醫(yī)療質(zhì)量控制與評價(jià)數(shù)據(jù)庫建設(shè)

1、浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與評價(jià)數(shù)據(jù)庫建設(shè)浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與評價(jià)辦公室 1提綱123 數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用 浙江省醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng) 信息化與醫(yī)院評審評價(jià) 隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、 實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）等信息化建設(shè)的日趨成熟，使實(shí)時(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控、全程互動(dòng)質(zhì)控成為可能。 EMRHISLIS門診輸液財(cái)務(wù)管理內(nèi)網(wǎng)OA重癥監(jiān)護(hù)后勤物資RIS手術(shù)麻醉PACS其他醫(yī)院臨床信息集成平臺3用數(shù)據(jù)說話從經(jīng)驗(yàn)管理到科學(xué)管理信息化在醫(yī)院管理中發(fā)揮的作用通過數(shù)據(jù)挖掘分析，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平提高工作效率優(yōu)化管理和醫(yī)療流程，提高服務(wù)質(zhì)量規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)療流程自動(dòng)化控制

2、，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全為醫(yī)院內(nèi)、外部評價(jià)提供真實(shí)、客觀數(shù)據(jù)支持區(qū)域信息互聯(lián)互通、共享提供技術(shù)平臺 2015年國家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評估報(bào)告報(bào)告展示了全國593家三級綜合醫(yī)院的4050萬例出院患者醫(yī)療信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)的出院時(shí)間段為2014年至2015年。樣本數(shù)據(jù)庫使用的疾病分類編碼為全國版ICD-10的1.0版及北京版ICD-10的4.0版合集，手術(shù)編碼為北京版ICD-9-CM-3。數(shù)據(jù)分析為資金使用、政策制定提供依據(jù) 全國593家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的重大疾病患者中，75%的患者選擇本市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。大病住院患者省間流動(dòng)率為6-7%，省內(nèi)流動(dòng)率為19%。21個(gè)省/直轄市做到90%大病患者住

3、院不出省，其中14個(gè)省/直轄市做到75%大病患者住院不出市。廣東省數(shù)據(jù)：全省62個(gè)縣市住院病人506萬；78%的病人住縣醫(yī)院；21.4%的病人外流；廣東外轉(zhuǎn)病人1.4萬元人均；非外轉(zhuǎn)4000元人均；例如20萬人的小縣，資金外流1.2億元，總體造成47.1%的醫(yī)保費(fèi)用外流。外轉(zhuǎn)的病種第一是腫瘤；第二是腦血管疾?。坏谌切难芗膊。灰虼?，要加強(qiáng)基層醫(yī)院能力建設(shè)，全省各縣都要配備DSA，把縣醫(yī)院武裝起來。醫(yī)療安全事件數(shù)據(jù)分析鑒定委托來源委托鑒定糾紛專科分布及比例建立不良事件上報(bào)系統(tǒng) 從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)目的： 通過好的通報(bào)系統(tǒng)學(xué)習(xí)錯(cuò)誤 增加對錯(cuò)誤的系統(tǒng)識別能力 通過整改提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 運(yùn)用院內(nèi)外資源維護(hù)患

4、者安全 不以懲罰為手段，建立醫(yī)院安全文化10醫(yī)療安全的海因里希法則嚴(yán)重的事件輕微的事件隱患或違規(guī)事件129300通報(bào)事件嚴(yán)重度評估風(fēng)險(xiǎn)矩陣：結(jié)果X再發(fā)頻率依通報(bào)者經(jīng)驗(yàn)評估事件再發(fā)頻率，接近錯(cuò)失不列入矩陣分級再發(fā)率： 數(shù)周(Frequent)：預(yù)期很短時(shí)間內(nèi)或立即會(huì)再次發(fā)生1年數(shù)次(Likely)：很可能再次發(fā)生2年一次(Possible)：某些情形下可能再次發(fā)生2-5年一次(Unlikely)：偶而發(fā)生5年以上(Rare)：很少發(fā)生，只在特定情形下發(fā)生結(jié)果頻率死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害數(shù)周112331年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上233

5、44衛(wèi)生數(shù)據(jù)，財(cái)富寶藏利用大數(shù)據(jù)分析預(yù)測未來的方法將會(huì)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與模式。對醫(yī)院日復(fù)一日存貯的有關(guān)醫(yī)療過程和用藥海量信息進(jìn)行系統(tǒng)分析，會(huì)帶給我們許多新的啟發(fā)，可以幫助患者得到更好、更有效地治療。數(shù)據(jù)的戰(zhàn)略意義，不在于掌握了龐大的數(shù)據(jù)信息，而在于對那些含有意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化處理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的“增值”，使之成為一種資源。14二、浙江省醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)沒有測量，就沒有控制。沒有控制，就沒有質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì) 倫理委員會(huì) 病案管理委員會(huì) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì) 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) 輸血管理委員會(huì)科室質(zhì)量控制：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)

6、量的過程科室質(zhì)量控制的總設(shè)計(jì)師：科主任、護(hù)士長 制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行和評估 偏離標(biāo)準(zhǔn)時(shí)采用糾正措施 安排改善標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)劃17國家三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（HQMS)指標(biāo)分類住院死亡類指標(biāo)重返類指標(biāo)醫(yī)院感染類指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)患者安全類指標(biāo)醫(yī)院合理用藥類指標(biāo)醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)監(jiān)控重點(diǎn)指標(biāo) 提高醫(yī)療質(zhì)量18國家衛(wèi)生計(jì)生委HQMS系統(tǒng)19國家衛(wèi)計(jì)委HQMS平臺建設(shè)每日自動(dòng)接收全國三級以上醫(yī)院的每一份出院病案首頁信息。住院工作負(fù)荷指標(biāo)：出院人次、手術(shù)人次、出院患者實(shí)際占用總床日數(shù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全指標(biāo)：病死率、重返率工作效率指標(biāo)：平均住院日患者負(fù)擔(dān)：住院人均醫(yī)療費(fèi)用、藥品比例。病種和

7、手術(shù)種類覆蓋情況不足：ICD編碼錯(cuò)誤、空項(xiàng)、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、手工填寫，定義不準(zhǔn)、一些三級醫(yī)院還沒達(dá)到A級上報(bào)急診質(zhì)控指標(biāo)（10個(gè)）1、急診科醫(yī)患比、護(hù)患比、各級患者比例（結(jié)構(gòu)指標(biāo)）2、搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)（工作量工作效率指標(biāo)）3、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間及門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率、平均門球時(shí)間及門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率（綠色通道的效率指標(biāo)）4、急診搶救室患者死亡率（搶救成功率指標(biāo)）5、急診手術(shù)患者死亡率（手術(shù)成功率指標(biāo)）6、ROSC成功率（心肺復(fù)蘇成功率指標(biāo)）7、72小時(shí)內(nèi)非計(jì)劃重返搶救室率（病情評估準(zhǔn)確性指標(biāo)）21重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控指標(biāo)（15個(gè)）1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率2、急性生理與慢

8、性健康評分（APACHE評分）15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）3、感染性休克3h、6h集束化治療完成率4、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率5、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率6、ICU患者預(yù)計(jì)病死率、標(biāo)化病死指數(shù)7、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率8、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率9、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率，轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率10、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率11、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率12、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率22臨床檢驗(yàn)質(zhì)控指標(biāo)（15個(gè)）1、每標(biāo)本類型錯(cuò)誤率、容器錯(cuò)誤率、采集量錯(cuò)誤率2、血培養(yǎng)污染率3、抗凝標(biāo)本凝集率4

9、、檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)5、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率6、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率7、室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率8、室間質(zhì)評項(xiàng)目不合格率9、實(shí)驗(yàn)室間比對率（用于無室間質(zhì)評計(jì)劃檢驗(yàn)項(xiàng)目）10、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)11、檢驗(yàn)報(bào)告不正確率12、危急值通報(bào)率、通報(bào)及時(shí)率23院感質(zhì)控指標(biāo)（13個(gè)）1、醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞省F(xiàn)患（例次）率、病例漏報(bào)率2、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率、檢出率3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率4、住院患者抗菌藥物使用率5、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率6、I類切口手術(shù)部位感染率7、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率8、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率9、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率10、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率24病理質(zhì)

10、控指標(biāo)（13個(gè)）1、每百張病床病理醫(yī)師數(shù)2、每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)3、標(biāo)本規(guī)范化固定率4、HE染色切片優(yōu)良率5、免疫組化染色切片優(yōu)良率6、術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率7、組織病理診斷及時(shí)率8、細(xì)胞病理診斷及時(shí)率9、各項(xiàng)分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格率10、免疫組化染色室間質(zhì)評合格率11、各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評合格率12、細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率13、術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率25麻醉質(zhì)控指標(biāo)（17個(gè)）1、麻醉科醫(yī)患比、各ASA分級麻醉患者比例2、急診非擇期麻醉比例、各類麻醉方式比例3、麻醉開始后手術(shù)取消率4、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率5、PACU入室低體溫率6、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率7、非計(jì)劃二

11、次氣管插管率8、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡率9、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率10、術(shù)中自體血輸注率11、麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率12、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率13、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率14、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率15、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率2627目 的： 實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療質(zhì)量核心數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理科學(xué)化、精細(xì)化，為衛(wèi)生工作考核、醫(yī)院評審評價(jià)、區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)等醫(yī)療質(zhì)量管理工作提供數(shù)據(jù)支撐。監(jiān)測范圍： 全省130家三級及以上醫(yī)院。其中綜合醫(yī)院67家，?？漆t(yī)院31家，中醫(yī)醫(yī)院28家，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院4家。浙江省醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)報(bào)送系統(tǒng)指標(biāo)選擇原則1、代表性和科學(xué)性 是否反

12、映了醫(yī)療質(zhì)量的水平；是否反映了患者、政府和社會(huì)所 關(guān)注的問題；指標(biāo)的變化是否與醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)，改善醫(yī)療服務(wù)能否正面影響該指標(biāo)的變化。2、可比性 幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確了解自己醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀、變化趨勢、與醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)先者之間的差距，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題、發(fā)生問題的原因和需要改進(jìn)的領(lǐng)域。 3、易收集 可以從病歷首頁直接獲取；從醫(yī)院的信息系統(tǒng)中直接抓??；現(xiàn)有上報(bào)工作中已有收集的，或者通過醫(yī)院相關(guān)職能部門相對容易能收集到的數(shù)據(jù)。4、易分析 數(shù)據(jù)直觀，容易換算，得出的結(jié)論有普遍性，能相對代表某一方面醫(yī)療質(zhì)量狀況的真實(shí)水平。浙江省醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)體系門急診核心指標(biāo)住院類核心指標(biāo)其他類核心指標(biāo)指標(biāo)分類工作負(fù)

13、荷類門診總?cè)舜螌＜议T診就診總?cè)舜螌＜议T診預(yù)約就診人次門診總費(fèi)用抗菌藥物占門診處方的比例急診總?cè)舜伍T急診使用抗菌藥物人次門急診靜脈用藥人次門急診核心指標(biāo)門急診總費(fèi)用門診處方平均金額門診中藥飲片帖均費(fèi)用不合格處方占全部處方比例患者負(fù)擔(dān)類抗菌藥物例數(shù)、總品種數(shù)、使用強(qiáng)度、I類手術(shù)抗菌藥物 預(yù)防使用率醫(yī)院感染類醫(yī)院運(yùn)行管理類住院死亡類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥類患者安全類重返類住院類核心指標(biāo)31床日數(shù)出院人數(shù)手術(shù)人數(shù)患者費(fèi)用診斷符合率搶救成功率治愈率住院死亡人數(shù)壓瘡墜床/跌倒出院31日重返手術(shù)重返住院感染手術(shù)感染ICU導(dǎo)管感染其他核心指標(biāo)合理用藥類藥占比中藥飲片帖均費(fèi)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理類醫(yī)院病房總數(shù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)數(shù)據(jù)分

14、析模式 128家醫(yī)院分6組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)標(biāo)桿醫(yī)院。每季度分析，計(jì)算月均數(shù)、月最高值、月最低值。 指標(biāo)名稱（單位）綜合醫(yī)院?？漆t(yī)院中醫(yī)類醫(yī)院東陽市人民醫(yī)院三甲三乙三甲三乙三甲三乙綜合三乙門診總?cè)舜危ㄈf人）均14.289.675.793.9511.185.7514.88高31.4819.0222.0910.0925.111.22低3.933.760.731.024.732.9334353637內(nèi)容：1、質(zhì)評辦核心數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)分析2、臨檢、抗菌藥物監(jiān)測、麻醉、透析、病理、院感、心血管介入質(zhì)控中心時(shí)間：20142015年度門診總?cè)舜?不含健康體檢人次。指報(bào)告期內(nèi)患者來院掛號后，由醫(yī)生診斷處理的診療人

15、次。按實(shí)際掛號數(shù)統(tǒng)計(jì)，同一患者一次就診多次掛號者，應(yīng)按實(shí)際診療次數(shù)統(tǒng)計(jì)。包括：初診和復(fù)診人次，孕期和產(chǎn)后檢查人次，預(yù)約手術(shù)、局部健康檢查人次。39明確指標(biāo)定義數(shù)據(jù)收集方式人工收集半自動(dòng)收集自動(dòng)收集 指標(biāo)數(shù)據(jù)的運(yùn)用 與醫(yī)院（科室）過去的數(shù)據(jù)比較 與同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比較 建立醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，確認(rèn)正常值的范疇（基準(zhǔn)） 為醫(yī)院管理層提供決策信息 上級有關(guān)部門收集的需要 向數(shù)據(jù)收集者分析反饋 學(xué)習(xí)與交流 體會(huì) 進(jìn)一步明確、細(xì)化指標(biāo)定義 提高指標(biāo)收集信息化水平 以改善質(zhì)量為目標(biāo)，而非僅注意數(shù)值 誠實(shí)面對指針數(shù)據(jù)，持續(xù)監(jiān)測，與外部同類醫(yī)院比較，科學(xué)分析，依實(shí)際狀況進(jìn)行改善。醫(yī)療質(zhì)量控制評價(jià)數(shù)據(jù)收集分析模型下一步

16、工作 完善手術(shù)分級目錄 統(tǒng)一疾病編碼 規(guī)范病案首頁 實(shí)施DRGs 44 運(yùn)用DRG分組，開展對低風(fēng)險(xiǎn)病例給死亡率統(tǒng)計(jì)分析。工欲善其事，必先利其器 以PDCA管理循環(huán)為核心精神，采用的品質(zhì)管理工具：如品管圈、專案改善、平衡計(jì)分卡、根本原因分析、失效模式與效應(yīng)分析、標(biāo)桿學(xué)習(xí)、6-Sigma、品質(zhì)報(bào)告卡、5S管理、全面質(zhì)量管理、精益管理、循證醫(yī)學(xué)等。善用質(zhì)量管理工具 1、診療護(hù)理制度規(guī)范、臨床指南 2、不良事件分析，在差錯(cuò)中學(xué)習(xí) 3、管理工具學(xué)習(xí) 4、醫(yī)院安全文化氛圍營造與建立 開展質(zhì)量管理培訓(xùn)分析培訓(xùn)需求 制定目標(biāo)/教案設(shè)立培訓(xùn)師按計(jì)劃開展培訓(xùn)培訓(xùn)評估評價(jià)理念以病人為中心理念常態(tài)化管理理念持續(xù)改進(jìn)

17、理念信息化管理理念轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理導(dǎo)向三、信息化與醫(yī)院評審評價(jià)質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 績效評價(jià)內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）書面評價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)現(xiàn)場評價(jià)社會(huì)評價(jià) 醫(yī)院評審申請書 行政核查報(bào)告書 醫(yī)院自評報(bào)告書 專家實(shí)地查看程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理PDCA實(shí)踐與檢驗(yàn)對自評和數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)病案首頁數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量分析DRGs分析醫(yī)療綜合能力評估 患者滿意度調(diào)查 職工滿意度調(diào)查 社會(huì)對醫(yī)院評價(jià)評價(jià)方法：多維度綜合評價(jià)出院病人調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)4表)上報(bào)范圍：二級以上醫(yī)院數(shù)據(jù)來源：住院病案首頁和住院費(fèi)用清單三甲醫(yī)院：2014、2015年其他醫(yī)院：2015、2016年 5152優(yōu)秀良好合格不合格有

18、持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無評價(jià)方法：遵循PDCA循環(huán)原理5354評價(jià)方法：追蹤檢查法以患者的視角進(jìn)行現(xiàn)場檢查。個(gè)案追蹤不事先確定檢查的部門和科室，隨機(jī)跟隨患者在醫(yī)院經(jīng)歷的路線進(jìn)行檢查。從患者實(shí)際感受診療服務(wù)的體驗(yàn)，了解與評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)連貫性和服務(wù)質(zhì)量。追蹤患者接受診療的服務(wù)過程、查看環(huán)境設(shè)施、患者的安全、患者的權(quán)益、隱私的保護(hù)及醫(yī)院感染控制等制度的落實(shí)情況 。系統(tǒng)追蹤通過資料查閱、現(xiàn)場訪查、員工訪談、追蹤檢查等方式評價(jià)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度，評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力，考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。包括藥事管理系統(tǒng)的追蹤、感染控制管理的系統(tǒng)追蹤、醫(yī)療質(zhì)量管理的系統(tǒng)追蹤等，查找管理中的裂隙和短板。醫(yī)療管理工作檢查追蹤內(nèi)容質(zhì)量與安全管理 醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理住院診療管理手術(shù)治療管理麻醉管理急診管理重癥醫(yī)學(xué)科管理感染性疾病管理中醫(yī)管理康復(fù)治療管理疼痛治療管理精神科疾病管理藥事與