創(chuàng)傷后壓力癥候群

1、創(chuàng)傷后壓力癥候群-921大地震魚池鄉(xiāng)災(zāi)后初期工作經(jīng)驗(yàn)Post-TraumaticStressDisorder：TheYu-ChyrTownExperiencefromaSevereEarthquakeinTaiwan楊廷光YK.Yang.葉宗烈T.L.Yeh.陳純誠C.C.Chen楊延光先生：高雄醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)士，現(xiàn)任國立成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神學(xué)科講師。葉宗烈先生：中國醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)士，現(xiàn)任國立成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神學(xué)科講師。陳純誠先生：英國倫敦大學(xué)國王書院精神醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任國立成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神學(xué)科副教授兼主任。摘要本文主要闡述創(chuàng)傷后壓力癥候群（簡稱PTSD）之癥狀組群及精神生物學(xué)之基礎(chǔ)，PTSD并不如傳

2、統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)般之少見，且80%之病患同時(shí)罹患其它精神疾病，病人及臨床工作人員常忽略，以致錯(cuò)失早期治療的好時(shí)機(jī)，臨床上藥物治療合并心理治療效果最佳。臺灣面臨921大地震此一災(zāi)雞，由初期數(shù)據(jù)顯示其嚴(yán)重度不亞于世界各國已知之相關(guān)報(bào)告，51%有嚴(yán)重之精神障礙超過50%出現(xiàn)強(qiáng)烈的PTSD癥狀，10.9%出現(xiàn)自殺意念。故全國精神醫(yī)療界應(yīng)藉此發(fā)展并迅速的救援身心受創(chuàng)之災(zāi)民，以免產(chǎn)生過多慢性化的PTSD病患。關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷后壓力癥候群（Post-traumaticstressdisorder）、治療（traumatic）、共同罹病率（comorbidity）、精神生物學(xué)（psychobiology）。1999年9月2

3、1日清晨1點(diǎn)47分，芮氏Richterscale）地震儀上高達(dá)7.3之大地震震央發(fā)生于臺灣南投山區(qū)，造成二千余人當(dāng)場喪生，數(shù)萬棟房屋毀損，數(shù)十萬居民露宿帳篷的慘劇。本文將簡述重大災(zāi)難所引起創(chuàng)傷后壓力癥候群（Post-TraumaticStressDisorder，簡稱PTSD）之相關(guān)醫(yī)療問題及其因應(yīng)之道。復(fù)雜的創(chuàng)傷后壓力癥候群PTSD是經(jīng)歷嚴(yán)重的創(chuàng)傷后所導(dǎo)致的生理心理疾患，若創(chuàng)傷四個(gè)星期后，仍然持續(xù)存在著彷佛再經(jīng)驗(yàn)到創(chuàng)傷的事件或是一再避免接觸創(chuàng)傷之相關(guān)事件；并同時(shí)增加個(gè)體的警覺程度則可稱為創(chuàng)傷后壓力癥候群。PTSD不論在病因?qū)W、精神生理學(xué)、流行病學(xué)及治療上均極為復(fù)雜。它并不由單一的神經(jīng)生理或心

4、理機(jī)轉(zhuǎn)所引起，而是生還者透過上述的機(jī)制在災(zāi)難過程中的一種反射性調(diào)適的結(jié)果。若與恐慌癥、強(qiáng)迫癥及畏懼癥比較，其神經(jīng)生理的機(jī)轉(zhuǎn)則更復(fù)雜許多，其牽涉范圍不只包括了數(shù)個(gè)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的失調(diào)而已，尚包括了病人的認(rèn)知機(jī)能的扭曲、注意力及記憶力功能的受損等。而神經(jīng)生理之功能由原有的恒定狀態(tài)變成超飽和狀態(tài)（allostasis）（Friedman，1997）。所謂目allostasis即指當(dāng)一個(gè)個(gè)體的負(fù)荷超過原先機(jī)能設(shè)計(jì)的負(fù)荷功能時(shí)，在此情況下此個(gè)體將呈現(xiàn)過度緊張，不穩(wěn)定及容易被破壞的現(xiàn)象，例如一個(gè)兩邊原本各可承受20公斤的蹺蹺板，若兩邊各加一噸重的鐵塊則此時(shí)的蹺蹺板之狀態(tài)可稱為allostasis。PTSD為

5、復(fù)雜的癥狀組群，根據(jù)Diagnos-ticandstatisticalmanualofmentaldisorder第四版（簡稱DSMIV）的描述必須在創(chuàng)傷一個(gè)月后仍存在下列的三項(xiàng)特性，（一）持續(xù)性的彷佛再經(jīng)驗(yàn)到災(zāi)難事件，（二）避免接觸與災(zāi)難事件相關(guān)的事物或刺激，或呈現(xiàn)麻木狀態(tài)，（三）呈現(xiàn)許多高度警覺的身體癥狀（APA,1994其詳細(xì)癥狀如表一。表一DSMIV定義之PTSD之癥狀一、再經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)傷的感覺反復(fù)回想到此一災(zāi)難事件，包括想法、影像、感受。反復(fù)夢到此一災(zāi)雞事件。感覺彷佛災(zāi)難再發(fā)生，比如感覺再度經(jīng)歷或是有災(zāi)難之錯(cuò)覺。當(dāng)有內(nèi)在或是外在相似之狀況時(shí)，會造成內(nèi)在強(qiáng)烈的心理壓力。當(dāng)有內(nèi)在或是外在相似之

6、狀況時(shí)，會造成身體的反應(yīng)或不適。二、刻意避免與災(zāi)難相關(guān)事物避免討論及感受災(zāi)難事件。避免接觸會聯(lián)想到災(zāi)難事件的人、地方及活動(dòng)。無法回想災(zāi)難事件之重要事件。三、麻木的方式面對對事情或?qū)Νh(huán)境變得不感興趣。不想和別人在一起，無法融入他們。情感變得麻木，不能感受任何感覺、快樂或是維持親密。無法計(jì)劃未來。四、過度警覺反應(yīng)比無法入眠或半夜醒來。無法控制的憤怒。無法集中精神。記憶力減退。極度不安、容易受驚慌。創(chuàng)傷后壓力癥候群之精神生物學(xué)人類的腦必須維持體外環(huán)境刺激與內(nèi)在系統(tǒng)間之平衡，在腦中有不同的系統(tǒng)介入此運(yùn)作，例如從簡單的氧氣輸送到復(fù)雜的信息處理及決定，都必須透過大范圍且復(fù)雜的腦功能協(xié)助完成而這些部位至少包

7、括腦干、視丘、基底核、邊緣系統(tǒng)、小腦及新皮質(zhì)等區(qū)塊而此過程中，其主要的功能之一為過濾分析大量輸入及傳出大腦的訊息。而這套系統(tǒng)平常是穩(wěn)定的，它能有效的決定何種訊息刺激可以傳入并促使大腦產(chǎn)生合宜適切的反應(yīng)，何者不得繼續(xù)輸入中樞神經(jīng)，如此的機(jī)制將有助于個(gè)體能正常而平穩(wěn)的生活并與環(huán)境的刺激產(chǎn)生和諧的互動(dòng)，當(dāng)個(gè)體處在PTSD的狀態(tài)下，這套復(fù)雜過濾系統(tǒng)的運(yùn)作出現(xiàn)了問題，意即無法有效的區(qū)辨并過濾外界刺激，因而產(chǎn)生許多臨床的癥狀及行為(vanderKolk,1997)。PTSD的形成并不只是單純的制約反應(yīng)(conditioning)而已，對大部份人而言，重大創(chuàng)傷的確會產(chǎn)生某些心理的壓力及生理反應(yīng)，是否會待續(xù)很

8、久而導(dǎo)致PTSD則因人而異。Pitman(1993)等人認(rèn)為PTSD之病患除了制約反應(yīng)外，還有其它的神經(jīng)活化作用(processofkindling)持續(xù)的發(fā)生，才會產(chǎn)生后續(xù)的慢性化現(xiàn)象。而這些過度警覺現(xiàn)象的病患其特點(diǎn)是：不只對特定刺激有制約性的反應(yīng)而導(dǎo)致許多臨床癥狀，甚至對一般無害的刺激也失去鑒別能力，因此病患常對模糊目標(biāo)的刺激產(chǎn)生反應(yīng)，或無法集中精神處理某些隱晦不明的危機(jī)等，這都是導(dǎo)源于長期慢性且無效的警覺狀態(tài)合并刺激區(qū)辨能力降低之結(jié)果(Kolb,1987；Shalevetal.,1992)。PTSD神經(jīng)荷爾蒙的變化許多與壓力有關(guān)的神經(jīng)荷爾蒙都被研究過，例如cortisol,epineph

9、rine,norepinephrine(NE),oxytocin,endogenousopioids，在平常壓力下這些荷爾蒙的變化主要是維持生物體各項(xiàng)器官建全運(yùn)作的一種平衡方式，然而面臨長期而巨大的壓力時(shí)，其荷爾蒙也會產(chǎn)生巨大的變化，但其變化的方式可能不一定與平常的壓力一般(Axelrod&Reisine,1984)。Catecholamine類中之NE是最常被研究的一種神經(jīng)荷爾蒙，個(gè)體平常處于壓力或危險(xiǎn)時(shí)必須做戰(zhàn)斗或逃跑(fight/flight)的反應(yīng)時(shí)，NE急驟升高合并其它防御行為是一般生物求生的通則。最近研究也發(fā)現(xiàn)NE除了與自律神經(jīng)系統(tǒng)的活性有關(guān)外也與記憶能力有關(guān)(Kolb,1987)

10、。在美國越戰(zhàn)退伍軍、的研究中發(fā)現(xiàn)PTSD病患的尿中其NF的代謝物濃度呈現(xiàn)明顯偏高之現(xiàn)象(Kostenetal.,1987)。Hypothalamic-pituitary-adrenal(HPA)axis也是處理壓力重要的機(jī)制之一，除了catecholamine之外，glucocorticoid的濃度于急性壓力時(shí)常明顯的升高(Yehudaetal.,1991)，然于慢性PTSD病患身上glucocorticoid于休息狀態(tài)便偏低，且面臨另一新壓力時(shí)其回升的幅度及速度均不足(Yehudaetal.,1991；Yehudaetal.,1995)。由此推論P(yáng)TSD可能源于其體內(nèi)原先面對壓力之神經(jīng)荷爾蒙

11、即功能不良，當(dāng)真正面對重大災(zāi)難時(shí)，便無法有效動(dòng)員體內(nèi)各系統(tǒng)應(yīng)變危機(jī)，致使個(gè)體于創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)，主觀感受到更多負(fù)面的情緒，在此強(qiáng)烈的負(fù)面制約機(jī)制下，若沒有馬上進(jìn)行心理擴(kuò)清工作(debrief)，個(gè)體容易沈浸于創(chuàng)傷的記憶，或是毫無防范的急速抽離災(zāi)難現(xiàn)場，最終將發(fā)展成許多生理及心理的癥狀，導(dǎo)致PTSD慢性化(Resnicketal.,1995)。Serotonin會影響NE系統(tǒng)之作用，serotonin濃度低的個(gè)體會產(chǎn)生無法處理過度醒覺、惡心、對痛的感覺敏感及無法有效處理新刺激訊息，并有效分辨的能力等(Depueetal.,1986)。而serotoninreuptakeinhibitor(egfl

12、uoxetine,proxetine,setraline等)新一代的抗憂郁劑，經(jīng)證實(shí)對PTSD的治療有顯著效果(vanderKolketal.,l994)。而其它的生物學(xué)異常之證據(jù)參見(表二)(Yehudaetal.,1991；vanderKolketal.,1997)。創(chuàng)傷后壓力癥候群之盛行率臺灣過去的精神疾病流行病學(xué)研究資料并未包括PTSD此項(xiàng)診斷，而與焦慮相關(guān)的疾病如泛焦慮癥、恐慌癥及畏懼癥分別約為8%、0.3%、4%(Hwuetal.,1989)。從小區(qū)人口的國外研究報(bào)告顯示PTSD的盛行率約為1%12.3%(Helzeretal.,1987;Breslauetal.,1991;Dav

13、idsonetal.,1991;Norris,1992;Resnicketal.,1993;Kessleretal.,1995)。采用DiagnosticInterviewSchedule(DIS)所調(diào)查出的盛行率較低。美國底特律在小區(qū)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生重大創(chuàng)傷的比率約為少9.2%，而暴力引起的創(chuàng)傷于事后產(chǎn)生PTSD的比率為20.9%，親人突然逝世爾后引起的PTSD略低為14.3%(Breslauetal.,1998),Breslau等人(1991)指出被強(qiáng)暴婦女日后引起PTSD的比率竟高達(dá)80%。不論調(diào)查結(jié)果如何，均顯示PTSD在小區(qū)的嚴(yán)重性，同時(shí)也呈現(xiàn)出被明顯的忽略。921大地震災(zāi)區(qū)魚池鄉(xiāng)精神醫(yī)療

14、工作表二創(chuàng)傷后壓力癥候群之生物學(xué)異常之證據(jù)精神生理層面創(chuàng)傷回憶引發(fā)極度的自主性反應(yīng)無法適應(yīng)驚愕的刺激對聲音強(qiáng)度的反應(yīng)閾值降低孩童大腦皮質(zhì)一皮質(zhì)同步反應(yīng)之腦波活動(dòng)量減緩神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)副腎上腺素有關(guān)者尿液中鄰苯二酌胺(catecholamines)升高Yohimbine的刺激作用將導(dǎo)致MHPG值升高血小板MAO活動(dòng)力降低腎上腺素性之接受器調(diào)節(jié)力下降血清素有關(guān)者受創(chuàng)動(dòng)物中血清素活性降低對選擇性血清素回收抑制劑(SSRI)的藥理反應(yīng)最佳腦內(nèi)嗎啡因一刺激創(chuàng)傷回憶會增加腦內(nèi)嗎啡因藥物反應(yīng)PTSD對抗憂郁劑反應(yīng)良好，如E田，MAOI,TCAPTSD對BZD等抗焦慮劑長期反應(yīng)不佳HPA軸休息時(shí)葡萄糖腎上腺類皮質(zhì)

15、素(glucocorticoid)濃度降低葡萄糖腎上腺類皮質(zhì)素對壓力的反應(yīng)降低葡萄糖腎上腺類皮質(zhì)素接受器調(diào)節(jié)作用減緩對低劑量dexamethasone的刺激產(chǎn)生過度反應(yīng)記憶方面失憶與記憶增強(qiáng)藉由副腎上腺性的刺激，生理的驚覺反應(yīng)及旁人的提示再引發(fā)創(chuàng)傷的記憶神經(jīng)解剖學(xué)海馬回(hippocampus)體積減少約20%回憶受創(chuàng)事件時(shí)會激發(fā)右杏仁核(amygdala)與旁海馬回組織(parahippocampus)回憶受創(chuàng)事件時(shí)會激發(fā)右側(cè)感使區(qū)域經(jīng)歷創(chuàng)傷的過程Br此a區(qū)域的活動(dòng)減少大腦半球單側(cè)化顯著受創(chuàng)孩童中，左半腦皮質(zhì)同步反應(yīng)(synchronization)減少其他創(chuàng)傷引發(fā)的惡夢通常不會是似夢的，而

16、是呈現(xiàn)如身歷其境的創(chuàng)傷影像，并發(fā)生在第二及第三期睡眠精神免疫力之功能受損自主神經(jīng)及睡眠異常反應(yīng)與重郁癥及恐慌癥類似此次921大地震發(fā)生后，行政院衛(wèi)生署隨即規(guī)畫全國二十余所大型綜合醫(yī)院或衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)入災(zāi)區(qū)，并依鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別指定該區(qū)之責(zé)任醫(yī)院。國立成功大學(xué)附設(shè)醫(yī)院暨臺南醫(yī)療網(wǎng)工作人員隨即在魚池鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療工作，除擔(dān)任嚴(yán)重病患之后送醫(yī)院之外，在災(zāi)區(qū)的臨床工作內(nèi)容，依災(zāi)變時(shí)間先后次序?yàn)榧痹\、外科、內(nèi)兒、家醫(yī)、精神科。成大醫(yī)院精神科團(tuán)隊(duì)于災(zāi)變后第七天進(jìn)駐災(zāi)區(qū)，隨即展開工作。工作內(nèi)容由于南投山區(qū)精裨醫(yī)療資源不足，當(dāng)?shù)匚ㄒ灰患掖笮途窨茖？漆t(yī)院房舍亦被震倒，病人及工作人員暫時(shí)他遷，作者們在極為有限的人力及精神醫(yī)療資

17、源下，依時(shí)序之先后擬定了急性期的工作方針，如下所示:(一)國中、小老師、學(xué)生心理衛(wèi)生倡導(dǎo)、輔導(dǎo)及諮商。(二)提供定時(shí)定點(diǎn)精神科暨一般科之巡回醫(yī)療。(三)小區(qū)訪視及小區(qū)篩選高危險(xiǎn)群居民，并轉(zhuǎn)介后續(xù)照顧。(四)協(xié)助當(dāng)?shù)亟⒓耙?guī)晝建全的精神醫(yī)療體系，以為長期心理重建準(zhǔn)備。災(zāi)后初期災(zāi)民心理狀態(tài)PTSD之臨床癥狀依DSM-IV的PTSD癥狀組群可分成四組：(1)再經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)傷的感覺(re-experiencingthetraumaticevent)；(2)刻意避免與災(zāi)難相關(guān)事物(avoidance)；(3)麻木的方式面對(emotionalnumbness)；(4)過度警覺反應(yīng)(increasingarou

18、sal)。于災(zāi)后21天內(nèi)，針對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)隊(duì)員工作及生活中隨機(jī)接觸之災(zāi)民共308位，男占46.2%女占53.8%，平均年齡為4719歲，房屋全毀占30%，全鄉(xiāng)死亡率0.1%,進(jìn)行PTSD高危險(xiǎn)群之篩選工作。而結(jié)果顯示第一組癥候群的T24%10030.3-鮫弊：I11a-I翁善於9與環(huán)境疏離00000000009876543211110.與人疏離ffi-921地震後魚池鄕災(zāi)區(qū)居民災(zāi)變初期創(chuàng)儀後壓力癥候群各癥狀出現(xiàn)頻率(N=308)比例發(fā)生的機(jī)率最高，約60%一70%的災(zāi)民呈現(xiàn)第一類癥狀群，第四組癥候群發(fā)生的比例也不低，約50%一60%左右，第二、三項(xiàng)癥候群發(fā)生比例較低，約10%一30%災(zāi)民有此癥狀，

19、詳細(xì)如(圖一)。日本阪神大地震后災(zāi)民的反應(yīng)也有類似的結(jié)果，只是Kato(1996)等人針對142名災(zāi)民的報(bào)告中，沒有第一項(xiàng)癥候群的相關(guān)比例。身心障礙常見于重大災(zāi)難之后，其中精神障礙常被忽略，且精神障礙的呈現(xiàn)常與精神及生理癥狀同時(shí)出現(xiàn)，研究顯示自填式的中國人健康量表(ChineHealthQuestionnaire,CHQ-12)能有效的篩選出精神疾病，尤其對輕型精神疾病個(gè)案篩選其效度十分良好。我們從12題中國人健康量表(CHQ-12)的評估發(fā)現(xiàn)到目前災(zāi)區(qū)得分超過7分者高達(dá)51%以上，如(圖二)所示，此量表于平常小區(qū)篩選精神疾病時(shí)，使用的切分點(diǎn)約于3一4分即認(rèn)為有可能出現(xiàn)精神障礙(張，1990;

20、Chengetal.,1986)，若與一般小區(qū)居民比較，災(zāi)后約第三星期幾乎高達(dá)88.2%的災(zāi)區(qū)民眾呈現(xiàn)某種程度精神障礙。由于CHQ-12兼具偵測精神與生理癥狀等功能，由本研究顯示這段期間災(zāi)民的精神與身體癥狀，以失眠、心理壓力、緊張不安、心情郁悶、頭痛為主超過50%的災(zāi)民出現(xiàn)上述癥狀，另外心悸、胸悶、過份擔(dān)心的癥狀也超過40%，如(圖三)所示。表其中值得注意者為高達(dá)109%的災(zāi)民，出現(xiàn)了自殺的意念。除了地震本身之外，也發(fā)現(xiàn)財(cái)產(chǎn)房舍損傷的程度與是否出現(xiàn)精神障礙高低有關(guān)，而家人傷亡情況嚴(yán)重者，雖與出現(xiàn)高精神障礙率有正比關(guān)系，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)上顯著的意義，可能與該地區(qū)死亡率較低(約為0.1%)有關(guān)。%605

21、0403020105121.6正常輕微障礙中度障礙重度障礙二921地震後魚池鄕災(zāi)區(qū)居民災(zāi)變初期精神障礙程度與出現(xiàn)率(N=308)心情鬱悶無望感過份擔(dān)心充滿希望緊張不安缺自信與家人相處很好心裡負(fù)擔(dān)重失眠手腳發(fā)抖器卻gX災(zāi)變后長期精神醫(yī)療之問題後魚池鄕災(zāi)區(qū)居民災(zāi)變初期各頊精神與身體癥狀出現(xiàn)頻率(W3O8)創(chuàng)傷后壓力癥候群之嚴(yán)重度至目前為止，整個(gè)災(zāi)區(qū)將有多少比率的災(zāi)民羅患PTSD，仍缺乏系統(tǒng)性的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)報(bào)告；1993年印度西部的地震顯示23%的居民，于一個(gè)月后被診斷為PTSD(Sharanetal.,1996)；1987年厄瓜多爾的地震后三個(gè)月，于一般科就診的病人高達(dá)40%呈現(xiàn)明顯的情緒障礙

22、(Limaetal.,1987)；而火山爆發(fā)或其它災(zāi)變引起的居民于災(zāi)后數(shù)月至2年的追蹤，依然呈現(xiàn)相當(dāng)高比率的心理問題(Shoreetal.,1986;Limaetal.,1987;Josephetal.,1993)；而地震后的精神罹病率的確比平常高4一6倍(Majetal.,1989;Sharametal.,1996)。從作者們工作初期的數(shù)據(jù)顯示，日后災(zāi)民罹患PTSD的比例將不低，作者們推估約莫10%20%之間；除此之外，于災(zāi)變初期的各項(xiàng)信息顯示，目前災(zāi)區(qū)的心理衛(wèi)生及精神醫(yī)療狀況極為嚴(yán)重，有待更多的資源介入與協(xié)助。慢性化及醫(yī)療成本驟升PTSD慢性化的傾向極為嚴(yán)重，病患罹患PTSD三個(gè)月內(nèi)沒有復(fù)

23、元的話，則慢性化的機(jī)會很高,故DSM-IV定義慢性的PTSD為癥狀持續(xù)三個(gè)月以上(APA,1994),而PTSD的病患一年后,約只有一半的機(jī)會可能緩解(Breslauetal.,1991;Kessleretal.,1995)。而Helzer等人(1987)指出PTSD三年的追蹤結(jié)果，顯示約有1/3的病患仍呈現(xiàn)明顯的癥狀。除了PTSD本身之外，病患同時(shí)罹患其它精神疾病的傾向極高，較常約為憂郁癥、焦慮癥、畏懼癥、藥物濫用及身體化癥等。研究報(bào)告指出共同罹患其它精裨疾病竟高達(dá)79%一88%之多(Breslauetal.,199l;Kessleretal.,1995)。PTSD除了增加罹患其它精神疾病的

24、機(jī)會外，PTSD的病患也有較多的生理不適之現(xiàn)象；并有增多使用一般醫(yī)療資源之情形(Kossetal.,1990;Wolfeetal.,1994)。雖然沒有正式的數(shù)據(jù)顯示PTSD的醫(yī)療成本多高，但由因性傷害而引起PTSD的病患研究得知，其所有的臀療成本是一般民眾的兩倍(Kossetal.,1990)。雖然PTSD的醫(yī)療成本高，但由于病患不愿求助精神醫(yī)療的專業(yè)人員，故一項(xiàng)研究顯示美國心理衛(wèi)生的PTSD醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中僅占0.4。(Milleretal.,l993)，雖然明顯低估，但由此可知PTSD不只不愿主動(dòng)求助精神醫(yī)療專業(yè)人員(約只有2%8%受害者求助)(Norrisetal.,1990)，縱使求助了，

25、于治療過程中也不愿意主動(dòng)的向治療者陳述過去的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)。完整的治療不論于急性期或慢性期，藥物治療已被證貿(mào)對PTSD的核心癥狀或次發(fā)癥狀都有顯著效果，常使用的藥物包括抗郁劑、抗焦慮劑、情緒穩(wěn)定劑及某些抗癲癇藥物。由許多臨床研究顯示抗郁劑的效果最佳，傳統(tǒng)的三環(huán)抗郁劑(tricyclics)、單胺氧化酸抑制劑(monoamineoxidase,MAOIs)、或選擇性血清胺回收抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRI)均有效。雖然PTSD屬于焦慮癥的大分類中，但常用的抗焦慮劑如benzodiazepine，并不具明顯的長期療效。除了藥物治療之外，心理治療

26、也被證實(shí)可有效治療部份PTSD患者。常使用的認(rèn)知行為治療包括焦慮的處理、系統(tǒng)性減敏暴露法、深度的肌肉放松練習(xí)、認(rèn)知重建練習(xí)、壓力處理及角色扮演等內(nèi)容(Foa,1997)。大量災(zāi)難心理衛(wèi)生重建之原則許多治療PTSD的經(jīng)驗(yàn)常來自于少數(shù)單獨(dú)個(gè)案的累積，但當(dāng)重大災(zāi)難發(fā)生時(shí)，尤其是天災(zāi)或戰(zhàn)爭時(shí)，需要心理重建的災(zāi)民往往數(shù)以萬計(jì)，因而如何動(dòng)員且快速有效的提供治療極為關(guān)鍵。根據(jù)文獻(xiàn)回顧(Weaveretal.,1996;Pynoosetal.,.1998)，前蘇聯(lián)亞美尼亞共和國地震(Goenjian,1993)及日本阪神地震(陳，1999)研究報(bào)告資料，及本次921大地震的工作經(jīng)驗(yàn)，作者們提出幾項(xiàng)重大災(zāi)難心理

27、衛(wèi)生重建的原則。一、參加災(zāi)區(qū)的心理衛(wèi)生重建工作人員，必須要嚴(yán)格篩選、訓(xùn)練及有系統(tǒng)的督導(dǎo)(支持)體系，否則招募太多義工，且缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠?xùn)練，加上人員流動(dòng)太快，對災(zāi)區(qū)民眾的心理健康不僅毫無幫助反而將帶來更大的傷害。二、必須有一組完善且富經(jīng)驗(yàn)的工作規(guī)劃人員長期常駐災(zāi)區(qū)，并建立一套完善簡單而有效的篩選方法，不只在小區(qū)全面實(shí)施，在學(xué)的孩童也不可忽視。三、建構(gòu)完善且層次分明的精神醫(yī)療轉(zhuǎn)介系統(tǒng)，并組成積極主動(dòng)的精神醫(yī)療小區(qū)訪視團(tuán)隊(duì)，與當(dāng)?shù)匦^(qū)相關(guān)工作同仁共同合作。由于大部份的PTSD的病患不愿意接受精神科的治療，經(jīng)驗(yàn)顯示傳統(tǒng)被動(dòng)的精神醫(yī)療模式于災(zāi)區(qū)的接受度是極低的，因此小區(qū)精神醫(yī)療團(tuán)隊(duì)如何于小區(qū)靈活工作，且有

28、效提供及鼓勵(lì)災(zāi)民接受心理復(fù)健治療是此計(jì)劃重要的關(guān)鍵。四、災(zāi)區(qū)災(zāi)民的重建工作不只是心理重建而已，還有房舍重建等相關(guān)問題，因而精神醫(yī)療團(tuán)隊(duì)于小區(qū)工作時(shí)必須要結(jié)合更多的資源，同時(shí)提供更廣的服務(wù)，提高災(zāi)民接受精神醫(yī)療的意愿。五、目前大量醫(yī)療的支持人力屬于臨時(shí)調(diào)派，而PTSD及相關(guān)的精神疾病屬慢性病，因而如何因應(yīng)長期人員的輪替，以避免治療無法落實(shí)的困境是計(jì)劃成功與否的另一關(guān)鍵，因此醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何在短時(shí)間內(nèi)，同時(shí)組織訓(xùn)練當(dāng)?shù)氐娜藛T成為精神醫(yī)療及心理衛(wèi)生的主干，期能長久的接替此項(xiàng)工作。六、協(xié)助災(zāi)區(qū)各救災(zāi)專業(yè)人員的身心穩(wěn)定也是工作重點(diǎn)之一，尤其是醫(yī)院的員工或其它救災(zāi)第一線的人員，因職務(wù)的關(guān)系，他們更易暴露于高

29、的心理障礙的風(fēng)險(xiǎn)之中。結(jié)論P(yáng)TSD廣泛的發(fā)生在一般民眾，而重大災(zāi)難之后，其盛行率明顯增高。臺灣921大地震初期災(zāi)民身心狀況之?dāng)?shù)據(jù)顯示，其嚴(yán)重度不亞于世界各國已經(jīng)報(bào)告之相關(guān)災(zāi)難研究結(jié)果。由于臨床表現(xiàn)多樣化，且病人忌諱求醫(yī)，甚至隱而不宣，因此常錯(cuò)失早期治療的好時(shí)機(jī)。為克服災(zāi)民對心理重建的阻抗性，宜成立積極的精神醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，并發(fā)展出以小區(qū)為導(dǎo)向，有效且簡單的篩選方法及工具;同時(shí)結(jié)合其它的資源一起合作，方能被災(zāi)民所接受。為防范罹患PTSD及合并其它身心的疾病，在考慮支持人力時(shí)，應(yīng)有豐富專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的規(guī)劃小組，進(jìn)行人員的招募、訓(xùn)練及督導(dǎo)。除此之外，團(tuán)隊(duì)還需對于災(zāi)區(qū)工作之其它專業(yè)或機(jī)構(gòu)，提供心理衛(wèi)生復(fù)健的支持工

30、作。志謝本論文承蒙成大精神科災(zāi)區(qū)工作團(tuán)隊(duì)及李秋莉小姐，陳昭誠先生之協(xié)助，在此謹(jǐn)致作者們之謝忱。參考文獻(xiàn)張明水(1990).健康檢查個(gè)案精神疾病之篩選，中華精神醫(yī)學(xué)，4,259-267。陳中和(1999).日本的災(zāi)害精神醫(yī)療：醫(yī)學(xué)的建構(gòu)(二).(未發(fā)表)。AmericanPsychiatricAssociation(APA).(1994).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder(4thed.).Washington,DC：Author.Axelrod,J.,&Reisine,T.D.(1984).Stresshormones：Theirint

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