重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)課件

1、重性精神疾病患者社區(qū)管理?xiàng)顦渫笔〖膊☆A(yù)防控制中心二一四年七月 第1頁(yè)，共35頁(yè)。 主要內(nèi)容 一、基本概念與特征 二、社區(qū)管理的必要性 三、如何有效開展社區(qū)管理 1、工作依據(jù) 2、“三大措施”在社區(qū)管理中的作用 3、社區(qū)管理的注意事項(xiàng) 4、附件：調(diào)查表與調(diào)查報(bào)告提綱 四、小結(jié)第2頁(yè)，共35頁(yè)。一、基本概念與特征 （二）重性精神疾病社區(qū)管理：是以轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者為對(duì)象，開展信息管理、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢為主要內(nèi)容的管理工作。 目前，重性精神疾病僅指精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種精神病。第3頁(yè)，

2、共35頁(yè)。一、基本概念與特征 （三）精神衛(wèi)生社區(qū)管理特征： 1、強(qiáng)調(diào)服務(wù)、管理的連續(xù)性和綜合性，鼓勵(lì)患者、家庭及其社會(huì)的主動(dòng)參與，重視患者的康復(fù)，極大縮短住院時(shí)間，節(jié)省昂貴的住院成本； 2、由“疾病為中心”轉(zhuǎn)為以“患者為中心”，采取社會(huì)、環(huán)境等有效措施，提高患者的就治率和依從性，改善患者社會(huì)功能，逐步使患者回歸家庭、回歸社會(huì)，維護(hù)家庭、社區(qū)和社會(huì)穩(wěn)定； 目前，仍然有大約40%的病人未服藥。 第4頁(yè)，共35頁(yè)。一、基本概念與特征 3、在精神衛(wèi)生工作的組織和開展中，發(fā)揮社會(huì)、環(huán)境的作用，提供以患者為中心、更切合患者需要的人性化服務(wù)管理個(gè)案管理； 4、在居家、工作場(chǎng)所等盡可能接近患者的地方，為患者提

3、供必要的治療與康復(fù)訓(xùn)練； 5、充分利用社區(qū)資源，不斷擴(kuò)大傳統(tǒng)精神衛(wèi)生的服務(wù)范圍。如日間照料中心、陽(yáng)光家園、工療站、農(nóng)療場(chǎng)等。 6、密切與社區(qū)居民接觸，有助于減少社會(huì)對(duì)精神疾病患者的歧視和患者、家庭的病恥感。第5頁(yè)，共35頁(yè)。二、重性精神疾病社區(qū)管理的必要性 （一）重性精神疾病患者在其患病的若干年間，住院治療時(shí)間約占35%，居家治療/康復(fù)時(shí)間約占9597%，因此重性精神疾病患者的居家管理社區(qū)管理就顯得尤為重要和必要。第6頁(yè)，共35頁(yè)。二、重性精神疾病社區(qū)管理的必要性 （二）2013年5月1日正式實(shí)施的精神衛(wèi)生法規(guī)定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)重精神障礙患者的健康檔案，對(duì)在家

4、居住的嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行定期隨訪，指導(dǎo)患者服藥和開展康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)患者的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)和看護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況，組織開展預(yù)防精神障礙發(fā)生、促進(jìn)精神障礙患者康復(fù)等工作。第7頁(yè)，共35頁(yè)。二、重性精神疾病社區(qū)管理的必要性 （三）重性精神疾病社區(qū)管理是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目十一項(xiàng)內(nèi)容之一。 （四）2013年中央綜治委已將嚴(yán)重精神障礙患者救治管理工作納入地方政府綜合治理考核內(nèi)容。湖北省綜治委對(duì)地方政府綜合治理考核中，對(duì)造成嚴(yán)重后果的嚴(yán)重精神障礙肇事肇禍?zhǔn)拢ò福┘?shí)行“一票否決”，并進(jìn)行“責(zé)任倒查”。第8頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 （一）工作

5、依據(jù) 1、中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法； 2、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范； 3、“湖北省重性精神疾病管理治療工作實(shí)施方案（20132015年）”、“ 湖北省20132014年重性精神疾病管理治療項(xiàng)目實(shí)施方案”。第9頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 （二）“三大措施”在社區(qū)管理中的作用 重性精神疾病管理治療中的“三大措施”，是指“雙向轉(zhuǎn)診”、“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持”和“關(guān)愛(ài)幫扶小組”。是針對(duì)我省目前縣級(jí)精神病專科醫(yī)生匱乏、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有精神病?？漆t(yī)生現(xiàn)狀的必要補(bǔ)充、絕佳設(shè)計(jì)。 截止2013年底，全省有精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)119家，精神科總床位16654張（含心理科床位1739

6、張）。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生1398人（2.4名/10萬(wàn)人）、精神科護(hù)士3175名（5.6名/10萬(wàn)人）。需說(shuō)明的是：專業(yè)結(jié)構(gòu)及執(zhí)業(yè)醫(yī)生多集中在市州級(jí)，縣級(jí)匱乏、鄉(xiāng)級(jí)完全沒(méi)有。 第10頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 1、雙向轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）與精神?？漆t(yī)院建立的精神疾病雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院，既包括衛(wèi)生行政部門指定的?？漆t(yī)院，也包括非指定的?？漆t(yī)院。 1）疑似重性精神疾病患者確診和治療方案確定； 2）接受病情嚴(yán)重病人住院治療（如：優(yōu)先安排住院，實(shí)行綠色通道、費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施）； 3）開展醫(yī)療應(yīng)急處置； 4）出院重性精神疾病患者信息流轉(zhuǎn)。第11頁(yè)，共35

7、頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 現(xiàn)狀：（1）上轉(zhuǎn)容易；（2）下傳忽視，沒(méi)有做到“無(wú)縫銜接”。網(wǎng)絡(luò)傳輸要注意安全保密，不要在群內(nèi)公開傳輸，最好是文件加密后“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”傳輸。 建議：（1）制定“雙向轉(zhuǎn)診”制度； （2）制定精神病?？漆t(yī)院信息流轉(zhuǎn)的詳細(xì)規(guī)定（所有收治精神疾病的醫(yī)院）； （3）做到出院信息的及時(shí)、安全傳輸。第12頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 2、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持：是指縣（市、區(qū)）及以上精神?？漆t(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事精神疾病防治的醫(yī)務(wù)人員之間建立的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持”關(guān)系 ；?？漆t(yī)生的匱乏導(dǎo)致“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”成為難度最大的問(wèn)題。 針對(duì)縣級(jí)精神病?？漆t(yī)生嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，可以理解為一個(gè)“寬泛

8、”的概念，既可以是一對(duì)一，也可以是一對(duì)N（一個(gè)醫(yī)生對(duì)N個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)N個(gè)醫(yī)生）。迫不得已情況下，還可以把資深護(hù)士納入進(jìn)來(lái)視做“醫(yī)生”。 1）參與疑似重性精神疾病患者確診和制定治療方案； 2）接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生隨訪中遇到的疑難問(wèn)題咨詢；第13頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 3）赴鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行工作督導(dǎo)； 4）參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療應(yīng)急處置； 5）參與病人家庭訪視（主要是肇事肇禍傾向者和治療效果不佳、病情反復(fù)、伴發(fā)軀體疾病者）； 6）每半年病人治療效果評(píng)估和治療方案的調(diào)整； 7）指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練； 8）向鄉(xiāng)村醫(yī)生宣傳當(dāng)?shù)蒯t(yī)保/農(nóng)合報(bào)銷辦法、民政/殘聯(lián)等救助政策； 9）協(xié)助病人住院治療（優(yōu)先安排住院等）。第1

9、4頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 參與“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”工作的精神病?？漆t(yī)院： （1）對(duì)參與點(diǎn)對(duì)點(diǎn)工作的醫(yī)生進(jìn)行公共衛(wèi)生內(nèi)容的培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容為實(shí)施方案、服務(wù)規(guī)范和工作規(guī)范。 （2）給予參與點(diǎn)對(duì)點(diǎn)工作的醫(yī)務(wù)人員時(shí)間上的保障； （3）給予參與點(diǎn)對(duì)點(diǎn)工作的督導(dǎo)費(fèi)用保障。第15頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 3、關(guān)愛(ài)幫扶小組：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道成立的由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道和居（村）委會(huì)干部、社區(qū)精神疾病防治醫(yī)生(護(hù)士)、民警、民政干事、助殘員、村醫(yī)、家屬/鄰居等組成的精神疾病患者關(guān)愛(ài)幫扶小組。 每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立N個(gè)由政府、民政、民警、殘聯(lián)、村干部、鄉(xiāng)醫(yī)和家屬、鄰居組成的關(guān)愛(ài)幫扶小組。 1）協(xié)助鄉(xiāng)/村醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行

10、家庭隨訪； 2）協(xié)助病人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)與體檢； 3）協(xié)助病人住院治療（住院途中安全等）；第16頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 4）參與醫(yī)療應(yīng)急處置； 5）參與疑似病人發(fā)現(xiàn)、報(bào)告； 6）向病人家屬宣傳當(dāng)?shù)蒯t(yī)保/農(nóng)合報(bào)銷辦法、民政/殘聯(lián)等救助政策； 7）提供其它力所能及的幫助（如生活困難救助等）。指導(dǎo)病人家屬辦理精神殘疾證、低保證等。第17頁(yè)，共35頁(yè)?！叭蟠胧痹谏鐓^(qū)管理中的作用 第18頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 （三）社區(qū)管理注意事項(xiàng) 1、凡涉及重性精神疾病患者信息的資料，一律專人專柜上鎖保存（村衛(wèi)生室重性精神疾病患者信息不得上墻）。 2、重性精神疾病患者臺(tái)賬，目前只能出

11、現(xiàn)6種疾病名稱，不得出現(xiàn)“癲癇”、“智障”、“精神病”、“抑郁癥”、“疑似”等字樣。 3、采取主動(dòng)/被動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人方式，大力發(fā)現(xiàn)、登記、管理病人，努力提高檢出率。目前全省平均檢出率已達(dá)3.09。 第19頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 4、“三大措施”工作要有痕跡資料存檔備查。 5、開展家庭隨訪時(shí)，除“服務(wù)規(guī)范”要求的內(nèi)容外，要特別宣傳重性精神疾病醫(yī)保/農(nóng)合報(bào)銷政策、民政/殘聯(lián)項(xiàng)目等，協(xié)助符合條件的重性精神疾病患者辦理精神殘疾證、低保證等，使之盡可能享受國(guó)家政策。此外，還要力所能及地幫助患者及其家屬解決生活與治療上的困難，提高病人服藥治療的依從性。 6、重性精神疾病患者管理資料要符合邏輯：

12、 1）病情穩(wěn)定患者：3個(gè)月訪視1次，不能理解為1個(gè)季度訪視1次； 2）病情基本穩(wěn)定、病情不穩(wěn)定患者：2周時(shí)訪視1次。下次預(yù)約訪視時(shí)間不能出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。 第20頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 3）藥物名稱不能寫錯(cuò)別字，劑量規(guī)格不能錯(cuò)誤。特別要注意mg與g的區(qū)別。 7、健康體檢：建議填寫知情同意書（含不同意）。 8、重性精神疾病信息交換、發(fā)布與利用： 1）信息交換：省、市兩級(jí)衛(wèi)計(jì)委與公安部門進(jìn)行信息交換與共享；僅指危險(xiǎn)評(píng)估35級(jí)患者；制定有信息交換流程，有專人負(fù)責(zé)交換，且對(duì)交換過(guò)程進(jìn)行記錄、備案。 2）信息發(fā)布：衛(wèi)生部和省衛(wèi)計(jì)委依法發(fā)布全國(guó)或本地區(qū)重性精神疾病信息。其他部門、機(jī)構(gòu)和人員無(wú)權(quán)

13、向社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息。第21頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 3)信息利用： （1）系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)或個(gè)人工作需要使用信息時(shí)，須 出示相關(guān)證明，并在同級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)備案； （2）系統(tǒng)外部門和機(jī)構(gòu)工作需要查閱或使用信息時(shí)，須有本系統(tǒng)業(yè)務(wù)主管部門證明，并征得信息管理機(jī)構(gòu)同級(jí)衛(wèi)生行政部門同意并備案。第22頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 9、重點(diǎn)人群：一定要增加訪視頻度，及時(shí)填寫有關(guān)表格并進(jìn)行文字小結(jié)/總結(jié)，時(shí)刻保持高度的“政治敏感性”，減少或杜絕肇事肇禍案（事）件發(fā)生。 1）危險(xiǎn)評(píng)估35級(jí)患者：易肇事肇禍者/曾經(jīng)有肇事肇禍?zhǔn)氛撸?2）外遷、失訪患者：失訪（死亡）患者登記表；外遷/失訪患

14、者文字總結(jié)報(bào)告； 第23頁(yè)，共35頁(yè)。三、如何有效開展社區(qū)管理 3）易中斷治療的貧困患者； 4）關(guān)鎖患者：轄區(qū)所有關(guān)鎖病人個(gè)案調(diào)查，提出解鎖的計(jì)劃或規(guī)劃。 10、凡發(fā)生肇事肇禍案（事）件，均要開展個(gè)案調(diào)查，填寫肇事肇禍病人調(diào)查表，提交肇事肇禍案（事）件調(diào)查報(bào)告（附件：調(diào)查表和調(diào)查報(bào)告提綱）。第24頁(yè)，共35頁(yè)。附件1：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表第25頁(yè)，共35頁(yè)。附件1：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表第26頁(yè)，共35頁(yè)。附件1：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表第27頁(yè)，共35頁(yè)。附件：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表第28頁(yè)，共35頁(yè)。附件1：嚴(yán)重精神障

15、礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表第29頁(yè)，共35頁(yè)。附件2：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查報(bào)告撰寫提綱關(guān)于XX省（市、區(qū)、縣）XXX事件的調(diào)查報(bào)告一、案（事）件經(jīng)過(guò)要求客觀、真實(shí)、完整地反映事件前后經(jīng)過(guò)。內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、案（事）件發(fā)生的詳細(xì)情況、調(diào)查處置過(guò)程及初步調(diào)查結(jié)果等。二、肇事肇禍人員發(fā)病及治療管理情況（一）患者基本情況包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、戶籍地和現(xiàn)住址、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，以及監(jiān)護(hù)人姓名、與患者關(guān)系等信息。第30頁(yè)，共35頁(yè)。附件2：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查報(bào)告撰寫提綱（二）患者患病和管理情況1患病及治療情況。包括既往病史及現(xiàn)病史

16、。既往病史：包括初次發(fā)病時(shí)間、發(fā)病原因、診斷、診斷機(jī)構(gòu)名稱、首次抗精神病藥治療時(shí)間、既往門診治療、住院治療及相關(guān)檢查情況。同時(shí)，請(qǐng)說(shuō)明患者治療費(fèi)用是否納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷范圍，醫(yī)保報(bào)銷比例以及個(gè)人自付比例分別占多少。是否屬于貧困（在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下）患者，是否享受醫(yī)療救助和生活救助，如686項(xiàng)目、殘聯(lián)項(xiàng)目、民政項(xiàng)目、慈善機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)助對(duì)象等。本次發(fā)病情況，包括發(fā)病時(shí)間、原因、發(fā)病經(jīng)過(guò)及處置情況。第31頁(yè)，共35頁(yè)。附件2：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查報(bào)告撰寫提綱2管理情況。（1）社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理：說(shuō)明患者基本信息是否登記在國(guó)家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)或當(dāng)?shù)鼗竟残l(wèi)生服務(wù)均等化系統(tǒng)，

17、以及患者是否納入管理。若納入管理，應(yīng)說(shuō)明納入管理時(shí)間，以及每次隨訪時(shí)間、危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)、病情、服藥依從性以及是否根據(jù)病情嚴(yán)重程度轉(zhuǎn)診等，重點(diǎn)反映最后一次隨訪情況，如具體隨訪時(shí)間，危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)，病情穩(wěn)定性，是否服藥，服藥依從性等，若危險(xiǎn)性評(píng)估為3-5級(jí)，是否與當(dāng)?shù)毓膊块T進(jìn)行信息交換，社區(qū)是否建議轉(zhuǎn)診等。若未納入管理，請(qǐng)說(shuō)明未納入管理的原因。（2）家庭管理：監(jiān)護(hù)人履行監(jiān)護(hù)責(zé)任情況，或監(jiān)護(hù)人不能履行監(jiān)護(hù)責(zé)任的原因。第32頁(yè)，共35頁(yè)。附件2：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查報(bào)告撰寫提綱（三）其他調(diào)查情況。三、肇事肇禍原因分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析患者肇事肇禍行為產(chǎn)生的可能性原因，要求明確具體哪個(gè)（些）環(huán)節(jié)問(wèn)題。四、后續(xù)處置情況案（事）件發(fā)生后，當(dāng)?shù)卣⒏飨嚓P(guān)部門、衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)或精防機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)采取的應(yīng)對(duì)策略。說(shuō)明對(duì)患者的處置和對(duì)整個(gè)事件的處理情況。五、下一步工作措施說(shuō)明