后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素含病例講解

1、 后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素含病例講解1PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1） 動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。（2） 栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。（3） 穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。PCI少見(jiàn)的病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。

2、2. 后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）PCI的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周?chē)懿?、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。3.頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素。因?yàn)椋篜CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無(wú)法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無(wú)PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。頸椎病與PCI的關(guān)

3、系：不大（3）骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI（4）PCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化（5）絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過(guò)。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識(shí)別較難。PCI常見(jiàn)臨床癥狀：癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或

4、吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)。常見(jiàn)的PCI類(lèi)型TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等）。證據(jù)表明PCI的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79%。椎-基底動(dòng)脈TIA：其典型的癥狀有眩暈（尤其是頭后仰時(shí)）、 猝倒發(fā)作、 顱神經(jīng)的短暫性受累、一過(guò)性的球部功能障礙、 途經(jīng)腦干的長(zhǎng)束受累和枕部疼痛（常為持續(xù)性）

5、。必須有兩個(gè)上述癥狀出現(xiàn)時(shí)才能診斷VB-TIATIA診斷臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)的椎-基底動(dòng)脈TIA應(yīng)在以下基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷： 1、患者年齡在50歲以上 2、有眼底視網(wǎng)膜血管、身體周?chē)軇?dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn) 3、起病急，癥狀達(dá)到高峰時(shí)間不足5分鐘或在半小時(shí)之內(nèi) 4、有高血壓、高血脂、糖尿病、頸椎病等腦血管病的危險(xiǎn)因素 6、伴有其他輕微腦干、小腦癥狀體征（2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)）支持為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 2、常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。僅不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征

6、。單一的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周?chē)约膊『途裾系K所致，很少由PCI所致。沒(méi)有一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)。3、后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要特別仔細(xì)地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過(guò)程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險(xiǎn)因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，要特別重視對(duì)腦神經(jīng)（視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢

7、查。對(duì)所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。 應(yīng)積極開(kāi)展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查在國(guó)內(nèi)廣泛使用，可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCI的診斷依據(jù)。心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來(lái)源的重要檢查，特別是對(duì)于不明原因

8、、非高血壓性PCI者重要。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。四后循環(huán)缺血的治療1.后循環(huán)缺血的急性治療目前仍缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)PCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此對(duì)PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。應(yīng)積極開(kāi)展卒中單元的組織化治療模式。對(duì)起病4.5小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開(kāi)展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100300mg/d治療。其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。2.后循環(huán)缺血的預(yù)防對(duì)各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40%的后循

9、環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈ?，建議積極開(kāi)展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的療效。五PCI幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)（小結(jié)）1PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死。2PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要病因。3頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI。4轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。5對(duì)PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。六、健康促進(jìn)整體人群健康的生活方式（飲食、起居、健康的生活方式等）堅(jiān)持鍛煉平和的心態(tài)和諧穩(wěn)定

10、的家庭、社會(huì)環(huán)境腹型肥胖：心腦血管病危險(xiǎn)因素不 戒煙（每天少一口，體重向下走）1運(yùn)動(dòng)1、小腦或腦干腫瘤 主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)和交叉性錐體損害，有時(shí)合并眩暈。2、橋小腦角腫瘤 常見(jiàn)頭暈發(fā)作，可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、病側(cè)面部感覺(jué)障礙和外展神經(jīng)麻痹、面癱等體征。211中樞性眩暈-腫瘤T1腦橋部低信號(hào)占位T2腦橋部高信號(hào)占位中樞性眩暈-腫瘤腦干膠質(zhì)瘤髓母細(xì)胞瘤（小腦蚓部）中樞性眩暈-腫瘤小腦橋腦角病變T1T2T1增強(qiáng)小腦橋腦角表皮樣囊腫小腦橋腦角腦膜瘤中樞性眩暈-腦干或小腦感染 T1低信號(hào)T2高信號(hào)Flair 高信號(hào)T1增強(qiáng)：病灶邊緣輕度強(qiáng)化腦干炎（左側(cè)腦橋）卡馬西平：可逆性小腦損害苯妥英鈉（

11、長(zhǎng)期應(yīng)用）：可致小腦變性汞、鉛、砷等重金屬（長(zhǎng)期接觸）：可損害耳蝸、前庭器和小腦有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：可損害小腦急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆性損害結(jié)果中樞性眩暈-藥物源性常見(jiàn)的耳毒性藥物：抗生素：氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素、紫霉素和 磺胺類(lèi)抗腫瘤藥：順鉑、氮芥和長(zhǎng)春新堿等利尿劑：奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和 利尿酸此外，部分中耳內(nèi)應(yīng)用的局部麻醉藥，如利多卡因等。中樞性眩暈-藥物源性少見(jiàn)的中樞性眩暈 中樞性眩暈-少見(jiàn)類(lèi)型偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈三、常見(jiàn)的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)偏頭痛性眩暈/頭暈(migrainous vertigo) 偏頭

12、痛等位癥女:男=4-5:1,任何年齡, 老年易誤診為VBI.臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)嘔吐，畏聲,畏光,喜靜,煩糙。少數(shù)有短暫意識(shí)模糊。可有視物模糊.三、常見(jiàn)的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)偏頭痛性眩暈/頭暈(migrainous vertigo)臨床特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過(guò)休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無(wú)或有明顯頭痛,頭位變化時(shí)暈加重,無(wú)方向性。或有偏頭痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變： 頭暈/眩暈-偏頭痛-頭暈/眩暈輔診前庭功能：正常或單側(cè)半規(guī)管輕癱。三、常見(jiàn)的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)臨床特點(diǎn)

13、：Case“眩暈”或頭暈幾乎天天存在,呈持續(xù)性無(wú)變化，伴隨癥候多軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大,患者愿意窮盡檢查和治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.恐懼性位置性眩暈屬精神性眩暈，是常見(jiàn)的主觀平衡障礙性疾病，易誤診為器質(zhì)性眩暈；男女均可發(fā)??；但以中年人為主。恐懼性位置性眩暈臨床診斷依據(jù)在于以下幾點(diǎn): 盡管一般平衡檢查正常，如前庭脊髓反射（PSG）正常，Romberg、Mann征陰性，但患者于站

14、立或行走時(shí)有頭暈和主觀平衡障礙; 短暫的身體不適錯(cuò)覺(jué)及持續(xù)發(fā)作性起伏不穩(wěn)感; 恐懼感可自發(fā)產(chǎn)生,任何不適刺激和社會(huì)因素均可成為誘發(fā)原因; 眩暈發(fā)作期和或發(fā)作后有自主神經(jīng)癥狀和不同程度的焦慮; 情緒不穩(wěn)定,輕度抑郁,有強(qiáng)迫觀念和行為的個(gè)性特征; 發(fā)作常于重病初愈、極度精神緊張、或器質(zhì)性前庭損傷之后;常在BPPV或前庭神經(jīng)元炎恢復(fù)期發(fā)病。位置性眩暈的診斷和鑒別 三、常見(jiàn)的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)梅尼埃病(Mnire disease)臨床表現(xiàn)：“四主征”眩暈：反復(fù)發(fā)作，每次數(shù)小時(shí)；聽(tīng)力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；低調(diào)耳鳴；耳內(nèi)脹滿(mǎn)感。輔診溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下聽(tīng)力曲線(xiàn)：聽(tīng)力下降少見(jiàn)的頭暈/眩暈病因及臨

15、床表現(xiàn)前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在12周減弱，34周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無(wú)中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱 血流速度快=VBI？TCD少見(jiàn)頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)頸性眩暈或頸性頭暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎病？頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?方法：32例老年的VBI 與32例同年齡(平均年齡歲)同性別對(duì)照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)未見(jiàn)差異,包括椎間盤(pán)間隙狹窄和骨刺的程度結(jié)論：沒(méi)有理由將頸椎X線(xiàn)作為VBI的診斷常規(guī)KR Adams, MW Yung, M Lye

16、 and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是VBI的主要病因轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動(dòng)脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對(duì)1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后TCD檢查。結(jié)果：136例有PCI癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有5例(無(wú)1例為頭暈/眩暈)； 108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)PCI癥狀者與972例無(wú)PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無(wú)差異(7.4%對(duì)4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會(huì)影響椎動(dòng)脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是VBI的主要病因Mechan

17、ical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847頭暈/眩暈癥候意識(shí)喪失頭暈狹義周?chē)匝炐脑葱?血管抑制性,反射性,腦源性PCI,偏頭痛眩暈眩暈伴中樞受累癥候暈厥癲癇老年人中青年人原發(fā),繼發(fā)顱內(nèi)病變偏頭痛頭暈,高血病,精神性頭暈同中青年,老年失衡,低血壓,藥物性,營(yíng)養(yǎng)性,變性病,系統(tǒng)性疾病如貧血,甲低PCI,VBA-TIA,偏頭痛眩暈,路易體癡呆.腦卒中,腦占位,炎性,脫髓鞘良性發(fā)作性位置性眩暈耳鳴,耳內(nèi)脹滿(mǎn)感長(zhǎng)時(shí)間:24小時(shí),周,月短時(shí)間:

18、數(shù)分鐘至24h與特定體位無(wú)關(guān)有聽(tīng)力減退特定體位誘發(fā)無(wú)聽(tīng)力減退有感染梅尼埃病迷路炎,中耳炎無(wú)感染有/無(wú)上感前庭神經(jīng)元炎四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時(shí)”來(lái)診。早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過(guò)類(lèi)似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。查頭顱CT、心電圖未見(jiàn)異常。BPPV病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時(shí)”來(lái)診。早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出

19、現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過(guò)類(lèi)似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。查頭顱CT、心電圖未見(jiàn)異常。BPPV病例2女性 80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2 天再次發(fā)作”而就診。60年前無(wú)原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。頭顱MRI: 腦腔隙存在長(zhǎng)期診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足Magrainous vertigo病例2女性 80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60

20、年，近2 天再次發(fā)作”而就診。60年前無(wú)原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。頭顱MRI: 腦腔隙存在長(zhǎng)期診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足Magrainous vertigo例3.女性,24歲.主因眩暈,嘔吐二天來(lái)診.查體:直立時(shí)向左傾倒,指鼻時(shí)左側(cè)偏指. Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.有上感史前庭神經(jīng)元“炎”女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語(yǔ)困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,無(wú)意識(shí)障礙，但輕度模糊言語(yǔ)困難主要是表達(dá)上,找詞困難無(wú)腦血管病危險(xiǎn)因素初步診斷為T(mén)

21、IA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷?應(yīng)該進(jìn)行什么檢查?視頻腦電圖復(fù)雜部分性發(fā)作例4.女性,78歲.發(fā)作性頭暈,暈倒近1年.發(fā)作時(shí)有時(shí)言語(yǔ)遲滯.既往診斷帕金森病2年,頭顱CT及MRI除腦室略擴(kuò)大及數(shù)個(gè)小腔隙外,未見(jiàn)明顯腦梗塞,腦子輕度萎縮,以顳葉及外側(cè)裂外顯著.初步診斷:PCI.病史及查體:患者有癡呆(波動(dòng)的特點(diǎn)),有視幻覺(jué)(給已故的不在身邊的親人倒水),面部表情少,不愿動(dòng),肌張力高.DLB:路易體癡呆例5患者男性68歲，因?yàn)榘l(fā)作性頭暈伴活動(dòng)中傾倒3月入院?；颊叱Ｔ诨顒?dòng)中出現(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫。行走時(shí)會(huì)無(wú)原因的跌倒。初步診斷PCI。入院查體：眼球僅可水平運(yùn)動(dòng)，且有不自主水平移動(dòng)。上下視均不

22、能。下肢腱反射亢進(jìn)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。后向傾倒試驗(yàn)陽(yáng)性PSP: 進(jìn)行性核上性麻痹例6例7患者女性,60歲,反復(fù)頭暈一年半.頭暈開(kāi)始,一周數(shù)次,以后逐漸加重,每日都暈,患者述頭暈與位置也有關(guān),有時(shí)覺(jué)眩暈,有時(shí)覺(jué)頭暈,有時(shí)也伴有心慌發(fā)作.自述無(wú)明顯抑郁及焦慮.無(wú)“三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈, 椎基底動(dòng)脈供血不足精神狀態(tài)評(píng)價(jià):無(wú)抑郁,中度焦慮最后診斷:歇斯底里狀態(tài)常見(jiàn)眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)發(fā)作持續(xù)時(shí)間(1)數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性 眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。(2)數(shù)分鐘：TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、 上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等

23、。(3)20min以上：梅尼埃病和MV。(4)數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。(5)持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。伴隨癥狀(1)腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。(2)耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、 突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管 綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性 內(nèi)耳病。(3)畏光、頭痛或視覺(jué)先兆：MV。常見(jiàn)眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)誘發(fā)因素發(fā)作頻率(1)頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和MV等。(2)月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：MV等。(3)大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺。(4)站立位：體位性低血壓等。(5)視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。(1)單次或首次：前庭神經(jīng)炎、腦干或小腦 卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的MV、首次發(fā)作 的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。(2)復(fù)發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、 前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癰性眩暈、自 體免疫內(nèi)耳病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、 單側(cè)前庭功能低下代償不全。診斷流程五、頭暈/眩暈的治療病因治療至關(guān)重要一般治療靜臥休息避免聲光刺