的個人信息。 患者的隱私權(quán)是指在醫(yī)療活動中患者擁有保護(hù)自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來侵犯的權(quán)利。侵犯患者隱私權(quán)的情形個人行為與醫(yī)院管理1、超出知情范圍刺探患者的隱私；2、成心泄露、公開傳播或直接侵?jǐn)_患者隱私；3、醫(yī)務(wù)人員非診療職責(zé)需要而探悉患者隱私；4、直接侵入患者身體侵犯隱私；5、未經(jīng)患者同意公開其病歷資料； 壓力、社會評價6、擅自允許學(xué)生觀摩患者的治療過程。 權(quán)利/義務(wù) 2004年12月某天，女青年李雯到青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過程中，李雯全身麻醉無

14、知覺。醫(yī)院安排八、九名醫(yī)學(xué)院實習(xí)生觀察手術(shù)。知情后李雯以醫(yī)院侵犯自己隱私權(quán)將醫(yī)院告上法庭，要求賠償精神損失。醫(yī)院認(rèn)為自己是教學(xué)醫(yī)院，病人有支持教學(xué)醫(yī)院培養(yǎng)新醫(yī)生的義務(wù)，并在醫(yī)院大廳的病人須知中有告知，醫(yī)院的做法沒什么不妥。 你認(rèn)為呢？案例4視頻病人隱私權(quán)的限制患者隱私權(quán)在以下情況下可作必要的讓渡和放棄：1、公共利益； 傳染病、公共平安2、與本人有密切聯(lián)系的第三者利益的限制。如不適宜結(jié)婚的疾病，不能以隱私為借口。3、來自醫(yī)務(wù)人員知情權(quán)的限制； 病史4、特定情況下患者隱私權(quán)的限制。如拒絕治療決定的保密。開展醫(yī)學(xué)與保護(hù)隱私 將病歷資料作為醫(yī)學(xué)范例進(jìn)行研究討論時，首先是應(yīng)當(dāng)隱去患者個人特征的身份標(biāo)識，

15、使外人在閱讀無法判斷當(dāng)事人的身份，然后再征求患者的意見。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生在未征求患者同意的情況下，不得擅自組織安排見習(xí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生觀摩。?侵權(quán)責(zé)任法? 醫(yī)療損害責(zé)任 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 新聞、報刊、學(xué)術(shù)論文等生理的平安與自主、情感的平安與其他無形權(quán)益隱私和名譽(yù)、經(jīng)濟(jì)平安與時機(jī) 2006年3月1日實施的國務(wù)院?艾滋病防治條例?規(guī)定：任何單位和個人不得歧視艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬享有的婚姻、就業(yè)、就醫(yī)、入學(xué)等合法權(quán)益受法律保護(hù)。未經(jīng)

16、本人或者其監(jiān)護(hù)人同意，任何單位或者個人不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬的姓名、住址、工作單位、肖像、病史資料以及其他可能推斷出其具體身份的信息。 五、醫(yī)療保密 隱私的保護(hù) 醫(yī)療保密通常指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病等信息的信托行為。 早在2000多年前，希波克拉底在其所著的醫(yī)德文獻(xiàn)?誓言?中就規(guī)定了：“凡我所見所聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密。 世界醫(yī)學(xué)會1949年采納的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)?日內(nèi)瓦協(xié)議法?要求：“但凡信托于我的秘密，我均予尊重。 1984年制定的?美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會倫理手冊?中強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)生必須對他知道的有關(guān)病人的一切保守秘

17、密，沒有病人的允諾不得泄露，除非法律需要，或?qū)λ嗽斐傻膫Τ隽怂麑Σ∪顺袚?dān)的義務(wù)。 在法國，其刑法第378條明確規(guī)定：“內(nèi)外科醫(yī)師、衛(wèi)生官員、藥師、助產(chǎn)女士及醫(yī)生助手等，以職務(wù)關(guān)系得悉病家秘密時，除特別情形法官使之宣布外，如有無故宣泄者，應(yīng)處一個月至六個月監(jiān)禁，及一百至六百法郎之罰金。 ?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法? 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)是：遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；樹立敬業(yè)精神、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)、盡職盡責(zé)為患者效勞；關(guān)心、保護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。 醫(yī)療保密的內(nèi)容 病人不愿向外透露的診療信息

18、，尤其是某些特殊疾病性病、婦科病、精神??； 病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如ED、兩性畸形病人； 病人不愿向外泄露的病史，如性病接觸史； 病人不愿外界知道的與治療無關(guān)的一切個人隱私。 不同性質(zhì)的保密：為病人保密/對病人保密。 為病人保密：一是病人純個人隱私。醫(yī)務(wù)人員有絕對的義務(wù)，不管有無委托，都應(yīng)嚴(yán)格保密，甚至是一對一的。二是病人有關(guān)疾病的信息的保密。并不是絕對、壓倒一切的，要考慮保密的范圍。 保密的范圍和限制 1給病人自身生命健康帶來危險時； 2給他人的生命健康帶來危險時； 3給社會帶來危害時。他人、社會公共平安責(zé)任和公眾健康利益是為病人保密與否的最高判定標(biāo)準(zhǔn)。 4法律需要、醫(yī)療和教學(xué)以及醫(yī)學(xué)

19、研究需要時。 臨床對策 1主動幫助病人了解醫(yī)療保密的范圍； 2開誠布公、實事求是進(jìn)行解釋說明； 3不隨意、不加分析地向病人作出保密的承諾。其他病人知情權(quán)與保密；艾滋病病人的保密；遺傳與基因檢測的保密問題； 謝 謝 ！ 2021年05月，58歲的蔡X查出脾臟腫瘤住進(jìn)廣州某醫(yī)院，自己并不知情。5月17日下午，蔡女士陪父親去做活體檢查時，在電梯里遇到兩個醫(yī)生，其中一人是醫(yī)生吳某。父親問醫(yī)生為什么手術(shù)一再推遲，吳醫(yī)生答復(fù)時順口說了一句“你都已經(jīng)是惡性病情了。這句話蔡某聽在心里。當(dāng)晚，蔡某到了陽臺后，又借口想擦身讓妻子去廁所打水，自己那么翻身躍下10樓，當(dāng)場身亡。次日上午，10多名家屬在醫(yī)院門口拉橫幅討

20、說法。 家屬認(rèn)為醫(yī)生將家屬隱瞞的病情透露給病人，導(dǎo)致病人心灰意冷而跳樓，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任并賠償。院方認(rèn)為病人對自己的病情有知情權(quán)，醫(yī)生透露病情并無過錯，病人屬自殺性行為，難以控制。案例5：患癌老漢獲知病情后跳樓身亡 一組實習(xí)醫(yī)生，其中有幾位男生，跟隨婦科老師門診。一位年輕的女病人前來就診，待說完病史已滿臉通紅。當(dāng)老師讓一男生去給病人檢查時，病人堅決不同意，并懇請老師請男生回避。老師答復(fù)：“他們給你看病，就是我給你看病，他們不看，我也不看。女病人無奈，扭頭便走了。 你認(rèn)為醫(yī)生的做法適宜嗎？案例6 一位青年婦女，在一次婦科檢查時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的陰道及宮頸有鋒利濕疣病變性傳播疾病，于是給預(yù)約了激光治療。同時，醫(yī)生給病人解釋，根據(jù)?傳染病防治法?要上報衛(wèi)生部門，并指出她的丈夫也需要檢查。患者懇請醫(yī)生不要上報和告訴她的丈夫，否那么將可能毀了她的家庭。 醫(yī)生應(yīng)該怎么做？案例7 【案例8】 浙江某醫(yī)院生殖中心