安全監(jiān)理規(guī)程用表

1、.：.；A類表施工單位用表A1施工總包單位資歷報(bào)審表A2施工分包單位資歷報(bào)審表A3施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表A4施工組織設(shè)計(jì)方案報(bào)審表A5危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表A6大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)備確認(rèn)報(bào)審表A7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)備驗(yàn)收核對表A8平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用運(yùn)用方案報(bào)審表A9平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付懇求表A10備案登記表A11監(jiān)理工程師通知回復(fù)單A12工程復(fù)工報(bào)審表B類表監(jiān)理單位外發(fā)用表B1監(jiān)理任務(wù)聯(lián)絡(luò)單B2監(jiān)理工程師通知單B3工程暫停令B4平安監(jiān)理任務(wù)月報(bào)C類表監(jiān)理單位檢查用表C1平安監(jiān)理巡視檢查記錄C2危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄C3大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)備檢查記

2、錄C4施工現(xiàn)場平安質(zhì)量規(guī)范化達(dá)標(biāo)工地考核評分核準(zhǔn)記錄施工總包單位資歷報(bào)審表工程稱號 編號致 監(jiān)理單位 現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資歷資料上報(bào)，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資歷發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級平安消費(fèi)答應(yīng)證有效期工程經(jīng)理姓名專職平安消費(fèi)管理人員姓名崗位證書平安消費(fèi)考核合格證書編號附：上海市建立工程施工中標(biāo)通知書 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、平安消費(fèi)答應(yīng)證 工程經(jīng)理崗位證書、平安消費(fèi)考核合格證書 專職平安消費(fèi)管理人員平安消費(fèi)考核合格證書 其他 施工單位 工程經(jīng)理 日期 審查意見： 平安監(jiān)理人員 日期 審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 闡明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)

3、印件必需由該工程的上級單位蓋紅章有效施工分包單位資歷報(bào)審表工程稱號：海德花園二號地塊 編號： 致： 上海建浩工程顧問 (監(jiān)理單位)經(jīng)我單位審查，擬選擇的 青海省地質(zhì)根底工程施工總公司 (分包單位)具有承當(dāng)以下工程的施工資質(zhì)和施工才干，其工程經(jīng)理和專職平安消費(fèi)管理人員配備符合要求，可以保證工程工程按合同的規(guī)定進(jìn)展施工。分包后，我方仍承當(dāng)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程稱號分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)樁基工程專業(yè)分包注冊資本資質(zhì)類別和等級平安消費(fèi)答應(yīng)證有效期壹仟捌佰萬元整國有、地基與根底工程專業(yè)承包壹級2021年1月17日至2021年1月17日工程經(jīng)理姓名專職平安消費(fèi)管理人

4、員姓名崗位證書平安消費(fèi)考核合格證書編號章梅生00019160湯興隆81311266附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、平安消費(fèi)答應(yīng)證 工程經(jīng)理崗位證書、平安消費(fèi)考核合格證書 專職平安消費(fèi)管理人員平安消費(fèi)考核合格證書 施工單位 工程經(jīng)理 日期 審查意見：平安監(jiān)理人員 日期 審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 闡明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份。相關(guān)證件復(fù)印件必需由該工程的上級單位蓋紅章有效施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程稱號 編號致： 上海建浩工程顧問 (監(jiān)理單位) 經(jīng)我單位審查，以下特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限任務(wù)單位陳澤選起重機(jī)械作業(yè)TS6FJDGA46

5、182021.05陳正選起重機(jī)械作業(yè)TS6FJDGA46262021.05王長征起重機(jī)械作業(yè)TS6FJDGA46992021.06湯興隆電工362329196710052012021.08王長征金屬焊接切割36232919661117481X012021.08江志軍金屬焊接切割362329197205133531012021.08陳海華金屬焊接切割3623291989072413X012021.08附：特種作業(yè)操作證 份特種作業(yè)人員身份證 份施工單位 工程經(jīng)理 日期 審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 平安監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 闡明；任務(wù)單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位稱號，審核時(shí)應(yīng)抽查證書原

6、件施工組織設(shè)計(jì)(方案)報(bào)審表工程稱號：海德花園二號地塊 編號： 致：上海建浩工程顧問 (監(jiān)理單位)我單位已完成了 海德花園二號地塊樁基 工程施工組織設(shè)計(jì)中的平安技術(shù)措施/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案的編制，審批手續(xù)齊全，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)(質(zhì)量方案)審批表 施工組織設(shè)計(jì)修正審批表 施工組織設(shè)計(jì)中的平安技術(shù)措施 專項(xiàng)施工方案 應(yīng)急救援預(yù)案 專家組論證審查報(bào)告 施工單位 工程經(jīng)理 日期 審查意見：專業(yè)工程師 日期 審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的平安技術(shù)措施報(bào)審，專項(xiàng)施工方案報(bào)審或應(yīng)急救援預(yù)案的報(bào)審危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程稱號 編號致： (監(jiān)理單位

7、) 根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)方案，現(xiàn)將我單位確認(rèn)的以下危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請予以審查。照實(shí)踐情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程稱號工程規(guī)模/數(shù)量部位方案施工日期能否需求專家組論證審查是否是否是否是否是否 施工單位 工程經(jīng)理 日期 審查意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 平安監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)備確認(rèn)報(bào)審表工程稱號 編號致： (監(jiān)理單位) 根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)方案，現(xiàn)將我單位確認(rèn)的以下大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)備上報(bào)，請予以審查。照實(shí)踐情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)備清單。大型起重機(jī)械和自升

8、式架設(shè)設(shè)備稱號/型號工程規(guī)模/數(shù)量運(yùn)用號房/部位方案施工日期自管或租賃施工單位 工程經(jīng)理 日期 審查意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 平安監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)備驗(yàn)收核對表工程稱號 編號致： (監(jiān)理單位) 根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于 號房/部位的 大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)備已檢測合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請予以核對。 附：產(chǎn)品合格證 設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建立機(jī)械編號牌 上海市建立工程施工現(xiàn)場機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報(bào)告 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報(bào)告中不合格項(xiàng)的整改合格資料 其他 施工單位 工程經(jīng)理 日期 審查意見：平安監(jiān)理人員 日期 審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師

9、日期 平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用運(yùn)用方案報(bào)審表工程稱號 編號致： (監(jiān)理單位) 現(xiàn)將我單位平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用運(yùn)用方案上報(bào)，請予以審核。附：平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用運(yùn)用方案 施工單位 工程經(jīng)理 日期 審查意見：平安監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付懇求表工程稱號 編號致： (監(jiān)理單位) 我單位已按照平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用運(yùn)用方案，完成了 平安防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建立單位應(yīng)在 年 月 日支付該措施費(fèi)用合計(jì)人民幣 萬元，請予以審查。附：平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用運(yùn)用明細(xì)單 平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支

10、付、運(yùn)用和管理記錄 施工單位 工程經(jīng)理 日期 審查意見：平安監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 備案登記表工程稱號 編號致： (監(jiān)理單位)現(xiàn)將 報(bào)送，請予以備案。附：平安消費(fèi)管理制度 安保體系認(rèn)證證書 施工單位與建立單位簽署的平安消費(fèi)協(xié)議書 施工總包單位與施工分包單位簽署的平安消費(fèi)協(xié)議書 其他 施工單位 工程經(jīng)理 日期 備案意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 平安監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程稱號： 編號：致： (監(jiān)理單位)我單位接到編號為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 任務(wù)，現(xiàn)報(bào)上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 工程經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：工

11、程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 平安監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 工程復(fù)工報(bào)審表工程稱號 編號致： (監(jiān)理單位) 我單位接到編號為 的工程暫停令后，已按要求完成了 任務(wù)，請予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。 詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 工程經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 監(jiān)理任務(wù)聯(lián)絡(luò)單工程稱號 編號致： 建立單位/施工總包單位事由： 內(nèi)容：抄送： 施工總包單位抄報(bào)： 建立單位工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 監(jiān)理工程師通知單工程稱號 編號致： 施工總包單位事由：內(nèi)容： 整改期限：抄報(bào)： 建立單位工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 工 程 暫 停 令工程稱號 編號致 施工總包單位事由：現(xiàn)通知他方必需于 年 月 日

12、 時(shí)起，對本工程的 工程/部位/工序?qū)嵤和Ｊ┕?，并做好以下任?wù)： 抄報(bào)： 建立單位工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 平安監(jiān)理任務(wù)月報(bào)工程稱號 第 期工程籠統(tǒng)進(jìn)度重點(diǎn)描畫危險(xiǎn)性較大工程施工進(jìn)度施工現(xiàn)場危險(xiǎn)性較大工程作業(yè)和施工組織設(shè)計(jì)中的平安技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案實(shí)施情況以及存在的平安事故隱患施工單位平安消費(fèi)管理情況平安監(jiān)理任務(wù)、措施和效果簽發(fā)的平安監(jiān)理文件和指令下月平安監(jiān)理任務(wù)方案其他總監(jiān)理工程師 平安監(jiān)理人員 日期 平安監(jiān)理巡視檢查記錄工程稱號 編號巡視檢查工程：抽查總包單位組織的平安消費(fèi)檢查 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的平安消費(fèi)檢查 檢查施工單位平安消費(fèi)管理制度落實(shí)情況 抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證

13、上崗情況 檢查施工單位平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用運(yùn)用情況 檢查總包單位向分包單位支付平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用情況 其他 巡視檢查記錄：存在問題：處置意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄工程稱號 編號危險(xiǎn)性較大工程稱號及巡視檢查工程：巡視檢查情況：執(zhí)行工程建立強(qiáng)迫性規(guī)范條文 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工 施工單位專項(xiàng)平安消費(fèi)管理人員到崗任務(wù) 其他：存在問題：處置意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)備檢查記錄工程稱號 編號總包單位運(yùn)用部位設(shè)備稱號型號/編號安裝單位撤除單位安裝前檢查內(nèi)容：產(chǎn)品合格證：有無 產(chǎn)品運(yùn)用闡明書：有無設(shè)備監(jiān)管卡：有無 上海市建

14、立機(jī)械編號牌：有無專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批進(jìn)場設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合分包單位資歷報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊缺設(shè)備根底與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合平安技術(shù)交底：已未加節(jié)升降前檢查內(nèi)容：專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批設(shè)備附著點(diǎn)位置、強(qiáng)度與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合特種作業(yè)操作證：齊缺平安技術(shù)交底：已未拆除前檢查內(nèi)容：專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批分包單位資歷報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊缺平安技術(shù)交底：已未施工單位檢查記錄：有無存在問題和處置意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 施工現(xiàn)場平安質(zhì)量規(guī)范化達(dá)標(biāo)工地考核評分核準(zhǔn)記錄工程稱號 施工單位 年 月序號項(xiàng) 目考核內(nèi)容應(yīng)得分施工單位自評分監(jiān)理審核扣減分扣減分記錄1平安管理文明施工腳手架基坑、模板“三寶、“四口施工用電物料提升機(jī)與施工升降機(jī)塔吊起重吊裝施工機(jī)具402運(yùn)轉(zhuǎn)1、平安目的2、危險(xiǎn)源控制謀劃3、法規(guī)