腦外科個案查房課件

1、個案查房2015年12月第1頁，共31頁。查房目的了解患者基本情況，掌握十知道提出護理問題，制定護理措施，并進行效果評價學習貧血的病因及飲食指導第2頁，共31頁?；颊咭话阗Y料姓名：黃某某性別：女年齡：41歲職業(yè)：職員學歷：本科主因：言語不利3個月，頭痛伴惡心嘔吐2個月 入院時間：2015年12月2日8:50由門診步行入院入院診斷：左額占位第3頁，共31頁?；颊咭话阗Y料既往史：心室早搏10年、剖腹產(chǎn)9年家族史：無過敏史：無家庭情況及社會關系：已婚，育有一子經(jīng)濟狀況：家庭經(jīng)濟一般，有社會醫(yī)療保 險心理狀況：患者情緒焦慮第4頁，共31頁?，F(xiàn)病史 患者于入院前3月余無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，輕度構音障礙

2、，未診治，2個月前出現(xiàn)間斷頭痛，伴惡心嘔吐，自服止痛劑后好轉(zhuǎn)，外院行頭顱CT平掃提示：左額占位,為進一步治療轉(zhuǎn)來我院，收入我科。自發(fā)病來，患者神志清楚，精神可，飲食可，睡眠可，二便正常。第5頁，共31頁。入科查體一般查體： T36.5C，P79次/分，R19次/分， BP106/63mmHg，患者一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜無黃染，表淺淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，甲狀腺不大，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。第6頁，共31頁。入科查體神經(jīng)科查體：神清，言語流利，高級神經(jīng)活動正

3、常，雙瞳孔左:右=2:2mm，光反應(+)，眼位居中，眼動充分，無震顫，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，聳肩有力，四肢肌力V級，肌張力正常，腱反射正常，雙側病理征未引出，雙側淺痛覺檢查對稱，雙側輪共濟運動檢查穩(wěn)準。第7頁，共31頁。輔助檢查2015-12-3心電圖：第8頁，共31頁。輔助檢查2015-12-3化驗室檢查：血細胞分析、生化、凝血四 項、 免疫全項、血型、尿常規(guī)靜脈空腹取血回報結果： 血細胞分析 ：血紅蛋白96g/L 血生化： 總蛋白58.1g/L 白蛋白38g/L 凝血四項： 纖維蛋白原1.83g/L 第9頁，共31頁。入院治療護理方面：神經(jīng)外科護理常規(guī)二級護理普食抗癲癇治療輸血治療

4、第10頁，共31頁。護理評估諾頓評分：19分跌倒墜床危險因素評分：0分Barthel指數(shù)：100分，完全自理第11頁，共31頁。2015-12-4輸紅細胞400ml、血漿400ml， 輸入順利，未發(fā)生輸血反應第12頁，共31頁。輔助檢查2015-12-5化驗室檢查：血細胞分析、凝血四項、 靜脈空腹取血回報結果： 血細胞分析 ：血紅蛋白112g/L 纖維蛋白原：2.14g/L第13頁，共31頁。輔助檢查2015-12-7化驗室檢查：血細胞分析 靜脈空腹取血回報結果： 血細胞分析 ：血紅蛋白124g/L第14頁，共31頁。12月2日 11:00護理問題1：頭痛（與疾病有關）護理措施：（1）評估患者

5、頭痛程度（2）為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，避免刺激 （3）床頭抬高30度，必要時遵囑使用鎮(zhèn)痛藥 護理評價： 12月14日患者頭痛緩解 第15頁，共31頁。12月2日 11:00護理問題2：焦慮（與擔心疾病的預后有關）護理措施：（1）評估患者焦慮程度（2）心理護理：介紹成功病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 護理評價： 12月8日患者焦慮程度減輕 第16頁，共31頁。12月3日11:00護理問題3：營養(yǎng)缺乏（與患者進食少有關）護理措施：（1）給予飲食指導，鼓勵其進食高蛋白、高熱量、富含維生素、補鐵的食物（2）為患者提供可口色香味俱全的飯菜護理評價： 此問題未解決 第17頁，共31頁。12月3日11:0

6、0護理問題4：貧血（與營養(yǎng)不均衡有關）護理措施：（1）飲食指導：指導其進食瘦肉、豬肝、菠菜、紅棗、枸杞、阿膠等補鐵、補血的食物（2）遵醫(yī)囑給予輸血紅細胞及血漿 護理評價： 12月7日復查血紅蛋白正常 第18頁，共31頁。12月4日11:00護理問題5：入睡困難（與不舒適及環(huán)境改變有關）護理措施：（1）創(chuàng)造安靜、舒適、有利于睡眠的環(huán)境，協(xié)助患者舒適體位 （2）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物 護理評價： 12月8日晚可間斷入睡 第19頁，共31頁。12月8日 手術日T37.3，P80次/分，R21次/分，BP150/73mmHg at20：108:00全麻下行“左額腦膜瘤切除術”手術順利，術中出血不多，止血徹

7、底，未輸血，術畢于13:30返回重癥室，已醒，氣管插管已拔，神清，正確對答，四肢肌力V級，雙瞳孔左：右=2:2mm 光反應（+），頭部傷口敷料干潔，保留皮瓣下引流管接無菌瓶床旁低位固定，血性液，保留尿管Q4H開放，遵囑給予多參數(shù)監(jiān)護，吸氧，脫水，止血，抗癲癇治療。23:00患者主訴入睡困難，通知醫(yī)生，給予艾司唑侖2mg PO后間斷入睡療第20頁，共31頁。12月8日14:00護理問題6：顱內(nèi)壓增高（與腦水腫有關）護理措施：（1）評估患者顱內(nèi)壓增高的原因（2）保持病室安靜，床頭抬高30度，遵囑使用脫水劑，并觀察用藥效果 護理評價： 12月14日患者顱內(nèi)壓增高癥狀消失第21頁，共31頁。12月9日

8、 術后第一天T37.0 P69次/分 R 16次/分 Bp102/56mmHg at16:0010:00患者復查CT無明顯異常19：50訴惡心，遵囑給予胃復安10mg im后緩解 第22頁，共31頁。12月9日術后第一天輔助檢查靜脈血化驗檢查回報： 血細胞分析：血紅蛋白110g/L 第23頁，共31頁。12月9日 11:00護理問題7：有感染危險（與手術及貧血有關）護理措施：（1）保持病室環(huán)境清潔，空氣清新 （2）注意無菌操作，保持各種引流管通暢，每日評估各種引流管，盡早拔管 （3）增加營養(yǎng)，飲食指導 護理評價： 患者未發(fā)生感染 第24頁，共31頁。12月10日 術后第二天T37.1 P66次

9、/分 R18次/分BP102/56mmHg at20:008：30完整拔除皮瓣下引流并縫合，引流量700ml血性液10:30拔除尿管后由重癥室轉(zhuǎn)至普通病房，患者出現(xiàn)排尿困難，給予相應措施后12:30自行排尿第25頁，共31頁。12月10日 11:00護理問題8 :排尿困難 (與術后拔除尿管及臥床有關)護理措施：（1）拔尿管前要先夾閉尿管，病人自覺膀胱充盈時拔除尿管，有利于排尿 （2）給于誘導排尿，熱敷下腹部以促進排尿 （3）如病情允許，可適當讓患者坐起，以利排尿 護理評價： 患者可自行排尿第26頁，共31頁。12月14 日T36.1 P84次/分 R20次/分 BP：123/86mmHg at 16:00血細胞分析：血紅蛋白98g/L 第27頁，共31頁。12月18日 T36.5 P82次/分 R21次/分 BP：103/57mmHg at 16:00傷口愈合良好，拆線 第28頁，共31頁。12月18日病理回報： 腦膜瘤（腦膜皮型） 第29頁，共31頁。12月21日出院T37 P76次/分 R 18次/分 BP117/83mmHg at16:00患者今日術后第13天，神清，言語流利，四肢肌力V級，肌張力正常，頭