888心理健康問題的全科醫(yī)學(xué)處理(2007版陳福國)

1、 心理健康問題的全科醫(yī)學(xué)處理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生系副主任心理咨詢中心主任陳福國教授第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)須全面重視心理健康問題心理健康問題已是當今世界人群健康的重要組成部分。據(jù)估計，目前全球有近4億人患有精神疾病。目前患有不同類型和不同程度的精神障礙的人占人群的1015%。四分之一點家庭有至少1名家庭成員有心理障礙或行為障礙。據(jù)世界衛(wèi)生組織1996年統(tǒng)計指標表明，各類精神疾病約占疾病總負擔的1/5。我國的精神疾病的發(fā)病情況也很普遍，調(diào)查統(tǒng)計表明（1993）,我國各類精神病的總患病率為13.47%。（不含神經(jīng)癥）。其中精神分裂癥患病率為6.55%，重癥抑郁和雙向情感障礙為0.83%。我國的神經(jīng)癥患

2、病率也較高，據(jù)調(diào)查為35.18%。其中老年抑郁癥患病率：上60歲為1.57%。另外，我國兒童、青少年的心理或行為問題的發(fā)生也有明顯的上升。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國17歲以下的兒童和青少年中心理和行為問題的檢出率為12.9%，大學(xué)生中有焦慮、恐懼和抑郁的人數(shù)高達16%以上。有20%的圍產(chǎn)期婦女出現(xiàn)各種不良的心理行為問題。我國綜合性醫(yī)院中2540%的患者伴有各種心理問題。醫(yī)生的心理健康問題也非常突出，美國的一項研究顯示，27%的全科醫(yī)生患有抑郁障礙，其中11%的人癥狀嚴重，13%的人有自殺意念（Caplan,1994）。根據(jù)預(yù)測，進入21世紀后我國各類精神衛(wèi)生問題將更為突出。到2020年，疾病的總負擔中

3、精神衛(wèi)生問題將排名第一。因此在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中精神衛(wèi)生和心理健康問題是一個需要十分關(guān)注和投入的方面。一、心理健康問題的含義著名臨床心理學(xué)家KarlMenninger對于心理健康的含義有一個十分充滿人性化的論述。他提出，對于一般人來說不能用“健康”或“異常”這兩個極端的概念來評判，取而代之的應(yīng)是相對的，比較的概念。他認為每個人都處在一條直線上，這條直線的一端是完全健康而另一端是完全異常。人們都不是處在完全健康和完全異常的兩個端點上，而是在這條直線上不固定地游移。即使人們所處的心理健康狀態(tài)較差，這并非說明是該人整體上的失敗，而僅僅是個人內(nèi)在資源在消耗，這消耗是自己在維持心理健康狀態(tài)所付出的心理防御代

4、價。這就像一個人被細菌時感染時出現(xiàn)發(fā)燒的癥狀一樣，發(fā)燒是機體在與細菌抗衡中的一種反應(yīng)，這并非說明此人的機體已徹底崩潰。根據(jù)KarlMenninger的觀點，對于一個出現(xiàn)心理問題的人來說，只能說明他正處在心態(tài)健康問題需要調(diào)整的階段而并非都是嚴重精神疾患的惡兆。二、心理健康問題的層次在心理健康問題方面全科醫(yī)生應(yīng)認識其層次和性質(zhì)特點，這樣才能根據(jù)不同的對象制定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容及處理范圍。心理健康問題通?？煞譃閮蓚€層次：（一）心理困擾這是一種心理方面的亞健康狀態(tài)。每個人在成長發(fā)展過程中，由于社會生活中各種內(nèi)外因素的影響，會產(chǎn)生一事一時的情緒波動或行為變化，這是正常的現(xiàn)象。但如果情緒波動較大，行為適應(yīng)出現(xiàn)

5、問題，而且持續(xù)時間也較長，開始有影響到生活、學(xué)習(xí)、工作及其他的不良社會功能。這就進入到心理困擾狀態(tài)。有的人能通過自我調(diào)整可得以改善或恢復(fù)，有的則因自我調(diào)節(jié)力量有限，方法不恰當，同時又未能得到外來有效的支持和幫助，這樣，心理困擾的程度就會逐漸加重，向心理障礙方面轉(zhuǎn)化。處于心理困擾狀態(tài)的現(xiàn)象在人們的日常生活中十分普遍，但卻往往被大家所忽視。因為它的表現(xiàn)形式常常是多變、含蓄和隱晦。它給予人們是一種體驗，甚至難以用達意的語言形容，更不容易主動地向他人直接表達。譬如對于心境的感受，這是一種比較持久的，影響人的整個心理狀態(tài)和精神活動的情緒狀態(tài)。當處于良好的心境時，似乎事事感到春風得意，遇到的一般困難和問題

6、也會不屑一顧。但一旦心境不好時，就會事事不順眼，處處不稱心。不佳的心理狀態(tài)不僅體現(xiàn)在情緒方面，軀體上的不適也會是一種間接的提示和反應(yīng)。如不同程度的頭疼頭脹，腰酸背痛，四肢乏力，腹脹納差，咽部梗感，睡淺夢多等等。這些體征往往似是而非，對于自我敏感者則較為明顯。但若進行體格檢查或?qū)嶒炇覚z查，其結(jié)果一般均是陰性。心理狀態(tài)不佳還可以表現(xiàn)在社會適應(yīng)方面，如處事急躁或冷漠，缺乏熱情，無所事事，交往減少，拖拉懶散，辦事退縮等。近年來，各國學(xué)者對心理狀態(tài)問題有很大的關(guān)注和研究。若要從精神醫(yī)學(xué)臨床診斷學(xué)的角度來評估心理困擾，一般難以把不良的心理狀態(tài)歸入到診斷標準的范圍之內(nèi)。例如2001年中國精神障礙分類與診斷標

7、準（第三版），CCMD3對于惡劣心境的診斷標準是：持續(xù)存在的心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標準，同時無躁狂癥狀。符合癥狀標準和嚴重標準至少2年，在這2年中很少有持續(xù)2個月的心境正常的間歇期。所以對于惡劣心境的病人的診斷標準十分嚴格，而在一般情況下能完全符合診斷標準的來訪者并不很多。但在日常生活中處于抑郁、焦慮、恐懼、強迫、疑病、軀體不適狀態(tài)的人卻很多。因此關(guān)心人們的心理狀態(tài)的健康程度十分必要。全科醫(yī)生不僅應(yīng)認識和理解人們的心理困擾或心理不佳狀態(tài)，而且應(yīng)給予他們盡早的相應(yīng)處理。除了心理支持和干預(yù)之外，適量的對癥下藥也很需要。因為及時、有效的處理，能盡快地幫助來訪者擺脫心理困擾，消除癥狀，恢

8、復(fù)良好的社會功能。（二）心理障礙（精神疾病）這是指在各種生物、心理以及社會環(huán)境因素的影響下，大腦機能受到影響或損害，導(dǎo)致認知、情感、意志、行為等精神活動不同程度障礙的疾病。在心理障礙中又可分為非精神病性精神障礙和精神病性障礙。這些都被歸入到精神疾病的范圍之中。一般人們在提到精神疾病時就容易聯(lián)想到精神分裂癥，以為只要是患精神疾病都會出現(xiàn)意識喪失，思維紊亂，感知失真，行為反常，無自知力等嚴重的癥狀。實際上，具有上述精神分裂癥終身患病的病人只占很少的比例，人群中的患病率只有5.188.18%。而大多數(shù)有心理障礙的病人卻很少有上述表現(xiàn)，屬于非精神病性精神障礙。這類患者意識清楚，無幻覺妄想，沒有嚴重脫離

9、社會生活，有求醫(yī)的愿望。這是兩類性質(zhì)不同的心理障礙(精神疾病)，應(yīng)加以嚴格鑒別、區(qū)分和不同處理。尤其不要把非精神病性精神障礙視為精神病性障礙的早期病癥，看作是同種疾病的不同病程階段。全科醫(yī)生應(yīng)有意識地向病人作詳細的解釋，幫助他們本質(zhì)地理解各種精神疾病，并嚴格區(qū)分對待各種精神疾病。不要因全科醫(yī)生對于精神疾患的“是懂非懂”及“一知半解”而誤導(dǎo)病人，從而加重病人的心理負擔。全科醫(yī)生應(yīng)努力幫助人們消除對于精神衛(wèi)生和心理健康問題的不必要的恐懼及偏見。三、心身健康和身心健康心身健康和身心健康多屬于心理健康問題，但其內(nèi)涵不完全相同。心身健康是對心身疾病而言。心身疾病(psychosomaticdisorde

10、r)又稱為心理生理疾病(psycho-physiologicaldisease)，是指由于心理因素所致的軀體器質(zhì)性疾病。這類疾病的發(fā)生和發(fā)展都與生活應(yīng)激狀態(tài)有密切關(guān)系，機體有器質(zhì)性病理改變，伴有明顯的軀體癥狀，但又不屬于軀體形式的精神障礙。如高血壓、冠心病、胃潰瘍、支氣管哮喘、甲亢、糖尿病、斑禿等等。而身心健康是對身心反應(yīng)(psychosomaticreaction)而言。當病人在患有某種軀體疾病時會出現(xiàn)因軀體疾病本身所致的心理反應(yīng)，或者病人患有軀體疾病后繼發(fā)出現(xiàn)的心理問題或心理障礙。例如肺心腦病后期出現(xiàn)的精神惶惑、神志不清、幻覺妄想等癥狀；癌癥病人常伴有的恐懼、焦慮和抑郁；手術(shù)病人在手術(shù)前后

11、出現(xiàn)的焦慮、抑郁、譫妄和持續(xù)疼痛；慢性病人常見的外向投身、內(nèi)向投射和病人角色習(xí)慣化等心理問題。全科醫(yī)生在臨床工作中還應(yīng)注意和識別軀體化障礙(somatization)。是一種經(jīng)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適，異常的皮膚感覺，皮膚斑點，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。呈現(xiàn)為慢性波動性病程，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙。女性遠多于男性，多在成年早期發(fā)病。常見的癥狀有：1、胃腸道癥狀：腹痛、惡心、打嗝、返酸、嘔吐、脹氣、嘴里無味或舌苔過厚、大便次數(shù)多、稀便、或水樣便等。2、呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀：胸悶、

12、氣短、胸痛等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭昏、頭脹、頭痛等。4、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難、尿頻、生殖器或其周圍不適感、異常的或大量的陰道分泌物等。5、皮膚癥狀：瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感等。6、疼痛癥狀：肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木或刺痛感等。7、女性生殖系統(tǒng)癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、性冷淡、性交疼痛等。8、男性生殖系統(tǒng)癥狀：遺精、早泄、陽萎等。以上這些體征，通過體檢和實驗室檢查都不能發(fā)現(xiàn)軀體疾患的證據(jù)，對癥狀的嚴重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會功能損害也難以做出合理的解釋。上述癥狀的優(yōu)勢觀念使病人萬般痛苦，不斷求醫(yī)，或要求進行各種檢查，但檢查后的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋，均不軀體化障礙可以通過心理治療和

13、藥物治療進行治療，只要識別正確，治療得當，都能達到明顯的治療效果?？傊漆t(yī)生在對待心身健康和身心健康方面應(yīng)有全面的認識同時在處理不同層次心理健康問題中因從理論到技術(shù)，從預(yù)防到治療都應(yīng)有扎實的基礎(chǔ)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，這樣才能在復(fù)雜多變的心理問題中因人而已，分門別類地有效處理。第二節(jié)心理問題的評估與診斷要對有心理困擾并要求接受幫助的來訪者進行干預(yù)處理，必需首先對他們的心理問題進行評估(assessment)及診斷(diagnosis)。評估有別于診斷，評估是對來訪者整體、全面的了解，是診斷工作的基礎(chǔ)，而診斷則是根據(jù)精神醫(yī)學(xué)的分類標準對于病人的心理障礙進行歸類和判斷。評估是一個過程，并非都能在

14、初次接觸談話后能完成，有的需要經(jīng)過多次交流溝通才能做到廣泛、深入、全面的評估。評估一般可以通過自我功能評估、境遇問題評估、來訪動機評估、緊急狀況和危機評估、處理方法評估等五個方面進行。一、自我功能評估根據(jù)來訪者提供的信息對來訪者的行為方式、情緒狀態(tài)、思維模式及人格特點做出評估。(一)功能的評估指標評估一個人的自我功能即評估其自我發(fā)展的狀況，通常可以從以下10個方面來體現(xiàn)自我功能的健全程度：1能善待自己和善待別人，對他人具有愛心，能和別人建立穩(wěn)定持久的良好人際關(guān)系。2能敏銳地感受自己喜、怒、哀、樂的情緒狀態(tài)，并能貼切地表達這些感受。3能認識和維護自己合理權(quán)益。4能確定自己持續(xù)努力的目標，在達到目

15、標后能獲得一定的滿足感。5能做到在工作中持之以恒，克服困難，努力學(xué)習(xí)，不斷進取盡心盡力。6能合理安排時間，做到有張有弛，勞逸結(jié)合。7能適應(yīng)不同的環(huán)境，同時又有在一定范圍內(nèi)改變不良環(huán)境的想法和行動。8能做到自我控制，對己既不放縱也不過于苛刻。9能獨立對事物做出判斷及決定，并能對所作決定的結(jié)果承擔責任。10能合情合理地評價環(huán)境、評價自己及評價未來。（二）自我功能評估的實施全科醫(yī)生可以參考以上10個方面來衡量一個人的自我功能健全的程度，同時也需要考慮通過哪些方法，從哪些方面著手實施對來訪者的自我功能的評估。評估一般可以從以下幾方面進行實施。1環(huán)境適應(yīng)從對來訪者生活經(jīng)歷，工作狀態(tài)，家庭結(jié)構(gòu)，家庭成員的

16、關(guān)系，學(xué)習(xí)工作的實績及與外界的接觸能力去了解他們對所處環(huán)境的適應(yīng)程度。2人際關(guān)系對于來訪者人際關(guān)系的評估可以從兩個方面著手。一方面了解他們與別人相處的能力、效果、維持時間、關(guān)系的深度以及在建立人際關(guān)系方面的困難、挫折等情況。另一方面是評估來訪者與醫(yī)生建立關(guān)系的情況，如是否能對醫(yī)生接納，信任與合作。是否在醫(yī)患關(guān)系方面出現(xiàn)阻抗或是從交談的氣氛中觀察醫(yī)患關(guān)系的和諧程度。3成熟程度評估成熟程度可以從來訪者對事物的認真態(tài)度、判斷能力、個人主見及自我激勵等情況進行觀察。如果來訪者的表現(xiàn)與其年齡不符，顯得不成熟，全科醫(yī)生就應(yīng)對此情況有所估計，對于某些重要的信息應(yīng)考慮由父母或親屬來補充提供，以求更全面的了解。

17、而對于那些給人初次印象十分老練，十分成熟，表現(xiàn)似乎遠遠超過實際的年齡。對于這種“小大人”醫(yī)生也應(yīng)十分關(guān)注和認真對待。過分成熟的孩子，在提供信息方面可能會存在某些掩飾。4應(yīng)對能力如何處理有壓力的生活事件的態(tài)度和方法，這能體現(xiàn)一個人的應(yīng)對能力。如果當某些需求一時無法得以滿足時是表現(xiàn)為沮喪、失望、消極、退縮還是能正確對待挫折，不氣餒，不自責，能想方設(shè)法改善不利因素，努力克服困難，度過艱難的階段。這真是區(qū)分應(yīng)對能力高低的指標。5自我認同自我認同是指自己對自我的了解程度，明確自己的向往和追求，滿意自己的形象以及清楚自己的不足和困擾的心理特征。全科醫(yī)師對于來訪者自我認同的評估最好的方法是要求來訪者詳細地描

18、述一下對自己的看法，無論是正面的描述還是負面的看法，如缺點、失望等，實際上都能從不同的角度反映出他的自我認同的程度。總之，為了心理健康問題來求助的來訪者他們都有自己各自的人格特點，所以全科醫(yī)生不能一概而論，而是根據(jù)每個人的具體情況，了解他們的能力、資源、弱點、內(nèi)在動力及協(xié)同性等，以便對來訪者的整體功能做出客觀全面的評估。二、境遇問題評估此評估的目的是了解來訪者所遇到的社會生活事件，出現(xiàn)的問題及如何構(gòu)成心理壓力和困擾的背景。即使面對相同的事件，但每個人所做出的反應(yīng)是不同的，有人可以看得輕描淡寫，有的人確認為是大難臨頭。所以只有當醫(yī)生對于來訪者本人及境遇有整體的了解，才能產(chǎn)生同感，構(gòu)成有深度的評估

19、。通常的初次會談，來訪者一般都傾向于表述自己境遇的過程，傾吐自己情緒和看法，但不等于就能向醫(yī)生談出真正的問題。這里涉及到對醫(yī)生的信任問題，如果沒有附加條件，來訪者初次接觸醫(yī)生時的信任程度并不是都很充分，只有到來訪者確認醫(yī)生十分可信以后才會流露真情，才開始談?wù)摰揭恍┥婕暗絺€人隱私的實際問題。所以，此時醫(yī)生才能發(fā)現(xiàn)某些導(dǎo)致來訪者心理困擾或障礙的核心問題，為以后制定干預(yù)的方案奠定基礎(chǔ)。在構(gòu)成心理問題的眾多因素中醫(yī)生應(yīng)對以下幾個問題尤其需要加以關(guān)注：引起來訪者心理困擾的引發(fā)因素或事件；產(chǎn)生心理問題的程度；在各種壓力下來訪者自我功能損害的程度。只有對這些問題有全面的了解和審視，才能有的放矢地去考慮來訪者

20、的實際困難，才能有針對性地去尋求來訪者的各種資源和激發(fā)其內(nèi)在的動力。對于來訪者境遇問題的評估有一個過程，不是通過一次談話就能了如指掌，而需要在多次談話中，從不同的角度收集信息，才能由表及里地完善評估。在臨床過程中評估問題也會出現(xiàn)許多復(fù)雜的情況，有人在初次接觸中的敘述內(nèi)容十分凌亂，在以后的談話中卻能相當有條理地反映出自己深層次的心理問題。但有的來訪者開始時似乎表現(xiàn)出對自己的問題十分明白，侃侃而談，但在以后的談話中卻變得雜亂無章，內(nèi)容松散。這些情況的出現(xiàn)往往與來訪者的求助動機有關(guān)，與醫(yī)患關(guān)系的初建狀態(tài)有關(guān)。需要注意的是醫(yī)生對當來訪者的問題尚未有明確的評估之前，來訪者就認為他的問題已解決，無需再深入

21、交談和討論，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)提示有可能已經(jīng)出現(xiàn)了阻抗，也有可能是醫(yī)患關(guān)系受損，來訪者對醫(yī)生能夠理解問題和幫助他（她）解決問題已缺乏信心。三、來訪動機評估這是對來訪者求助愿望強烈程度、對領(lǐng)悟自我問題的能力及能否與全科醫(yī)師建立良好醫(yī)患關(guān)系的可能性進行評估。對于那些有不同程度心理困擾和心理障礙來找全科醫(yī)生幫助的來訪者或病人，他們會有自己各自的動機。有的有強烈的求助動機，能與醫(yī)生建立良好的醫(yī)患關(guān)系，也能把握求助者的角色，有配合醫(yī)生共同努力解決問題的愿望和行動。這正是說明他們的動機明確，能夠接納給予的支持和幫助。有的來訪者其主要目的是希望改變引起自己心理問題的客觀因素，對于如何改變自己的動機卻十分微弱。醫(yī)

22、生應(yīng)充分估計到對于這類來訪者進行干預(yù)的實效性存在一定難度。有些來訪者對他人戒心很重、敵意很強、支配性很差，認為醫(yī)生也不可能幫上多少忙。即使是面對這樣的來訪者，全科醫(yī)生也不能完全排斥他們，應(yīng)給予他們支持和幫助的機會，多觀察和交談幾次，以確定他們是否是因心理防御機制過強而表現(xiàn)出的一時假象。此外，如果有的來訪者是被親朋好友硬逼而來，十分勉強地作為給家人面子而來“完成任務(wù)”，那說明本人缺乏求助的動機。醫(yī)生應(yīng)仔細考慮來訪者動機不強的各種主客觀因素，同時也應(yīng)觀察來訪者是否真正具有自知力，而不要輕易地接納為自己的工作對象，進入到干預(yù)的階段。對于自知力不完整的來訪者，不能排除有精神病性障礙的可能，這就需要及時

23、轉(zhuǎn)介到精神科?？漆t(yī)院進行診治。四、緊急狀況和危機評估緊急情況和危機是兩個不同的概念。所以，全科醫(yī)師只有確切地理解這兩個概念才能對于兩種情況做到恰如其分的評估。緊急情況是指一種突如其來的、出人意料的情境和事件，并需要立即對此做出應(yīng)對。危機在臨床心理學(xué)中則是指來訪者在自己的生活中面臨重大轉(zhuǎn)變或挫折，失去心理平衡的狀態(tài)，急需得到強有力的心理支持和幫助。對于緊急情況的共識似乎無可非議，但在臨床工作有些情況是否屬于真正的緊急情況需要進行客觀的評估。雖然有些情況十分明了，如誤服了危險藥品，車禍意外，家人患急病等。但有些情況卻需要進一步判斷才能分辨。例如有位來訪者匆匆趕來，說自己已經(jīng)不行，表現(xiàn)為強烈的恐懼，

24、伴臉色蒼白，大汗淋漓，心悸震顫，過度換氣，手足無措，有瀕死感和失控感等，但經(jīng)各種檢查均無明顯陽性指標，不能以軀體疾病解釋。所以來訪者自認為的“生命危及”的緊急情況實際上并非真正的緊急，而僅僅是驚恐障礙的臨床表現(xiàn)，只需適當處理即能很快緩解。由此可見，在判斷緊急情況時需要明確了解來訪者困擾的內(nèi)容，發(fā)生的時間，情境的經(jīng)過，以往類似的經(jīng)歷，該人應(yīng)對的方法，處理后的效果等等信息。由此判斷來訪者所出的境遇是否屬于緊急情況。另外，來訪者的理性思考能力，應(yīng)變的態(tài)度和勇氣，能否配合醫(yī)生協(xié)助處理緊急情況，這也是十分重要的評估方面。對于心理危機的判斷一般比較明確，只要來訪者遭受重大挫折，心理創(chuàng)傷嚴重，感到束手無策，

25、悲觀絕望，自殺行為，無制約地泄憤，情緒失控等都屬于心理危機。心理危機的情況也比較繁復(fù)，但危機干預(yù)卻是十分緊迫的事情，需要認真果斷地處理。在對緊急狀況和危機進行評估時全科醫(yī)生應(yīng)評估來訪者的反應(yīng)方式，應(yīng)考慮他們?nèi)绻晦D(zhuǎn)介可能出現(xiàn)的情緒反應(yīng)，同時也應(yīng)使自己保持沉著和冷靜，客觀地進行評價，避免因個人的情緒化而影響評估的準確性和可靠性。五、處理方法評估能否給來訪者作心理咨詢？是否能讓來訪者接受某些短程心理治療或是藥物治療？還是轉(zhuǎn)介到綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院接受診療？全科醫(yī)生對這些處理方法問題應(yīng)進行明確的評估。評估過程的最后一個環(huán)節(jié)是對如何采取處理方法進行評估。通常的處理方法有以下幾種：1實施相應(yīng)的心理測驗。

26、通過心理測驗可以從中獲得許多信息和定量的指標，因此全科醫(yī)師可以運用一些容易操作的常用量表對來訪者做一些相關(guān)的癥狀評定。對于焦慮可用焦慮自評量表（SAS）、貝克焦慮量表（BAI）、漢密頓焦慮量表（HAMA）等。對于抑郁可用抑郁自評量表（SDS）、貝克抑郁量表（BDI）、漢密頓抑郁量表（HRSD）等。但對于一些來訪者的人格問題或者兒童和青少年的智力問題等，由于所采用的測量工具和技術(shù)要求比較高，如常用的Minnesota多相人格調(diào)查表（MMPI），Wechsler智力量表等。如果全科醫(yī)生沒有心理測量的工具和實施這些測驗的實踐經(jīng)驗，這就需要考慮將來訪者轉(zhuǎn)介到有條件實施測驗的綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的心理評

27、估科室去做。2做醫(yī)學(xué)方面的有關(guān)檢查。對于來訪者訴說的某些癥狀，如頭痛，頭暈，心悸，胸痛，惡心，腹痛，腰痛，乏力，咽部梗塞感，尿頻，大便次數(shù)增多，顫抖，食欲下降，明顯消瘦等等，在判斷是由于心理因素或心理壓力所構(gòu)成的軀體化癥狀之前必需對他們進行全面的體格檢查，排除患有各種器質(zhì)性疾病的可能。有些較大的檢查項目，如內(nèi)窺鏡檢查，CT,核磁共振以及一些特殊的其他檢查，就需要轉(zhuǎn)介到二級或三級醫(yī)院進行檢查和診斷。3轉(zhuǎn)介給心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生作進一步評估及心理治療。當全科醫(yī)師認為自己對于來訪者難以做出確切的評估或認為該來訪者已存在心理障礙需要接受系統(tǒng)的心理治療，同時來訪者也有接受心理治療的要求。全科醫(yī)生可將來訪

28、者轉(zhuǎn)介給有關(guān)專業(yè)的心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生。對于轉(zhuǎn)介的問題，全科醫(yī)生除了考慮轉(zhuǎn)介的必要性和可能性之外，還必需對來訪者在轉(zhuǎn)介的過程中可能出現(xiàn)的心理反應(yīng)要有所估計，也要給予關(guān)心。即使來訪者對于所轉(zhuǎn)介的心理醫(yī)生不滿意或不適應(yīng)，也應(yīng)讓他們給予反饋，以便再次考慮新的選擇和轉(zhuǎn)介方案。4環(huán)境方面的調(diào)整。如果來訪者的心理問題與所出的客觀環(huán)境有密切的聯(lián)系，受環(huán)境的影響特別嚴重，如果環(huán)境的調(diào)整能夠有效地緩解來訪者的心理反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，全科醫(yī)師可以幫助來訪者從環(huán)境的調(diào)整方面作一些努力，以求解除環(huán)境的壓力。5自己實施心理咨詢或短程心理治療。有的來訪者有強烈的動機要求接受心理咨詢或心理治療，同時對全科醫(yī)生十分信任，有安全感

29、，相信全科醫(yī)師能直接有效地幫助他。如果全科醫(yī)生對自己所掌握的心理咨詢或心理治療的理論和技術(shù)有一定的把握，同時認為來訪者有接受自己心理咨詢或短程心理治療的適應(yīng)證，在這種情況下可以與來訪者討論如何進行心理干預(yù)的實施意向和計劃。六、心理問題的全科醫(yī)學(xué)分類及診斷全科醫(yī)學(xué)的分類診斷，不是一個獨立的概念，它是臨床心理分類診斷和精神醫(yī)學(xué)分類診斷的一種結(jié)合。關(guān)于精神疾病的分類，在國際上使用的是“精神和行為障礙”的分類系統(tǒng)。其中有兩大分類系統(tǒng)，一個是世界衛(wèi)生組織制定的臨床描述與診斷要點第10版（ICD10,1990）,另一個是美國的精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版（DSMIV，1994）。我國在2000年又出了新版了

30、中國精神障礙分類方案與診斷標準（CCMD3）。根據(jù)我國的精神疾病分類方案與診斷標準,心理障礙可以分為兩大范圍。（一）精神病性障礙臨床中患者有嚴重的精神疾病癥狀,如有妄想、幻覺,情感淡漠或不協(xié)調(diào),意志障礙和行為嚴重反常,沒有自知力等。主要的疾病有精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致的精神障礙、偏執(zhí)性精神病、情感性精神障礙等。（二）非精神病性精神障礙患者主要表現(xiàn)為不具備精神病性癥狀,而是出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、抑郁、強迫、疑病等癥狀或有人格方面的改變。起病與心理社會因素有關(guān)。病人能了解和認識自己的患病情況,有求醫(yī)的愿望。主要疾病有神經(jīng)癥（焦慮、恐懼、強迫、疑病癥）軀體形式障礙、抑郁、適應(yīng)障礙、

31、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠障礙、飲食障礙、心因性性功能障礙、人格障礙等。需要指出的是,無論是全科醫(yī)生還是心理健康方面的專業(yè)人員,因避免過多地把注意力集中在對來訪者或病人進行客觀化的疾病歸類,而忽視人性層面的服務(wù)內(nèi)容。因此全科醫(yī)生既要把醫(yī)學(xué)的診斷標準作為重要的臨床參考依據(jù),同時也應(yīng)充分了解來訪者的個體特性,不要把所有的來訪者都用對待患有嚴重精神疾病的病人的方式來對待他們。對于全科醫(yī)生的專業(yè)要求雖然不同于職業(yè)心理醫(yī)生及精神科醫(yī)生。但是對于常見的心理障礙應(yīng)該有全面的了解，要熟悉精神疾病的診斷標準。就農(nóng)村鄉(xiāng)村及城市社區(qū)，人群中最常見的心理障礙有神經(jīng)癥、輕性抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙、氣功所致精神障礙、

32、非器質(zhì)性睡眠障礙、病理性賭博、注意缺陷與多動障礙（兒童多動癥）、人格障礙、精神分裂癥等。神經(jīng)癥神經(jīng)癥在人群中的發(fā)病情況很普遍。這是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、軀體形式障礙等精神障礙。神經(jīng)癥的患者有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延?？謶职Y這是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主神經(jīng)癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時往生育伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受?？謶职Y又可分為場所

33、恐懼癥，社交恐懼癥和特定的恐懼癥等三種。焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。強迫癥是一種以強迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但難以擺脫。軀體形式障礙這是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時存在某種軀體

34、障礙也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛與優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，但病人常否認心理因素的存在。此障礙男女均有，為慢性波動性病程。常見的類型有軀體化障礙，疑病癥，軀體形式自主神經(jīng)紊亂持續(xù)性軀體形式疼痛障礙等。輕性抑郁癥輕性抑郁癥指的是癥狀程度較輕的抑郁癥。抑郁同樣表現(xiàn)為心境低落，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕。通常表現(xiàn)為興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退等。但總的

35、情況并不非常嚴重，有主動的求治愿望。適應(yīng)障礙因長期存在應(yīng)激源或困難處境，加上病人有不一定的人格缺陷，產(chǎn)生以煩惱、抑郁等情感障礙為主，同時有適應(yīng)不良的行為障礙或生理功能障礙，并使社會功能受損。病程一般不超過6個月。通常在應(yīng)激性事件或生活改變發(fā)生后1個月內(nèi)起病。有抑郁、焦慮、害怕等情緒癥狀和退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等適應(yīng)不良的行為，同時常伴有睡眠不好、食欲不振等生理功能障礙。隨著時過境遷，刺激的消除或者通過一定的調(diào)整適應(yīng)了新的環(huán)境，精神障礙隨之自行緩解。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙這是由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致和出現(xiàn)長期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)、夢境，因面臨與刺

36、激相似或有關(guān)的境遇而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想，持續(xù)的警覺性增高，持續(xù)的回避行為或?qū)?chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘，對未來失去信心等。失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒時不適感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦慮、抑郁或恐懼心理，導(dǎo)致精神活動效率下降并影響社會功能。氣功所致精神障礙氣功是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中健身治病的一種方法。通常做法是維持一定體位、姿勢，或做某些動作，使注意集中于某處，沉思、默念、松弛及調(diào)節(jié)呼吸等，可出現(xiàn)某些自我感覺和體驗。氣功所致精神障礙系指由于氣功操練不當，處于氣功狀態(tài)時間過長而不能收功的現(xiàn)象

37、，表現(xiàn)為思維、情感，及行為障礙，并失去自我控制能力，俗稱練氣功“走火入魔”。病理性賭博病人有難以控制的賭博和濃厚興趣，并有賭博行動前的緊張感和行動后的輕松感。賭博的目的不在于獲得經(jīng)濟利益。通常表現(xiàn)為，自己訴說具在難以控制的強烈賭博欲望，雖然努力自控，但不能停止賭博。專注于思考或想象賭博行為或有關(guān)情境。病人知道這些賭博發(fā)作沒有給個人帶來收益，對社會、職業(yè)、家庭均有不利的影響，但仍然不愿放棄賭博。注意缺陷與多動障礙（兒童多動癥）是發(fā)生于兒童時期（多在3歲左右），與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫，及活動過度或沖動的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場合（如家里、學(xué)校和診室），男

38、童明顯多于女童。主要表現(xiàn)為，學(xué)習(xí)時容易分心，不專心聽講，上課時常做小動作，做作業(yè)拖拉，常常出現(xiàn)粗心大意的錯誤，經(jīng)常丟失或特別不愛惜東西，難以始終遵守指令，做事難于持久，難以遵守集體活動的秩序和紀律，干擾他人的活動，容易興奮和沖動，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎等。性心理障礙（性變態(tài)）有異常性行為的性心理障礙，特征是有變換自身性別的強烈欲望（性身份障礙）；采用與常人不同的異常性行為滿足性欲（性偏好障礙）；不引起常人性興奮的人物，對這些人有強烈的性興奮的作用（性指向障礙）。除此之外，與之無關(guān)的精神活動均無明顯障礙。不包括單純性欲減退、性欲亢進，及性生理功能障礙。人格障礙這是指人格特征明顯偏離正常，

39、使病人形成了一貫的反映個人生活風格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會功能與職業(yè)功能造成對社會環(huán)境的適應(yīng)不良病人為此感到痛苦并已具有臨床意義。病人雖然無智能障礙但適應(yīng)不良的行為模式難以矯正，僅少數(shù)病人在成年以后程度上可有改善。通常開始于童年期或青少年期，并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。人格障礙中又可分為偏執(zhí)性、分裂樣、反社會性、沖動性、表演性、強迫性、焦慮性、依賴性等多種類型。如果人格偏離正常系由軀體疾?。ㄈ缒X病、腦外傷、慢性酒中毒等）所致，或繼發(fā)于各種精神障礙應(yīng)稱為人格改變。精神分裂癥本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯

40、年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙及精神活動不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈狀態(tài)。主要癥狀表現(xiàn)為，反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫或思維內(nèi)容貧乏；思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷或伴有強制性思維；有被控制或被洞悉體驗；原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；思維邏輯倒錯、有病理性象征性思維或語詞新作；情感倒錯或明顯的情感淡漠；有緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；明顯的意志減退或缺乏。有自知力障礙，社會功能嚴重受損。精神分裂癥有偏執(zhí)型、青春型、緊

41、張型、單純型、未定型等多種類型。第三節(jié)心理問題的一般干預(yù)心理問題的干預(yù)有很多方法，但基本上可以歸納為心理干預(yù)和藥物干預(yù)兩大類。一、心理干預(yù)（一）會談概述全科醫(yī)生在自身有條件及來訪者有需求及具備適應(yīng)證的情況下可以對來訪者進行心理干預(yù)。全科醫(yī)生實施心理干預(yù)的目標旨在提高來訪者發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的內(nèi)在動力，增進自我功能，及社會功能，調(diào)整個人的情緒，理清曲解想法，指導(dǎo)行為技巧以及提供合理建議等。心理干預(yù)的主要方法是談話。醫(yī)生和來訪者通過談話的方式進行交流，以達到心理干預(yù)的療效功能。談話的本身有調(diào)整心態(tài)的功能，同時醫(yī)生和來訪者獨特的交互關(guān)系也是產(chǎn)生治療作用的重要方面。談話是個人理性自我的高度結(jié)構(gòu)化活動，

42、語言表達能使個人的理性、智慧資源得到體現(xiàn)。個人的自我調(diào)適和親朋好友的勸說無法替代醫(yī)生的談話干預(yù)，因為被情緒嚴重困擾的人本身正處在情緒的陷阱之中，對于自己的問題往往是坐井觀天，十分局限，也難以理出頭緒，更談不上覺察和更替自己的被嚴重扭曲的信念、假設(shè)及規(guī)則。親朋好友正因為關(guān)系密切，又非臨床專業(yè)人員，其體驗及反應(yīng)往往是不客觀、不全面和非理性的。所以常常會提出許多隔靴搔癢的建議，有的甚至還會幫倒忙，產(chǎn)生負面的副作用。全科醫(yī)生應(yīng)掌握一定的臨床心理談話的技巧，在處理醫(yī)患關(guān)系方面應(yīng)注意以下幾點：做好一個聆聽者向來訪者認真地探詢各種問題，不厭其煩地聆聽他們的敘述，在聆聽中不加入不干擾來訪者的實際生活，也不是用

43、自己的想法和價值觀去評判和影響來訪者。做好一個引導(dǎo)者全科醫(yī)生不可能把改變來訪者較重的心理行為障礙和不良的人格特點作為自己的干預(yù)目標。因此可以從探索來訪者痛苦的情緒入手來引導(dǎo)來訪者如何體驗與情緒關(guān)聯(lián)的愿望和想法，從而發(fā)現(xiàn)情緒背后的心理動因。做好一個啟發(fā)者全科醫(yī)生應(yīng)成為來訪者改變自我的啟發(fā)者。所做的工作應(yīng)是讓來訪者認可自己的心理沖突，了解自己的不適應(yīng)行為，了解和檢查自己與人交往的不良模式，同時為基本滿足自己的需求尋求切合實際情況的可行方法。（二）初次心理會談全科醫(yī)生與來訪者的初次會談十分重要，這是實施心理干預(yù)的前期工作。初次談話對于來訪者是一個不小的挑戰(zhàn)，因為他要向一位不熟悉的醫(yī)生談?wù)撟约簝?nèi)心的問

44、題。同時對于醫(yī)生來說也不同于一般的診療，除了需要了解有關(guān)信息之外還要努力與來訪者建立相互信任的合作關(guān)系，從而使來訪者進入到心理干預(yù)的過程中。初次會談通常有以下一些結(jié)構(gòu)和內(nèi)容：1.消除戒心全科醫(yī)生在首次會談中應(yīng)該力求與來訪者建立起良好的合作關(guān)系，充分尊重來訪者，通過向來訪者表達理解和接納，讓他們了解醫(yī)生的愿望是幫助來訪者解除心理壓力。同時也應(yīng)說明雙方的合作和努力的重要性，使來訪者消除疑慮積極配合。2.切入正題全科醫(yī)生可以先作自我介紹，然后主動把話題引入主題。從開放性的談話開始逐漸轉(zhuǎn)入來訪者想談的話題。醫(yī)生應(yīng)十分關(guān)注和投入，需對來訪者的談話內(nèi)容表示出很大的興趣，構(gòu)成共情的互動。應(yīng)避免初次談話中出現(xiàn)

45、拘束或冷場的情況。3.探索問題全科醫(yī)生在初次談話中應(yīng)及早判斷來訪者是否有緊急情況。如果來訪者有自殺念頭、行為失控、情緒崩潰等問題，必需對這類急迫的問題作進一步詢問，了解引起心理壓力的引發(fā)事件和構(gòu)成心理壓力的真正本源。如果來訪者所談及的問題很瑣碎，就應(yīng)與來訪者共同探尋最有壓力的主要問題。4.明確意愿明確來訪者的意愿十分重要。從談話中應(yīng)從不同的角度去觀察來訪者的求助愿望及態(tài)度。同時全科醫(yī)生也應(yīng)及時做出反應(yīng)，明確表達愿意接納和幫助來訪者，并向來訪者提出在心理干預(yù)過程中應(yīng)該積極主動參與的要求。5.了解背景充分了解背景情況這有助于對來訪者整體的評估。全科醫(yī)生應(yīng)對來訪者的家庭情況、學(xué)歷閱歷、文化背景、社交

46、生活、生活氛圍、健康情況和童年成長等各種問題收集有關(guān)的信息。但要避免花較多的時間去談?wù)撆c干預(yù)目標關(guān)系不大的瑣事。6.結(jié)束初談在初次談話結(jié)束后應(yīng)有明確的結(jié)果，通常可有以下4種情況：（1）對來訪者實施系統(tǒng)的心理干預(yù)如果來訪者愿意繼續(xù)接受咨詢和心理幫助，雙方可以進一步明確階段目標和確定以后的計劃和安排。（2）安排下次談話繼續(xù)評估如果全科醫(yī)生認為初次的談話所獲得的信息量還不足，難以判斷是否可以對來訪者實施進一步的心理干預(yù)，可以安排第二次會談，進一步了解情況。也可考慮通過一些心理測量的方法來協(xié)助了解有關(guān)信息。（3）合并用藥在求得病人的同意下可以考慮合并用藥的方案。（4）轉(zhuǎn)介如果全科醫(yī)生認為來訪者的問題不

47、是本機構(gòu)或本人的能力得以解決，則應(yīng)考慮轉(zhuǎn)介。醫(yī)生應(yīng)該向來訪者說明需要轉(zhuǎn)介的理由和途徑，讓他們能及時到適合的醫(yī)院接受專業(yè)人員的進一步幫助。（三）設(shè)定目標心理干預(yù)需要設(shè)定具體的目標。全科醫(yī)生的心理干預(yù)應(yīng)以短程干預(yù)為主，這有利于激發(fā)來訪者在集中的時間段內(nèi)全力以赴地處理自己面對的問題。長程的心理干預(yù)技術(shù)要求都比較高，往往超過了全科醫(yī)學(xué)的知識結(jié)構(gòu)和職能范圍。適合接受短期心理干預(yù)的來訪者一般有以下3種類型：來訪者是因當前某些生活事件的壓力構(gòu)成心理方面的困擾，但以往心理健康，社會適應(yīng)良好。例如喪偶、離異、失業(yè)、喬遷、退休等引出的心理問題。來訪者雖有心理方面的障礙，但只是暫時性的社會功能退化，能夠正常生活，能

48、與醫(yī)生溝通交流，接受醫(yī)生的幫助。來訪者的問題已屬于心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生的治療范圍，需要轉(zhuǎn)介。但在轉(zhuǎn)介前須作進一步的評估。（四）實施心理干預(yù)心理干預(yù)可以根據(jù)不同的理論和技術(shù)進行實施。全科醫(yī)生對于心理干預(yù)方法的選擇不能滿足于一般心理咨詢和支持性心理治療的水準，而應(yīng)掌握一些實效性較強的方法，尤其是較易操作，符合我國國情的方法，這更能使來訪者接受和配合。全科醫(yī)生常用的心理干預(yù)方法一般有危機干預(yù)、行為干預(yù)、認知干預(yù)和家庭干預(yù)等。1.危機干預(yù)（1）危機的基本概念對于危機的定義不同學(xué)派的表述不完全統(tǒng)一。Dixon（1979）認為危機是一個人遇到被認為是充滿危險的事件，以個人通常的解決方法無法奏效，因而感到無

49、助，并影響個人的功能。危機一般可分為成長危機和事態(tài)危機兩類。一個人在成長過程中會出現(xiàn)各種的壓力、阻力和困難，如學(xué)習(xí)、同學(xué)關(guān)系、戀愛、擇業(yè)、經(jīng)濟、失業(yè)、更年期、退休、喪偶等等都可以構(gòu)成危機。事態(tài)危機包括天災(zāi)人禍等環(huán)境危機、親人意外死亡、被搶劫等人際危機、疾病和自殺等個人危機。構(gòu)成危機不僅僅與事件有關(guān)，同時與個人和家庭對事件的看法也密切相關(guān)。通常危機會影響認知、身體、情感、行為和人際關(guān)系等，但隨個體的差異，在工作、學(xué)習(xí)、家庭、人際關(guān)系等方面功能影響的程度也有所不同。人們有應(yīng)對事件的自然功能，但是一旦個人習(xí)慣的常用應(yīng)對方法失效，危機便會產(chǎn)生。危機的發(fā)展一般可以分為4個階段：A沖突期：因各種壓力所致的

50、失平衡狀態(tài)，極度難受而渴望恢復(fù)平衡；B應(yīng)變期：當事人會采用自己各人的資源和家庭社會的資源來應(yīng)對，如果實效不佳，也會放棄習(xí)用的方法行事，可以用開放的態(tài)度聽取別人的意見，嘗試用新的方法來解脫困境。C危機解決期：當事人若采取的應(yīng)對方法難以消減壓力和解決危機，同時又得不到更多的內(nèi)外資源，有可能就會退縮、崩潰和停止解決問題，而是以逃避的方式取而代之。其中最危險的是用自殺的方法來結(jié)束危機。但也有人以積極的態(tài)度正視困難，想方設(shè)法通過調(diào)整對事物的看法或采用新的應(yīng)對措施和策略來克服危機狀態(tài)。D適應(yīng)期：無論采取積極的或消極的方法（除自殺外）一般都可以使當事人恢復(fù)平衡，達到適應(yīng)。但危機的經(jīng)歷有可能被內(nèi)化成為個性和生

51、活的一部分而影響以后的應(yīng)對功能及模式。（2）危機干預(yù)的方法和步驟危機干預(yù)的目標：是幫助來訪者應(yīng)對危機，恢復(fù)平衡和自我功能，掌握新的應(yīng)對方法，提高應(yīng)對能力。危機干預(yù)的步驟：了解主要問題全科醫(yī)生只有明確了來訪者的主要問題才能有的放矢地進行干預(yù)。可以從來訪者最近生活中的人際關(guān)系、學(xué)習(xí)或工作情況、重大社會生活事件、認知功能及控制情緒能力等方面獲得充分的資料。估計危險程度了解和估計來訪者的危險程度十分重要，必需密切觀察。如果來訪者情緒低落，沮喪悲觀，無助感強，有可能有自殺的危險。如果來訪者認為某人是構(gòu)成自己危機的根源，想消除他人的繼續(xù)影響，這就應(yīng)估計到有傷人的可能。評估危及生命的嚴重程度可從三個方面反映

52、：意念（ideation）。有些人在談話中會流露出一些念頭“活著太累了，沒意思”、“如果不是為了我的女兒，早就走這條路了”。醫(yī)生對這些念頭的出現(xiàn)應(yīng)十分敏感，雖然停留在意念層面的想法危險度較低，但如果醫(yī)生對此疏忽大意，就會失去干預(yù)的時機，使來訪者從有意念轉(zhuǎn)向行為；姿態(tài)esture）。有自殺傾向的人除了有意念之外還有各種姿態(tài)，為自殺成功做一些準備。如積藏了一些能致死的藥品，檢查煤氣開關(guān)的松緊，買好割脈用的刀片等。有姿態(tài)的人其危險性較大，醫(yī)生應(yīng)努力消解這種危險；嘗試（attempt）。有過自殺行為而未遂的人，再次自殺的可能性很大。尤其是再度遇上挫折和某些有壓力的社會生活事件時更易一觸即發(fā)。所以全科醫(yī)

53、生應(yīng)充分注意應(yīng)對的策略和方法，必要時轉(zhuǎn)介到精神科醫(yī)院住院治療。穩(wěn)定情緒狀態(tài)當來訪者感到失敗和無助時醫(yī)生的關(guān)懷和支持尤為重要，它能起到有效的穩(wěn)定情緒的作用。醫(yī)生應(yīng)對來訪者的情緒狀態(tài)和自我價值敏銳關(guān)注，要提供機會使他們能表達情感和宣泄情緒。同時要向來訪者表示醫(yī)生會全力以赴地幫助他們一起來解決問題，使他們有實在的安全感。探討可彳丁選擇這是一個認知重建的過程。只要來訪者意識、智能正常，醫(yī)生可以努力挖掘他們的自我潛能，以新的理性的思考來對待當前的困境。來訪者在醫(yī)生的指導(dǎo)下共同探討可作選擇的計劃。實施具體計劃實施計劃的第一步是要制定一個完整可行的計劃。這需要符合以下一些要求：來訪者能積極參與，成為計劃中的

54、主角；能符合來訪者的功能和需要，雖然在危機狀態(tài)下，來訪者的功能有所低下，但計劃能促進他們的功能恢復(fù)；計劃是針對當前的最主要的現(xiàn)實問題而不是某些危機的成因或人格問題;接納與來訪者密切相關(guān)的親朋好友，充分利用更多的社會資源；有明確的時限和實施的細節(jié)。實施具體計劃一般都認為是相當有難度的事，但實際上只要來訪者的認知能力開始重組時具體操作便開始具備了內(nèi)在的動力。實施中應(yīng)堅持先易后難，循序漸進的原則，避免使來訪者在能力中喪失信心。1.行為干預(yù)行為干預(yù)的理論和技術(shù)都已十分成熟。對于全科醫(yī)生主要是掌握一些操作性強，實效性好的方法解決來訪者一些常見的心理行為問題或障礙。以下簡略地介紹一些行為干預(yù)的方法和注意事

55、項。（1）系統(tǒng)脫敏此方法是通過逐步暴露的方法使來訪者消除恐懼或焦慮。具體步驟包括：學(xué)習(xí)全身肌肉放松；由輕到重制訂接觸恐懼或焦慮事物的進度表；讓來訪者用數(shù)秒鐘時間想象接觸某個恐懼或焦慮的事物；松弛和想象交替練習(xí)，逐漸減輕恐懼或焦慮的程度；根據(jù)進度表提升練習(xí)的難度，最后達到完全消除恐懼和焦慮。（2）厭惡療法通過不愉快刺激與不良行為建立條件反射，以達到制約某種不良行為的目的。實施厭惡療法應(yīng)注意以下要點：厭惡療法有一定的危險性，可以構(gòu)成對被治療者的傷害；治療必需接受過專業(yè)訓(xùn)練的人才能實施；在實施過程中幫助來訪者以適應(yīng)的行為方式代替不良的行為。（3）問題解決療法這是培養(yǎng)來訪者以邏輯和理性方法按部就班地解

56、決問題。通常的步驟是：醫(yī)生對于治療過程、檢查失效的問題解決方法和日常問題記錄等向來訪者進行指導(dǎo)；辨別問題所在及設(shè)定目標；從多方面多角度地提出解決問題的各種可能性；鑒別各種可能性，尋找利大弊小的方法及策略，做出付之于行動的決定；檢驗行動實施的效果，能否成功地解決問題，再不斷修訂，不斷行動，不斷總結(jié)。2.認知干預(yù)（1）認知干預(yù)的基本概念Werner（1982）指出人類行為不完全受無意識原動力的影響，也不是對于外來刺激的簡單反應(yīng)，而是基于個人的自決，這稱之為“第三動力”。人類有說話、思考、推理、記憶、選擇和解決問題的能力，所以人們存在可以控制和管理外部環(huán)境及自己的驅(qū)動力。Kendall（1983）和

57、Beck（1985）對認知的內(nèi)涵作了概括：認知事件：是指一些可被人們意識及認識的思想，是自動的反應(yīng)。它是出現(xiàn)于一瞬間，沒有反省和推理。是一種非常習(xí)慣和非自主的內(nèi)在對話，會不停地影響人的情緒和行為；認知結(jié)構(gòu)：是人對自己和外界環(huán)境的一些假設(shè)概念。當人遇到新的刺激時會將信息容納到認知系統(tǒng)中，一旦被確認，就會變得穩(wěn)定和堅固，不易改變。認知過程：人們通過此過程知覺及過濾外來的刺激，從而構(gòu)成自己的計劃和行動。認知學(xué)派認為人們的思想、情感、行為和非自主的生理反應(yīng)相互聯(lián)系。外環(huán)境和人的內(nèi)心世界是密切關(guān)聯(lián)的。當人受到外來刺激時，他們就會根據(jù)既定的認知結(jié)構(gòu)來理解和定義事物。思維過程包括判斷、評價、確定、解釋、推理

58、，同時也產(chǎn)生相應(yīng)的情緒反應(yīng)、自主性生理反應(yīng)及行為反應(yīng)。因此，如果當人們的認知結(jié)構(gòu)和認知過程中含有曲解的成分，整個認知功能就會失調(diào)，情緒、生理反應(yīng)及行為都會隨之受到負面的影響。(2)認知干預(yù)的方法認知干預(yù)的方法有多種，在此重點介紹Meichenbaum(1985)所創(chuàng)導(dǎo)的“壓力應(yīng)對訓(xùn)練方法”。壓力應(yīng)對訓(xùn)練方法這是一套能處理各種不同問題的治療程序，可有效地應(yīng)對憤怒、焦慮、恐懼、一般的壓力反應(yīng)、痛苦及軀體健康等問題。具體的實施分為以下四個步驟。構(gòu)思階段在此階段中醫(yī)生應(yīng)努力與來訪者建立良好的治療性合作關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)做到傾聽、關(guān)心、真誠、接納、理解、同感等。在收集資料的過程中，醫(yī)生應(yīng)通過交談了解來訪者壓力

59、的來源。產(chǎn)生壓力的過程、所有壓力的共性，壓力對生活工作的影響。來訪者自己應(yīng)對的方法以及來訪者接受醫(yī)生幫助的期望。來訪者在放松的氛圍下能夠表達出各種想法、感受、經(jīng)驗及行為。醫(yī)生在這階段還應(yīng)不斷消除給醫(yī)患關(guān)系帶來不良影響的因素。再構(gòu)思階段幫助來訪者對待壓力進行重新構(gòu)思是壓力應(yīng)對訓(xùn)練的主要策略。醫(yī)生努力使來訪者了解壓力和應(yīng)對的交互關(guān)系。讓他們認識到認知評估是如何影響人的情緒及行為反應(yīng)。同時也需要引導(dǎo)來訪者理解，通過認知的調(diào)整能使壓力得到緩解和控制。應(yīng)對技巧訓(xùn)練階段松弛訓(xùn)練可以幫助來訪者放松情緒及身體。認知重建法是認知調(diào)整中的主要方法。此方法包括：收集在有壓力的情況下出現(xiàn)的自動想法；詳細記錄出現(xiàn)的想法

60、以及伴隨的情緒和行為反應(yīng)；檢驗想法的有效性及對情緒行為帶來的負面效應(yīng)；探尋新的有減壓功能的替代想法；不斷操練和鞏固有效的新想法以及體會情緒和行為的相應(yīng)改變。在此階段中常用的方法有：離中法(decentering)、擴展觀點(enlargingperspective)、重新歸因等(reattribution)。D應(yīng)用與實踐階段在此階段中來訪者把學(xué)得的應(yīng)對壓力的技巧應(yīng)用于日常生活，以強化應(yīng)變能力。常用的方法有：想象應(yīng)對練習(xí)。在醫(yī)生的輔導(dǎo)下來訪者選擇一個與治療目標對象類似的社會生活事件，想象如何通過循序漸進的方法處理和消除內(nèi)心的壓力；模擬行為練習(xí)。醫(yī)生與來訪者進行角色扮演，重演日常社會中有壓力的片斷