院感學(xué)習(xí)課件

1、醫(yī) 院 感 染 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)主 講 人：李 洪 波第1頁，共26頁。 近幾年，國內(nèi)發(fā)生了多起嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至使許多患者付出了生命代價，同時也給醫(yī)院及其管理者個人都帶來了巨大損失。比如、舉兩個實例，因此強化全院人員參與醫(yī)院感染控制工作的責(zé)任意識，扎實做好醫(yī)院感染預(yù)防與傳染病防治工作，以期從中汲取教訓(xùn)，做到前事不忘，后事之師，醫(yī)院感染警鐘長鳴。全國各地根據(jù)本地的實際情況逐步開展了醫(yī)院感染監(jiān)控工作，逐步加強了對醫(yī)院感染的管理。 醫(yī)院感染是目各級醫(yī)院擬解決的難題，發(fā)生醫(yī)院感染可給患者增加痛苦、延長住院時間、增加醫(yī)療費用、影響醫(yī)療質(zhì)量、引起死亡率增高第

2、2頁，共26頁。醫(yī)院感染定義呼 吸 系 統(tǒng) 血 液 系 統(tǒng) 醫(yī) 院 感 染 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)手 術(shù) 部 位骨 關(guān)節(jié)系統(tǒng)泌 尿 系 統(tǒng)第3頁，共26頁。醫(yī)院感染定義 醫(yī)院感染（Nosocomial Infection， Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection）是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。第4頁，共26頁。一、下列情況屬于醫(yī)院感染1.無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確

3、潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2.本次感染直接與上次住院有關(guān)。3.在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染 4.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染第5頁，共26頁。二、下列情況不屬于醫(yī)院感染 1.皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。 2.由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。 3.新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水

4、痘等。 4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。第6頁，共26頁。呼吸系統(tǒng)一、上呼吸道感染 臨床診斷 發(fā)熱（38.0超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。 說明： 必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。 第7頁，共26頁。二、下呼吸道感染 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一: 發(fā)熱。 白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。 X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。 2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣

5、腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。 。第8頁，共26頁。病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。 1.經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。 2.痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)106cfu/ml。 3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。 4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)105cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)

6、必須103cfu/ml。第9頁，共26頁。5.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。說明： 1.痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞25個/低倍視野或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞1:2.5；免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定。 2.應(yīng)排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。 3.病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管支氣管炎；出現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)，報告時需分別標(biāo)明第10頁，共26頁。血液系統(tǒng) 一、血

7、管相關(guān)性感染臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷。 1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。 2.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。 3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，無其它原因可解釋。第11頁，共26頁。病原學(xué)診斷 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。說明： 1.導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細(xì)菌菌數(shù)15cfu/平板即為陽性。 2.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的410倍；或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。 第12頁，共26頁。 二

8、、敗血癥臨床診斷 發(fā)熱38或低體溫36，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一： 1.有入侵門戶或遷徙病灶。 2.有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。 3.有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。 4.收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過 5.3kPa(40mmHg)。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。 1.血液培養(yǎng)分離出病原微生物。 2.血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。第13頁，共26頁。說明： 1.入院時有經(jīng)血液培養(yǎng)證實的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥

9、。 2.血液培養(yǎng)分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽性。 3.血液中發(fā)現(xiàn)有病原體抗原物質(zhì)，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無關(guān)。 4.血管相關(guān)?。ň┭Y屬于此條，導(dǎo)管相關(guān)動靜脈炎計入心血管感染。 5.血培養(yǎng)有多種菌生長，在排除污染后可考慮復(fù)數(shù)菌敗血癥。 第14頁，共26頁。三、輸血相關(guān)感染 常見有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。臨床診斷 必須同時符合下述三種情況才可診斷。 1.從輸血至發(fā)病，或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學(xué)標(biāo)志物的

10、時間超過該病原體感染的平均潛伏期。 2.受血者受血前從未有過該種感染，免疫學(xué)標(biāo)志物陰性。 3.證實供血員血液存在感染性物質(zhì)，如：血中查到病原體、免疫學(xué)標(biāo)志物陽性、病原DNA或RNA陽性等 第15頁，共26頁。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。 1.血液中找到病原體。 2.血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在IgM抗體效價達(dá)到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。 3.組織或體液涂片找到包涵體。 4.病理活檢證實。說明： 1.病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學(xué)改變。 2.艾滋病潛伏期長，受血者在受血后6個月內(nèi)可出現(xiàn)HIV抗體陽性，后者可作為初步診斷依據(jù)，但需進(jìn)一步進(jìn)行確證試

11、驗。第16頁，共26頁。臨床診斷 患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一: 1.尿檢白細(xì)胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。 2.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。 泌尿系統(tǒng)第17頁，共26頁。手術(shù)部位一、表淺手術(shù)切口感染 僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)臨床診斷 具有下述兩條之一即可診斷。 1.表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。 2.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。說明：1.創(chuàng)口包括外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷

12、口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見皮膚軟組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。 3.切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。第18頁，共26頁。病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。1.清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105cfu/ml。2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)103cfu/ml。 3.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1400)，在30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。 4.無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留

13、置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。 第19頁，共26頁。說明： 1.非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。 2.尿液標(biāo)本應(yīng)及時接種。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)104或105cfu/ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標(biāo)本送檢。 3.影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報告時應(yīng)分別標(biāo)明。第20頁，共26頁。二、深部手術(shù)切口感染 無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工

14、心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。臨床診斷 符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。 1.從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。 2.自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38，局部有疼痛或壓痛。 3.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。 4.臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 第21頁，共26頁。三、器官(或腔隙)感染 無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌

15、肉以外）的器官或腔隙感染。臨床診斷符合上述規(guī)定，并具有下述三條之一即可診斷。 1.引流或穿刺有膿液。 2.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的證據(jù)。 3.由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染。病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 說明：1.臨床和(或)有關(guān)檢查顯示典型的手術(shù)部位感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷； 2.手術(shù)切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染；3.經(jīng)切口引流所致器官(或腔隙)感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染 第22頁，共26頁。骨、關(guān)節(jié)一、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。1.病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原

16、因可以解釋：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛、發(fā)熱、滲出或運動受限。并合并下列情況之一： 關(guān)節(jié)液檢驗發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞；關(guān)節(jié)液的細(xì)胞組成及化學(xué)檢查符合感染且不能用風(fēng)濕病解釋； 有感染的影像學(xué)證據(jù)。2.外科手術(shù)或組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊感染的 證據(jù)。病原學(xué)診斷符合下述兩條之一即可診斷。 1.關(guān)節(jié)液或滑囊活檢培養(yǎng)出病原體；2.臨床診斷的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)液革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體。 第23頁，共26頁。二、骨髓炎 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 1.病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因可以解釋：發(fā)熱（38），局部腫塊、觸痛、發(fā)熱或感染灶有引流物，并有感染的影像學(xué)證據(jù)。 2.外科手術(shù)或組織病理學(xué)檢查證實。病原學(xué)診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 1.骨髓培養(yǎng)出病原體。 2.在臨床診斷的基礎(chǔ)上，血液培養(yǎng)出病原體或血液中查出細(xì)菌抗體（如流感嗜血桿菌、肺