腰椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥防范及處理

1、腰椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥防范及處理腰椎間盤突出癥的發(fā)病率中國(guó) 0.92%美國(guó) 1.6%英國(guó) 2.2%芬蘭 1.2%腰椎間盤突出癥的手術(shù)率中國(guó) 19861996年 608所醫(yī)院 手術(shù)例次 485,000例次手術(shù)率 120人/100萬(wàn)150,000人手術(shù)率英國(guó) 80人/100萬(wàn)以色列 125人/100萬(wàn)瑞典 180人/100萬(wàn)加拿大 540人/100萬(wàn)美國(guó) 700人/100萬(wàn)腰椎間盤突出癥的手術(shù)效果 國(guó)外即時(shí)效果 7388%短期效果 7398%中期效果 7496%長(zhǎng)期效果 8091% 國(guó)內(nèi) 76.6% 80.5%86.9%影響手術(shù)效果因素之一并發(fā)癥腰椎間盤突出癥手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥感染定位錯(cuò)誤血管損傷神

2、經(jīng)損傷臟器損傷硬脊膜損傷與假性脊膜囊腫脊柱不穩(wěn)粘連性蛛網(wǎng)膜炎骶棘肌疝椎管內(nèi)血腫硬膜外積氣心腦血管并發(fā)癥手術(shù)后陰莖持續(xù)異常勃起手術(shù)后誘發(fā)神經(jīng)性疾患骨-筋膜室綜合征腰椎間盤突出癥手術(shù)少見(jiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率國(guó)內(nèi)：3.36%-6.29%國(guó)外：1.6%-9.1% 手術(shù)并發(fā)癥大宗病例調(diào)查方法：1991 2003年100所醫(yī)院、本院及文獻(xiàn)報(bào)道病例總數(shù)90,418例（本院3000余例）分組：A組1000例以上（10407235例）B組1000例以下（121950例）分組醫(yī)院情況1000例以上多為醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院和中心醫(yī)院南方醫(yī)科（第一軍醫(yī)）大學(xué)附屬珠江醫(yī)院 7235例1000例以下多為基層醫(yī)院A、B組病例數(shù)：

3、A組：59,391例，65.6%B組：31,027例，34.4%并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)(%) 感染 硬膜損傷 神經(jīng)損傷 再突出 血管損傷 血腫 定位錯(cuò)誤 A組 0.64 0.33 1.07 1.09 0.025 0.34 0.57 B組 5.50 2.28 1.27 1.71 0.56 1.32 國(guó)外 Franco Postacchini. Lumbar Disc Herniation. 1999 Springer-Verlag/Wien并發(fā)癥率（%）A組：B組：國(guó)外：腰椎間盤突出癥手術(shù)主要并發(fā)癥和防范 醫(yī)院感染（nosocomial infections, hospital infection）我國(guó)每年

4、約5000萬(wàn)住院病人，其中約500萬(wàn)發(fā)生醫(yī)院感染每年額外醫(yī)療費(fèi)約100億150億元日本4000萬(wàn)住院病人，200萬(wàn)發(fā)生醫(yī)院感染，額外醫(yī)療費(fèi)用20億美元，死亡1,5000例感 染椎間感染：國(guó)內(nèi)感染報(bào)告率為0.312.5% 國(guó)外0.112.5%開(kāi)放性手術(shù)的感染率相對(duì)較低，經(jīng)皮穿刺、介入治療感染率甚高部分醫(yī)院的此種治療在非嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行術(shù)后1周至2周出現(xiàn)以嚴(yán)重的腰背痛和下肢痛為主的癥狀，體溫和血象不高，而血沉加快感 染并發(fā)癥-感染感 染例1感 染例2感 染例3感 染-MRI強(qiáng)化例4絕對(duì)臥床、廣譜抗生素、羅氏芬、復(fù)達(dá)新、菌必治或泰諾靜脈給藥兩周對(duì)局部有紅腫現(xiàn)象或MRI顯示椎管內(nèi)有膿腫者須手術(shù)引流

5、對(duì)后期病例需經(jīng)前路手術(shù)切除病灶椎間盤，椎體間融合感染-處理手術(shù)定位錯(cuò)誤手術(shù)定位錯(cuò)誤是腰椎手術(shù)錯(cuò)誤最常見(jiàn)的一種。定位錯(cuò)誤發(fā)生率在29。術(shù)前一樣的癥狀術(shù)后癥狀明顯重于術(shù)前癥狀腰3、4誤認(rèn)為腰4、5并發(fā)癥定位錯(cuò)誤 L5S1 L5S1 S2腰骶畸形分類正常腰骶畸形例1手術(shù)定位錯(cuò)誤IIB手術(shù)定位錯(cuò)誤例2IIB手術(shù)定位錯(cuò)誤例3IIIB術(shù)前正確定位，定位方法以骨性標(biāo)志為宜。骨盆環(huán)的上緣平第3骶孔由下向上確定骶1孔和第5腰椎棘突。兩側(cè)髂后上棘連線以上間隙為腰5骶1間隙。術(shù)中若未發(fā)現(xiàn)突出椎間盤組織或與影像學(xué)檢查不符，必須攝片核實(shí)定位。手術(shù)定位錯(cuò)誤防范避免定位錯(cuò)誤方法X線定位：術(shù)中未發(fā)現(xiàn)與影像學(xué)一致病變術(shù)中透視不

6、終止手術(shù)體表定位：并發(fā)癥硬膜損傷硬膜損傷進(jìn)入椎管前切除黃韌帶常易損傷硬膜,發(fā)生率0.72.7%硬膜不修復(fù)的部位，前方、極外側(cè)、根袖處自體纖維蛋白膠、明膠海綿覆蓋，嚴(yán)格止血，不予引流術(shù)后腰骶部或肢體疼痛，MRI檢查有脊膜囊腫，發(fā)生率0.1%0.3%一般需在首次術(shù)后半年考慮手術(shù)修補(bǔ),部分病例脊膜囊腫可自行吸收 硬膜損傷和假性脊膜囊腫防范 黃韌帶切除方法包括馬尾損傷和單根神經(jīng)損傷，其發(fā)生率在原因 椎板咬骨鉗咬除椎骨或黃韌帶時(shí)誤傷神經(jīng)神經(jīng)根過(guò)度牽拉；未找出確定神經(jīng)根而行椎間盤切除誤傷神經(jīng)。用單極電凝盲目止血，燒灼損傷神經(jīng)根。神經(jīng)損傷確定腰5和骶1神經(jīng)根發(fā)出部位：腰5神經(jīng)根袖下緣在腰4、5椎間盤處約為1

7、5 腰5椎體上部約為 50 腰5椎體中部約為 30 骶1神經(jīng)根袖下緣在腰5椎體下部的約為7 腰5骶1椎間盤處約為60 骶1椎體上部的約為28 不見(jiàn)神經(jīng)根絕不下刀 神經(jīng)損傷腰骶神經(jīng)根行徑神經(jīng)損傷后，馬尾綜合征或部分肌肉癱瘓一般難以完全恢復(fù)檢查肛周反射S1S4四聯(lián)癥，腰背痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，鞍區(qū)麻痹，下肢部分性癱瘓大小便失禁出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀后，需及時(shí)地手術(shù)探查減壓術(shù)后予以高壓氧治療或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物彌可保等。神經(jīng)損傷的表現(xiàn)及處理并發(fā)癥神經(jīng)損傷纖顫電位 正向電位EMG髓核化學(xué)溶解療法用木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶取得一定效果膠原酶椎間盤內(nèi)和盤外注射治療椎間盤突出癥，其有關(guān)神經(jīng)損傷并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮截癱 廣東3例

8、，山東2例，南京1例，上海2例動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)z原酶注射于硬膜外,不溶解硬膜組織,注射于硬膜內(nèi)引起神經(jīng)和脊髓組織迅速溶解經(jīng)骶管硬膜外進(jìn)行封閉療法后造成病人截癱，此原因過(guò)量藥物進(jìn)入椎管導(dǎo)致神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷-介入治療咬除椎板和黃韌帶時(shí)必須用硬膜剝離器分離硬膜間隙后進(jìn)行骨和韌帶的咬除神經(jīng)根短時(shí)間牽拉不超過(guò)1520分植入椎間融合器必須將關(guān)節(jié)突切除， 留有足夠的空間植入椎間融合器未找出神經(jīng)根，絕不輕易切開(kāi)椎間盤防范神經(jīng)損傷防范椎管內(nèi)血管損傷椎管內(nèi)血管損傷多系靜脈損傷 因心血管疾病長(zhǎng)期服阿斯匹林或長(zhǎng)期服非甾體類藥物者凝血障礙 造成椎管內(nèi)血種，引起神經(jīng)功能障礙血管損傷 并發(fā)癥血腫大血管損傷大血管損傷: 23例，死

9、亡或截肢椎間隙刀片斷裂下肢深靜脈栓塞心、腦血管并發(fā)癥腹部血管解剖部位腹主動(dòng)脈與腰1腰3椎間盤相接觸，腹主動(dòng)脈在腰4椎體下緣分成髂總動(dòng)脈左側(cè)髂總動(dòng)脈在中線偏左與腰4椎間盤相接觸下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)，與腰14椎間盤相接觸髂總動(dòng)、靜脈相鄰與腰5椎間盤相鄰近腹部大血管損傷腹部血管解剖發(fā)生率 1.6%。L 3,4、L 4,5血管易損傷部位左側(cè)腹主動(dòng)脈 右側(cè)下腔靜脈L5S1雙側(cè)髂總靜脈手術(shù)取椎間盤組織，髓核組織鉗進(jìn)入深度斜向中線不超過(guò)3cm血管損傷部位椎間隙出血 28 低血壓 27動(dòng)靜脈瘺（術(shù)后1月 ）45 檢查-B超 -體檢大血管損傷征象大血管損傷處理發(fā)現(xiàn)椎間盤中出現(xiàn)鮮血，不要用明膠海綿、腦綿等填塞

10、壓迫止血，不要存在僥幸心理病人表現(xiàn)血壓下降，腹部膨隆，宜及時(shí)手術(shù)探查，修補(bǔ)血管大血管損傷結(jié)果死亡率7889，早期手術(shù)死亡率24， 后遠(yuǎn)期手術(shù)40， 動(dòng)靜脈瘺6.9%死亡病例：廣東3例，江蘇2例，山東2例腰4、5椎間盤手術(shù)致乙狀結(jié)腸、空腸和回腸，輸尿管損傷，病人出現(xiàn)血尿、發(fā)熱腰5骶1椎間盤手術(shù)致腸道損傷。其它臟器損傷 原因：開(kāi)窗或微創(chuàng)手術(shù)不至于造成脊柱不穩(wěn)或滑脫，但全椎板切除特別是并行部分關(guān)節(jié)突切除發(fā)生脊柱不穩(wěn)或滑脫者較多征象：術(shù)后活動(dòng)腰痛持續(xù)存在或加重，首先應(yīng)考慮脊柱不穩(wěn)影像學(xué)檢查診斷較明確處理：手術(shù)可行ALIF、PLIF或POLAR手術(shù)行脊柱融合術(shù)。脊柱不穩(wěn)或滑脫 脊柱不穩(wěn)或滑脫 全椎板切除

11、并關(guān)節(jié)突切除易發(fā)生腰椎失穩(wěn) 極外側(cè)型腰椎間盤突出經(jīng)關(guān)節(jié)突切除手術(shù)入路 L4、5 L5S1極外側(cè)型腰椎間盤突出經(jīng)關(guān)節(jié)突切除手術(shù)入路腰椎融合內(nèi)固定并發(fā)癥椎弓釘進(jìn)入椎管腰椎融合內(nèi)固定并發(fā)癥椎弓釘進(jìn)入椎管腰椎融合內(nèi)固定并發(fā)癥椎弓釘進(jìn)入椎管外腰椎融合內(nèi)固定并發(fā)癥椎弓釘進(jìn)入椎管外腰椎融合內(nèi)固定并發(fā)癥椎弓釘進(jìn)入椎管內(nèi)外腰椎融合內(nèi)固定并發(fā)癥椎間融合器置入椎管外腰椎融合內(nèi)固定并發(fā)癥椎間融合器置入后感染結(jié) 論感染為最常見(jiàn)并發(fā)癥，次之為硬膜損傷和神經(jīng)損傷；大血管損傷23例，需高度重視此嚴(yán)重并發(fā)癥；1000例手術(shù)以上組和以下組比較，兩組并發(fā)癥率有明顯差異，反映部分基層醫(yī)院和中心醫(yī)院在手術(shù)技術(shù)上存在差距。并發(fā)癥率國(guó)內(nèi)與國(guó)外統(tǒng)計(jì)相似，但國(guó)外缺乏大宗病例統(tǒng)計(jì)分析,最大病例組報(bào)告 4120例 Mattmann E:Das Problem der Rezidive nach Operation lumbaler Diskushernien. Schweiz. Arch.