膿毒癥血液凈化治療課件

1、1膿毒癥血液凈化治療周口市中心醫(yī)院劉洪杰1第1頁，共44頁。膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題。膿毒癥的治療重在及時，如果能在休克1 h內(nèi)得到正確的診治，患者的存活率將達(dá)到80%以上；而在休克6 h之后才被診治，患者的生存率即會下降至30%。由于公眾對膿毒癥的認(rèn)知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確

2、的診斷與治療，住院患者的病死率高達(dá)30%60%。2第2頁，共44頁。膿毒癥定義的演變1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）召開聯(lián)席會議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應(yīng)（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙時則定義為嚴(yán)重感染（Severe Sepsis）。而感染性休克則是Severe Sepsis的特殊類型，即嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。3第3頁，共44頁。Sepsis 1.01991年SCCM/ACCP共識 首次統(tǒng)一與膿毒癥相關(guān)的術(shù)語、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)SIRS

3、-T38C或 90次/min -R 20次/m或PaCO2 12.0109/L或10%膿毒癥：感染+SIRS2 第4頁，共44頁。Sepsis 1.0膿毒癥：感染+SIRS2嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓SIRS :1.體溫38攝氏度或90次/分 3.呼吸20次/分或過度通氣,PaCO212*109/L或12000/l或10% ）第5頁，共44頁。Sepsis 2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基礎(chǔ)上+2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動

4、力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）嚴(yán)重膿毒癥: 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克: 指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。第6頁，共44頁。Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)發(fā)熱（中心體溫38.3 ）或低溫（中心體溫36.0 ）心率90 次/min或同年齡段正常心率2個標(biāo)準(zhǔn)差氣促意識改變明顯水腫或液體正平衡（20 ml/kg 超過24 h）高血糖癥（血糖7.7 mmol）而無糖尿病史炎癥反應(yīng)參數(shù)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L）白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4109/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但幼稚白細(xì)胞10%血漿CRP正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣

5、素正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差血流動力學(xué)參數(shù)低血壓收縮壓90 mmHg,平均動脈壓70mmHg,或成人收縮壓下降40mmHg,或按年齡下降2 個標(biāo)準(zhǔn)差器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥（PaO2/FiO2300 mm Hg）急性少尿（尿量0.5ml/kg/h或45mmol/L 的滲透濃度至少2h）肌酐增加0.5mg/dl凝血異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.5 或活化部分凝血活酶時間60s）腹脹（腸鳴音消失）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100109/L）高膽紅素血癥（總膽紅素40mg/L或70mmol/L）組織灌流參數(shù)高乳酸血癥（1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時間延長(2s)或皮膚出現(xiàn)花斑符合感染參數(shù)的2項(xiàng)以上和炎癥參數(shù)的1項(xiàng)以

6、上指標(biāo)即可診斷Sepsis（2001華盛頓）第7頁，共44頁。膿毒癥第3版20162014年1月，歐洲重危病組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）。新定義認(rèn)為，膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。該定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性器官功能障礙、需要緊急識別和干預(yù)。8第8頁，共44頁。專家組經(jīng)過討論，認(rèn)為Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭（OD），因此，Sepsis 3.0是過去重癥Sepsis的定義，即機(jī)

7、體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD。由此可見，對于符合2條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專家組認(rèn)為，相對治療感染患者，治療具有OD等死亡風(fēng)險的感染患者才是重點(diǎn)。無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。9第9頁，共44頁。SOFA是定義OD更加準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評分（SOFA）90年代后專家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預(yù)測Sepsis患者不良預(yù)后最有效的指標(biāo)，結(jié)果有3個指標(biāo)脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個指標(biāo)被專家組命名為Qui

8、ck ，而且qSOFA是重癥監(jiān)護(hù)中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。專家組建議當(dāng)SOFA評分2時，可以認(rèn)為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis 3.0=感染+SOFA210第10頁，共44頁。11第11頁，共44頁。膿毒癥定義：機(jī)體對感染的異常反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能評分（SOFA）=2分。膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)過充份的液體復(fù)蘇后，需給予血管活性藥才能維持平均動脈壓（MAP）=65mmHg以及血乳酸（Lac）2mmol/L12第12頁，共44頁。對于ICU以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當(dāng)出現(xiàn)可疑感染而且很可能出現(xiàn)預(yù)后不良時，可通過快速序貫器官功能評分(qSOF

9、A)即可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中2個指標(biāo)：（1）呼吸22 次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）500 ml/hr)需要置換液 推動對流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速第21頁，共44頁。22pumch icu wanghaoCVVH 模式圖第22頁，共44頁。23pumch icu wanghaoCVVHD首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍 2-7 L/24 hours (300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于

10、血流速和透析液流速第23頁，共44頁。24pumch icu wanghaoCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析第24頁，共44頁。25pumch icu wanghaoCVVHDF首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散和對流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min第25頁，共44頁。26pumch icu wanghaoCVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過第26頁，共44頁。27pumch icu wanghao其他模式血漿置換，高容量血液濾過HVHF第27頁，共44

11、頁。28pumch icu wanghao吸附器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器第28頁，共44頁。CRRT特點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。第29頁，共44頁。30pumch icu wanghaoCRRT的特點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中

12、有良好的安全性和耐受性。第30頁，共44頁。31pumch icu wanghaoCRRT的特點(diǎn)溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。第31頁，共44頁。32pumch icu wanghaoCRRT的特點(diǎn)清除炎性介質(zhì)近年來研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ），給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過，增加治療

13、劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率第32頁，共44頁。33pumch icu wanghao協(xié)和ICU常用置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀第33頁，共44頁。34pumch icu wanghao置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大第34頁，共44頁。治療模式介紹血漿吸附、HA330樹脂型灌流器用途：1、單純膽紅素增高，如膽汁淤積；2、膽紅素升高明顯，但并發(fā)癥狀輕微的重肝。第35頁，共44頁。CRRT新技術(shù)高容量血液濾過（HVHF）當(dāng)

14、CVVH每天的置換液量50升（2L/h）稱為HVHF。實(shí)驗(yàn)研究表明：HVHF有助于更好的維持?jǐn)⊙Y動物血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質(zhì)。第36頁，共44頁。治療時機(jī)-ARF利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺水腫藥物治療難以控制的高血鉀嚴(yán)重代謝性酸中毒出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前開始透析早期預(yù)防性透析第37頁，共44頁。治療時機(jī)-SIRS MODS少尿(少于200 ml/12小時)無尿(少于50ml/12小時)嚴(yán)重的代酸(PH 小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素氮大于30 mmol/L)高鉀血癥 (血鉀大于6.5 mmol/L)可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999第38頁，共44頁。治療時機(jī)嚴(yán)重的鈉失衡( 血鈉160 或115 mmol/L)高熱(體溫大于39.5 C)臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)可濾過或透析的藥物過量在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品 臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開始CRRT 治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999第39頁，共44頁。ICU中