環(huán)境醫(yī)學(xué)臺(tái)灣災(zāi)難醫(yī)學(xué)會(huì)課件

1、環(huán)境醫(yī)學(xué)電擊傷昆蟲(chóng)咬傷動(dòng)物咬傷蛇咬傷水母刺傷熱傷害低體溫高山癥潛水伕病吸入性傷害放射性傷害電擊傷嚴(yán)重度取決於電流強(qiáng)度, 電阻, 接觸時(shí)間, 電流種類 (直/交), 電流路徑 骨頭與皮膚為高電阻; 肌肉, 血管, 神經(jīng), 與潮濕之皮膚為低電阻 交流電可引發(fā) VF (R-on-T 現(xiàn)象)及骨骼肌僵直性痙攣而黏住 電擊傷害手至手經(jīng)胸傳導(dǎo)死亡率高; 頭至腳垂直傳導(dǎo)心肌受損程度大 心跳停止 : 直流電導(dǎo)致 Asystole (可自然恢復(fù)); 而交流電導(dǎo)致 VF呼吸因腦幹抑制, 呼吸肌痙攣或痲痺而停止 (亦可自然恢復(fù)) 雷擊 (1-20 億伏特, 200 安培) 死亡率高達(dá) 30%; 70% 有嚴(yán)重之後遺

2、癥高Flashing over : 閃電瞬間通過(guò)身體外部, 存活率高大量傷患之逆向檢傷：先救無(wú)脈搏者(給予 BLS)；心跳及呼吸可自己恢復(fù) (後者較慢) 動(dòng)物咬傷常見(jiàn)咬傷包括人、狗、貓。動(dòng)物口腔含大量厭氧細(xì)菌，視傷口大小、受傷位置及深度，來(lái)決定是否使用抗生素、清創(chuàng)及住院。狗咬傷RATS ( rabies, antibiotics, tentanus,soap )大部份狗咬撕裂傷傷口經(jīng)過(guò) irrigation 及debridement 都在急診縫合。金黃色葡萄球菌 (Staph aureus) 貓咬傷貓口腔細(xì)菌為巴斯德桿菌 (Pasteurella multocida), 有很高的感染率，所以除

3、了一般傷口處理外，都會(huì)給予抗生素。Penicillin 是常用抗生素。蛇咬傷 根據(jù)臺(tái)北榮民總醫(yī)院毒藥物諮詢中心的統(tǒng)計(jì)，所有動(dòng)物咬傷中死亡率最高者，即為蛇咬傷，可見(jiàn)其在國(guó)內(nèi)的重要性。 臺(tái)灣的蛇類約有55種，其中毒蛇有19種，無(wú)毒蛇有36種，毒蛇中陸蛇有14種，海蛇有9種 。一般臨床上比較常見(jiàn)，流行病學(xué)上比較重要的毒蛇，主要為青竹絲(赤尾鮐)、龜殼花、百步蛇、眼鏡蛇(飯匙倩)、雨傘節(jié)、及鎖鍊蛇等六種陸蛇。 一般無(wú)毒蛇咬傷，多半較不嚴(yán)重，只要視為輕傷治療即可；但如被毒蛇咬傷，則應(yīng)視為急癥，如不緊急處置，則會(huì)有生命危險(xiǎn)。 毒蛇咬傷的特癥典型的毒蛇咬傷會(huì)有兩個(gè)顯著的毒牙痕 但是眼鏡蛇及雨傘節(jié)咬傷就常常沒(méi)

4、有明顯的毒牙痕 臨床癥狀蛇毒分為出血性蛇毒及神經(jīng)性蛇毒臺(tái)灣常見(jiàn)的青竹絲、龜殼花、百步蛇的蛇毒即屬於出血性蛇毒 眼鏡蛇、雨傘節(jié)則屬於神經(jīng)性蛇毒 鎖鍊蛇性則以出血毒為主但亦有神經(jīng)毒的癥狀 神經(jīng)性蛇毒傷口較少出現(xiàn)明顯的腫痛（如雨傘節(jié)咬傷，傷口常不痛，也不腫） 眼鏡蛇咬傷，傷口則常會(huì)有明顯的紅、腫、熱、痛。神經(jīng)毒毒蛇咬傷，常在10-15分鐘內(nèi)，即會(huì)自咬傷處出現(xiàn)麻木的感覺(jué),如未予以治療，可在咬傷2-72小時(shí)內(nèi)，漸漸產(chǎn)生昏迷、呼吸肌痲痺而致死亡。 毒蛇咬傷的現(xiàn)場(chǎng)處理以前常使用的傷口切開(kāi)目前已不建議使用 以前常使用的緊綁止血帶的方法目前已不建議使用 目前對(duì)於毒蛇咬傷的現(xiàn)場(chǎng)處理原則 穩(wěn)定生命徵象(神經(jīng)毒毒蛇咬

5、傷，呼吸衰竭可能很快即發(fā)生，如及時(shí)予以人工呼吸，則可能及時(shí)挽救病人的生命) 。將病患移開(kāi)毒蛇，以防止重覆咬傷 保持冷靜, 減少活動(dòng) 除去手環(huán)或戒指等束縛物 固定傷肢並使之低於心臟 目前對(duì)於毒蛇咬傷的現(xiàn)場(chǎng)處理原則 不要使用冰敷或止血帶，不要局部切開(kāi)傷口，不要喝酒，不要用不潔的水清洗傷口。儘速送醫(yī) 治療毒蛇咬傷所用的抗蛇毒血清，目前國(guó)內(nèi)共有四種 綜合抗出血毒蛇毒血清(對(duì)抗青竹絲、龜殼花咬傷) 綜合抗神經(jīng)毒蛇毒血清(對(duì)抗眼鏡蛇、雨傘節(jié)咬傷) 抗百步蛇蛇毒血清 抗鎖鍊蛇蛇毒血清 水母刺傷Stinging cells called nematocysts被水母刺傷治療原則是趕快離開(kāi)水面。用海水沖洗傷口，

6、不可用清水沖洗。傷口不可抓，以免傷口感染。輕度傷口可用類固醇軟膏。嚴(yán)重者併過(guò)敏反應(yīng)者應(yīng)送醫(yī)治療。昆蟲(chóng)咬傷大多數(shù)的昆蟲(chóng)咬傷，只引起輕度的腫痛 用水和肥皂清洗傷口。 用紗布將傷口覆蓋，並阻止病患搔抓傷口。 用冷敷以減少腫脹和癢的感覺(jué)，但不要在傷口上直接用冰敷。 過(guò)敏徵侯時(shí)，則應(yīng)維持其生命現(xiàn)象立即送醫(yī) 咬傷部位有灼痛和癢的感覺(jué) 全身性水腫。 全身有蕁麻疹。 呼吸困難 噁心、嘔吐、暈倒、休克、昏迷。 常見(jiàn)之昆蟲(chóng)咬傷 蜂螫傷蜘蛛 蠍子 蜈蚣蜂螫傷根據(jù)臺(tái)北榮民總醫(yī)院毒藥物諮詢中心的統(tǒng)計(jì)，所有昆蟲(chóng)咬傷中發(fā)生最頻繁者，即為蜂螫傷。 大多數(shù)蜂螫傷只產(chǎn)生局部反應(yīng)，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重中毒及過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏的癥狀通常一次會(huì)

7、比一次嚴(yán)重 蜂螫傷的臨床癥狀局部反應(yīng)：局部紅、腫、熱、痛或有輕度搔癢。 毒性癥狀：一般超過(guò)十個(gè)以上的蜂螯比較會(huì)產(chǎn)生毒性癥狀，主要有口惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道癥狀 過(guò)敏反應(yīng)：只要一隻叮咬，不管大蜂、小蜂螯傷，都可發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏性休克 若先前有被蜂螯的記錄，下次如再被螯到，有 35-60% 的機(jī)會(huì)會(huì)造成過(guò)敏性休克。 延遲性過(guò)敏反應(yīng)：一般在蜂螫後 10-14 天產(chǎn)生，其主要癥狀包括發(fā)燒、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、皮膚起疹、頭痛及全身無(wú)力等。 現(xiàn)場(chǎng)治療局部反應(yīng)的治療 如刺針留在皮膚上，可用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除，不要用手去壓擠，以免注入更多的毒液。 用肥皂水或消毒水清洗傷口，並蓋上紗布。

8、用冷敷，以減少腫脹及癢，但不要在傷口上直接用冰敷。 如癥狀嚴(yán)重，則應(yīng)穩(wěn)定生命徵候，將螫傷部位放低，並立即送醫(yī)。 現(xiàn)場(chǎng)治療-過(guò)敏反應(yīng)的治療: 將螫傷部位放低 用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除 如呼吸困難，給氧氣，必要時(shí)給予人工呼吸 治療休克，保持溫暖 如過(guò)敏嚴(yán)重，應(yīng)給予注射腎上腺素 .如 Ana-Kit 或 Epi-Pen (內(nèi)含治療過(guò)敏性休克最重要的藥物-腎上腺素，只要用手輕輕一按，藥物很快即可進(jìn)入體內(nèi))以備不時(shí)之需。 傷口及腫脹部位可予以冷敷立即送醫(yī) 預(yù)防 預(yù)防勝於治療，對(duì)蜂螫過(guò)敏的癥狀，通常一次比一次嚴(yán)重 請(qǐng)專業(yè)人員去除居家附近的蜂巢 戶外不要赤腳或穿脫鞋 在戶外避免穿花色或鮮亮

9、的衣服 避免使用香水髮膠等含香料的物品在戶外儘量穿長(zhǎng)袖、長(zhǎng)褲並戴手套 蜘蛛大多數(shù)的蜘蛛，在口器內(nèi)具有毒腺，但其毒性通常只能危害小動(dòng)物或昆蟲(chóng) 可怕的蜘蛛中，最有名的就是黑寡婦蜘蛛 臺(tái)灣有一種紅背蜘蛛，和黑寡婦蜘蛛是同一屬的蜘蛛，他們都具有強(qiáng)烈的神經(jīng)毒 紅背蜘蛛 常見(jiàn)的癥狀包括血壓升高、臉部潮紅、出汗、口歪眼鈄、肌肉疼痛、抽搐、噁心、嘔吐等，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸肌痙攣，呼吸衰竭而死亡。一般這些癥狀會(huì)在咬傷後十分鐘至二小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。 絲蜘蛛 人們被咬傷時(shí)常沒(méi)有察覺(jué)被咬傷（因其咬傷初期常不痛，沒(méi)有感覺(jué)）但數(shù)小時(shí)後，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的腫痛，甚至發(fā)生壤死，潰瘍等癥狀。 蜘蛛咬傷現(xiàn)處理原則包括：穩(wěn)定生命徵象，注意休克處

10、置用彈繃固定傷肢，使之比心臟低。 可用冷敷減少腫脹，但不要直接冰敷。立即送醫(yī) 蠍子 蠍子的腹部最末節(jié)有螫刺，內(nèi)接毒液腺，被螫傷時(shí)局部會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛覺(jué)，如火燒一樣。 蠍毒液為神經(jīng)毒，其中毒癥狀為噁心、嘔吐、瞳孔擴(kuò)張、心跳加快、血壓上升、抽慉等。 蠍毒液為神經(jīng)毒，其中毒癥狀為噁心、嘔吐、瞳孔擴(kuò)張、心跳加快、血壓上升、抽慉等。 臺(tái)灣本島及附近小島也有蠍子的蹤跡，然根據(jù)臺(tái)北榮總毒物中心的登錄國(guó)內(nèi)被蠍子螫傷的病患，通常只有局部劇痛及紅腫等局部癥狀，但國(guó)外則有死亡的報(bào)告。 蜈蚣蜈蚣前端第一對(duì)附肢特化為毒爪，用來(lái)刺殺獵物。蜈蚣的毒液呈酸性，被蜈蚣咬傷時(shí)可以氨水來(lái)沖洗傷口 根據(jù)臺(tái)北榮總毒葯物諮詢中心的登錄國(guó)內(nèi)

11、蜈蚣咬傷的病患，通常只有局部的紅腫，劇痛等癥狀，而國(guó)外有死亡的報(bào)告。 法定傳染病使嚴(yán)重度不同在指定時(shí)間內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局通報(bào)紅色者需立即通報(bào)； 藍(lán)色者需 24 小時(shí)內(nèi)通報(bào)； 黑色者需一週內(nèi)通報(bào)。 熱傷害熱痙攣 ( Heat cramps )熱衰竭 ( Heat exhaustion )熱中暑 ( Heat stroke )熱痙攣主要以肌肉痙攣表現(xiàn)，患者以換氣過(guò)度及流汗表現(xiàn)。有正常體溫。常常是因過(guò)度劇烈運(yùn)動(dòng)引起。休息、喝水或送醫(yī)補(bǔ)充點(diǎn)滴。熱衰竭極度疲勞，明顯流汗。噁心、嘔吐、頭痛。體溫正?；蛏愿?。休息、送醫(yī)補(bǔ)充點(diǎn)滴。熱中暑真正急癥要馬上處理、把患者帶離熱源，用冷水沖澆皮膚，用 ice packs 放

12、置患者腋下及腹股溝。高體溫，一般退燒藥物 ie: ASA and acetaminophen 幫助不大。顫抖可用藥物控制 ( valium )給予氧氣，呼吸衰竭給予氣管內(nèi)插管。點(diǎn)滴補(bǔ)充，生命徵象監(jiān)視。 低體溫正常人體溫度 ( 37 oral = 37.5 rectal = 36.5 axillary34-36- mild hypothermia30-34- moderate hypothermia30- severe hypothermia 高危險(xiǎn)族群老人- lose their ability to sense cold嬰兒- high surface area and mass ratio

13、中風(fēng)、喝酒、藥物。臨床表徵意外及環(huán)境因素 1 Nonimmersion hypothermia most common presentation 2 Immersion hypothermia water temp 16-21代謝因素不同原因引起的低血糖新陳代謝率降低 1 腦下垂體機(jī)能不足 2 甲狀腺功能不足 3 腎上腺功能不全中樞神經(jīng)、下視丘功能不全頭部外部腦部腫瘤中風(fēng)Wernickes encephalopathy藥物酒精CNS depressants- narcotics, benzodiazepines, barbiturates 其他糖尿病引起之酮酸中毒嚴(yán)重外傷皮膚缺損、嚴(yán)重燙燒傷敗

14、血癥處理原則 ( Rewarming )Passive rewarming Active external rewarmingActive core rewarming高山癥發(fā)生在海拔12000呎。臨床癥狀包括頭痛、噁心、嘔吐、睡眠困難，常常是在4-6 小時(shí)出現(xiàn)癥狀，維持3-4 天。嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致肺積水及腦水腫。休息、氧氣、下山。Case Presentation35 歲健康男姓登山，第一天到達(dá)4000ft高度，同一天又到達(dá)9000ft高，到晚上感覺(jué)會(huì)喘而且不容易入睡。隔天早上嚴(yán)重頭痛，吃Aspirin亦無(wú)效，除了頭痛外其他一切正常，於是他們繼續(xù)登山計(jì)劃。到了13000ft 高度他們?cè)菹?，?dāng)天

15、晚上該名男仕感覺(jué)更喘而且睡不安穩(wěn)，伴隨咳，到了隔天情更嚴(yán)重，但能走動(dòng)，他的朋友想繼續(xù)登山，他衹好跟大家走。當(dāng)天晚上頭痛更嚴(yán)重，走路困難而且意識(shí)變遲鈍，不能入睡，他的朋友給他一些安眠葯吃。到了隔天，同伴發(fā)覺(jué)他昏迷不醒才想到趕快下山求醫(yī)。潛水伕癥Barotrauma of descent: 主因是外耳道阻塞，中耳炎，鼻塞，過(guò)敏，抽煙，最近有顏面受傷。在水底下4.5-6.5呎，癥狀會(huì)出現(xiàn)。預(yù)防。Barotrauma of ascent: 通常發(fā)生在潛水超過(guò)70 呎，主因是過(guò)速浮上水面，血液中產(chǎn)生空氣，通常是氮?dú)狻p壓吸入性傷害溺水呼吸道燒傷有毒氣體溺水Dry drowning: laryngospa

16、sm and closure of glottisWet drowning: Aspiration occurs, fresh and salt waterFresh water- Adult respiratory distress syndromeSalt water- pneumonia 呼吸道燒傷火災(zāi)現(xiàn)傷即有可能發(fā)生。患者鼻毛燒掉、咳嗽有碳粒，代表上呼吸道有嗆傷，若合併聲音沙啞，要早期作氣管內(nèi)插管。有毒氣體Phosgene gas or N2O-吸入後數(shù)天會(huì)發(fā)生肺積水。Hydrogen sulfide ( H2S )- 因造成呼吸衰竭而馬上死亡。Carbon monoxide ( CO )- 多發(fā)生在冬天，因通氣不良引起，治療是用10