免疫組化在乳腺疾病診斷和鑒別診斷中應用

1、關于免疫組化在乳腺疾病診斷和鑒別診斷中的應用第一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月內容一，標記物二，診斷、鑒別診斷 注：以形態(tài)學為基礎三，指導治療及預后評估第二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月主要應用導管內增生性病變的鑒別診斷良惡性的鑒別區(qū)分導管源性或小葉性源性腫瘤評估有否間質浸潤 乳腺癌基因分型選擇治療方案第三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺5種細胞免疫表型Boecker等提出,乳腺導管和小葉的細胞有5種:定向干細胞腺前體細胞腺終端細胞肌上皮前體細胞肌上皮終端細胞第四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺5種細胞免疫表型 乳腺定向干細胞:僅表達CK5或

2、CK5/6,具多向分化潛能，存在于正常乳腺及普通性導管增生病變中。 腺前體或腺中間細胞 (glandular precursor or intermediate cell)表達CK5/6,也表達CK8/18/19、CK34E12,存在于正常乳腺及普通性導管增生病變中。 腺終端細胞( glandular end cell)表達CK8/18/19存在于正常乳腺和各種增生性病變及90%的乳腺癌中。第五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺5種細胞免疫表型肌上皮前體或中間細胞 (myoepithelial precursor or inter-mediate cell)表達CK5/6,也表達S

3、MA,存在于正常乳腺及所有導管內增生性病變中。肌上皮終端細胞(myoepithelial end cell，MEC)表達SMA (或其他肌上皮標記)MEC存在于正常乳腺終末導管和增生性病變的外層或近基底側。不見于乳腺微腺腺病和浸潤性癌。 第六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變( intraductal proliferative lesions, IDPL )乳腺增生性病變是TDLU成分的增生,其形態(tài)學、免疫表型、生物學行為表現多樣,但均與乳腺定向干細胞(committed stem cell)增生、分化和轉分化密切相關。 TDLU(終末導管小葉單位, term

4、inal duct lobular unit)第七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變傳統命名導管上皮內腫瘤(DIN) 命名普通型導管增生(UDH)平坦型上皮非典型性(FEA)非典型性導管增生(ADH)導管原位癌1級( DCIS 1)導管原位癌2級( DCIS 2)導管原位癌3級( DCIS 3) 普通型導管增生(UDH)導管上皮內腫瘤1A(DIN 1A)導管上皮內腫瘤1B(DIN 1B)導管上皮內腫瘤1C(DIN 1C)導管上皮內腫瘤2 (DIN 2)導管上皮內腫瘤3 (DIN 3) 導管內增生性病變分類第八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管

5、內增生性病變此類病變診斷困難，重復性差，主觀性明顯。但此類病變發(fā)生浸潤癌相對危險度差異很大、臨床處理不一，所以正確診斷必要。免疫學特性:到目前為止還沒有能夠將UDH、FEA 、ADH、DCIS明確區(qū)分的標記物。部分免疫學標記物有助于鑒別診斷。第九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變導管內增生性病變進展為浸潤性癌的風險: UDH：參照人群的1.5倍,ADH：參照人群的45倍,DCIS: 參照人群的810倍。FEA: 臨床隨訪資料有限,發(fā)展為浸潤性癌的可能性極低, 僅為0%4%,因此將其視為癌前病變還需要大量的臨床隨訪資料來證實?；顧z診斷為ADH后，3.7%22%的女

6、性進展為浸潤性癌第十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月細胞角蛋白 CK細胞角蛋白在正常乳腺和病變的表達CK的表達在某種程度上反映細胞的分化。因此惡變上皮細胞的CK的表達譜與正常組織有較大差異, 具鑒別良惡性的可能。上皮細胞表達35H11和CK19。肌上皮細胞可表達CK5、CK14和CK17。正常乳腺導管34E12染色強于肌上皮細胞、強于腺上皮細胞。第十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變 細胞角蛋白34E1234E12 在良性病變和癌中表達的陽性細胞百分數、表達強度、表達部位均不同。 良性病變：主要表現為完整的細胞膜強陽性,細胞質亦陽性；考慮良性病變：大

7、部分上皮細胞表達34E12, 且為細胞膜強陽性時。提示癌的可能性大：34E12表達為1+（約5%25%的上皮細胞陽性）。高度提示為癌：上皮細胞34E12表達缺失時。癌陽性陽性表達形式：以細胞質內陽性顆粒為主,較少見完整的細胞膜陽性, 且細胞質陽性的強度也多較良性病變弱。癌與正常表達的差別反應出癌細胞黏合性差,利于腫瘤細胞的浸潤。 第十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變 細胞角蛋白34E1234E12表達在UDH與ADH、DCIS不同：UDH: 90% -100% 明顯表達DCIS: 大部分為陰性, 少數細胞可出現陽性ADH:與導管原位癌類似34E12不能區(qū)別非

8、典型增生與導管內癌。34E12有助于區(qū)別旺熾型導管增生和導管原位癌。第十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變 細胞角蛋白34E12分化好的導管內癌(如篩孔型,實性型和乳頭型)：34E12基本上為陰性,少數為少量散在細胞的弱陽性。粉刺型：34E12可陽性。但粉刺型導管內癌常規(guī)診斷不困難,因此,34E12在粉刺型導管內癌中的陽性,并不影響其鑒別診斷的意義。第十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變 CK5/6CK5/6：一種基底細胞型細胞角蛋白。表達: 乳腺定向干細胞 腺中間細胞、 肌上皮中間細胞。不表達：腺上皮終端細胞 肌上皮終端細胞

9、。第十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變 CK5/6 CK5/6 表達形式與34E12 相似導管普通增生:88%-100% 強陽性非典型增生:80%-92% 表達明顯減少。導管原位癌:96%-100% 表達明顯減少.在導管原位癌中CK5/6 表達明顯低于34E12, 因此在鑒別診斷中更有優(yōu)勢，CK5/6的陽性染色 更支持UDH。第十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變 CK5/6正常：CK5/6陽性細胞在基底層及副基底層（干細胞）良性增生性病變：總存在CK5/6亞群。 基底層細胞（肌上皮細胞）UDH：CK5/6陽性表達率最高，多

10、量表達 腺腔部分細胞（中間型腺上皮細胞） 由異質性細胞群組成，CK5/6、34E12呈馬賽克分布（異質性分布）ADH： CK5/6陽性細胞明顯減少。DCIS：CK5/6陽性細胞基本消失。 腺腔內CK5/6完全陰性。 細胞均為分化成熟的終末細胞（同源性細胞組成）。 重度不典型增生鑒別 如CK5/6陽性細胞完全消失，則提示為DCIS DCISCK5/6較34E12特異性高。 第十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變 34E12與CK5/6支持UDH: CK5/6(+)、CK34E12(+), 支持ADH/DCIS: CK5/6(-)、CK34E12(-), 提示AD

11、H/DCIS CK5/6(-)、CK34E12(+)第十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變平坦型上皮不典型性：資料較少大部分FEA ：CK19(+)、E-cadherin (+)、 ER(+)、PR(+)。CK5/6(-)、CK14(-)、p53(-)、Her-2(-) 不同于UDH.類似于ADH 和低級別DCIS。第十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變 34E12與CK5/6 附：34E12和CK5/6在小葉葉腫瘤中的表達34E12：80%-100%小葉原位癌的明顯表達, 陽性物質常常位于核周; CK5/6：絕大部分小葉原位

12、癌和非典型小葉增生為陰性.第二十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變 34E12與CK5/6 CK UDH ADH DCIS LCIS34E12 + -/+ -/+ + CK5/6 + - - -LCIS:小葉原位癌2006,Vol. 13, No. 1第二十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1，乳腺導管內增生性病變 34E12和CK5/6注意問題對UDH：CK5/6較34E12 的表達似更 “特異”, 但 “假陰性”高于34E12,二者聯用更有利于UDH與ADH/DCIS的鑒別。高分子質量角蛋白單獨表達缺乏時不能作為診斷非典型增生 或惡性的依據。需結合

13、形態(tài)。因為雖然不典型增生與導管原位 癌為低表達，但有時正常上皮和少數普通的導管增生也可出現陰性。陽性的免疫組化結果也不一定表示良性病變。少數導管原位癌可出現陽性。小葉原位癌較強表達34E12。第二十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2，導管原位癌和小葉原位癌的鑒別細胞黏附分子E-cadherin 導管原位癌和小葉原位癌的治療方案不同，鑒別二者很重要正常乳腺組織：E-cadherin在腺上皮呈細胞膜強陽性, 肌上皮細胞呈顆粒狀的膜陽性。導管原位癌：E-cadherin 幾乎在所有的癌細胞上呈 線狀膜染色。小葉原位癌：E-cadherin幾乎總是癌細胞膜陰性。碰撞性腫瘤：一小部分沒有明確

14、形態(tài)特征的原位癌, 腫瘤細胞 E-cadherin 既有陽性也有陰性, 表現介于導管原位癌和小葉原 位癌之間的, 可稱之為具有導管和小葉聯合特征的原位癌。第二十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2，導管原位癌和小葉原位癌的鑒別E-cadherin + 34E12 少數病例兩者均（+）or 均（-）E-cadherin34E12導管原位癌（+）（-）或 弱陽性小葉原位癌（-）（+）第二十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3，大囊

15、腫病液體蛋白15(gross cystic disease fluid protein 15, GCDFP15) 乳腺囊腫液中的組成蛋白正常組織表達：在具有大汗腺特征的細胞中表達， 包括大汗腺、泌乳腺、耵聹腺和涎腺。正常乳腺組織：表達率較高, 但多數表達的小葉單位并沒有明顯大汗腺分化的形態(tài)學特征, 也不處于泌乳期狀態(tài), 提示是在蛋白質水平上與大汗腺有相同之處。腫瘤細胞表達：乳腺、皮膚附屬器和涎腺發(fā)生的導管癌、皮膚和外陰等部位的Paget病。 第二十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3，大囊腫病液體蛋白15(GCDFP15) 導管原位癌和浸潤性乳腺癌的各種亞型都可表達,顯示乳腺癌在功能

16、和成分上都可出現大汗腺的分化（雖然形態(tài)上未必表現出大汗腺化生）。導管原位癌：表達率高達80%，低級別和高級別之間沒有顯著差異。浸潤性導管癌：表達率較低，低于導管內癌，約24%-50%。浸潤性小葉癌：表達率較高，約(76.5%),可作為小葉癌重要的鑒別診斷抗體（與淋巴瘤、肉瘤和低分化差癌等鑒別）。第二十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CK5/6第三十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCDFP15第三十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月E-cadherin第三十四張，

17、PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CK5/6第三十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月34E12第三十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CK5/6第三十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月E-cadherin第三十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4，識別肌上皮細胞在鑒別診斷中的作用 鑒別良惡性上皮性病變識別肌上皮細胞 判斷浸潤與否肌上皮細胞的存在：乳腺良性增生性病變：幾乎均存在，(微腺性腺病除外)。導管內增生性病變：UDH、ADH、DCIS小葉性腫瘤可見肌上皮細胞的癌：腺肌上皮- 肌上皮細胞癌、腺樣囊性癌、化生性癌和某些浸潤性導管癌等。缺失：絕大多數乳

18、腺癌。第三十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4，識別肌上皮細胞在鑒別診斷中的作用乳腺良性硬化性病變的肌上皮細胞與正常導管和小葉的肌上皮細胞，二者免疫表型不同。與正常相比，良性病變的肌上皮細胞在部分病人出現CK5/6、平滑肌肌球蛋白重鏈、CD10、P63表達減少。但SMA、p75表達未見減少。第四十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4，識別肌上皮細胞在鑒別診斷中的作用乳腺導管內乳頭狀腫瘤伴導管上皮高度增生的乳頭狀瘤： 乳頭內肌上皮細胞 ( + )不典型乳頭狀瘤/起源于導管內乳頭狀瘤的導管內癌： 乳頭內肌上皮細胞 (-)或少量導管內(囊內) 乳頭狀癌 乳頭內肌上皮細胞 (-)實

19、性乳頭狀癌(限于導管內) 實性巢內肌上皮細胞一般為 （-）注：肌上皮指腫瘤性乳頭的肌上皮, 不包括導管壁肌上皮。一般認為 導管壁肌上皮不能用于評價乳頭狀腫瘤的性質。無論乳頭肌上皮 存在或缺乏, 導管壁肌上皮總是存在。 診斷病理學雜志2008，VOL15NO4,257第四十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肌上皮細胞標記物常用標記物表達部位特點SMA胞質敏感，特異性差,血管平滑肌細胞和肌纖維母細胞均陽性。calponin胞質敏感，特異性差，肌纖維母細胞陽性SMMHC平滑肌肌球蛋白重鏈胞質與肌纖維母細胞不交叉P63胞核與肌纖維母細胞不交叉CD10胞膜敏感性類似SMA,特異性優(yōu)于SMA,肌

20、纖維母細胞少數微弱著色。高分子質量細胞角蛋白：CK5、14、17，胞質上皮細胞著色S-100胞質/核部分乳腺癌也表達,有學者認為不適合做肌上皮細胞的標記物第四十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4，識別肌上皮細胞在鑒別診斷中的作用注意問題：為避免假陽性或假陰性,一般宜選用兩種以上標記物,最好 是胞質陽性+核 或核/質+胞膜陽性者各1種,注意辨別肌上皮細胞真缺乏or假缺乏支持肌上皮細胞真缺乏: 中大腫瘤細胞巢或多個腫瘤細胞巢周圍未檢測到 肌上皮細胞; 2種不同的肌上皮細胞標記物都無表達。注意排除少數有肌上皮分化的特殊類型乳腺癌。微腺性腺病腺體周圍沒有肌上皮細胞, 僅有基底膜圍繞, 與浸

21、潤性癌鑒別時肌上皮標記物沒有幫助。第四十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4，識別肌上皮細胞在鑒別診斷中的作用注意問題：有無肌上皮細胞可有助于判斷是否存在浸潤 但不能作為鑒別的絕對標準。即IHC顯示腫瘤 周圍沒有肌上皮層時僅是支持間質浸潤，而不是完全確定。因為部分導管內癌的肌上皮細胞不完整或缺失。原位癌和浸潤癌的區(qū)別主要在于是否穿破基膜, 而不是有無肌上皮細胞。第四十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 5，指導治療與預后評估第四十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 （1)乳腺癌基因分型乳腺癌是一類高度異質性的腫瘤,不同病人在以下方面存在明顯的

22、個體差異： 分子免疫表型 病理組織形態(tài) 生物學行為 治療的反應這種差異被認為是由乳腺癌關鍵基因的異常表達所致此為基因分型的分子生物學基礎。第四十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（1)乳腺癌基因分型 Perou 和Sorlie 2000-2003年分子亞型主要免疫表型臨床特征luminal A型管腔A型ER+, HER2-腺上皮型細胞角蛋白CK8/18均陽性ER高表達，PR+最常見，低分級，低增殖。復發(fā)風險低，但對化療不敏感，預后較好。luminal B管腔B型ER+, HER2+ER中低表達；低表達CK8, CK18高表達Ki-67對化療敏感性易變正常乳腺樣型ER-,HER2-,C

23、K5/6-,EGFR-,CK14-、CK17-預后與luminal A 型接近，預后較好 HER-2過表達型ER-、HER2+（指FISH陽性或IHC3+)PR-、p53+惡性程度高,多為晚期,對曲妥珠單抗及化療敏感，預后差?；准毎麡有虴R-,HER2-, CK5/6+CK14+，CK17+,EGFR+, p53+ 惡性程度高，內分泌及曲妥珠單抗無效,化療敏感，預后最差第四十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 （1)乳腺癌基因分型基底細胞樣乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右，多見于年輕人Basal like 型可能來源于最原始的乳腺癌干細胞診斷標準不完全一致。一般

24、標準：ER、PR 及HER2 陰性， 而CK5/6和(或)EGFR（Her-1）陽性者。常用標準：ER及Her-2 二聯陰性、一種基底細胞型細胞角蛋白陽性(CK5、CK5/6、CK14 或CK17).特征：表達一群乳腺上皮基底細胞常表達的基因，包括CK5/6、CK14、CK17，p53高表達，超過60%患者表達EGFR。 第四十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 （1)乳腺癌基因分型三陰性乳腺癌三陰性乳腺癌(Triple negative breast cancer,TNBC)： 雌激素受體(ER) 孕激素受體(PR) 均為陰性的乳腺癌 Her-2 伴P53突變

25、，Her-1高表達。三陰性乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右。組織學特征：多為導管癌,組織學分級多為級。臨床特點：復發(fā)早,進展快,生存短,因目前尚無針對性的治療而引起關注。治療：缺乏有效的內分泌治療和靶向治療，化療顯得重要。第四十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 （1)乳腺癌基因分型基底細胞樣乳腺癌與三陰性乳腺癌二者的生物學特征有許多相似之處，二者有重疊性。部分學者認為是同一類型或被交叉使用。部分學者認為是二個不同的概念，屬于乳腺的二個亞型。二個概念不能互換。 研究顯示約20的三陰性乳腺癌不表達基底細胞標志物 超過7的基底細胞樣乳腺癌不是三陰性的。第五十張，PPT

26、共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (2) Her-1表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)正常表達的EGF信號系統控制著細胞的增殖、生長、分裂、 分化.生長因子受體(GFR)： 根據GFR 的結構和功能,可以將其分為4種類型： HER1 (表皮生長因子受體, EGFR或C-erbB-1) HER2 (C-erbB-2)、 HER3 (C-erbB-3) HER4 (C-erbB-4)EGFR和C-erbB-2 蛋白質在酪氨酸激酶區(qū)域有82%的同源性。 第五十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (2)Her-1

27、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)原癌基因C-erbB1的表達產物，結構可分為: 與特異性配體結合的細胞外部分; 穿過細胞膜的部分具有酪氨酸激酶活性的細胞質部分。與多條信號傳導通路有關。如：Ras/Raf/MEK/ERK信號通路、 PI3K/Akt信號通路等。EGFR與腫瘤細胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉移及細胞 凋亡的抑制有關。EGFR 在多種惡性腫瘤中呈高表達, 如: 非小細胞肺癌、 頭頸癌、胃癌、食道癌、結直癌、乳腺癌、膀胱癌等。EGFR 的過度表達使腫瘤病人的生存期縮短、化療不敏感.與EGFR及其信號傳導通路有關的靶向治療

28、受到關注。第五十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (2)Her-1研究顯示：EGFR 在乳腺癌表達率顯著高于良性增生性病變, EGFR在乳腺癌中的陽性表達率隨病理分級的增高而增加,乳腺癌組織EGFR表達率與ER陰性、PR陰性相關, 說明EGFR 過度表達的乳腺癌其發(fā)生、發(fā)展可能不依賴女性性激素, 內分泌治療療效差、預后不佳; 而EGFR 的表達與c-erbB-2 表達無明顯相關性，提示EGFR 可能是一個獨立于c-erbB-2 的因素。第五十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (2)Her-1三陰性乳腺癌缺乏ER和HER-2的表

29、達， 但Her-1過度表達是三陰性乳腺癌特征之一，可達54%甚至達60%。EGFR的單克隆抗體及酪氨酸激酶抑制藥的開發(fā)成為研究熱點。 據報道：針對此靶點的藥物如西妥昔單抗與化療聯合（紫杉類或鉑類）可以提高療效。耐受性也好。第五十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (2)Her-1靶向治療Lapatinib（拉帕替尼）是針對HER-1/HER-2酪氨酸激酶抑制劑,能有效抑制HER-1/HER-2酪氨酸激酶活性。繼曲妥珠單抗(赫賽汀)后的第2個乳腺癌分子靶向新藥。拉帕替尼可用于既往接受過包括蒽環(huán)類,紫杉醇,曲妥珠 單抗(赫賽汀)治療的晚期或轉移性乳腺癌.即上述藥物治

30、療失敗的晚期乳腺癌。臨床試驗顯示對過度表達Her2的復發(fā)或頑固性炎癥性乳癌有效，可通過血腦屏障，對乳癌腦轉移有效。目前依據Her-2表達情況應用第五十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (2)Her-1靶向治療吉非替尼(Gefitinib)：EGFR 酪氨酸激酶抑制劑, 有明顯的體內外抗腫瘤作用。厄洛替尼：EGFR 酪氨酸激酶抑制劑, 單藥治療乳腺癌或聯合用藥靶向治療時療效欠佳，對炎性乳腺癌有較。西妥昔單抗：一種單克隆抗體, 特異性作用于EGFR 胞外區(qū), 阻斷內源性配體介導的EGFR 信號傳導通路, 研究證實西妥昔單抗聯合化療或放療時具有協同作用。第五十六張，

31、PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (2)Her-1靶向治療問題：EGFR在乳腺癌的檢測方法與標準未定第五十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白人類表皮生長因子受體( human epidermal growth factor receptor , EGFR)家族的第2個成員(HER-2)作用：在細胞信號傳導中發(fā)揮重要作用, 是細胞增殖、分化、移動和存活的重要調節(jié)因子。正常組織表達：多種正常組織如乳腺、胃腸道、呼吸道和泌尿生殖道上皮中呈低表達。腫瘤組織

32、表達：其擴增和過表達見于多種腫瘤組織, 包括乳腺癌、卵巢癌、結腸癌、肺癌、胃癌、前列腺癌和宮頸癌等第五十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因原癌基因定位于17號染色體長臂的2區(qū)1帶(17q21), 編碼分子量為185kD的跨膜糖蛋白，包括信號肽、胞外區(qū)、胞漿區(qū)和跨膜區(qū)。與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及預后密切相關隨著其單抗（赫賽汀Herceptin，曲妥珠單抗）治療臨床試驗的成功，對HER2 基因的檢測至關重要，已成為病理工作的一部分。第五十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)H

33、er-2HER-2/neu/c-erbB-2基因正常乳腺上皮和普通性導管增生(UDH)均無Her-2基因擴增和蛋白過表達不典型導管增生(ADH)及導管原位癌(DCIS)有不同比例的Her-2基因擴增和蛋白過表達,ADH的陽性率為53%, DCIS則甚至可高達50%-95.5%。20%-30%浸潤性乳腺癌（尤其是浸潤性導管癌）中可檢測到基因的擴增和/或HER-2 蛋白的過表達.第六十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因Her-2狀態(tài)在乳腺癌進展過程中是穩(wěn)定的多數研究顯示：淋巴結轉移癌與其原發(fā)癌間的c-erbB-

34、2擴增無差別。當轉移癌的Her-2狀態(tài)有改變時，更多見于丟失用Herceptin治療前，應對轉移癌的Her-2狀態(tài)進行重新檢測化療基本不改變Her-2狀態(tài)Cancer 2005,103:1763-9第六十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測的臨床意義1，預后評估 Her-2基因擴增者,患者無瘤生存期及總生存期短 并與淋巴結轉移、腫瘤高增殖活性等相關。2，選擇治療方案靶向治療 :單克隆抗體化療 Her-2水平可預測化療反應性，HER-2+/ER-和基底樣乳腺癌對含蒽環(huán)類新輔助化療 有效率較luminal乳腺

35、癌高.HER-2+和基底樣乳腺癌對紫杉類和蒽環(huán)類聯合方案 的敏感性高于Luminal型和normal-like乳腺癌。 每個乳腺癌患者均應進行Her-2檢測第六十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與化療 新輔助化療新輔助化療( neoadjuvant chemotherapy, NAC) 亦稱術前化療(preoperative chemotherapy) 、 誘導化療(induced chemotherapy) 起始化療(initial chemotherapy, primary chemotherap

36、y)。主要是含蒽環(huán)類和(或)紫杉類的23聯方案。第六十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與化療新輔助化療的理論基礎： Gunduz等和Goldie等提出的兩個假說為重要的理論基礎。Gunduz等在動物實驗中發(fā)現： 遠處微小轉移灶腫瘤細胞增殖加速 耐藥細胞增多。Goldie等認為,微小轉移灶的腫瘤細胞大部分為藥物敏感 性細胞。 既可早期控制原發(fā)灶因此,術前早期進行全身化療(即NAC) 又可抑制微小轉移灶 還可抑制耐藥細胞的產生切除原發(fā)灶后第六十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后

37、評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與化療乳腺癌在手術前多數細胞并不處于快速增長狀態(tài), 術后的傷口愈合促使機體釋放大量表皮生長因子, 激活殘留癌細胞, 使HER-2 過表達的乳腺癌細胞增生, 使有淋巴或遠處轉移的患者較早出現腫瘤復發(fā)。HER-2 還可上調血管內皮生長因子(VEGF)/血管通透 性因子(VPF)表達，促進腫瘤新生血管的生成和破壞 屏障增加腫瘤細胞的侵襲力。據此，部分學者認為新輔助化療有重要意義 Menard S, Papa SM,Campiglio M, et al. J. Oncogene, 2003, 22 (42):6570- 6578. agl

38、iabue E, Agresti R, Ghirelli C, et al. J. Breast Cancer Res Treat, 2001,70(2):155- 156.第六十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與化療 新輔助化療的目的和意義：（1）可在最佳時機有效地攻擊全身各處尚未出現加速增殖的轉移灶, 比術后輔助化療有更明顯的抑癌優(yōu)勢。（2）可使腫瘤明顯縮小,降低臨床分期。（3）提高保乳率。（4）選擇敏感化療方案NAC以未切除的腫瘤為藥物療效的觀察指標, 可觀察化療前后腫生物學指標的變化,非常直觀

39、地了解腫瘤對化療 藥物和方案是否敏感。是可靠、難得的個體化體內藥敏實驗模型。（5）提高病理完全緩解率和改善生存率。 病理完全緩解率(pathological complete remission,pCR)是指乳 腺腫瘤和淋巴結的病變完全消失。NAC可使一部分乳腺癌患者獲得pCR. 乳腺癌新輔助化療的現狀和展望 王少華 醫(yī)學研究生學報 2008，Vol. 21No. 9第六十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月附：乳腺癌常用化療方案CMF方案：常用 環(huán)磷酰胺（CTX）+甲氨喋呤（MTX）+ 5-氟脲嘧啶（5-FU）CAF方案: 常用 環(huán)磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+5氟脲嘧啶（5F

40、u） FEC方案(氟尿嘧啶+表阿霉素+環(huán)磷酰胺)、 FAC方案(氟尿嘧啶+阿霉素+環(huán)磷酰胺)、 AC-TH（多柔比星+環(huán)磷酰胺 序貫多西他賽+赫賽?。?TCH（多西他賽+卡鉑+赫賽汀） 第六十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與靶向治療 曲妥珠單抗（赫賽汀，Herceptin）是以HER-2 受體為乳腺癌特異性治療靶向而研制出的第一個一種人源化抗HER-2 單克隆抗體近年來多種不同種類的靶向單克隆抗體相繼出現, Herceptin是其中最成功的例子。1998年被美國FDA 批準用于乳腺癌的臨床治療。第六

41、十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與靶向治療帕妥珠單克隆抗體：第二個用于Her-2 依賴性腫瘤治療的抗體.曲妥珠單抗只對Her-2 過度表達的乳腺癌患者有效, 帕妥珠單抗則對Her-2 低表達的乳腺癌患者有效。據報道：二者聯用抗腫瘤活性提高。第六十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與靶向治療準確HER-2 基因狀態(tài)檢測的必要性 臨床確定否應用Herceptin的必要條件 指導化療藥物的選擇 判斷患者的預后準確檢

42、測：病人得以相應治療，Her-2擴增患者可獲得與 Her-2陰性患者相近的生存期假陽性：增添不必要的治療，病人機體、經濟雙重損失假陰性：病人失去潛在的有效治療，接受不適宜的治療，預后更差。第七十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估單藥治療有效率不高價格昂貴 制定最合適的方案：化療+靶向治療 達到協同或疊加的作用。第七十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測IHC是檢測c-erbB-2蛋白水平最為常用的一種方法?？捎糜诶鋬龌蚴?/p>

43、蠟切片 重復性好操作簡單, 價格便宜, 耗時短, 只需普通光學顯微鏡, 在實際工作中易于普及。第七十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測粗針穿刺標本：研究顯示：穿刺標本可能比手術標本更適合IHC檢測原因：固定及時、 固定浸透充分、 固定時間一般充足（標本?。﹩栴}：IHC的邊緣效應 組織擠壓 病變的代表性（腫瘤異質性），與術后病理的 符合率約為94% 中華病理學雜志 2009，38（12）862-863第七十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HE

44、R-2/c-erbB-2基因IHC檢測結果判斷IHC檢測標準化過程：1999美國FDA批準的HercepTest評分系統2006年我國發(fā)表了乳腺癌HER-2檢測指南。2007年美國臨床腫瘤學會（ASCO）、美國病理學醫(yī)師學院（CAP）聯合發(fā)表了乳腺癌HER-2檢測指南。2009年我國提出乳腺癌HER-2檢測指南2009版（乳腺癌HER-2檢測指南2009版編寫組）推薦IHC與FISH或CISH結合 Semin Oncol 1999,26(4)71-77 中華病理學雜志 2006，35（10）631-633 J Clin Oncol,2007,25(1):118-145 中華病理學雜志 2009

45、，38（12）836-840第七十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測結果判斷美國FDA批準的HercepTest評分系統(1999)0: 完全沒有著色或10%腫瘤細胞有細胞膜著色1+:10%的腫瘤細胞呈現微弱、不完整的細胞膜著色， 染色間斷分布, 未環(huán)繞胞膜。2+: 10%的腫瘤細胞呈現弱至中度完整的細胞膜著色， 染色連續(xù), 環(huán)繞整個胞膜。3+: 10%的腫瘤細胞呈現強的、完整的細胞膜著色. 染色連續(xù), 環(huán)繞整個胞膜。 0、1+為陰性，2+為弱陽性; 3+為強陽性。 陽性信號定位于細胞膜。第七十六

46、張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測結果判斷乳腺癌HER-2檢測指南2009版（ASCO/CAP建議評分系統） 無著色 任何比例的浸潤癌細胞呈現微弱、不完整的細胞膜著色 10%的浸潤癌細胞呈現弱至中度完整但不均勻的細胞 膜棕黃著色。 或30%的浸潤癌細胞呈現強且完整的細胞膜棕褐色 30%的浸潤癌細胞呈現強的、完整的細胞膜棕褐色. 0、1+：陰性;2+：臨界值（不確定）; 3+:陽性。主要改動部分：腫瘤細胞浸潤癌細胞 10% 30%增添了著色強度 著色棕黃 棕褐2010乳腺癌臨床實踐指南0 1+ 2+3+第七十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2

47、022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測結果判斷結果判讀注意事項：1，先在10X物鏡下進行判讀非常重要2，注意細胞膜完全著色的癌細胞比例及著色強度3，胞質著色應忽略不計4，只評定浸潤癌的著色情況（原位癌常為陽性，意義不明）5，正常乳腺上皮不應著色。6，建議使用國際公認的ASCO/CAP指南推薦的評分系統 中華病理學雜志 2009，38（12）836-840第七十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5，指導治療與預后評估 (3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測結果判斷含義：0、1+ 為陰性, 一般無基因

48、擴增, 被認為是正常表達, 對曲妥珠單抗治療反應有限，一般無效; 3+ 為過表達, 一般存在基因擴增, 二者符合率達 95%,有預后及預測意義; 3+存在假陽性, 也應做FISH。2+ 為界于兩者之間, 基因擴增的情況有待確定。 第七十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺病理研究室 免疫組化檢測報告單送檢單位： 送檢醫(yī)師： 送檢組織： 檢測編號：姓名性別年齡病房住院號雌激素受體（ER) 陽性性別約占 %，平均著色強度：弱 中等 強孕激素受體（PR） 陽性性別約占 %，平均著色強度：弱 中等 強C-erbB-2 0: (浸潤性腫瘤細胞無胞膜著色） （參考ASCO/CAP 1+：（任何比率的浸潤性腫瘤細胞呈弱而不完整的胞膜著色或 評分系統 10的腫瘤細胞呈弱但完整的胞膜著色） 2+：（10%的浸潤性腫瘤細胞呈弱或不一致的、完整的胞膜著色； 或30%的浸潤性腫瘤細胞呈現強且完整的胞膜著色）。 3+：（30%的浸潤性腫瘤細胞呈現強且完整的胞膜著色）。 ：導管內癌成分可見腫瘤細胞膜著色。Ki