急性冠脈綜合征患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估和處理策略(共14頁)

1、急性冠脈綜合征患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估和處理(chl)策略在 HYPERLINK /detail/index-7120.html t _blank 第三屆中國基層(jcng)心血管病大會上，徐州市中心醫(yī)院心臟診療(zhnlio)中心的付強(qiáng)教授根據(jù)中美相關(guān)指南、臨床研究和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，對 HYPERLINK /wiki/gather.php?q=%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%86%A0%E8%84%89%E7%BB%BC%E5%90%88%E5%BE%81 t _blank 急性冠脈綜合征（ACS）患者抗凝治療和手術(shù)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評估和處理策略進(jìn)行了解讀和分析。血栓形成的過程：隨著ACS抗栓力

2、度增強(qiáng)，缺血事件減少，而出血并發(fā)癥增多出血相關(guān)(xinggun)的幾個(gè)問題急性冠狀動脈再灌注抗血栓治療是一把雙刃劍。如果沒有把握好度，出血風(fēng)險(xiǎn)就會增加(zngji)，如何平衡抗缺血作用和出血風(fēng)險(xiǎn)，找到一個(gè)平衡點(diǎn)，是大家關(guān)注的問題。出血并發(fā)癥會帶來很多潛在(qinzi)的危害。在很多臨床試驗(yàn)中這些并發(fā)癥本身會帶來心梗的復(fù)發(fā)，病人入院時(shí)間的延長，卒中率、死亡率升高。有人認(rèn)為，住院期間的大出血，本身是院內(nèi)死亡的獨(dú)立因素。所以說，我們應(yīng)該注重出血及其并發(fā)癥，在這20分鐘的時(shí)間內(nèi)，我們會知道出血發(fā)生率是多少，影響其預(yù)后（包括死亡率）的因素是什么，出血與缺血事件的互相關(guān)系是什么，出血并發(fā)癥怎么去預(yù)測，出血

3、事件發(fā)生后如何控制等等。對ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響首先，從ACUITY研究中，我們可以看到，對于急性冠狀動脈再灌注抗血栓治療，無論在哪一階段出現(xiàn)心肌梗死（MI），其院內(nèi)死亡的比例是明顯增加的。此外，出血風(fēng)險(xiǎn)也是明顯增加的。對于出血的病人，輸血是一種治療手段，同時(shí)也是影響預(yù)后的因素。在相關(guān)的研究當(dāng)中，如果病人發(fā)生出血事件后進(jìn)行輸血治療的話，對于病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身對預(yù)后的影響大，而在疾病的晚期，出血和輸血?jiǎng)t增加了風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)問題是，小出血是否會影響病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，在治療用藥上應(yīng)怎樣平衡。相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，小出血能夠?qū)е逻@些(zhxi)患者1年時(shí)主要(

4、zhyo)不良心血管事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)明顯增高。此外，在小出血之后，很多醫(yī)生考慮到病人在使用雙通道抗血小板治療時(shí)會增加出血的幾率和風(fēng)險(xiǎn)，因此早期停藥。但是早期停藥之后，早期停用雙通道抗血小板治療和沒有停用，出院后的預(yù)后差別很大，因此小出血本身會影響病人的遠(yuǎn)期臨床結(jié)局。 HYPERLINK /guideline/288 t _blank 2007年歐洲腎臟學(xué)會在其有關(guān)指南中指出：1、出血帶來死亡、心肌梗死和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)；2、大出血的發(fā)生率與非ST段抬高(ti o)型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）急性期的死亡率一樣(yyng)高；3、預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件(shjin)同

5、等重要，可以明顯減少死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)；4.對出血風(fēng)險(xiǎn)的評估應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分。美國的GRACE出血評分參數(shù)包括患者的年齡、性別、出血史、腎功能不全病史、是否使用GPb/a受體拮抗劑、有無進(jìn)行介入治療。歐洲指南的出血分級標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)血紅蛋白下降的程度來分的，也就是TIMI出血分級標(biāo)準(zhǔn)：1、大出血：顱內(nèi)出血或臨床可見出血（包括影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降5g/dL；2、小出血：臨床可見出血（包括影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降3-5g/dL；3、輕微出血：臨床可見出血（包括(boku)影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降3g/dL。此外(cwi)還提出了GUSTO出血(ch xi)評分

6、標(biāo)準(zhǔn)：1、嚴(yán)重或威脅生命的出血：顱內(nèi)出血或血流動力學(xué)受損且血藥干預(yù)的出血；2、中度出血：需要輸血，但不導(dǎo)致血流動力學(xué)受損的出血；3、輕微出血：不符合嚴(yán)重和中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血。擺在大家面前的問題是出血定義多樣性易混淆現(xiàn)在大概有10種以上的出血評分標(biāo)準(zhǔn)。但是如果我們以不同的出血評分標(biāo)準(zhǔn)來管理病人，那么病人的出血評分可能完全不一樣。出血本身這樣一個(gè)病理表現(xiàn)定義了出血的概念(ginin)。因此 HYPERLINK /guidelinesub/79 t _blank 2011年ESC指南(zhnn)推薦(tujin)使用CRUSADE評分對患者的預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估（證據(jù)等級：B級）。此外， HYPE

7、RLINK /guideline/368 t _blank ACCF/AHA指南也強(qiáng)調(diào)使用CRUSADE評分來評估非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血風(fēng)險(xiǎn)?；贑RUSADE出血危險(xiǎn)評分，將患者分為五級?；颊叩腃RUSADE出血危險(xiǎn)評分越高，其出血風(fēng)險(xiǎn)越高。（CRUSADE出血(ch xi)評分計(jì)算器可從/index/html獲得(hud)）另一個(gè)(y )評分標(biāo)準(zhǔn)是BARC評分，是心血管臨床試驗(yàn)出血定義標(biāo)準(zhǔn)化專家共識，它提出了出血分類新共識，分6個(gè)等級級，從0級（無出血）到6級（致命性出血）。它認(rèn)為出血不僅是不良反應(yīng)的開端，還是死亡高風(fēng)險(xiǎn)因子。我們可以看到GRACE評分和CRUSADE

8、評分有四個(gè)方面的內(nèi)容是驚人相似的。第一個(gè)是心率，第二個(gè)是血壓也就是說病人的血流動力學(xué)情況決定了病人的缺血程度和出血風(fēng)險(xiǎn)；第三是腎臟功能，第四是心臟狀態(tài)。這四個(gè)項(xiàng)目在兩種評分中，無論是在缺血程度和出血風(fēng)險(xiǎn)方面，都有其地位。關(guān)于低分子肝素和/或普通肝素交叉使用的問題SYNERGY研究表明，交替使用(shyng)低分子量肝素（LMWH）和普通(ptng)肝素（UFH）會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但是在中國大部分實(shí)驗(yàn)室當(dāng)中，各種低分子肝素之間或者(huzh)低分子肝素和普通肝素之間，交叉使用的情況實(shí)際上是非常普遍的。 HYPERLINK /guidelinesub/79 t _blank 2011歐洲ESC非ST

9、段抬高ACS指南中提到不推薦之前使用低分子肝素治療的NSTE-ACS患者再交叉使用其他抗凝藥物，其推薦級別為B。 HYPERLINK /guideline/2056 t _blank 2011年美國ACCF/AHA/SCAI指南中也指出PCI12小時(shí)內(nèi)使用低分子肝素的患者不應(yīng)該在PCI書中再額外接受普通肝素治療，其推薦級別也是B。而在中國2012經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南中也提到了術(shù)前與術(shù)后肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用，推薦等級也和前面2個(gè)指南一樣。盡管有研究認(rèn)為交叉使用各種肝素不具有這樣的風(fēng)險(xiǎn)，但是相關(guān)指南還是這樣推薦的。ST段抬高的心梗指南的相關(guān)推薦首先，在 HYPERLINK /guid

10、eline/3722 t _blank 2012歐洲ST段抬高的心梗指南中提出：第一，因?yàn)閷τ行У目寡ㄋ幬锖涂寡“逅幬锏男枰?，ACS患者直接行PCI與擇期行PCI手術(shù)的患者相比，出血風(fēng)險(xiǎn)更高且更為常見；第二，更強(qiáng)力的抗血栓藥物的使用通常伴隨著出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；第三，女性通常具有較低的體重和更容易受到出血的傷害，這就是為什么抗血栓治療和它們的使用劑量更要密切關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)；第四，ACS患者合并慢性腎臟疾病(jbng)通常會因過量使用抗血栓藥物而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。 HYPERLINK /guideline/4025 t _blank 2013年美國相關(guān)(xinggun)指南認(rèn)為腎功能是決定病人出血風(fēng)

11、險(xiǎn)的重要因素，在這些病人中毫無疑問需要使用雙通道抗血栓藥物。而在阿司匹林劑量上，無論是相關(guān)的歐洲指南還是美國的指南，都傾向(qngxing)于推薦使用低劑量阿司匹林，一般是75mg150mg。阿司匹林指南編寫委員會的共識是維持劑量首選81mg，在直接PCI植入支架的病人中也是如此。這種推薦是基于增加出血風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)的。如果出血風(fēng)險(xiǎn)大于雙重血小板P2Y12抑制劑的預(yù)期效益的話，早期停藥可能是必要的。另外，這些指南對抗凝治療提出了3點(diǎn)建議：1、如果病人出血風(fēng)險(xiǎn)比較大，對于急診、早期侵入策略，比伐盧定聯(lián)合GPb/a受體拮抗劑可以作為UFH+GPb/a受體拮抗劑的替代選擇（B）；2、每天黃達(dá)肝癸鈉皮下注

12、射2次，每次2.5mg 可以被作為有效且安全的抗凝治療（A）；3、如果起始治療選擇黃達(dá)肝癸鈉，在PCI術(shù)中要選擇UFH，85IU/kg單獨(dú)使用監(jiān)測ACT或60IU+ UFH+GPb/a受體拮抗劑（B）；那怎樣避免(bmin)出血風(fēng)險(xiǎn)呢？我們(w men)看到PCI預(yù)防出血(ch xi)策略主要包括三個(gè)方面。1、藥物方面：推薦使用低劑量肝素、依諾肝素、黃達(dá)肝癸鈉、比伐盧定；短期GPI；肝素過量時(shí)使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)。2、手術(shù)操作方面：推薦早期拔除鞘管；使用較小的鞘管尺寸；推薦橈動脈通路；推薦熒光鏡導(dǎo)引通路、超聲導(dǎo)引通路；安全區(qū)切開動脈。3、技術(shù)方面：推薦使用血管閉合裝置。通過這些方面，也包括一些影像

13、技術(shù)，來幫助我們評估P2Y12抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)，可能會減少出血發(fā)生的機(jī)會。急性冠狀動脈再灌注和急性消化道內(nèi)出血的問題另外一個(gè)問題，是急性冠狀動脈再灌注和急性消化道內(nèi)出血的問題這是心內(nèi)科醫(yī)生、普通內(nèi)科醫(yī)生、介入醫(yī)生都有可能面臨的越來越常見的問題，非常難辦棘手，治療的矛盾使醫(yī)生舉步維艱。而且這個(gè)問題合并存在又互為因果，要是處理上難以決斷的話，可以通過治療的經(jīng)驗(yàn)和指南共同來指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療。這是一個(gè)涉及多學(xué)科的交叉問題，需要心內(nèi)科、血液科、消化科、腎內(nèi)科等多學(xué)科共同關(guān)注來解決這個(gè)問題。ACS患者(hunzh)合并大出血的發(fā)生率為2.3%-4.8%，最常見的出血部位就是消化道，占所有(suyu)出血部

14、位的大概1/3（31.5%），死亡率超過(chogu)1/3（36.3%）。因此消化道出血在ACS中，是一個(gè)至關(guān)重要的問題，怎樣評價(jià)抗血栓藥物在治療消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)呢？2008年美國心臟病基金會學(xué)會、美國心臟學(xué)會、美國消化學(xué)會共同頒布了一個(gè)專家共識，如果需要抗血小板治療，我們一定要先評估病人的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。1、如果病人有潰瘍病史或潰瘍治并發(fā)癥病史，但是是非出血性的，我們需要查一查有沒有幽門螺旋桿菌，做一個(gè)呼吸實(shí)驗(yàn)，如為陽性就需要抗感染治療。2、如果病人有消化道出血的情況，又需要雙聯(lián)抗體治療的話，一定要使用質(zhì)子泵抑制劑，如果沒有這個(gè)問題，我們則需要評估危險(xiǎn)因素：(1)年齡超過60歲； (2)使

15、用皮質(zhì)類固醇；(3)有消化道癥狀或胃食道反流癥狀。有1個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，就還是需要使用質(zhì)子泵抑制劑。權(quán)衡利弊如果(rgu)ACS患者有消化道風(fēng)險(xiǎn)，在這種情況(qngkung)下，要不要做PCI？要進(jìn)行危險(xiǎn)分層：低危的趨向保守(boshu)治療，高危的需要急診PCI。如果需要PCI，我們要掌握急診介入的時(shí)機(jī)，重視介入策略，在這種情況下還要不要給病人上支架，是不是見好就收？大家一定要慎重。如果要放支架，是用BMS，也就是裸架，還是使用DES，大家要做好選擇。ACS伴消化道出血的術(shù)后處理1、術(shù)后必須應(yīng)用阿司匹林、波立維和低分子肝素，用哪種藥需要根據(jù)實(shí)際情況取舍，如果出血風(fēng)險(xiǎn)相對比較低的話，低分子肝素

16、可以不用，有些特殊出血需要使用特殊的辦法處理。2、如果病人病情允許，需要內(nèi)鏡檢查，可以明確出血的部位，在內(nèi)鏡下止血）。3、特殊的止血手段也可以使用，比如說血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管壓迫。4、避免使用全身性止血藥物。5、同時(shí)考慮用質(zhì)子泵抑制劑、強(qiáng)力抑酸和保護(hù)胃黏膜的藥物，但是在使用氯吡格雷時(shí)應(yīng)盡量避免合用奧美拉唑。特殊(tsh)情況的出血風(fēng)險(xiǎn)管理2011年ESC血栓工作組對出血(ch xi)提出了3個(gè)比較(bjio)重要的管理策略。1、發(fā)生小出血不需要改變現(xiàn)有的治療（C）。2、發(fā)生大出血時(shí)，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過其他止血措施控制（C）。3、輸血可使臨床結(jié)果結(jié)局惡化，需要個(gè)體化考慮輸血措施（C）。在急性冠狀動脈再灌