根本原因分析進(jìn)行步驟.課件

1、(最新整理)根本原因分析進(jìn)行步驟.2021/7/261根本原因分析進(jìn)行步驟2014/03/102021/7/262根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等醫(yī)療界起步較晚，以美國(guó)為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件2021/7/263行為模式與犯錯(cuò)理論2021/7/264進(jìn)行RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防

2、未來(lái)不良事件的發(fā)生。分析過(guò)程中可了解組織缺乏那些數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及數(shù)據(jù)搜集，以建立完整的數(shù)據(jù)庫(kù)。2021/7/265進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘發(fā)生什么事?事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件?2021/7/266進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)-異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC 結(jié)果 死亡極重度傷害重度傷害 中度傷害無(wú)傷害或輕度傷害頻率數(shù)周11 2 3 3一年數(shù)次112 3 41-2年一次12 2 34 2-5年一次12 3 44 5年以上2 3 3 44 2021/7/267嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC-結(jié)果表格-1臨床結(jié)果 嚴(yán)重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況

3、：1.手術(shù)部位或病人身份錯(cuò)誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥5.輸血相關(guān)的溶血反應(yīng)6.藥物錯(cuò)誤致死7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報(bào)告之事項(xiàng)病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對(duì)病人或醫(yī)院?jiǎn)T工發(fā)生身體或語(yǔ)言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長(zhǎng)2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：1.再評(píng)估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)

4、療機(jī)構(gòu)病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無(wú)需額外的醫(yī)療照護(hù)2021/7/268嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC-結(jié)果表格-2醫(yī)院結(jié)果嚴(yán)重重度中度輕度輕微員工1.因意外導(dǎo)致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導(dǎo)致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置或暫時(shí)無(wú)法工作2.二名員工因意外無(wú)法工作1.只需緊急處置，無(wú)其他后遺癥或影響未造成任何傷害訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院僅需評(píng)估，無(wú)須額外醫(yī)療處置不需任何評(píng)估或處置服務(wù)服務(wù)作業(yè)完全終止主要的服務(wù)作業(yè)停止，如開(kāi)刀房停止作業(yè)、門診停診

5、等部份服務(wù)不完全服務(wù)效率降低服務(wù)未受影響2021/7/269嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC-結(jié)果表格-3醫(yī)院結(jié)果嚴(yán)重重度中度輕度輕微財(cái)務(wù)因意外導(dǎo)致之財(cái)務(wù)損失估計(jì)超過(guò)100萬(wàn)因意外導(dǎo)致之財(cái)務(wù)損失估計(jì)在數(shù)十萬(wàn)因意外導(dǎo)致之財(cái)務(wù)損失在數(shù)萬(wàn)元以上財(cái)務(wù)損失在萬(wàn)元以下無(wú)財(cái)務(wù)損失環(huán)境1.有毒物質(zhì)外泄導(dǎo)致中毒事件2.火警需撤離1.有毒物質(zhì)外泄，但未發(fā)生中毒事件2.火警需外部支持1.非毒性物質(zhì)外泄，需外部協(xié)助2.火警初期即已控制1.非毒性物質(zhì)外泄，不需外部協(xié)助2021/7/2610第四階段發(fā)展改善行動(dòng)(Develop an action plan )進(jìn)行階段第三階段根本原因的確認(rèn) 問(wèn)為什么/如何引起第二階段 尋找所有和事件

6、可能的原因時(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)備等因子分析因應(yīng)的時(shí)效第一階段組RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集2021/7/2611第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一:組織一個(gè)小組(Organize a team）相關(guān)流程之一線工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人最好不超過(guò)十人,必要時(shí)可多加開(kāi)放成員的特質(zhì)具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧Facilitator: RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人Team leader:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作2021/7/2612第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述幫助小組在分析問(wèn)題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)做錯(cuò)了什么事及造成的結(jié)

7、果，而不是直接放在為什么會(huì)發(fā)生。2021/7/2613第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：事件相關(guān)信息收集作為之后分析的左證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。信息收集包括目擊者說(shuō)明與觀察資料、物證及書(shū)面文件證明三大部分2021/7/2614必須收集哪些資料方法流程記錄人員設(shè)備地點(diǎn)2021/7/2615如何讓事實(shí)重現(xiàn)RCA地圖工具Tabular Timeline時(shí)序法Cause & Effect要因圖Time/Person Grids人事表格Narrative Chronology記事法2021/7/2616要因圖2021/7/2617記事法潔西卡,17歲墨裔小女生

8、,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動(dòng)員多方愛(ài)心2/6某一大人的器捐個(gè)案出來(lái),幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最后找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來(lái)回想起來(lái)沒(méi)有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為型，捐贈(zèng)者為型2/22-二周后潔西卡病逝2021/7/2618時(shí)序法2021/7/2619第二階段：找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 可以畫(huà)出時(shí)間線及流程圖，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。 2021/7/2620第二階段：找出近

9、端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護(hù)程 序及比對(duì)執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)照護(hù)技術(shù)的作業(yè)流程。需評(píng)估（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？以此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題。2021/7/2621如何找到問(wèn)題所在RCA問(wèn)題確認(rèn)工具Brain writing Brainstorming Change analysis差異分析 Nominal group無(wú)記名團(tuán)體法 2021/7/2622近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因

10、則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說(shuō)是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問(wèn)題。2021/7/2623第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子設(shè)備因子可控制及不可控制的外在環(huán)境因子有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果2021/7/2624第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以左證近端原因可由資料中的指針了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)值改善行動(dòng)介入后的成效。由數(shù)據(jù)中找出的指針，需具備：穩(wěn)定性：數(shù)據(jù)可持續(xù)收集，不會(huì)中斷。可量測(cè)性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識(shí)別事件。對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)2021/7/

11、2625第二階段：找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。 2021/7/2626Pro:未及時(shí)安排回診Check:CR班表人力配置Pro:醫(yī)師未及時(shí)訪視病人Check:門診預(yù)約系統(tǒng)病人初診病歷門診追蹤流程羅太太至醫(yī)院回診報(bào)到，柜臺(tái)人員告知計(jì)算機(jī)顯示與醫(yī)師預(yù)約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說(shuō)明后，便幫羅太太約7/12看診。6/18于產(chǎn)房，護(hù)士J分身乏術(shù)，只得將病人交給另一名護(hù)士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會(huì)過(guò)來(lái)看。護(hù)士B為羅太太作完身體評(píng)估后，請(qǐng)新來(lái)的產(chǎn)科護(hù)士P幫病

12、人打靜脈輸液。護(hù)士P過(guò)了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護(hù)士B接手。此時(shí)宮縮圖仍顯示為平線。羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR剛結(jié)束今天的第4臺(tái)刀，護(hù)士B請(qǐng)CR去看看羅太太，并告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時(shí)同時(shí)亦有其他床病人有問(wèn)題需請(qǐng)CR處理，CR告知護(hù)士B自己已24小時(shí)未休息，分身乏術(shù)，請(qǐng)他找醫(yī)學(xué)生處理，護(hù)士B對(duì)此有些意見(jiàn)，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學(xué)生診視。7/718:007/720:50羅太太因背部疼痛入院，柜臺(tái)人員請(qǐng)其先至候診區(qū)等候并填寫(xiě)數(shù)據(jù)表格。羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門診看診，羅氏夫婦是外國(guó)人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫(yī)師請(qǐng)羅太太一周后回診。6/237/720:2

13、3病人紀(jì)錄39周，但超音波顯示為42周，見(jiàn)紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護(hù)士J將羅太太移至產(chǎn)房。7/721:307/722:30范例2021/7/2627第三階段：確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)信息管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他2021/7/2628如何尋找近端原因與根本原因RCA工具RCA ToolsFive Whys Technique問(wèn)題樹(shù)Brainstorming/Brainwriting & NGTRun Charts推移圖Fishbone Diagrams魚(yú)骨圖2021/7/2629第三階段：確認(rèn)根本原因步驟十：從系

14、統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)以一下問(wèn)題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？答否者為根本原因，答是者為近端原因。 (JCAHO, 2003)2021/7/2630確認(rèn)根本原因之秘訣能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)系”盡量不要用負(fù)面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進(jìn)一步探討是否原來(lái)的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002)2021/7/2631異常事件判定樹(shù)(IDT)IDT是根

15、據(jù)流程圖,公平且一致的檢視相關(guān)的個(gè)人，把焦點(diǎn)集中于組織系統(tǒng)而非指責(zé)個(gè)人，其中包含四個(gè)tests:1. The deliberate test是指此傷害是否為蓄意造成2. The incapacity test是否因個(gè)人健康或其他原因而造成病人傷害3. The foresight test是否違反安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范而造成錯(cuò)誤4. The substitution test換成另個(gè)人是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤.2021/7/26322021/7/2633確認(rèn)根本原因步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。2021/7/263

16、4未及時(shí)安排回診人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓(xùn)練信息:未有以病人安全為核心之信息溝通設(shè)備:計(jì)算機(jī)預(yù)約門診系統(tǒng)彈性不足RCA尋因示范2021/7/2635RCA尋因示范未及時(shí)安排回診柜臺(tái)人員掛號(hào)未能依病人情況調(diào)整柜臺(tái)人員掛號(hào)未以病人安全為考慮醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務(wù)教育訓(xùn)練不足搜集資料門診預(yù)約系統(tǒng)、門診追蹤流程醫(yī)院病人安全教育訓(xùn)練資料Why?Why?Why?Why?掛號(hào)規(guī)范、有無(wú)提供病人安全教育訓(xùn)練掛號(hào)規(guī)范無(wú)相關(guān)規(guī)定掛號(hào)規(guī)范未以病人安全為考慮掛號(hào)規(guī)范不完善、掛號(hào)系統(tǒng)彈性不足2021/7/2636團(tuán)隊(duì)及社交因素工作狀況因素病人因素個(gè)人因素溝通因素工作因素教育訓(xùn)練因素要

17、因分析圖（魚(yú)骨圖）問(wèn)題2021/7/2637Organize a team that knows the process.Clarify current knowledge of the process.nderstand causes of process variation .USelect the process improvement.Find a process to improve.(尋找可改善的流程)(組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì))(闡明對(duì)該流程的認(rèn)知)(了解該流程產(chǎn)生變量的原因)(選擇改善流程)第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃2021/7/2638Plan the improvemen

18、t and continued data collection.Do the improvement, data collection and analysis.Check the results and lessons learned from the team effort.Act to hold the gain and to continue to improve the process.擬訂改善計(jì)劃并進(jìn)行持續(xù)性的數(shù)據(jù)收集進(jìn)行改善，繼續(xù)數(shù)據(jù)收集及分析檢查成果及由團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí)建立措施以保持好的部分，并繼續(xù)做流程改善第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃2021/7/2639RCA之應(yīng)用單一事件RCA

19、案例2021/7/2640警訊事件開(kāi)刀房發(fā)生手術(shù)部位錯(cuò)誤事件單一事件RCA案例2021/7/2641RCA前準(zhǔn)備問(wèn)題定義：一名應(yīng)開(kāi)右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，被開(kāi)成左側(cè)。2021/7/2642資料搜集原始病歷病人異常事件報(bào)告單檢查記錄開(kāi)刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關(guān)的指引、政策及原則開(kāi)刀房配置圖人員輪班表2021/7/2643訪談對(duì)象主刀醫(yī)師?？漆t(yī)師II會(huì)診麻醉師開(kāi)刀房護(hù)士I開(kāi)刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護(hù)理長(zhǎng)病人2021/7/2644A病人背景介紹1975年10月24日出生幼年即被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)時(shí)間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過(guò)3次TKR及

20、成形術(shù)，之后用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報(bào)告建議，病人同意右膝做更進(jìn)一步的手術(shù)治療，而排入等候名單。2021/7/2645事件流程時(shí)間表（一）時(shí)間事件1/31A病人于門診預(yù)約做右側(cè)TKR，并簽署同意書(shū)。2/4A病人到醫(yī)院報(bào)到，但因無(wú)空床而取消。3/8A病人再回診預(yù)約并簽署同意書(shū)。3/1815：00A病人到醫(yī)院報(bào)到，當(dāng)時(shí)3位值班的護(hù)士中，有2位需處理急癥病患（包括心跳停止及術(shù)后出血），僅1位護(hù)士照顧其他18位病人，顯得分身乏術(shù)。16：30主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一天的病人，并為病人劃上手術(shù)標(biāo)記。A病人因當(dāng)時(shí)未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯(cuò)過(guò)醫(yī)師巡房時(shí)間。17：00病人入院手

21、續(xù)完成。2021/7/2646事件流程時(shí)間表（二）時(shí)間事件19：15麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。20：00醫(yī)師助理來(lái)幫A病人做手術(shù)部位標(biāo)記，他用筆畫(huà)在一個(gè)奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會(huì)劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號(hào)蓋起來(lái)。醫(yī)師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒(méi)給他任何的操作指引及訓(xùn)練。3/197：35?？漆t(yī)師進(jìn)病房檢查有無(wú)同意書(shū)、記錄及X光片，之后通知醫(yī)師助理手術(shù)部位準(zhǔn)備已經(jīng)完成，其間他并無(wú)檢查病人手術(shù)部位及詢問(wèn)做標(biāo)記的地方。7：45病人在病房由資深護(hù)士做術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)部位標(biāo)記記錄為右小腿。11：25病人由實(shí)習(xí)護(hù)士陪伴至開(kāi)刀房。2021

22、/7/2647事件流程時(shí)間表（三）時(shí)間事件11：38會(huì)診麻醉師呼叫開(kāi)刀房護(hù)士協(xié)助病人報(bào)到。醫(yī)院指引是規(guī)定要由2名人員做報(bào)到確認(rèn)手續(xù)，但未規(guī)定該由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行。一般來(lái)說(shuō)，開(kāi)刀房醫(yī)師會(huì)協(xié)助這個(gè)工作，但此時(shí)開(kāi)刀房醫(yī)師正在恢復(fù)室監(jiān)測(cè)一個(gè)術(shù)后病人的血壓。這位開(kāi)刀房醫(yī)師是一位臨時(shí)代理者，他才剛來(lái)這間醫(yī)院。11：45麻醉師及開(kāi)刀房護(hù)士共同做報(bào)到確認(rèn)。開(kāi)刀部位標(biāo)示記錄為右小腿。因病人需將開(kāi)刀部位顯示出來(lái)，因此把襪子脫掉，也把標(biāo)示部位的筆跡弄模糊了。11：55開(kāi)刀房護(hù)士將拿同意書(shū)給洗手護(hù)士12：00開(kāi)刀房醫(yī)師回到手術(shù)室并協(xié)助麻醉師麻醉準(zhǔn)備12：10病人推進(jìn)手術(shù)室2021/7/2648事件流程時(shí)間表（四）時(shí)間事件12

23、：15主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人擺位。本日開(kāi)刀房的工作量非常大，2名原本今天要開(kāi)刀的病人也因病床不夠而取消。主刀醫(yī)師檢查病人。之前記錄顯示左側(cè)膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩(wěn)定。12：25主刀醫(yī)師及助手在左腿綁上止血帶。這個(gè)動(dòng)作通常是開(kāi)刀房醫(yī)師來(lái)執(zhí)行的。13：20手術(shù)完成。13：30病人送至恢復(fù)室。13：45病人告知開(kāi)刀房人員開(kāi)錯(cuò)腳?；謴?fù)室人員趕緊告知主刀醫(yī)師。14：15開(kāi)刀房護(hù)理長(zhǎng)通報(bào)，病人安全異常事件窗體完成，并開(kāi)始調(diào)查流程問(wèn)題。18：40主刀醫(yī)師與?？漆t(yī)師向病人說(shuō)明此異常事件，并向風(fēng)險(xiǎn)處理部門報(bào)告。3/2011：00主刀醫(yī)師再度向病人說(shuō)明此事件，并征詢病人轉(zhuǎn)給其他醫(yī)師診療之意愿。

24、但病人仍愿意由原醫(yī)師診治。2021/7/2649找出近端原因（1）在術(shù)前主刀醫(yī)師沒(méi)有在巡房時(shí)探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯(cuò)誤側(cè)的腿上（3）開(kāi)刀部位的辨識(shí)錯(cuò)誤工具運(yùn)用2021/7/2650運(yùn)用工具Asking “Whys”Barrier AnalysisFishbone Diagrams2021/7/2651問(wèn)題一：在術(shù)前主刀醫(yī)師沒(méi)有在巡房時(shí)探視此病人為什么？病房護(hù)士因幾位急診病人而分身乏術(shù)。為什么？送進(jìn)病房的急癥病患皆需一對(duì)一的照顧，只剩1位護(hù)士照顧其他18床的病人，其中還包括預(yù)約手術(shù)，需做術(shù)前準(zhǔn)備的病人。為什么？高工作負(fù)荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，

25、而錯(cuò)過(guò)主刀醫(yī)師當(dāng)日的巡房。2021/7/2652問(wèn)題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯(cuò)誤的腿上（Barrier Analysis）關(guān)卡/控制/防御機(jī)制機(jī)制有無(wú)運(yùn)作為何機(jī)制會(huì)失效及失效的影響指引描述外科醫(yī)師或助理應(yīng)該探視病人及檢查病人，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)示。無(wú)指引沒(méi)有清楚說(shuō)明誰(shuí)及何時(shí)應(yīng)該做，使溝通及信息傳達(dá)不完全。因病人晚入院，未遇到主刀醫(yī)師，因此手術(shù)部位標(biāo)示由醫(yī)師助理執(zhí)行。正確及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)部位標(biāo)示無(wú)醫(yī)師助理因未受訓(xùn)練而標(biāo)示錯(cuò)部位，且指引根本沒(méi)提告知如何做標(biāo)記。彈性襪將標(biāo)示處弄模糊止血帶由開(kāi)刀房醫(yī)師綁無(wú)開(kāi)刀房醫(yī)師花較多時(shí)間在恢復(fù)室及麻醉過(guò)程，只好由主刀醫(yī)師綁。手術(shù)照護(hù)計(jì)劃書(shū)有篇幅填上止血帶使用的部

26、位及時(shí)間無(wú)因時(shí)間及工作壓力，使文件未能完成。麻醉紀(jì)錄有篇幅可填上原訂步驟及實(shí)際執(zhí)行的步驟。無(wú)麻醉紀(jì)錄遺失，因此麻醉師未在確實(shí)時(shí)間填寫(xiě)完成。原訂步驟的數(shù)據(jù)遺失，所以記錄提醒的機(jī)制未啟動(dòng)。半身麻醉的準(zhǔn)備無(wú)病人拒絕半身麻醉，使得藉此提醒小組成員開(kāi)刀部位的機(jī)制無(wú)法啟動(dòng)2021/7/2653問(wèn)題三：開(kāi)刀部位的辨識(shí)錯(cuò)誤溝通因素工作因素團(tuán)隊(duì)及社交因素工作狀況因素病人因素手術(shù)部位記號(hào)看不到操作指南對(duì)左右膝置換術(shù)的步驟是一樣的團(tuán)隊(duì)成員常一起工作，工作氣氛是輕松且彼此有信任感完成連續(xù)好幾臺(tái)刀是常見(jiàn)的工作超荷情形教育訓(xùn)練因素指引未標(biāo)明應(yīng)由哪兩位人員做手術(shù)報(bào)到確認(rèn)工作.開(kāi)刀房對(duì)右腳及左腳的手術(shù)準(zhǔn)備是一樣的開(kāi)刀部位辨識(shí)

27、錯(cuò)誤leg個(gè)人因素病人可能脫下手術(shù)部位上的襪子而把標(biāo)示弄掉連續(xù)多日的滿檔工作，且沒(méi)有休息時(shí)間，使有些人感到疲倦。指引沒(méi)寫(xiě)清楚2021/7/2654確認(rèn)根本原因以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹?對(duì)任務(wù)的了解及設(shè)計(jì)操作指南及指引的明確性工作負(fù)荷2021/7/2655設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)（一）記錄要有登錄異常處及處理情形的字段定時(shí)檢查手術(shù)照護(hù)計(jì)劃骨科固定巡房時(shí)間，且稍微延后巡房時(shí)間，如傍晚時(shí)巡房，護(hù)士較有時(shí)間事先做好入院手續(xù)。在工作前，確保所有代理人員對(duì)環(huán)境及設(shè)備操作是熟悉的。2021/7/2656設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)（二）明確定義何時(shí)醫(yī)師需探視病人，及如何標(biāo)示手術(shù)部位。明確列出開(kāi)刀房人員查核病人的流

28、程，并發(fā)展查核表。明確說(shuō)明人員在開(kāi)刀房如何以文件確認(rèn)病人辨識(shí)的工作。發(fā)展下刀前的查核流程設(shè)計(jì)每個(gè)?？剖中g(shù)有其特殊手術(shù)標(biāo)示方式的指引，并在新的醫(yī)師助理到任時(shí)倡導(dǎo)。2021/7/2657設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)（三）審視病房及開(kāi)刀房的工作量及人員配置，重新設(shè)計(jì)工作分派使效率提高。在可預(yù)期的忙碌時(shí)期增加人手在病房較不忙碌時(shí)再收新入院病人開(kāi)刀房環(huán)境改變,如左側(cè)術(shù)式面對(duì)綠色墻,右側(cè)術(shù)式則為藍(lán)色墻.2021/7/2658例2事件描述江女士，70歲，卵巢癌，于12年1月8日入院接受治療，醫(yī)師開(kāi)出化療藥物處方，共有2張化療處方及2張前置處方，打印臨時(shí)醫(yī)囑處方時(shí)少打了一張前置處方，當(dāng)班護(hù)士因未上電腦和對(duì)醫(yī)囑、未發(fā)現(xiàn)少一張?zhí)幏?，因而擬定錯(cuò)誤之給藥排程。小夜班護(hù)士質(zhì)疑處方有異，打電話值班醫(yī)師澄清，但因無(wú)效溝通，也未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，一直到大夜班護(hù)士于清點(diǎn)藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)多了一組前置藥，核對(duì)電腦醫(yī)囑才發(fā)現(xiàn)遺漏執(zhí)行了一張前置藥物處方。2021/7/2659一、調(diào)查結(jié)果（一）資料收集相關(guān)人員訪談：白班、小夜班、大夜班共3名護(hù)理人員，將事件成時(shí)間序列表（附件二）；設(shè)備：電腦系統(tǒng)、