醫(yī)院護理不良事件年度分析報告(44張)課件

1、32015年護理不良事件匯總分析12院內(nèi)外典型護理不良事件案例分享患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀護理安全常見問題及防范措施4一、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀患者安全的國際趨勢美國據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)： 4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。美國醫(yī)院護理不良事件相關數(shù)據(jù)資料分享丨美國醫(yī)院護理不良事件相關數(shù)據(jù)1.html每年約44,00098,000 的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290380億美元 /年 平均每件不良事件的發(fā)生，都會增加6-9個住院日 患者安全的國際趨勢美國歐盟聯(lián)合會：每年8%12%住院患者

2、由于院方原因受到傷害。 澳洲的醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會：每10個患者中就有一個遭受可預防的傷害以及造成與醫(yī)療護理相關的不良后果。 患者安全的國際趨勢患者安全國內(nèi)關注 2006年國際護士節(jié)主題 衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容 2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年 保證安全的護士配置，保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全 患者安全目標 2015年中國醫(yī)院協(xié)會 患者十大安全目標 二、2015年護理不良事件匯總分析 近三年護理不良事件對比分析事件名稱上報例數(shù)跌倒/墜床17管路滑脫14輸液/輸血反應11用藥錯誤8非難免壓瘡6銳器傷4醫(yī)療材料故障3投訴2燙傷2患者身份(部位）識別錯誤3輸液并發(fā)癥（特殊藥物外滲、靜脈炎）2其他（紗

3、布丟失、自殺、護士被打、輸液瓶掉落、漏測血糖）5合 計77 2015年護理不良事件匯總 2015年護理不良事件分類 護理不良事件分級統(tǒng)計圖 護理不良事件科室分布統(tǒng)計圖護理不良事件科室分布統(tǒng)計圖 護理不良事件各月上報情況 護理不良事件發(fā)生時段分布 護理不良事件發(fā)生人群分布 2015年護理不良事件柏拉圖從上圖顯示發(fā)生率居前位的是： 跌倒/墜床 管路 滑脫 輸液/輸血反應 2015年跌倒/墜床原因分析 2015年跌倒/墜床改進措施三、院內(nèi)外典型護理不良事件案例分享案例發(fā)生在我們身邊的事案例一：投訴當班護士于13:10巡視病房時，發(fā)現(xiàn)3床病員付*右手背靜脈輸液處腫脹（約1cm1.5cm），查看病員輸入

4、是蔗糖鐵組余液20ml，立即停止輸液，告知病員蔗糖鐵滲漏易引起組織壞死，建議拔出輸液針頭休息片刻后再輸余液，并告知病員腫脹部位凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即報告值班醫(yī)生，于13:39開醫(yī)囑多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病員家屬去藥房自行取藥。病員在病房情緒很激動，且大哭大鬧并投訴到行風辦。 投訴原因分析 案例案例一：香港護士忘開呼吸機事故事件簡介：一名58歲病人因敗血病休克入住瑪嘉烈醫(yī)院，其間因病情轉(zhuǎn)差轉(zhuǎn)送深切治療部，并需以呼吸機協(xié)助呼吸，但一名護士關機調(diào)整呼吸機配件后，竟忘記為病人重開呼吸機，病人一分鐘后被發(fā)現(xiàn)心跳停頓，雖然醫(yī)生已立即急救，但病人最終搶救無效，當天晚上死亡。案例一：

5、香港護士忘開呼吸機事故調(diào)查結(jié)果：此過程中有四個因素導致事件發(fā)生：護士急于協(xié)助搶救，未有注意到呼吸機處于待機模式；護士未嚴格執(zhí)行調(diào)整呼吸機的操作流程；呼吸機顯示屏上的提示燈被置于病床旁的大型洗血機所遮擋；事件中使用的呼吸機沒有聲音提示功能，提醒醫(yī)護人員呼吸機處于待機模式。案例一：香港護士忘開呼吸機事故改善建議：加強深切治療部護士對調(diào)整呼吸機的訓練；改善調(diào)整呼吸機的操作流程；確保病床附近的儀器妥善放置，避免有可能遮擋呼吸機的顯示屏；建議生產(chǎn)商為呼吸機加入聲音提示功能，以提醒醫(yī)護人員呼吸機正處于待機模式；考慮采用有聲音提示功能的“吸氣支持功能模式”調(diào)整呼吸機；定期審核員工嚴格執(zhí)行相關操作流程。案例二

6、：遺漏的棉球事件簡介：一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截段斷脛骨后，骨髓腔出血嚴重，醫(yī)生用一個棉球添塞住了骨髓腔，為的是減少手術中出血，然后進行其他的操作，各部位清理完成，沖洗刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手術順利完成，可是術后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來原因，后來病人去了上級醫(yī)院，重新打開了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個棉球，已經(jīng)幾個月過去了，一場醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了。教 訓：1.現(xiàn)在胃腸道手術中我們還是使用碘伏棉球消毒胃腸道切口殘端，一些耳鼻喉科的手術還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。2.一些醫(yī)院使用的棉球沒有清點數(shù)量，只是強調(diào)洗手護士要督促醫(yī)生及時將用了的棉球交還護士，

7、由護士扔進污物盆里。而一些醫(yī)院要求清點棉球，污染的棉球由巡回護士在臺下整理后清點，有效避免了棉球的遺漏。3.手術室護士在手術中重要的是加強責任心和防范意識，一個辦法是，每次提供一個消毒棉球時都用鉗子夾好，使用后連同鉗子一起歸還，盡量避免棉球單獨上臺，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗子夾住比較醒目，不易遺忘。同時保證每次只上臺一個棉球，使用后跟換。巡回護士也要及時提醒。案例二：遺漏的棉球案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索事件簡介：麗都醫(yī)院兒科病區(qū)，值班護士芳芳加藥完畢準備為患兒靜脈穿刺?；純嚎吹阶o士端過來的治療盤，一看到針頭和藥液就開始哭鬧不止，護士耐心地跟患兒交流，寶媽也配合的讓寶寶伸出

8、小手讓護士選血管。可是患兒拼命掙脫，大哭大鬧！護士隨手拿過一個平時給患兒穿刺后固定手的小盒子，患兒開始安靜下來，接過來開始玩弄紙盒。護士這時拿過患兒的手，扎上止血帶?；純河珠_始哭起來，并在護士專注于操作時伸手打了護士一耳光，孩子打一下也沒什么，患兒家屬并未責怪患兒，反而表揚自家寶寶“手麻利”，護士并未介意，專心致力于靜脈輸液操作。 案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索事件簡介：患兒又指著治療臺上加藥后的哌拉西林鈉小藥瓶，嚷著媽媽去拿，患兒家屬二話沒說就從治療臺上拿了小瓶遞給患兒，護士說患兒不可以玩這個，患兒家屬說“沒事”，患兒這時安靜地玩起了小藥瓶，護士趁機為患兒進行靜脈穿刺，穿刺成功后

9、護士正在固定針頭時，忽聽患兒大哭，患兒嘴唇被小藥瓶劃破了，鮮血直流！患兒家屬情急之下伸手推了護士一把，說“沒見過你這么不負責任的護士！”護士解釋說當時已經(jīng)告知你不可以玩的??？可是患兒家屬卻說那你為何不奪過去不讓他玩呢？我們不懂你還不懂嗎？無論護士怎么解釋，患兒家屬一口認定是護士不負責任。護士通知了兒科醫(yī)生，醫(yī)生過來處理患兒傷口，患兒大哭大鬧，開始嘔吐不止。案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索處理結(jié)果：事情發(fā)展到后來，場面失控，最后家屬不依不饒找到院領導，讓護士賠償損失。經(jīng)協(xié)商解決，最后院方妥協(xié)：免除患兒住院期間所有費用。護士被扣除三個月工資。案例四：又一例導致患者死亡的嚴重護理差錯！事件

10、簡介：患者女，84歲，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛到醫(yī)院急癥室求診，同日轉(zhuǎn)送北區(qū)醫(yī)院外科病房留醫(yī)。X光報告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，因其入院時病情已十分危殆，家人同意病人接受舒緩治療（即姑息治療）。病人入住外科病房后，醫(yī)生為病人安排輸注營養(yǎng)液，為其提供水分與基本營養(yǎng)。由于病人出現(xiàn)劇痛，醫(yī)生于當日上午11時45分開始，再為病人處方每小時3.3毫升，相等于1毫克嗎啡含量的輸注液，為病人止痛。至下午2時，病房護士發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液已經(jīng)用完，遂安排一名護士學生協(xié)助更換。但該護士學生將新的混合液掛上輸液架后，在調(diào)校輸注劑量時，卻誤將置于旁邊的嗎啡輸注液的劑量調(diào)校儀器，調(diào)校至每小時83毫升，即醫(yī)生

11、處方的25倍。約1小時后，嗎啡輸注液的儀器發(fā)出提示聲，提示有關輸注液已經(jīng)用完。病房護士檢查后發(fā)現(xiàn)病人于1小時內(nèi)輸注了約83毫升，相等于28毫克嗎啡含量的輸注液。事發(fā)后，病人血壓仍然偏低，但并無進一步下降，呼吸為每分鐘13次，其血氧飽和度則一直維持于95%以上的正常水平。病房護士立即通知主診醫(yī)生及病人家屬，并密切留意病人的情況，院方亦立即安排接見家屬解釋事件及對家屬致歉。病人于事發(fā)后約5小時，于晚上7時29分離世，醫(yī)院謹向家屬致以深切慰問，并保持密切溝通，提供一切所需協(xié)助，而個案亦會轉(zhuǎn)交死因裁判官跟進。案例四：又一例導致患者死亡的嚴重護理差錯！四、護理安全常見問題及防范措施常見的護理安全問題護士

12、方面：1、與護士責任有關的護理安全問題，如有的護士責任心不強，在護 理工作中，不遵守規(guī)章制度，不嚴格按操作規(guī)程操作，按習慣、憑 印象草率辦事，是造成不安全的嚴重隱患2、與護士技術有關的護理安全問題，如護士技術操作不熟練或經(jīng)驗 不足，協(xié)作能力不強，以至于引起患者及家屬的不滿，甚至延誤病 人的治療、搶救等。3、與護士整體素質(zhì)有關的護理安全問題，如法律意識淡薄，沒有充 分認識到自己的法律責任，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存 在的問題，護理記錄書寫不規(guī)范、不嚴謹，對觀察到的病情或執(zhí)行的各 種治療記錄不及時或漏記等，與患者溝通交流時態(tài)度冷淡，語言生硬， 不講究溝通的方式和技巧，以致患者或家屬有時難以

13、接受而引發(fā)糾紛。管理方面：管理者思想麻痹，安全意識淡薄，存在僥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不嚴，獎罰不明；缺乏具體改進措施，質(zhì)量控制措施形同虛設，流于形式，對上應付行事，對下放任自流；思想教育工作薄弱，規(guī)章制度不健全、落實不到位，管理者工作重心偏移，管理職能受到影響。有的護士長不能把主要精力放在質(zhì)量管理上，而是被一些日?，嵤滤_，導致護理人力安排不合理，緊急情況時人員、設備得不到保障等。常見的護理安全問題病人及社會方面：病人的不依從行為，如病人不按時服藥，擅自外出；有的病人價值觀念發(fā)生扭曲，對醫(yī)護無故挑剔刁難；個別媒體片面報道，使病人對醫(yī)療失去信心等。常見的護理安全問題防范措施1、加

14、強職業(yè)道德修養(yǎng)和工作責任心：良好的職業(yè)道德修養(yǎng)和責任感 是做好護理工作的前提，只有不斷加強自身職業(yè)道德修養(yǎng)、增強責 任心，培養(yǎng)“慎獨”精神和利他意識，遵循病人至上的宗旨，敬業(yè) 愛崗，認真負責，才能圓滿完成工作。2、規(guī)范護理行為，提高溝通能力：據(jù)調(diào)查資料證明，患者滿意率 50%來自服務性活動，因此，搞好護患關系是預防護患糾紛的前提。3、護理人員要建立以人為本的服務理念，尊重患者自身的利益，恰 當?shù)剡\用溝通技巧，耐心的指導患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，解 答患者提出的問題，對患者及家屬的過激言行要理解、同情、寬容， 盡可能滿足他們的需求，取得他們的理解和信任。4、強化安全意識、法律意識，落實護理工作

15、制度：經(jīng)常性的學習醫(yī)療安全知識和有關法制法律常規(guī)，進行安全教育，強化安全意識，警鐘長鳴，防患于未然。5、加強業(yè)務學習和技能訓練，不斷提高護理質(zhì)量：護理工作需要具備一定的理論知識和操作技能，并要不斷更新觀念，更新知識，更新技術以提高應急工作能力，遇到危重患者才能沉著、冷靜、有條不紊，爭分奪秒地完成搶救治療，從而減少糾紛的發(fā)生。 防范措施6、加強管理、履行管理職能：首先護理管理者要認真履行管理職能，勤檢查、勤督促，多做現(xiàn)場管理，特別是在病人多工作忙的情況下，應合理調(diào)配人員，避免疲勞上崗。加大院、科兩級督導檢查力度，以便及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，及時制定防范措施，真正做到對差錯隱患早發(fā)現(xiàn)、早防范、早杜絕

16、，確保護理工作安全。防范措施結(jié)語：護理安全是病人的基本要求！ 是醫(yī)院生存的根本！ 是患者擇醫(yī)的標準之一！因此我們必須認清形勢，擺正位置，明確責任，應用科學的管理手段，運用現(xiàn)代管理方法，使護理安全管理制度化、標準化、規(guī)范化，為患者提供安全、放心、滿意的優(yōu)質(zhì)護理服務。 “病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！?著名內(nèi)科專家、醫(yī)學教育家張孝騫感謝聆聽！歡迎共同探討！1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。2、孤單一人的時間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。3、命運給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕

17、地反擊的故事，所以有什么理由不努力!4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現(xiàn)在。6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣。7、生命的美麗，永遠展現(xiàn)在她的進取之中;就

18、像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負勢向上高聳入云的蓬勃生機中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。8、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強。人生無完美，曲折亦風景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風景就在下一個拐彎處。10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺