《醫(yī)學倫理學》課件第9章臨終關懷與死亡倫理

1、第九章 臨終關懷與死亡倫理第一節(jié) 臨終關懷倫理第二節(jié) 死亡倫理第三節(jié) 放棄治療與安樂死第一節(jié) 臨終關懷倫理一、臨終關懷概述（一）臨終關懷的歷史現(xiàn)代的臨終關懷倡導者和奠基人桑德斯博士于1967年在英國倫敦東南的希登漢創(chuàng)立了圣克里斯托弗臨終關懷機構(gòu)，開創(chuàng)了現(xiàn)代臨終關懷之先河。 20世紀70年代中期，現(xiàn)代的臨終關懷醫(yī)院在世界各國相繼建立。 第九章 第一節(jié)（二）臨終關懷的臨床實踐發(fā)展1.減輕臨終者的疼痛臨終期含兩個方面的內(nèi)容，即生理臨終期和精神臨終期。 生理臨終期是指生活不能自理、各器官和系統(tǒng)的退化，這種退化不可逆轉(zhuǎn)，需要醫(yī)護人員采取各種措施或利用器械、藥物等的幫助來減輕臨終患者身體的疼痛和不適，驅(qū)除

2、各種影響生命質(zhì)量的不適應癥狀。 精神臨終期是指大腦思維意識從處于不清醒狀態(tài)開始直至生命終結(jié)的整個過程。第九章 第一節(jié)2.臨終關懷的心理治療營造愛的氛圍，給予臨終者全方位的心理關懷,將是未來臨終關懷工作者的廣闊空間。臨終心理治療所包括和涉獵的全部知識都將顯露出它獨特的魅力，臨終關懷的心理醫(yī)生和社會志愿人員將在支持臨終患者生命尊嚴的過程中，在關懷的氛圍里共同享受充實的生命。第九章 第一節(jié)3.臨終關懷的規(guī)范化管理第一，臨終關懷機構(gòu)、人員的組成，應包括各類醫(yī)生、護士、護理員、醫(yī)技人員。 第二，臨終關懷教育的管理，包括上述任員的培訓、教育和相應的考核制度。第三，臨終關懷技術(shù)標準的完善及實施要求。 第四，

3、藥品、器材、物資供應的管理。第五，根據(jù)臨終患者的需求，開展心理服務第六，撥款、募捐、贊助等經(jīng)費來源及支出的管理應規(guī)范化。第九章 第一節(jié)二、臨終關懷的服務模式和道德原則（一）臨終關懷的服務模式臨終關懷模式就是從總體上對臨終關懷進行把握。 臨終關懷以解除臨終患者的病痛為中心。 在服務層面上，應堅持臨終關懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關懷服務與家庭臨終關懷病房相結(jié)合。在服務主體上，堅持國家、集體、民營相結(jié)合，共辦臨終關懷事業(yè)。 在服務費用上，堅持國家、集體和社會(團體或個人捐助)投入相結(jié)合。 第九章 第一節(jié)（二）臨終關懷的道德原則1以臨終者為中心的人道主義原則2尊重臨終者權(quán)利的原則 臨終關懷道德中的知情同意權(quán)利，

4、是指病人有權(quán)要求治療，也有權(quán)拒絕治療。3尊重臨終者人格的原則4對臨終者關懷的原則返回章節(jié)目錄第九章 第一節(jié)第二節(jié) 死亡倫理一、我國傳統(tǒng)的死亡觀（一）、儒家的死亡觀儒家認為：“人命至重，有貴千金?！薄吧眢w發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。” 儒家認為，“死生有命，富貴在天?！保ㄕ撜Z顏淵） “不知命，無以為君子?！保ㄕ撜Z堯曰）孟人說：“莫非命也，順受其正?！?尊重人的生命，不懼怕死亡，舍生取義 “信天命”是其核心內(nèi)容 第九章 第二節(jié)（二）道家的死亡觀老子認為：“出生入死”。 老子在道德經(jīng)50章中指出：“生之徒，十有三；死亡徒，十有三；人之生，運之于死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚”。 莊子在

5、妻子死時“鼓盆而歌”。 第九章 第二節(jié)（三）佛教的死亡觀佛教論死，講的是因果報應，輪回轉(zhuǎn)世。 佛教提出的人生是苦海，塵世沒有真正的快樂，只有來世進入“天國”，輪回再生，才有歡樂和幸福。 第九章 第二節(jié) 二、死亡與死亡標準（一）死亡的本質(zhì) 有的人進一步提出把死亡定義為：“身體的生理系統(tǒng)不再構(gòu)成一個整合體”，或“整體的有機體功能之永久的喪失”。 另類的的定義，如“萬物之靈的死亡”，“意識永久的消失”等。 死亡是個體生命終結(jié)和自我意識的喪失，是不可逆的過程。 第九章 第二節(jié)（二）心肺死亡標準直到20世紀50年代，人們還普遍接受“血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏等生命活動終止”的概念。 “心之官則思”，

6、是靈魂和智慧活動的中心 。我國出版的辭海，死亡的定義也是心跳、呼吸停止。 第九章 第二節(jié)（三）腦死亡標準1968年美國哈佛大學制定了腦死亡標準:1.對外部的刺激和內(nèi)部的需要無接受性、無反應性2.自主的肌肉運動和自主呼吸消失3.誘導反射缺如4.腦電波消失持續(xù)24小時測定，每次不少于10分鐘除外兩種情況：1.體溫過低；2.服用大量中樞抑制藥物第九章 第二節(jié)三、腦死亡的倫理問題（一）對腦死亡標準的倫理分析把腦死亡作為判定死亡的標準要比傳統(tǒng)的心肺死亡標準更科學。 其一是給腦死亡者提供人工器械維持生命。 其二是器官移植的發(fā)展，使得許多危重病人有望獲救，但可供移植的器官供體來源匱乏，致使其中大多數(shù)人坐以待

7、斃，如果腦死即人死的標準能夠以法律的形式固定下來，那么就為合法取用腦死者的器官用于人體器官移植提供了前提條件。 第九章 第二節(jié)（二）加快推進腦死亡診斷標準的立法工作截止20世紀90年代末期，已有35個，但在立法上承認腦死亡的國家僅有13個，而且規(guī)定不一。以美國為例，1985年底，有27個洲通過了立法審議，接受腦死亡新概念并加以法律上的解釋，替代習慣法上的死亡解釋。 返回章節(jié)目錄第九章 第二節(jié)第三節(jié) 放棄治療與安樂死一、無效治療和放棄治療（一）無效治療和放棄治療的涵義1無效治療的涵義從廣義上講，凡不能達到治療目的的治療措施均可被認為是無效治療。 第九章 第三節(jié)從狹義上對無效治療進行定義，可分為三

8、個層次： （1）對腦死亡或大多數(shù)處于“植物人”狀態(tài)的病人進行任何的生命支持技術(shù)和對癥治療措施，包括呼吸循環(huán)支持技術(shù)、營養(yǎng)支持治療等均視為無效治療。（2）在患者生命的終末期，當現(xiàn)有醫(yī)療條件無法逆轉(zhuǎn)患者的疾病時，雖然通過生命支持技術(shù)可以維持患者的意識狀態(tài)，但當預后判斷或治療后證實患者無法脫離生命支持或監(jiān)護狀態(tài)時，過度的生命支持技術(shù)應視為無效治療。（3）短期內(nèi)觀察不到病理生理改善，又無嚴謹?shù)目茖W證據(jù)證實可以改善遠期療的治療措施可被視為無效治療。第九章 第三節(jié)2放棄治療的涵義對于不可治愈的患者，終止無效的治療措施，任其自然死亡，即為放棄治療。 廣義的放棄治療是指由于各種原因?qū)芍斡虿豢芍斡颊呓K止繼

9、續(xù)治療。 狹義的放棄治療是指對那些完全沒有治療價值的患者終止繼續(xù)治療。 第九章 第三節(jié)（二）無效治療和放棄治療的判定無效治療和放棄治療的判定應基于臨床醫(yī)學標準。 在醫(yī)生做出的醫(yī)學判斷基礎上，人們的生命價值觀成為無效治療和放棄治療判定的倫理依據(jù)。 患者及其家屬的社會處境，醫(yī)生置身于其中的社會經(jīng)濟、人文環(huán)境等都將影響無效治療和放棄治療的判定，這些因素構(gòu)成無效治療和放棄治療判定的社會依據(jù)。 第九章 第三節(jié)二、安樂死1986年6月23日，王明成的母親夏素文因肝硬化晚期腹脹伴嚴重腹水，被送往漢中市傳染病醫(yī)院。 看到母親痛不欲生的慘狀，王明成和妹妹要求主治醫(yī)生蒲連升對其母親實行安樂死，并在處方上簽名。這是

10、中國第一例安樂死案件安樂死開始走近我們的生活，并引起極大的社會關注。2003年1月，王明成因胃癌復發(fā)住進西安交通大學附屬二院。癌細胞在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移擴散，導致肝功能衰竭，肝腹水嚴重。6月9日，王明成向醫(yī)生遞交了一封請求安樂死的信 第九章 第三節(jié)（一）安樂死的含義1.安樂死的概念安樂死出自希臘語euthanasia 為好死之意，包含兩層意思：一是無痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之癥，非常痛苦，幫助其實現(xiàn)愿望的一種臨終處置。狹義的安樂死局限于患不治之癥，死亡已經(jīng)開始的病人。廣義的安樂死包括一切因為“健康”原因給予致死、任其死亡和自殺。安樂死是一種死亡過程中的良好狀態(tài)和達到此狀態(tài)的方法，不能理解為死亡

11、原因。第九章 第三節(jié)2.安樂死的目的避免死亡時的痛苦折磨，代之以相對舒適和幸福的感受，即改善死者臨死時的自我感覺狀態(tài)，維護死亡時的尊嚴。3.安樂死的對象（1）不可逆的昏迷（2）患絕癥，倍受折磨的痛苦，本人強烈希望死去，家屬也同意的。第九章 第三節(jié)（二）安樂死的倫理爭論1936年英國成立有許多社會名流參加的自愿安樂死協(xié)會，并幾度提議立法，但未獲通過。1974年澳大利亞和南非成立安樂死協(xié)會。1976年以后，丹麥、瑞典、意大利、法國等國相繼成立安樂死協(xié)會。 美國對是否允許安樂死討論的贊成人數(shù) 年份 1947 1973 1983 1997贊成數(shù) 37% 51% 63% 74%第九章 第三節(jié)（三）納粹德

12、國的“安樂死”20世紀初，德國越來越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“優(yōu)生學”的理念。1920年，有人提議用極端方式解決住院殘疾人的問題。還有人兜售“毀滅不具生存價值生命”的思想鼓吹“一條生命是否值得活，不僅取決于該生命對個人的價值，而且還取決于該生命對社會的價值。”1938年一位德國的父親寫信請求希特勒，允許殺死他畸形的兒子。希特勒為此授權(quán)制定一個兒童安樂死計劃。1939年希特勒啟動屠殺成年殘疾人計劃，后又擴大到精神不正常的成年人，最終演變成對猶太人、斯拉夫民族的大屠殺。安樂死聲名狼藉。*第九章 第三節(jié)（四）安樂死的種類1.被動安樂死在病人彌留之際，醫(yī)生停止治療，讓病人安然死去。也叫消極

13、安樂死。2.主動安樂死指病人或家屬鑒于病情已無指望，采用藥物或其他手段主動結(jié)束生命的處置。也叫積極安樂死。又可分三種：（1）自愿的，自己執(zhí)行（2）自愿的，他人執(zhí)行（3）非自愿的，他人執(zhí)行第九章 第三節(jié)（五）安樂死的立法1.安樂死的決定權(quán)原則上只有本人有權(quán)決定，如本人已經(jīng)無法決定時，必須通過法律程序。國外通行預囑方式，即本人在清醒時預先立下自愿安樂死的書面決定。第九章 第三節(jié)2.安樂死的立法荷蘭于93年通過安樂死法令。其要點是:（1）病人確實患絕癥（2）安樂死決定出自病人的完全自愿（3）在實施安樂死之前，醫(yī)生必需將病情詳細告訴病人（4）病人提出安樂死請求后，醫(yī)生至少征求一個同事的意見（5）醫(yī)生要向法院寫一份報告第九章 第三節(jié)3.我國安樂死立法現(xiàn)狀1989年，衛(wèi)生部在研究七屆人大代表建議安樂死立法的提案后答復：“安樂死”是一種具有特殊意義的死亡類型，它既是一個復雜的醫(yī)學、法學問題，又是一個極為敏感的社會、倫理問題，因此制定“安樂死”法規(guī)目前條件尚不成熟。1994年八屆人大二次會議和1995年八屆人大三次會議上都有代表聯(lián)名提案，建議就“安樂死”立法。1996年，上海市人代會上24名代表提出“建議制定上海市實施安樂死法規(guī)”