支氣管哮喘診治指南課件

1、支氣管哮喘診治規(guī)范筧橋醫(yī)院內(nèi)科 張辰前支氣管哮喘診治規(guī)范 2002年世界衛(wèi)生組織、美國國立衛(wèi)生研究院、美國心肺和血液研究所召集有關(guān)專家重新修訂了全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)，提出了全球哮喘防治領(lǐng)域的最新指導(dǎo)意見，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組參照GINA文件重新修訂了我國的支氣管哮喘防治指南，并于2002年11月在北京舉行的我國第四屆哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議上討論通過，發(fā)表于中華結(jié)核和呼吸雜志2003年第3期。本文分定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期、病情嚴(yán)重程度分級(jí)、常用藥物簡介、治療6個(gè)部分詳細(xì)介紹了支氣管哮喘防治指南。支氣管哮喘的定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣

2、道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。(1)支氣管激

3、發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15以上，且FEV1增加絕對值200m1；(3)最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為三個(gè)期。1.急性發(fā)作期：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。2.慢性持續(xù)期：無急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi),每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、

4、咳嗽、胸悶等）。3.緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。支氣管哮喘的病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分。1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘和既往已診斷為哮喘而長時(shí)間未應(yīng)用藥物治療患者。根據(jù)癥狀頻度、夜間哮喘頻度、對活動(dòng)和睡眠影響、肺功能的影響等方面來判斷。 (見表1)2、治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：當(dāng)患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級(jí)治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)則應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和目前每日治療方案的級(jí)別綜合判斷。(見表2)3、哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)。(見表3)表1 治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)支氣管哮

5、喘的病情嚴(yán)重程度分級(jí)支氣管哮喘的病情嚴(yán)重程度分級(jí)表2 治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)支氣管哮喘的病情嚴(yán)重程度分級(jí)表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘治療藥物根據(jù)作用機(jī)制可分為具有抗炎作用和癥狀緩解作用兩大類，某些藥物兼有以上兩種作用。 常用藥用共分六類: 常用藥物的介紹糖皮質(zhì)激素2受體激動(dòng)劑其它治療哮喘藥物白三烯調(diào)節(jié)劑茶 堿抗膽堿能藥物常用藥物的介紹-糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。其主要的作用機(jī)制包括:1.干擾花生四烯酸代謝;2.減少白三烯和前列腺素的合成；3.抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；4.抑制細(xì)胞因子的合成；5.減少微血管滲漏；6.增加細(xì)胞膜上2受體的合成等

6、。常用藥物的介紹-糖皮質(zhì)激素常用藥物的介紹-糖皮質(zhì)激素吸入給藥優(yōu)點(diǎn): 這類藥物局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少；通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。 吸入型糖皮質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。常用藥物的介紹-糖皮質(zhì)激素吸入給藥不良反應(yīng): 口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部、選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧罐可減少上述不良反應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素后的全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。目前上市的藥物中丙酸替卡

7、松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較少。常用藥物的介紹-糖皮質(zhì)激素吸入給藥劑型:(1)氣霧劑：目前臨床上常用的糖皮質(zhì)激素有3種(二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松)。其劑量高低和互換關(guān)系(見表4)。(2)干粉吸入劑：包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑等。一般而言，使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。糖皮質(zhì)激素氣霧劑和干粉吸入劑通常需連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能奏效。(3)溶液：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高、起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。常用藥物的介紹-糖皮質(zhì)激素表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素

8、劑量高低與互換關(guān)系常用藥物的介紹-糖皮質(zhì)激素口服給藥 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（4級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素，以防止病情惡化。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。對于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘，可采用每日或隔日清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對腦垂體一腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好10mgd。對于伴有結(jié)核病、寄生感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者全身給予糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)慎重，并應(yīng)密切隨訪。常用藥物的介紹-糖皮質(zhì)激素靜脈用藥 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松(400-1

9、000mg/d)或甲基潑尼松龍(80-160mg/d)。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期(35天)內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體一腎上腺軸的抑制時(shí)間長，故應(yīng)盡量避免使用或短時(shí)間使用。常用藥物的介紹-2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制:它是通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的2受體的興奮，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀。分類: 種類較多，可分為短效（作用維持4-6h）和長效（維持12h）2受體激動(dòng)劑。后者又可分為

10、速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（半小時(shí)起效）兩種。(見表5)常用藥物的介紹-2受體激動(dòng)劑表5 吸入2受體激動(dòng)劑的分類 常用藥物的介紹-2受體激動(dòng)劑短效2受體激動(dòng)劑常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。(1)吸入：可供吸入的短效2受體激動(dòng)劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液(全樂寧)等。這類藥物松馳氣道平滑肌作用強(qiáng)、通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防。如沙丁胺醇每次吸入100200ug或特布他林250-500ug，必要時(shí)每20min重復(fù)1次，1h后療效不滿意者，應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去看急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則

11、可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等嚴(yán)重不良反應(yīng)。經(jīng)壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效2受體激動(dòng)劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅溶液及其復(fù)方制劑)經(jīng)霧化泵吸入適用于輕重度哮喘發(fā)作。常用藥物的介紹-2受體激動(dòng)劑短效2受體激動(dòng)劑(2)口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服藥后1530min起效，療效維持46h。用法：如沙丁胺醇片24mg，特布他林1.252.5mg，每天3次，丙卡特羅2550ug,每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)812h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可

12、維持24h，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘的預(yù)防和治療。長期、單一應(yīng)用2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜2受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。(3)注射：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，已較少使用。常用藥物的介紹-2受體激動(dòng)劑長效2受體激動(dòng)劑這類2受體激動(dòng)劑的分子結(jié)構(gòu)中具有較長的側(cè)鏈，因此具有較強(qiáng)的脂溶性和對2受體較高的選擇性。其舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國上市的吸入型長效2受體激動(dòng)劑有2種。(1)沙美特羅：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上。推薦劑量50ug，每天2次吸入。(2)福莫特羅：經(jīng)都保裝置給藥，給藥后35

13、min起效，平喘作用維持812h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量 4.59ug，每天2次吸入。吸入長效2受體激動(dòng)劑適用于支氣管哮喘（尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。常用藥物的介紹-2受體激動(dòng)劑 近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2 受體激動(dòng)劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)，尤適合中重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。常用藥物的介紹-茶堿茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興

14、奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6l0mgkg?？兀ň彛┽屝筒鑹A口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持1224h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。但本品與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)易于誘發(fā)心律失常，應(yīng)慎用，并適當(dāng)減少劑量。常用藥物的介紹-茶堿2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射速度不宜超過0.25mgkg.min）或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為46mgkg，

15、維持劑量為0.60.8mgkg.h。由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異，易于引起心律失常，血壓下降，甚至死亡，故應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度應(yīng)在615mgL。影響氨茶堿代謝的因素較多（如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物），應(yīng)引起臨床醫(yī)師們的重視，并酌情調(diào)整劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿(喘定)的作用較弱。常用藥物的介紹-抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管

16、的作用比2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。 本品有氣霧劑和霧化溶液(愛全樂)兩種劑型。經(jīng)PMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40-80ug，每天3-4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50125ug，每天34次。溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿能藥物，對M3受體具有選擇性抑制作用，僅需每天1次吸入給藥。 本品與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。常用藥物的介紹-白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是

17、一類新的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。1作用機(jī)制：半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯（CysLTl）受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。常用藥物的介紹-白三烯調(diào)節(jié)劑 2在哮喘治療中的地位：本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。本品服

18、用方便，尤適用于阿司匹林過敏性哮喘和運(yùn)動(dòng)性哮喘患者的治療。3不良反應(yīng)：本品較為安全。雖然有文獻(xiàn)報(bào)告接受這類藥物治療的患者可出現(xiàn)Churg-Strauss綜合征，但其與白三烯調(diào)節(jié)劑的因果關(guān)系尚未肯定，可能與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素劑量的減少有關(guān)。5一脂氧化酶抑制劑可能引起肝臟損害，需監(jiān)測肝功能。4用法與劑量：口服給藥。扎魯司特20mg，每天2次；孟魯司特l0mg，每天1次。異丁司特10mg，每天2次。常用藥物的介紹-其它治療哮喘藥物1色甘酸鈉和奈多羅米鈉（nedocromilsodium）：色甘酸鈉和奈多羅米鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥，可抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞中炎癥介質(zhì)的釋放，并可選擇性抑

19、制巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞介質(zhì)的釋放。這類藥物適用于輕度持續(xù)哮喘的長期治療，可預(yù)防變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)、干冷空氣和SO2等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕哮喘癥狀和病情加重。吸入這類藥物后的不良反應(yīng)很少。常用藥物的介紹-其它治療哮喘藥物2抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，其在支氣管哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛羞^敏性鼻炎的哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，應(yīng)避免使用。3其它口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特、瑞吡司特等可應(yīng)用于輕中度哮喘的治療。主要不良反

20、應(yīng)是嗜睡。常用藥物的介紹-其它治療哮喘藥物 4可能減少口服激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等）、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。5變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）：該療法通過皮下或舌下給予常見吸入變應(yīng)原提取液（如螨、貓毛、豚草等），可減輕哮喘癥狀和氣道高反應(yīng)性。但對其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化工作也有待加強(qiáng)。哮喘患者應(yīng)用此療法期間應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。6中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。支氣管哮喘的治療治療目標(biāo) 哮喘是一種對患者及其家庭和社會(huì)都有明

21、顯影響的慢性疾病。氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然目前尚無根治辦法，但以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通常可以使病情得到控制。哮喘治療的目標(biāo)為：1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。2防止哮喘的加重。3盡可能使肺功能維持在接近正常水平。4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。6防止發(fā)生不可逆的氣流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。支氣管哮喘的治療哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。3無需因哮喘而急診。4最少（或最好不）按需使用氏激動(dòng)劑。5沒有活動(dòng)(包

22、括運(yùn)動(dòng))限制。6PEF晝夜變異率45mmHg。 應(yīng)用：可以先試用鼻（面）罩等非創(chuàng)傷性通氣方式，若無效，則應(yīng)及早插管機(jī)械通氣。并加用適當(dāng)呼氣末正壓通氣（PEEP），防止呼吸肌疲勞，減輕氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通氣和動(dòng)脈血?dú)?，挽救生命?？稍囉迷试S性高碳酸血癥通氣策略。支氣管哮喘診治中的幾點(diǎn)說明1哮喘患者就診時(shí)通常有三種情況： a.主訴某些與哮喘有關(guān)的癥狀，但沒有經(jīng)過必要的檢查，診斷尚不明確；b.哮喘急性發(fā)作；c.哮喘經(jīng)過有效治療而處于緩解期。 對于第一類患者，醫(yī)生的首要任務(wù)是進(jìn)行胸部X線、肺功能、變應(yīng)原等的系統(tǒng)檢查，以確定診斷，并了解肺功能受損情況和哮喘的嚴(yán)重程度，是否具有特應(yīng)體質(zhì)，主要變應(yīng)原

23、是什么。這些基本病情的了解對患者長期的治療方案的制訂，對病情變化的隨訪都是非常重要的。 對于第二類患者首先應(yīng)給予緊急處理，緩解癥狀，改善肺功能，不要勉強(qiáng)進(jìn)行過多的檢查。其它必要的檢查可等癥狀緩解以后進(jìn)行。 對于第三類患者可以進(jìn)行全面的診斷性檢查，但重要的是要仔細(xì)分析患者的病情變化，導(dǎo)致病情進(jìn)行性發(fā)展的因素，對各種藥物治療的反應(yīng)，調(diào)整治療方案。支氣管哮喘診治中的幾點(diǎn)說明2哮喘的治療藥物很多，有多種用藥途徑。 大量的研究證明吸入療法（包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥）既有效，而且全身不良反應(yīng)少，因此是首選的用藥途徑。地塞米松和茶堿類藥物不宜用于吸入治療。 定量霧化吸入器（MDI）便于攜帶，使用方便，因

24、此在臨床上廣泛使用。但肺功能很差的體弱和重癥患者及幼兒，很難真正把藥吸到下呼吸道，因此療效差。對于這些患者，建議使用儲(chǔ)霧器，使由MDI釋出的藥物暫時(shí)懸浮在儲(chǔ)霧器內(nèi)，從容吸入。干粉制劑不含氟利昂，不對氣道產(chǎn)生刺激，也不污染大氣，使用也比較方便。 哮喘急性發(fā)作時(shí)，或喘息癥狀比較明顯時(shí)，通過以壓縮空氣或高流量氧為動(dòng)力的射流式霧化吸入裝置吸入2激動(dòng)劑或合用抗膽堿能藥物，可望得到較快的效果。支氣管哮喘診治中的幾點(diǎn)說明 3. PEF晝夜波動(dòng)率(日內(nèi)波動(dòng)率) 許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時(shí)測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理減少猝死。1.測定方法：每日清晨及下午(

25、或黃昏)定時(shí)測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周，后計(jì)算每日PEF晝夜波動(dòng)率。2.計(jì)算方法：PEF晝夜波動(dòng)率=(日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF)/1/2(同日內(nèi)最高PEF+最低PEF)100%支氣管哮喘診治中的幾點(diǎn)說明4.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(氣道阻塞可逆性測定) 一、適應(yīng)證 受試患者基礎(chǔ)FEV170%預(yù)計(jì)值，且無吸入2激動(dòng)劑的禁忌證。 二、試驗(yàn)方法 受試者先測定基礎(chǔ)FEV1(或PEF)，然后用MDI吸入200400g 2- 激動(dòng)劑(如舒喘靈)，吸入后15分鐘重復(fù)測定FEV1(或PEF)。為保證試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，在正式試驗(yàn)前應(yīng)檢查患者吸入技術(shù)是否正確，對于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技術(shù)者醫(yī)生或技術(shù)員應(yīng)

26、親自示范，教會(huì)患者正確使用MDI。 三、計(jì)算方法 FEV1(PEF)改善率=吸藥后FEV1(PEF)-吸藥前FEV1(或PEF)/吸藥前FEV1(或PEF)100%如改善率15%則認(rèn)為試驗(yàn)陽性四、臨床意義支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性有助于哮喘的診斷，但結(jié)果陰性則不足以據(jù)此否定哮喘的診斷，尤其是晚期重癥患者或合并慢性支氣管炎的哮喘患者。此外約10%的COPD患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可為陽性。 四、注釋 1.為了充分地了解支氣管哮喘患者氣道阻塞是否真正不可逆，對于吸入2激動(dòng)劑支氣管張?jiān)囼?yàn)陰性的患者還可進(jìn)一步進(jìn)行口服強(qiáng)的松試驗(yàn)，每日2030mg，連服1周，之后復(fù)測FV1(或PEF)，如1周后改善率15%，仍可以認(rèn)為

27、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。 2.對于基礎(chǔ)FEV1過低者，吸藥后FEV1變化判斷應(yīng)附加一條，即吸藥后FEV1增加的絕對值200ml，以減少假陽性 3.報(bào)告試驗(yàn)結(jié)要時(shí)應(yīng)注明進(jìn)行舒張?jiān)囼?yàn)的具體時(shí)間(月、日、時(shí)) 支氣管哮喘診治中的幾點(diǎn)說明5.氣道反應(yīng)性測定方法(支氣管激發(fā)試驗(yàn))氣道反應(yīng)性是指氣道對于各種物理、化學(xué)、藥物或生物刺激的收縮反應(yīng)。氣道反應(yīng)增高是支氣管哮喘的重要特征之一，是氣道炎癥的間接反映。絕大多數(shù)哮喘患者氣道反應(yīng)性增高。對于癥狀體征不典型患者，或有可疑哮喘病史，或處于緩解期者，肺功能檢查結(jié)果(FEV1)接近正?；蛘Ｕ?，氣道反應(yīng)測定可作為除外或確定診斷的有力依據(jù)。連續(xù)觀察有助于判斷觸發(fā)原因、病

28、情發(fā)展和治療效果，對于哮喘的流行病學(xué)研究和平喘藥的療效評(píng)定也有重要意義。但是氣道反應(yīng)性增高者并非都是哮喘，需結(jié)合臨床綜合判斷。支氣管哮喘診治中的幾點(diǎn)說明乙酰甲膽堿、組織胺吸入激發(fā)試驗(yàn)一、受試者應(yīng)具備的條件1.疑為哮喘或哮喘患者受試時(shí)癥狀已緩解，無呼吸困難和聽不到哮鳴音。2.試驗(yàn)前FEV170%預(yù)計(jì)值。3.停用茶堿類、2-激動(dòng)劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12小時(shí)，停止口服糖皮質(zhì)激素48小時(shí)，停用抗組織胺藥物48小時(shí)。4.進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)前須經(jīng)醫(yī)生檢查，心和(或)肺功能不全，高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠等不宜進(jìn)行本項(xiàng)試驗(yàn)。支氣管哮喘診治中的幾點(diǎn)說明二、藥物的稀釋與保存用生理鹽水稀釋磷酸組織胺或氧化乙

29、酰甲膽堿，冰箱中4度保存，可用2周。三、試驗(yàn)方法潮氣法1.采用Wright或Devilbiss No646霧化器，壓縮空氣為動(dòng)力源，50psi,5 L/min。2.組織胺(His)或乙酰甲膽堿(MCH)濃度0.0316mg/ml,倍倍遞增。3.測定步驟：(1) 受試者休息15分鐘，先測定FEV1基礎(chǔ)值，測兩次，取其高值。(2) 霧化吸入生理鹽水2分鐘，測定FEV1，與基礎(chǔ)值相比降低不到10%，繼續(xù)下一步試驗(yàn)；降低10%以上者，休息5分鐘再吸入生理鹽水重復(fù)測定FEV1。(3) 從最低濃度開始，順次吸入更高濃度的組織胺或乙酰甲膽堿，采用潮氣法呼吸，每一濃度呼吸2分鐘，之后再測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低量20%時(shí)終止試驗(yàn)，然后吸入適量支氣管擴(kuò)張劑。(4) 由最末兩次吸入藥物濃度的對數(shù)標(biāo)度求出PC20-FEV1(使FEV1下降20%所需激發(fā)藥物的濃度)的對數(shù)，其反對數(shù)為PC20-FEV1，PC20 FEV18mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。支氣管哮喘診治中的幾點(diǎn)說明計(jì)量法1. 采用Devilbiss No 40霧化器對氣溶膠排出量加以校準(zhǔn)，每撳平均排出量為0.003ml,每次試驗(yàn)用5個(gè)霧化器