二甲醫(yī)院評審院感科細(xì)則及支撐材料目錄

1、評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支持材料4.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。有上述組織的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。支持材料目錄：1.XXX任職紅頭文件及人事部的2017職稱通知2.2016、2017院感委員會，2015、2016、2017年院感管理委員會

2、會議記錄3醫(yī)院感染管理兼職人員名單4醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理委員會工作制度，醫(yī)院感染管理職責(zé)等5.2016醫(yī)院工作報告，2017醫(yī)院工作要點6.2016、2017年工作計劃，2015、2016工作總結(jié)、7、醫(yī)院感染管理5年規(guī)劃8、醫(yī)院感染管理組織體系【B】符合“C”并有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊或反饋表、科室督杳原始記錄2、2015.2016.2017醫(yī)院感染委員會會議記錄3、醫(yī)療廢物管理

3、會議記錄4、手術(shù)部位感染分析改進(jìn)會議記錄5、2016.2017衛(wèi)牛監(jiān)督所、防疫站檢杳、行政月服務(wù)大廳、省衛(wèi)生廳檢杳整改材料6、每月對科室院感督導(dǎo)檢查匯總及原始記錄5、院感科對各科室考核績效6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長職責(zé)簡報7、提問各科室兼職人員職責(zé)匯總?！続】符合“B”并院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長/或業(yè)務(wù)副院長任主任。無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。支持材料目錄：1、院感科工作人員基本信息2、醫(yī)院感染管理委員會名單4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。有針對醫(yī)院所有醫(yī)療

4、活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度、職責(zé)、預(yù)防措施流程、應(yīng)急預(yù)案部分，醫(yī)院感染管理制度、法律法規(guī)基本知識2、專、兼職人員熟知職責(zé)【B】符合“C”并1職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部支持材料目錄：等）部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控原始記錄及2016、2017年醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、

5、科室醫(yī)院感染管理手冊質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、督導(dǎo)單部分（科室提供）3、多重耐藥菌督察記錄4、2016、2017工作計劃、工作總結(jié)。5、科室質(zhì)量改進(jìn)由科室提供6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長職責(zé)簡報7、提問各科室兼職人員職責(zé)匯總【A】符合“B”并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊及重點科室督杳結(jié)果4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)?！綜】1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計相關(guān)知識與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。【B】符合“C”

6、并除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理,相關(guān)資料完整。2.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中?！続】符合“B”并除達(dá)到“B”要求外還應(yīng)對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人反饋、分析、改進(jìn)2、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理督查結(jié)果分析、改進(jìn)3、供應(yīng)室改建總結(jié)支持材料目錄：1、材料目錄：2016、2017培訓(xùn)計劃2016、2017培訓(xùn)課件、簽名及考核原始試卷醫(yī)院感染知識考核成績支持材料目錄：材料目錄：1、醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核標(biāo)準(zhǔn)院感科績效考核方案支持材料目錄：1科室醫(yī)院感染管理手員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求。冊及重點科室督杳結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)

7、2落實e3手衛(wèi)生檢杳反饋與改進(jìn)4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測?！綜】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范?？剖夷馨凑罩贫群土鞒桃螅O(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標(biāo)本類型。支持材料目錄：1院感科工作人員基本信息表。2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、檢測設(shè)施與微生物室共用4、2016、2017監(jiān)測計劃及監(jiān)測目錄清單5、醫(yī)院感染監(jiān)測小組職責(zé)、組織、成員6、201

8、6、2017年現(xiàn)患率調(diào)查方法及調(diào)查總結(jié)7、2017年細(xì)菌耐藥監(jiān)測方法、分析、反饋（每季）8、科室監(jiān)測記錄由科室提供9、手術(shù)部位、ICU目標(biāo)監(jiān)測方法10、室內(nèi)質(zhì)控由微生物室提供【B】符合“C”并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。支持材料目錄：1、2016、2017環(huán)境監(jiān)測反饋、病例監(jiān)測反饋（2016.2017年醫(yī)療質(zhì)量管理通信）2、2017年A、B液透析液超標(biāo)分析、改進(jìn)3、2016年無菌物口口監(jiān)測超標(biāo)分析、改進(jìn)4、目標(biāo)監(jiān)測、現(xiàn)患

9、率調(diào)查總結(jié)、分析、改進(jìn)5、2016.2017.ICU目標(biāo)監(jiān)測分析、措施改進(jìn)6、手術(shù)部位感染分析、改進(jìn)【A】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染支持材料目錄：1、院感軟件正在調(diào)試階預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。段4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（重點）【C】1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。手術(shù)部位感染（）按手術(shù)風(fēng)險

10、分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。支持材料目錄：材料目錄：1、2015、2017年監(jiān)測計劃及目錄清單。2、重點科室風(fēng)險評估3、醫(yī)院制度匯編重點部門感染防控措施4、手術(shù)部位不同風(fēng)險切口感染率及原始資料、手術(shù)病人切口感染率（2016、2017年）5、I類切口感染率（2016年）6、目標(biāo)性監(jiān)測（手術(shù)切口、ICU等）匯總及原始資料

11、7、2016年感染病例匯總8、2017年每月感染病例匯總【B】符合“C”并1科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進(jìn)措施。2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。支持材料目錄：材料目錄：1、科室院感質(zhì)量自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告等由科室提供（科室醫(yī)院感染管理手冊）2、2016、2017病例監(jiān)測反饋【A】符合“B”并對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。支持材料目錄：材料目錄：1、ICU目

12、標(biāo)性監(jiān)測總結(jié)2、2017.血透B液檢測超標(biāo)，原因分析、改進(jìn)措施及效果評價。3、手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測總結(jié)4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案?！綜】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相支持材料目錄：1、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案報告、處置關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%【B】符合“C”并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題

13、有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制?！続】符合“B”并對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂。有對存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追2、獲得醫(yī)院感染信息渠道（醫(yī)院質(zhì)量管理通訊、院內(nèi)網(wǎng)）3、醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案演練腳本4、山東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程5、衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告系統(tǒng)工作平臺我院用戶名支持材料目錄：材料目錄：1.2017應(yīng)急演練預(yù)案2.2017應(yīng)急演練方案支持材料目錄：1、2017醫(yī)院感染應(yīng)急演練總結(jié)2、演練簡報蹤。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。（與3.4.1-2標(biāo)準(zhǔn)要求相同）【C】定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。手衛(wèi)生

14、設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。支持材料目錄：1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度3、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及圖示4、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及圖示6、我院手衛(wèi)生設(shè)施匯總7、改建手衛(wèi)生設(shè)施的申請8、2017年全院工作人員手衛(wèi)生知識及“七步洗手法”培訓(xùn)【B】符合“C”并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。支持材料目錄：1、2017手衛(wèi)生知識檢查匯總2、2017年手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3、手衛(wèi)生操作考核原始試卷4、手衛(wèi)生質(zhì)量評價實施方

15、案【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率$95%。支持材料目錄：1、2017手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果逐漸提高，普通科室80%，重點科室95%。2、七步洗手法考核準(zhǔn)確率100%4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)?！綜】針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MR

16、SA）或耐支持材料目錄：1、我院感染監(jiān)測設(shè)備設(shè)施2、多重耐藥菌感染管理及培訓(xùn)制度3、多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施4、MRSA預(yù)防控制措施5、VRE感染控制措施萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。6、銅綠假單胞菌感染控制措施7、接觸、飛沫、空氣隔離措施8、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施9、多重耐藥菌隔離措施10、無菌技術(shù)操作原則11、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度12、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度13、感染手術(shù)應(yīng)急流程14多重耐藥菌監(jiān)測報告處置流程15、細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程16、醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程17、常見多重耐藥菌感染患者隔離措施【B】符合“C”并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，支持材料目錄：1、多重

17、耐藥菌監(jiān)測方案細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。2、2017多重耐藥菌監(jiān)測3、多重耐藥菌督察記錄【A】符合“B”并多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。支持材料目錄：1、2017年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析2、多重耐藥菌管理、分析、整改4.19.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制?！綜】有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具

18、體落實方案。微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。支持材料目錄：1、多部門協(xié)作機制2、多重耐藥管理聯(lián)席會制度3、多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會組織及職責(zé)4、多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測計劃及實施方案5、多重耐藥菌隔離措施6、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度7、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析【B】符合“C”并有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯(lián)席會會議2、多重耐藥菌管理知識督杳3、多重耐藥菌感染管理督導(dǎo)檢杳結(jié)果、分析、改進(jìn)

19、【A】符合“B”并多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。支持材料目錄：1、2017細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析2、科室從醫(yī)療質(zhì)量管理通訊及院內(nèi)網(wǎng)獲得細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息3、細(xì)菌耐藥趨勢圖4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！綜】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。支持材料目錄：1、衛(wèi)生部關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2、多重耐藥菌感染防控措施培訓(xùn)制度3、2017培訓(xùn)計劃及落實措施【B】符合“C

20、”并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。支持材料目錄：1、2017內(nèi)網(wǎng)防控多重耐藥菌感染具體措施、超級細(xì)菌培訓(xùn)【A】符合“B”并除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。支持材料目錄：1、2017多重耐藥菌監(jiān)測趨勢總結(jié)2、多重耐藥菌感染追蹤檢杳結(jié)果、分析、整改3、考核試卷及成績4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責(zé)分工明確。開展抗菌藥物合理使用相

21、關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。支持材料目錄：1、有抗菌素管理組織2、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相關(guān)制度3、抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動方案4、多部門協(xié)作制度相關(guān)制度5、2016抗菌素培訓(xùn)課件【B】符合“C”并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機制。2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)。支持材料目錄：1、2016、2017醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、2017抗菌藥物病例檢測3、2016、2017抗菌素考核試卷及成績【A】符合“B”并1有信息化管理措施，提高管理效率

22、和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。支持材料目錄：1、藥事管理委員會會議記錄（由藥劑科提供）2、藥訊藥品合理使用中提供的信息支持4.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。支持材料目錄：1、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與抗菌素臨床應(yīng)用管理的預(yù)警有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。機制及制度2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流

23、程3、多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程4、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測方案5、抗菌素使用送檢率6、2017細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度【B】符合“C”并1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施。支持材料目錄：1、2017細(xì)菌耐藥趨勢2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施【A】符合“B”并有多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實。支持材料目錄：1、聯(lián)席會會議記錄、分析、整改2、無感染暴發(fā)發(fā)生4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。【C】有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。有丨類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用

24、規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等）明示。相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定$85%。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相關(guān)制度2、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定3、有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌約物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等）明示4、住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%（醫(yī)務(wù)科、藥劑科提供）5、抗菌素培訓(xùn)及考核【B】符合“C”并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）科室要對落實情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。3職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門與藥事管理組織，對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，有整改措施。4.住院病歷記錄

25、的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定$90%。支持材料目錄：1、科室質(zhì)量控制改進(jìn)，由科室提供，醫(yī)院感染管理手冊2、抗菌約物點評（約劑科提供）3、2017年各科室抗菌素使用匯總【A】符合“B”，并有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定$95%。達(dá)不到要求4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！綜】有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、

26、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。支持材料目錄：1、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范2、醫(yī)院感染制度匯編醫(yī)院感染管理部分3、2015、2016、2017培訓(xùn)課件、簽名4、科室隔離用品匯總5、醫(yī)院廢弁藥品包裝處置管理辦法【B】符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進(jìn)行及時整改。支持材料目錄：1、消毒隔離多部門協(xié)作制度及消毒隔離工作多部門協(xié)調(diào)機制2、與護(hù)理部共同對消毒隔離進(jìn)行管理3、2017藥劑科、護(hù)理部共同下發(fā)的文

27、件醫(yī)療管理文件4、各科室院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)【A】符合“B”并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定。支持材料目錄：1、現(xiàn)場檢杳4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綜】有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。支持材料目錄：1、醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件由設(shè)備科提供2、設(shè)備檢測資料有設(shè)備科提供3、2017環(huán)境監(jiān)測表4、含氯消毒劑、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒設(shè)備、消毒劑匯總【B】符合“C”并職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等

28、）部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。支持材料目錄：1、2016、2017招標(biāo)記錄設(shè)備科提供2、證件抽杳記錄【A】符合“B”并職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。支持材料目錄：1院感科抽杳輸液器、透析器、明膠海綿證件記錄、分析、整改4.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告?！綜】有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。消毒供應(yīng)中心人員知曉

29、相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行支持材料目錄1供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范2、供應(yīng)室消毒隔離制度3、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測制度4、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測程序與規(guī)范、判定標(biāo)準(zhǔn)。6、醫(yī)院感染制度匯編7、消毒供應(yīng)中心清洗消毒檢測程序及判定標(biāo)準(zhǔn)【B】符合“C”并消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。支持材料目錄：1清洗消毒監(jiān)測原始記錄由供應(yīng)室提供2、2016、2017質(zhì)控督導(dǎo)檢杳結(jié)果、分析、整改及原始記錄3、2016、2017環(huán)境監(jiān)測表4、供應(yīng)室改建【A】符合“B”并消毒供應(yīng)中心物流管理實行全程信息化管理。消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。支持材料目錄：1、信息系統(tǒng)不支持2、2017滅菌物品檢測反饋，合格率100%4.19.8.1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院