肺癌放療靶區(qū)的定義和勾畫

肺癌放療靶區(qū)的定義和勾畫醫(yī)院放療中心1中國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率2012中國腫瘤登記年報全國腫瘤死亡率為180.54/10萬，死亡病例達270萬例。我國居民因癌癥死亡的機率是13%，即每7至8人中有1人因癌死亡。

肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。2內(nèi)容提要ICRU62關(guān)于放療靶區(qū)的定義局部晚期非小細胞肺癌的靶區(qū)早期非小細胞肺癌的靶區(qū)局限期小細胞肺癌的靶區(qū)3ICRU62：放療靶區(qū)定義大體腫瘤體積（GTV）臨床靶區(qū)體積（CTV）內(nèi)移動靶體積（ITV）計劃靶區(qū)體積（PTV）4GTVGTV-T：原發(fā)病灶GTV-N：陽性的區(qū)域淋巴結(jié)5CTVCTV-T：原發(fā)灶周圍的亞臨床病灶CTV-N：預(yù)防性照射的區(qū)域淋巴引流區(qū)6ITV1.器官生理運動造成的靶區(qū)移動2.治療過程中器官形態(tài)變化造成的靶區(qū)移動3.治療過程中腫瘤退縮造成的靶區(qū)形變7PTV系統(tǒng)誤差，設(shè)備和器具相關(guān)的誤差擺位誤差隨機誤差8內(nèi)容提要ICRU62關(guān)于放療靶區(qū)的定義局部晚期非小細胞肺癌的靶區(qū)早期非小細胞肺癌的靶區(qū)局限期小細胞肺癌的靶區(qū)9GTV-T–窗寬、窗位窗位

-600

/

窗寬1600窗位

20

/

窗寬

40010增強掃描11GTV-T

–

毛刺密集而短的毛刺可勾畫在

GTV內(nèi)稀疏而長的毛刺則不必全

部包括12縱隔、胸壁13GTV-T

–

肺不張14GTV-T

–

阻塞性肺炎15肺癌-PET輔助勾畫16PET-存在的問題相同的腫瘤在不同的人體可以顯示不同的SUV值“SUV：標(biāo)準(zhǔn)攝取值還是愚蠢無用的值？”Keyes

JW，

J

Nuc

Med

36，1995K.

Mah/Univ.

of

Toronto/ASTRO

200617GTV-N1.CT上短徑≥1.0

cm；或具有惡性特征2.一個淋巴結(jié)區(qū)內(nèi)≥兩個成簇的淋巴結(jié)3.縱隔鏡或者穿刺病理陽性4.PET/CT陽性18GTV-N短徑≥1cm為陽性標(biāo)準(zhǔn)PET-CT

準(zhǔn)確性更高19CTV-T鱗癌

=

6mm腺癌

=

8mm20CTV-N

傳統(tǒng)方式21CTV-N–

目前推薦1.多數(shù)情況下，不外放CTV-N：局部晚期NSCLC病灶大且分布廣，正常器官耐受困難2.如果靶區(qū)體積不大，正常器官能夠耐受可以考慮陽性淋巴結(jié)所在的淋巴結(jié)區(qū)22縱隔淋巴引流區(qū)解剖23下頸鎖骨上LN（1區(qū)）Supraclavicular

zonenodes

Upper

border

:

lower

margin

of

cricoid.

Lower

border

:

clavicles

and

upperborder

of

manubrium

..The

midline

of

the

trachea

serves

as

border

between

1R

and

1L.24下頸鎖骨上LN（1區(qū)）25CTV-N-2區(qū)2R.

Right

Upper

Paratrachealextend

to

the

trachea

left

lateral

borderUpper

border:

upper

border

of

manubrium.Lower

border:

intersection

of

caudal

margin

of

innominate

(left

brachiocephalic)

vein

with

the

trachea.2L.

Left

Upper

ParatrachealUpper

border:

upper

border

of

manubrium.26CTV-N-2區(qū)27CTV-N-4R區(qū)4R.

Right

Lower

ParatrachealUpper

border:

intersection

of

caudal

margin

of

innominate

(left

brachiocephalic)

vein

with

the

trachea.Lower

border:

lower

border

of

azygos

vein.4R

nodes

extend

to

the

left

lateral

border

of

the

trachea.

28四

川

省腫CTV-N-4L區(qū)4L.

Left

Lower

Paratracheallocated

tothe

left

of

the

left

tracheal

border,

between

upper

margin

of

the

aortic

arch

and

left

upper

lobe

bronchus.29CTV-N-4區(qū)30CTV-N-3區(qū)3.

Prevascular

and

Prevertabral

nodes3A

anterior

to

the

vessels

or

3P

behind

the

esophagus.Station

3

nodes

are

not

accessible

with

mediastinoscopy.3P

nodes

can

be

accessible

with

endoscopic

ultrasound

(EUS).31CTV-N-3區(qū)325.

Subaortic

nodesCTV-N-5/6區(qū)lateral

to

the

ligamentum

arteriosum

or

the

aorta

or

left

pulmonary

artery

and

proximal

to

the

first

branch

of

the

left

pulmonary

artery

and

lie

within

the

mediastinal

pleural

envelope.6.

Para-aortic

nodeslocated

anteriorly

and

laterally

to

the

ascending

aorta

and

the

aortic

arch

from

the

upper

margin

to

the

lower

margin

of

the

aortic

arch.33CTV-N-5/6區(qū)34CTV-N-7區(qū)7.

Subcarinal

nodesLocated

caudally

to

the

carina

of

the

tracheaOn

the

right

they

extend

caudally

to

the

lower

border

of

the

bronchus

intermedius.

On

the

left

they

extend

caudally

to

theupper

border

of

the

lower

lobe

bronchus.35CTV-N-7區(qū)36CTV-N-8區(qū)8

Paraesophageal

nodesBelow

the

carinal

nodes

and

extend

caudally

to

the

diafragm.37CTV-N-8區(qū)38CTV-N-9

區(qū)9.

Pulmonary

ligament

nodesPulmonary

ligament

nodes

are

lying

within

the

pulmonary

ligament,

including

those

in

the

posterior

wall

and

lower

part

of

the

inferior

pulmonary

vein.39手工修剪CTV亞臨床病灶通常不至于突破骨性和致密結(jié)構(gòu)，比如骨皮質(zhì)、大血管外膜、縱隔胸膜、大氣道，CTV自動外擴超出以上結(jié)構(gòu)時，應(yīng)手工修剪。體積與半徑的立方成正比，細小外緣變化可引起較大的體積變化。40手工修剪的重要性體積之比

0.57

:

1

5cm3.14X2.53=48.15

6cm3.14X33=84.7841修剪

–

胸壁42心臟、大血管、脊柱43肺裂44ITV45器官活動時CT-Sim的缺陷CT圖像是一薄層體積的瞬間二維成像每個二維圖像在不同的時間獲得，用這些不同時間獲得的信息重建三維體積，卻假定是在同一時間獲得假定自由呼吸下取得的圖像代表器官和腫瘤活動的平均或中間狀態(tài)，平均外擴邊界可能導(dǎo)致嚴重的問題器官運動還可造成一定程度的運動偽影46川

省四

川

省PTV的界定常規(guī)采用自由呼吸CT掃描方法4DCT來界定IGTV、ICTV、PTV474維CT圖像48腫瘤移動有多大？左右中位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差范圍頭腳中位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差范圍前后中位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差范圍3D方向中位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差范圍110例病人通過4維CT圖像測量的3維腫瘤移動的結(jié)果。中位運動向量約為6mm，

頭腳方向運動最大。49腫瘤運動和類型，大小，位置的關(guān)系5051包繞95%腫瘤的外放邊界??要求：

頭腳方向（SI）：1.34cm

左右方向（LR）：0.40cm

前后方向（AP）：0.59cm強調(diào)肺癌運動控制的重要性52在自由呼吸時的計劃（IMRT-8mm）53運動因素小結(jié)?呼吸引起平均肺體積變化：呼氣相的~14%?在一個呼吸周期，光子空間劑量分布近似不變；然而，質(zhì)

子劑量分布對正常組織運動比較敏感。?肺劑量-體積參數(shù)變化：

?主要通過肺體積改變引起，而劑量分布變化不大?變化因素

?自由呼吸肺體積比呼氣相體積大~6%

?吸氣相體積比呼吸相體積大~14%54運動偽影靜止圖像運動圖像55ITV

解決方法模擬機透視四維模擬CT56模擬機透視鎖骨、縱隔、膈肌肺尖、縱隔、膈肌、脊柱57靶區(qū)移動小于0.5cm肺尖部腫瘤腫瘤與胸壁粘連腫瘤被大片不張的肺組織包繞腫瘤巨大以致局部呼吸運動微弱58PTV：擺位誤差

左右：2-3mm前后：2-3mm頭腳：5-7mm59PTV(IM+SM)

–

頭腳方向肺尖部：5mm肺上部：8mm肺中部：10mm肺下部：15mm60PTV(IM+SM)

–

左右方向肺尖部：5mm肺上部：6mm肺中部：8mm肺下部：10mm61PTV(IM+SM)

–

前后方向肺尖部：5mm肺上部：6mm肺中部：6mm肺下部：8mm62內(nèi)容提要ICRU62關(guān)于放療靶區(qū)的定義局部晚期非小細胞肺癌的靶區(qū)早期非小細胞肺癌的靶區(qū)局限期小細胞肺癌的靶區(qū)63可手術(shù)的早期NSCLC目前在臨床上限于拒絕手術(shù)的患者國外SBRT、SABR與手術(shù)對照研究正在進行64SBRT的定義每次治療均有影像引導(dǎo),

中心誤差≤5mm呼吸運動控制在5mm以內(nèi)定位CT的層厚≤3

mm使用多個非共面的射野或者弧形照射每次劑量≥5Gy65早期肺癌SBRT的靶區(qū)GTV：同前述定義CTV：0-5mmITV：2-5mmPTV：5mm66早期肺癌SBRT的靶區(qū)67內(nèi)容提要ICRU62關(guān)于放療靶區(qū)的定義局部晚期非小細胞肺癌的靶區(qū)早期非小細胞肺癌的靶區(qū)局限期小細胞肺癌的靶區(qū)68傳統(tǒng)的放療