健康保險(xiǎn)PPT課件

1、健康保險(xiǎn)本章主要內(nèi)容健康保險(xiǎn)概述醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)收入保障保險(xiǎn)第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述本節(jié)主要內(nèi)容健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)的特征健康保險(xiǎn)的分類健康保險(xiǎn)合同的特殊條款影響健康保險(xiǎn)發(fā)展的因素第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.1 健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)：以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用支出或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。主要有以下兩層含義：1）承保的保險(xiǎn)事故是疾病和意外傷害事故兩種；2）承保的危險(xiǎn)是因疾?。òㄉ?dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支損失和因疾病或意外傷害致殘導(dǎo)致的正常收入的損失。第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.1 健康保險(xiǎn)的概念兩大類承保責(zé)任：由于疾病、分娩等所致的醫(yī)療費(fèi)用支出損失，一

2、般稱這種健康保險(xiǎn)為醫(yī)療（費(fèi)用）保險(xiǎn)由于疾病或意外事故致殘所致的收入損失，一般稱這種健康保險(xiǎn)為疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn) 第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.1 健康保險(xiǎn)的概念確定除外責(zé)任所根據(jù)的因素： 必然發(fā)生的損失缺乏可測(cè)性的損失容易引起被保險(xiǎn)人的道德危險(xiǎn)的保障違反法律和社會(huì)公德的保險(xiǎn)保障保險(xiǎn)人難以承受的損失因保險(xiǎn)制度而容易產(chǎn)生的消極作用第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.2 健康保險(xiǎn)的特征健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)事故具有特殊性健康保險(xiǎn)的危險(xiǎn)具有變動(dòng)性和不易預(yù)測(cè)性健康保險(xiǎn)以人的身體健康為保險(xiǎn)標(biāo)的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的殘疾、失能和死亡損失以及發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為保險(xiǎn)事故健康保險(xiǎn)既是獨(dú)立的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又具有

3、綜合保險(xiǎn)的性質(zhì)第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.2 健康保險(xiǎn)的特征健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)內(nèi)容具有復(fù)雜性承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜確定保費(fèi)的要素復(fù)雜責(zé)任準(zhǔn)備金的性質(zhì)復(fù)雜保險(xiǎn)金給付基礎(chǔ)的多樣性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)：補(bǔ)償性原則、費(fèi)用分?jǐn)傇瓌t第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.2 健康保險(xiǎn)的特征健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同具有特殊性健康保險(xiǎn)具有補(bǔ)償?shù)奶厥庑越】当ｋU(xiǎn)一般不指定受益人，只有保險(xiǎn)中有死亡賠付責(zé)任的才需要指定受益人健康保險(xiǎn)合同多為短期合同條款設(shè)計(jì)上還往往有核保的考慮：既存狀況條款、觀察期條款、等待期條款等第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.3 健康保險(xiǎn)的分類按保險(xiǎn)保障的內(nèi)容分類醫(yī)療（費(fèi)用）保險(xiǎn)：保障醫(yī)療費(fèi)用損失普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保

4、險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等疾病保險(xiǎn)：以疾病為給付條件重大疾病保險(xiǎn)、特種疾病保險(xiǎn)等收入保障保險(xiǎn)：又稱殘疾收入保險(xiǎn)、喪失工作能力補(bǔ)償保險(xiǎn)；工資收入或減少收入的補(bǔ)償保險(xiǎn)第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.3 健康保險(xiǎn)的分類按投保方式分類個(gè)人健康保險(xiǎn)團(tuán)體健康保險(xiǎn)與個(gè)人健康保險(xiǎn)相比的優(yōu)點(diǎn)保險(xiǎn)費(fèi)率低核保標(biāo)準(zhǔn)寬松給付條件優(yōu)厚第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.3 健康保險(xiǎn)的分類按續(xù)保條件分類不可撤銷健康保險(xiǎn)保證續(xù)約健康保險(xiǎn)有條件續(xù)約健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)公司選擇續(xù)約健康保險(xiǎn)無(wú)續(xù)保條款健康保險(xiǎn)可撤銷健康保險(xiǎn)第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.3 健康保險(xiǎn)的分類按核保標(biāo)準(zhǔn)分類簡(jiǎn)單健康保險(xiǎn)：核保標(biāo)準(zhǔn)低，保費(fèi)、保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)金額均較小高齡健康保險(xiǎn)：身體

5、健康，60歲以上次健體健康保險(xiǎn)：提高保費(fèi)，重新定承保范圍特殊疾病健康保險(xiǎn)：特定費(fèi)率第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.3 健康保險(xiǎn)的分類按組織性質(zhì)分類商業(yè)健康保險(xiǎn)：雙方自愿管理式醫(yī)療：美國(guó)健康保險(xiǎn)主要采用的形式社會(huì)健康保險(xiǎn)：國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施自保計(jì)劃：雇主為雇員提供其他分類法：按險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)、按承保時(shí)間等第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.4 健康保險(xiǎn)合同的特殊條款一般的特殊條款：個(gè)人、團(tuán)體均采用的規(guī)定年齡：360，070體檢條款：允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生觀察期條款：大多是半年等待期條款：保險(xiǎn)事故發(fā)生到保險(xiǎn)金給付前免費(fèi)額條款：相對(duì)免賠額、絕對(duì)免賠額比例給付條款：又稱為共保比例條款給付限額條款：規(guī)定最高給付額第一節(jié) 健康保

6、險(xiǎn)概述7.1.4 健康保險(xiǎn)合同的特殊條款個(gè)人健康保險(xiǎn)的特殊條款可續(xù)保條款：定期條款、可取消條款、續(xù)保條款、不可取消條款既存狀況條款：既往病癥不給付保險(xiǎn)金職業(yè)變更條款理賠條款超額保險(xiǎn)條款：減少保險(xiǎn)金額、退還超額保費(fèi)防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款：重大不實(shí)告知第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.4 健康保險(xiǎn)合同的特殊條款團(tuán)體健康保險(xiǎn)的特殊條款既存狀況條款：條款的具體內(nèi)容與個(gè)人健康保險(xiǎn)有所不同，兩個(gè)重要時(shí)間：3個(gè)月，12個(gè)月轉(zhuǎn)換條款協(xié)調(diào)給付條款優(yōu)先給付計(jì)劃第二給付計(jì)劃第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述7.1.5 影響健康保險(xiǎn)發(fā)展的因素逆向選擇與道德危險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步收入水平：經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明：成正比人口結(jié)構(gòu)：年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)社會(huì)保障

7、機(jī)制情況第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)本節(jié)主要內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)的分類醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)的品種第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)7.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)：又稱醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是指提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，保障的是被保險(xiǎn)人因患疾病或生育需要治療時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支出，包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、各種檢查費(fèi)和住院費(fèi)以及醫(yī)院雜費(fèi)等。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)7.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)的特征：出險(xiǎn)頻率高，保險(xiǎn)費(fèi)率高賠付不穩(wěn)定且不易預(yù)測(cè)保險(xiǎn)費(fèi)率厘定困難，誤差大醫(yī)療保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)7.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)的分類按投保人數(shù)分個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)按保障范圍分普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、手術(shù)保

8、險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)7.2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限只有發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)的保險(xiǎn)事故才能享受責(zé)任期限的待遇保險(xiǎn)金額：一般規(guī)定一個(gè)最高保險(xiǎn)金額保障項(xiàng)目：直接費(fèi)用負(fù)責(zé)，依保險(xiǎn)人不同醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偅好赓r額、比例分擔(dān)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)7.2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)的品種普通醫(yī)療保險(xiǎn)：一般醫(yī)療費(fèi)用住院醫(yī)療保險(xiǎn)：特定的住院費(fèi)用手術(shù)保險(xiǎn)：所有手術(shù)費(fèi)用門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)：門(mén)診治療費(fèi)用綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：保障范圍較全面高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)：流行于比較發(fā)達(dá)的地區(qū)補(bǔ)充高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)綜合高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié) 疾病保險(xiǎn)本節(jié)主要內(nèi)容疾病保險(xiǎn)的概念疾病保險(xiǎn)的承保內(nèi)容疾病保險(xiǎn)的品種第三節(jié) 疾

9、病保險(xiǎn)7.3.1 疾病保險(xiǎn)的概念疾病保險(xiǎn)：疾病保險(xiǎn)是以疾病為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)，是指被保險(xiǎn)人患合同約定的疾病時(shí)，按投保金額定額給付保險(xiǎn)金，以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人由此帶來(lái)的損失的保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)不考慮被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出，而以保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。第三節(jié) 疾病保險(xiǎn)7.3.2 疾病保險(xiǎn)的承保內(nèi)容疾病保險(xiǎn)的承保條件：可保疾病構(gòu)成可保疾病必須具備的三個(gè)條件內(nèi)部原因疾?。杭词够驹从谕饨绺鞣N因素，也必然要在身體內(nèi)部經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的醞釀才會(huì)發(fā)作、形成非先天性疾病：一些潛伏性疾病如果在保險(xiǎn)效力有效期間發(fā)作，應(yīng)當(dāng)視作與普通疾病一樣，可保偶然性疾?。嚎陀^上有藥可治第三節(jié) 疾病保險(xiǎn)7.3.2 疾病保險(xiǎn)的承

10、保內(nèi)容疾病保險(xiǎn)不保的危險(xiǎn)（除外責(zé)任）：訂約時(shí)被保險(xiǎn)人已有疾病戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人的自殺或犯罪行為，自殺所致疾病被保險(xiǎn)人或其受益人的故意欺騙行為先天性疾病及其手術(shù) 意外傷害引起的疾病或手術(shù)在觀察期內(nèi)發(fā)生的疾病或手術(shù)反保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)未列明的疾病第三節(jié) 疾病保險(xiǎn)7.3.3 疾病保險(xiǎn)的品種重大疾病保險(xiǎn)某一種重大疾病的保險(xiǎn)：以癌癥居多補(bǔ)償方式分明細(xì)費(fèi)用定額型和每日費(fèi)用限額型兩種針對(duì)多種重大疾病開(kāi)辦的保險(xiǎn)保障的疾病一般有心臟病、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、腦中風(fēng)、慢性腎衰竭、癌癥、癱瘓、重大器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等第三節(jié) 疾病保險(xiǎn)7.3.3 疾病保險(xiǎn)的品種特種疾病保險(xiǎn)牙科費(fèi)用保險(xiǎn)眼科

11、保健保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)母嬰安康保險(xiǎn)、健康嬰兒保險(xiǎn)，多胞胎保險(xiǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：生活不能完全自理第四節(jié) 收入保障保險(xiǎn)本節(jié)主要內(nèi)容收入保障保險(xiǎn)的概念全殘的界定保險(xiǎn)金的給付金額及給付方式第四節(jié) 收入保障保險(xiǎn)7.4.1 收入保障保險(xiǎn)的概念 收入保障保險(xiǎn)：又稱喪失工作能力收入保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、收入保險(xiǎn)等，是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外事故而導(dǎo)致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動(dòng)收入減少造成損失的補(bǔ)償保險(xiǎn)。它并不承保被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。第四節(jié) 收入保障保險(xiǎn)7.4.1 收入保障保險(xiǎn)的概念 收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩類補(bǔ)償因疾病致殘的收入損失補(bǔ)償因意外傷害致殘的收入損失區(qū)分收入保

12、障保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)中的意外傷害停工保險(xiǎn)：暫時(shí)，永久第四節(jié) 收入保障保險(xiǎn)7.4.1 收入保障保險(xiǎn)的概念 收入保障保險(xiǎn)的特殊條款部分殘疾保險(xiǎn)金給付條款加保選擇權(quán)益條款生活指數(shù)調(diào)整（COLA）給付條款免繳保險(xiǎn)費(fèi)（WP）條款第四節(jié) 收入保障保險(xiǎn)7.4.1 收入保障保險(xiǎn)的概念 收入保障保險(xiǎn)的特征要求被保險(xiǎn)人在投保時(shí)必須有固定的全職工作保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金給付的確定難度較大保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人因病或遭受意外傷害而喪失的工作能力且無(wú)法恢復(fù)保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定受時(shí)間因素的影響程度更大，保險(xiǎn)人在保單中往往要制定生活指數(shù)條款形式多樣，既可以作為獨(dú)立險(xiǎn)種進(jìn)行承保，也可以作為主險(xiǎn)的附加險(xiǎn)第四節(jié) 收入保障保險(xiǎn)7.4.2 全殘的界定原職業(yè)全殘：?jiǎn)适氖略裙ぷ鞯哪芰ΜF(xiàn)時(shí)通用的全殘定義：不能從事有收入職業(yè)收入損失全殘：不能、減少均可獲得保險(xiǎn)金推定全殘：短期無(wú)法確定、符合保單規(guī)定列舉式的全殘定義：保單中列出 第四節(jié) 收入保障保險(xiǎn)7.4.3 保