毛國璋周口市中心醫(yī)院肺結節(jié)診斷與管理課件

1、 肺部結節(jié)的診斷和管理 周口市中心醫(yī)院 毛國璋 背景： 支氣管肺癌(簡稱肺癌)是世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數(shù)達140萬，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的18。一、背景和目的 背景： 我國約75的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率約為15.6。 背景： 英國著名腫瘤學家Peto教授預言：如果中國不及時控制吸煙和治理空氣污染，到2025年每年新發(fā)肺癌患者將超過100萬。 背景： 目前中國肺癌早期診斷率很低，5年生存率約為15.6%。造成該嚴重現(xiàn)狀的主要原因可以概括為四個缺乏:1、缺乏普及篩查2、缺乏科學鑒別診斷方法3、缺乏統(tǒng)一判讀標準4、缺乏專家把關 2015年末周口市人口統(tǒng)計:總人

2、口1141.96萬人背景：肺結節(jié) 肺結節(jié)為小的局灶性、類圓形、影像學表現(xiàn)密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)。孤立性肺結節(jié)無典型癥狀，常為單個、邊界清楚、密度增高、直徑3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。 局部病灶直徑3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在范圍內(nèi),也不考慮彌漫性或多發(fā)性結節(jié)。 背景：肺癌和肺結節(jié) 早期肺癌往往表現(xiàn)為肺結節(jié)，而目前的診療水平很難對大多數(shù)肺結節(jié)做出及時、準確的診斷； 由于肺結節(jié)的科學鑒別診斷方法的缺少，易致診斷延后，讓患者錯失最佳治療時機。 肺癌篩查中肺內(nèi)孤立性結節(jié)（SPN）發(fā)現(xiàn)率：8%51%，絕大部分研究SPN發(fā)現(xiàn)率為20%左右，且大部分的SPN1 cm目

3、的：對于CT診斷為肺部結節(jié)患者進行科學評估及綜合管理，達到對患者實時動態(tài)監(jiān)控、連續(xù)跟蹤管理和精準的醫(yī)療服務，提高肺癌的早期診斷率；2、使我市肺結節(jié)的管理前移到預防的環(huán)節(jié)，下沉到社區(qū)；可將目前“病發(fā)后到醫(yī)院診治”的被動治療模式改為“病前預警，早期主動治療”的先進醫(yī)學模式。： 二、肺部結節(jié)管理內(nèi)容：3個基本步驟和2個解決方案 基本步驟1、信息采集2、無創(chuàng)檢查3、深度信息挖掘 解決方案1、對高度疑似患者進行病理診斷2、對無法定性者進行密切科學隨訪技術路線對于胸部影像學提示肺部結節(jié)患者，進入以下流程：步驟一、肺結節(jié)患者詢問病史，評估危險因素，登記病例隨訪表（在門診完成）；步驟二、行無創(chuàng)檢查（在門診完成

4、）：1.低劑量薄層CT掃描；2.腫瘤標志物：ProGRP/NSE/CEA/CYFRA211/SCC3.肺功能；步驟三、結合胸部CT結果，行肺結節(jié)惡性概率及成分分析（ myrian肺結節(jié)分析系統(tǒng) ）；步驟四、解決方案1.對高度懷疑者收住入院，行非手術活檢（氣管鏡、超聲內(nèi)鏡、胸腔鏡、CT引導下肺活檢）2.手術切除；3.對無法定性者進行密切科學隨訪：（無法取得標本、惡性概率較低、手術風險大）。主要技術支持之一：低劑量薄層CT掃描提高的肺結節(jié)檢出率；更好的描述肺結節(jié)形態(tài)；輻射量??；主要技術支持之二：肺結節(jié)臨床惡性概率分析系統(tǒng)肺結節(jié)臨床惡性概率分析系統(tǒng) 簡介：囊括6種獨立的預測惡性腫瘤的因子：年齡、吸煙

5、史、結節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史、結節(jié)直徑、毛刺和位于上葉綜合分析出可能的臨床惡性概率，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。預測模型：惡性概率=ex(1+ex)(方程式1)；X=-6827 2+(0039l年齡)+(07917吸煙史)+(13388惡性腫瘤)+(01274直徑)+(10407毛刺征)+(07838位置)(方程式2);精確計算密度體積探查腫瘤內(nèi)部結構精確科學隨訪右肺上葉結節(jié)惡性概率：32.3%術后病理：肺腺癌右中葉磨玻璃結節(jié)（2016.05.12）名稱類型定位軸向直徑標準直徑強度（最小/最大/平均/偏差）體積倍增時間(j)惡性概率A1 / 182GGO右中葉12.07.86-

6、949 / -444 / -749 / 72不成對9.09%2016.06.20 我院胸外科經(jīng)外科胸腔鏡手術，術后病理：肺腺癌主要技術支持之三：氣管鏡技術1、肺結節(jié)診斷：常規(guī)活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、超聲引導下經(jīng)支氣管鏡肺活檢等2、術前分期3、部分腫瘤的治療主要技術支持之四：外科胸腔鏡下行局部、肺葉或肺段切除術主要技術支持之五： 科學的管理制度1、制定隨訪表，建立個人病例檔案；2、制定科學評估流程；3、專人負責后期隨訪，隨訪方式包括： 專人負責電話跟蹤隨訪 微信隨訪 三、開展肺結節(jié)綜合管理的具體工作1、成立中國肺癌防治聯(lián)盟周口市中心醫(yī)院肺結節(jié)診治分中心2、成立肺結節(jié)門診 肺結節(jié)門診目前主要由我院

7、呼吸內(nèi)科醫(yī)師坐診，同時有我院心胸外科、CT室、腫瘤內(nèi)科、放療科及檢驗科等相關科室專家共同參與，主要致力于肺結節(jié)診斷和鑒別診斷，管理和會診。 3、成立肺結節(jié)多學科診療協(xié)作組參與科室：呼吸內(nèi)科、胸外科、CT室、 腫瘤內(nèi)科、 放療科、病理科、 檢驗科周口市中心醫(yī)院肺結節(jié)多學科協(xié)作組 組長：呂燕平 副院長組員：毛國璋 張艷莉 溫平貴 金 輝 申 林 徐克友 馬建光 宋艷芳 閆登峰 潘春香 解玉東 王 峰 劉 勇 4、制定肺結節(jié)診療流程周口市中心醫(yī)院肺結節(jié)綜合管理項目啟動會5.科研立項納入周口市中心醫(yī)院科技公關項目項目名稱：惡性概率分析系統(tǒng)對肺結節(jié)臨床診斷價值研究 入組病例：208例 確診病例：49例

8、四、階段性結果（2016.01.26-2016.09.01）五、病例分享 病例一：患者*，老年男性，約2年前體檢時胸片示肺結節(jié)，進一步胸部CT示（圖1）右上肺結節(jié)病灶，直徑約0.75cm。后每年復查胸部CT。胸部CT表現(xiàn)：腫瘤指標隨訪糖類抗原125（血清35u/ml）糖類抗原199（血清37u/ml）癌胚抗原（血清10ng/ml）甲胎蛋白（血清11ng/ml）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（血清16.3ng/ml）2014年3月15.47 18.21 2.322.13 7.842014年9月11.2 17.96 2.26 2.027.752015年9月127.516.13 0.94 1.82 7.26

9、2016年1月87.310.30 0.77 2.42 6.22 胸腔鏡手術2016年1月于周口市中心醫(yī)院胸外科胸腔鏡下行右肺上葉結節(jié)切除術術后病理：“右肺上葉結節(jié)”低分化腺癌，胸膜未見浸潤。病例2：李#，男，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結節(jié)；病例2：2016年3月我院手術病理：浸潤性腺癌病例3：體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉陰影惡性概率分析名稱類型定位軸向直徑標準直徑強度（最小/最大/平均/偏差）體積倍增時間(j)惡性概率A1 / 83GGO左上葉11.67.39-868 / 98.0 / -272 / 226不成對20.93%PET-CT：左肺上葉近肺門處不規(guī)則結節(jié) ，代謝增高，考慮原發(fā)惡性腫瘤術后病理：肺腺癌病例4：侯*,女，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)2年2014.04.122015.02.12016.07.302016.07.30肺結節(jié)分析名稱類型定位軸向直徑標準直徑強度（最小/最大/平均/偏差）體積倍增時間(j)惡性概率A1 / 117混合右上肺葉17.48.95-699 / 25.0 / -385 / 177不成對32.88%胸腔鏡手術2016.08.08 于周口市中心醫(yī)院胸心外科行經(jīng)外科胸腔鏡手術切除。術后病理：腺