腦梗死護(hù)理計(jì)劃

1、護(hù)理計(jì)劃單姓名： 科別：神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)：19 床號(hào)：58 住院號(hào):患者，男，53歲，因“突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體無為 7小時(shí)”以腦梗死于2016-08-19由急診收入我科，入院時(shí)患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓宜徑約3.0mm,對光反應(yīng)靈敏，T 364 C P89次/分 R 19次/分 BP 166/122mmhg,洼田飲水試驗(yàn)I級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，帶入右手背部留置針在位通暢，壓瘡評分18分，墜床/跌倒評分8分，自理能力33分重度依賴。遵醫(yī)囑什級(jí)護(hù)理，病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，囑24小時(shí)陪人陪護(hù)。患者住院期間血壓/、穩(wěn)定維持在血壓在 144-182/98-122mmhg予尼群地平約物

2、應(yīng)用，對癥治療后，患者血壓目前 血壓平穩(wěn)。治療：給予監(jiān)護(hù)生命體征，吸氧，腸溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣降脂、穩(wěn)定板塊，疏血通、銀杏達(dá)莫活血化瘀，尤瑞克林改善側(cè)支循環(huán)，曲克蘆丁腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細(xì)胞，泮托拉唾抑酸、保護(hù)胃黏膜，甘露醇脫水降顱壓及對癥支持治療。日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)，措施評價(jià)簽名2016-08-19一、有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)一與顱內(nèi)壓用局，腦水月中肩關(guān)護(hù)理目標(biāo)：腦疝發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔，神志，肢體活動(dòng)，進(jìn)食及大小便情況。2、急性期病人臥床休息，頭偏 向一側(cè)，保持呼吸道通暢至08月26號(hào)患者未發(fā)生腦疝3、觀察腦疝的前驅(qū)癥狀：劇烈 頭痛，噴射性嘔吐

3、，進(jìn)行性血壓 升高，煩躁不安，及時(shí)通知醫(yī)生 4、遵醫(yī)囑使用脫水劑，使用脫 水劑時(shí)絕對快速滴入，以達(dá)到脫 水降顱內(nèi)壓的作用5、備齊急救藥品和器材，做好 隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備2016-08-19二、有受傷的危險(xiǎn)一跌倒/墜床評分8分護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生跌倒、墜床意外護(hù)理措施：1、向患者進(jìn)行入院環(huán)境介紹，使 其熟悉病區(qū)環(huán)境，給予跌倒、墜 床風(fēng)險(xiǎn)評估。2、發(fā)病初期，肌力有進(jìn)一步下降 的可能，需密切監(jiān)測肌力變化， 告知患者目前肌力狀況不能下床 活動(dòng)。3、給予患者加用床檔，防止患者床上活動(dòng)時(shí)發(fā)生墜床。保持病室整潔，物品固定放置，至08月26號(hào)患者未發(fā)生墜床、跌倒等意外熱水瓶放于遠(yuǎn)離患者位置，防止 燙傷。

4、4、下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，先床 邊站立，避免跌倒，后進(jìn)行床旁 5、活動(dòng)，逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍。下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿防滑鞋，衣褲合 身，避免過長，在樓道中活動(dòng)時(shí) 應(yīng)扶穩(wěn)扶手，保持地面清潔無水。 輔助患者行走時(shí)，照顧者應(yīng)站在 患者患側(cè)稍后15cm處，以便發(fā) 生危險(xiǎn)及時(shí)協(xié)助。2016-08-19三、有出血的危險(xiǎn)一與使用抗凝、抗血小板藥物治療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：做好護(hù)理及監(jiān)測，防止出血的發(fā)生護(hù)理措施：1、患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙或頭痛、肢體肌力下降、昏迷等癥狀，立即通知醫(yī)生，警惕顱內(nèi)出血發(fā) 生。2、監(jiān)測有無消化道、口腔、牙#艮、 W 黏膜等部位的出血。3、定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能， 出現(xiàn)異常通知醫(yī)生，必要時(shí)停止至08月2

5、6號(hào)患者住院期間未發(fā)生出血使用抗凝劑。4、給予患者翻身、口腔護(hù)理及皮 膚穿刺時(shí)需要?jiǎng)幼鬏p柔，防止皮 下出血導(dǎo)致瘀斑發(fā)生。穿刺后按 壓較長時(shí)間，避免出血。一旦發(fā)生血尿，立即停止使用抗 血小板聚集藥物2016-08-19四、氣體交換受損一與氣體流速受限、氣道阻力增加肩關(guān)、意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸順暢、無胸 悶、氣促護(hù)理措施：1、密切觀察血壓、脈搏、呼吸、 神志、紫荊等情況。針對哮喘患 者凌晨發(fā)作和加重特點(diǎn)，要加強(qiáng) 后半夜床旁巡視。2、了解患者復(fù)發(fā)哮喘的病因和過 敏源，避免誘發(fā)因素。將患者安 置在潔凈、溫暖、光線充足、通 風(fēng)良好的病房，病室內(nèi)沒后刺激 性氣味，不鋪地毯，不放花草， 采用濕式清掃，避

6、免掃地和整理至08月26號(hào)患者住院期間呼吸順暢、無胸悶、氣促床鋪時(shí)塵土飛揚(yáng)，病室物體表面 定期消毒，避免用刺激性氣味強(qiáng) 的消毒液。3、發(fā)作時(shí)要取合適體位，半臥位 或坐位，衣著寬松、溫暖。4、按醫(yī)囑給與低流量吸氧。5、予清淡、易消化、高營養(yǎng)的食物，勸其少食多餐，避免過飽、 太甜、太咸，過于油膩的食物攝 入。對有某食物過敏者勸其忌食。6、指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸法、縮 唇呼吸法等呼吸功能鍛煉，以改 善肺通氣。7、按醫(yī)囑定時(shí)給藥，并注意評估 其效果及不良反應(yīng)。2016-08-19五、應(yīng)激性潰瘍-腦梗死并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化，米取相應(yīng)的保護(hù)預(yù)防措施。08月26

7、號(hào)患者住院期間未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍2、合理的營養(yǎng)支持，飲食避免過冷過熱。3、保護(hù)胃黏膜，遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護(hù)劑及預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染。4、注意監(jiān)測胃液或糞便潛血試驗(yàn)。2016-08-19六、皮膚完整性受損-與長期臥床后關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚完整不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：1、保持床單位的清潔、干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，有條件者可使用氣墊床2、每2h翻身一次，翻身時(shí)注意 避免推拉拖等動(dòng)作，骨隆突處墊 軟枕3、病人衣物應(yīng)寬松，為棉織品、 勤更換4、合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng) 機(jī)體抵抗力5、每班各檢查1次，以確定肩至08月26號(hào)患者住院期間皮肽完整無破損無膚色改變，以便早期處理2016-08-19七、有卜肢靜脈血

8、栓形成的危險(xiǎn)-與長期臥床護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理措施：1、觀察卜肢肢體的血液循環(huán)及皮膚顏色，溫度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無月中脹，疼痛等2、抬高患肢，每日進(jìn)行患的被動(dòng)活動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)。3、禁止在下肢靜脈穿刺，輸液。至08月26號(hào)患者住院期間未出現(xiàn)卜肢靜脈血栓2016-08-19八、排便異常（尿潴留）一與頂葉病父、排便習(xí)慣改變有美護(hù)理目標(biāo)：患者能自行排便護(hù)理措施1、安慰病人，讓其情緒安定卜 來，以免因焦急緊張情緒而加重 尿道括約肌痙攣，使排尿更加困 難。體貼鼓勵(lì)病人，并幫助創(chuàng)造至08月21號(hào)患者小便自解良好的環(huán)境。2、在不影響病情的前提卜，扶 助病人坐位排尿。3、腹部熱敷，刺激膀胱收縮以

9、促其排尿。4、給患者聽流水聲進(jìn)行暗示，誘 導(dǎo)排尿。5、輕輕按壓恥骨上膀胱區(qū)，幫助 排尿。2016-08-19九、生活自理能力缺陷-匕意識(shí)障礙、臥床、軀體活動(dòng)障礙切大護(hù)理目標(biāo)：患者在允許范圍內(nèi)保持最佳活動(dòng)能力。護(hù)理措施：1、生活上給予幫助與關(guān)照，協(xié)助病人洗漱，進(jìn)食，大小便及 個(gè)人衛(wèi)生翻身拍背2小時(shí)1次，保持床單被服、病員服清潔保持口腔清潔，做好口腔護(hù) 4、協(xié)助病人修剪指甲，溫水擦浴，保持皮膚清潔5、及時(shí)巡視病房解決生活所需至08月26號(hào)患者住院期 問的基本需 要得到滿足6、肢體舒適正確功能位置做好生活護(hù)理，及時(shí)滿足病人需要。8、保持安靜的環(huán)境，光線柔和， 減少噪音，改變體位時(shí)要緩慢2016-08

10、-191卜、語言溝通障礙-引語百中樞損害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：基本語言溝通護(hù)理措施：1、關(guān)心體貼病人，鼓勵(lì)其說話。2、溝逋方法指導(dǎo)：借助符號(hào)，描畫、 圖片、表情、手勢、交流板等不同的方式表達(dá)。3、語言康復(fù)訓(xùn)練：肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā) 音訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、刺激 法訓(xùn)練等。08月26號(hào)患者住院 期間能開 口交流2016-08-19一一、焦慮一一與擔(dān)卜預(yù)后肩關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定 護(hù)理措施：1、做相關(guān)疾病知識(shí)的健康宣教，配合 治療及護(hù)理的必要性等。2、囑家屬多與患者物質(zhì)和精神上的鼓 勵(lì)和交流，尤其是情緒不穩(wěn)定時(shí)，要 多陪伴病人?；颊咦≡浩陂g焦慮 減輕，積極 配合治療 及護(hù)理3、與旃人說話速度要

11、慢，語調(diào)要平和， 盡量解答病人提出的問題。4、主動(dòng)提供病人肩關(guān)醫(yī)院的治療，護(hù) 理方面的信息，增強(qiáng)病人的自信心。2016-08-19十二、知識(shí)缺乏-與護(hù)理目標(biāo)：患者和家屬能說出腦梗死08月26號(hào)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有主要的治療和護(hù)理的方法。患者和家關(guān)護(hù)理措施：屬能說出1、了解患者及家屬文化水平、理解能腦梗死主力及對知識(shí)需求程度。要治療和2、向病人及家屬解釋疾病的發(fā)生發(fā)護(hù)理的方展，轉(zhuǎn)歸及治療護(hù)理各種用約指導(dǎo)。法3、講解所用約物的作用及相關(guān)知識(shí)。4、提供適合病人及家屬所需的資料，放在床尾健康教育袋。2016-08-27出院小結(jié)經(jīng)過精心治療及護(hù)理，患者病情逐漸患者出院好轉(zhuǎn)，病人于今日出院向病人及其家無并發(fā)癥2016- 08-27對患者進(jìn)行查體患發(fā)生，囑按者 T36.5 CP80 次/分時(shí)服約,定R20 次/分 BP140/90mmHg 神志期復(fù)查肝清楚，精神好，洼田飲水試驗(yàn)I級(jí)，腎功能、血左側(cè)肢體肌力正常，右上肢肌力4級(jí)， 右下肢肌力2級(jí)，右足水月中，壓瘡評 分18分，墜床/跌倒評分7分，自理 能力33分重度依賴，向病人及其家 屬交待出院注意事項(xiàng)：囑具降壓藥必 須按時(shí)服用，不能自行停藥，按時(shí)測 量血壓；氣候變化