壓瘡的預(yù)防及護(hù)理-PPT課件 (3)

1、 壓瘡護(hù)理和預(yù)防 皮膚介紹： 皮膚全身最大的器官，覆蓋于身體表面，面積1.22.0m，占體重的8%左右。分：表皮、真皮兩部分。皮膚組織作為附屬結(jié)構(gòu)存在于皮膚與肌肉、骨骼間。壓瘡管理現(xiàn)狀壓瘡問(wèn)題廣泛發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%8.8%，甚至高達(dá)11.6%住院老年人發(fā)生率為10%25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%85%，且8% 與死亡有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%66%美國(guó)壓瘡的發(fā)生率達(dá)9.2%壓瘡護(hù)理和預(yù)防壓瘡的定義壓瘡的特征壓瘡的評(píng)估及總結(jié)壓瘡檢查流程壓瘡的分期壓瘡的治療及處理壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程壓瘡的定義壓瘡（pressure sores)也叫褥瘡，是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙

2、，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡的特征壓瘡的評(píng)估評(píng)估： 壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素：內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)不良 運(yùn)動(dòng)障礙 感覺(jué)障礙 急性病 年齡 體重 血管病變等。外在因素：壓力 摩擦力 剪切力 潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢(shì) 移動(dòng)病人的技術(shù) 大小便失禁等。壓瘡的影響因素 一.力學(xué)因素 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力垂直壓力 局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死 單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短壓瘡的影響因素一.力學(xué)因素 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力。摩擦

3、力 病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的影響因素剪切力壓力摩擦力一.力學(xué)因素兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。壓瘡的影響因素二 營(yíng)養(yǎng)障礙： 全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。四年齡: 一般老年人在70歲以上。壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)

4、估總結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人Norton量表：評(píng)分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)分小于12分者極易發(fā)生壓瘡， 項(xiàng)目4321一般健康狀況好一般差極差意識(shí)狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動(dòng)可走動(dòng)需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動(dòng)移動(dòng)自如輕度受限重度受限移動(dòng)障礙排泄失禁無(wú)偶然尿失禁二便失禁用藥未用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇兩者均使用壓瘡的評(píng)估表類固醇1、鹽皮質(zhì)激素：有醛固酮和去氧皮質(zhì)酮等，主要影響水鹽代謝

5、 2、糖皮質(zhì)激素：有氫化可的松和可的松等，主要影響糖和蛋白質(zhì)代謝，對(duì)水鹽代謝影響較小 3、性激素，這個(gè)極少量。臨床上使用最多的是糖皮質(zhì)激素，用于抗嚴(yán)重感染、防止某些炎癥后遺癥、自身免疫性疾病和過(guò)敏性疾病、抗休克和治療某些血液病，如淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等。 短時(shí)間、大劑量使用會(huì)造成機(jī)體防御機(jī)能及免疫能力下降，容易使感染擴(kuò)散，潛伏病灶擴(kuò)散。 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過(guò)久感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部： 面頜部顳耳區(qū)頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部： 胸

6、部腹部雙腋區(qū)肩岬區(qū)脊柱區(qū)腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)手掌背手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘恥骨聯(lián)合腹股溝會(huì)陰股骨大轉(zhuǎn)子尾骶部坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會(huì)陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足跟足背底足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測(cè)量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長(zhǎng)，水平方向?yàn)閷?，用棉簽垂直插入傷口最深處測(cè)得長(zhǎng)度為深度，長(zhǎng)cm寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期按美國(guó)NPUAP

7、2007年更新的壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）壓力持續(xù)時(shí)間壓瘡壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時(shí)間 組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化2.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.38.0KPa6.7KPa10KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)期瘀血紅潤(rùn)期期炎性浸潤(rùn)期期淺表潰瘍期期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷（SDTI）難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)壓瘡分期期在骨隆突處的皮膚 完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、

8、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼股骨大轉(zhuǎn)子期壓瘡壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)壓瘡分期期壓瘡部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰背部期壓瘡背部期壓瘡燈、干、粉消、濕、貼壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)壓瘡分期期全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后期壓瘡 壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)4壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)壓瘡分期期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期應(yīng)清潔瘡面，去

9、除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.10.3利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用過(guò)氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。 壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)可疑的深部組織損傷局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn) 可疑的深部組織損傷全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰 色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難

10、以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎所謂MASD其實(shí)很好理解，從字面上我們就可以看出是由潮濕環(huán)境所導(dǎo)致的皮膚炎癥。當(dāng)然引起皮膚潮濕的原因有很多，目前國(guó)際上按照潮濕的來(lái)源將MASD分為4大類：失禁性皮炎是指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥 (失禁：是指在無(wú)意識(shí)、無(wú)法控制的情況下，在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)所有尿液或糞便排出，可分為大便失禁和尿失禁。)皮膚皺褶處皮炎傷口周邊處皮炎造口周邊處皮炎 失禁性皮炎發(fā)生的部位不僅僅是在會(huì)陰部，也會(huì)發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。在59558名患者研究當(dāng)中，Bliss發(fā)現(xiàn)59.8患者有失禁，其中39.7是大小便雙重失禁，12.4

11、是單純大便失禁，7.7是單純尿失禁。 潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎 那么尿液是如何來(lái)?yè)p傷皮膚的呢？首先尿液中95以上的成分是水，它本身使得皮膚處于一個(gè)潮濕的環(huán)境之中；其次，皮膚的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物質(zhì)卻能改變皮膚的PH值，使得皮膚處于一個(gè)不適宜的堿性環(huán)境中；另外皮膚與床單或衣服的摩擦力也是發(fā)生皮炎的一個(gè)重要因素。潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎 至于糞便的話，其損傷皮膚的原理和尿液又不太一樣。首先是糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用；其次成形糞便和水樣糞便對(duì)于皮膚的損害又有區(qū)別：成形的糞便對(duì)皮膚的損害較小，因?yàn)樗腜H值接近于中性且還有的活性酶數(shù)量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還

12、有大量的活性酶，因此腹瀉的患者患皮炎的概率會(huì)比較高。最好還需要注意的是繼發(fā)性的真菌感染，因?yàn)榧S便中含有大量的大腸桿菌和各種真菌（如假絲酵母菌）。潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎導(dǎo)致IAD的3大因素： 組織耐受力 皮膚所處環(huán)境 患者的移動(dòng)力相關(guān)性皮炎IAD 皮膚問(wèn)題，預(yù)防勝于治療。IAD預(yù)防的重點(diǎn)就是讓刺激性的尿液和糞便遠(yuǎn)離皮膚，同時(shí)可以使用皮膚保護(hù)劑來(lái)幫助預(yù)防。目前國(guó)際上對(duì)于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤(rùn)膚和保護(hù)這三個(gè)步驟來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 最后總結(jié)一下IAD的防治：1. 移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠(yuǎn)離刺激性物質(zhì)2. 使用器械或產(chǎn)品讓皮膚遠(yuǎn)離尿液或糞便3. 預(yù)防繼發(fā)性皮膚感染（如白色念珠菌感染）4. 控制或轉(zhuǎn)移引

13、起皮膚潮濕的原因相關(guān)性皮炎因素失禁性皮炎I期壓瘡II期壓瘡皮膚環(huán)境暴露于尿液或糞便壓力、剪切力或活動(dòng)受限壓力、剪切力或活動(dòng)受限部位尿液或糞便容易積聚的皮膚皺褶處骨突或外來(lái)壓力受壓部位骨突或外來(lái)壓力受壓部位傷口床顏色有光澤的、發(fā)紅，沒(méi)有腐肉非蒼白性發(fā)紅粉色或紅色開放性傷口，沒(méi)有腐肉傷口周邊皮膚顏色紅色、炎性正常，可能觸及腫脹正常，可能觸及腫脹涉及皮膚區(qū)域特點(diǎn)斑點(diǎn)狀、外觀不均一單一區(qū)域出現(xiàn)紅斑邊緣清晰的潰瘍疼痛灼傷、瘙癢、刺痛銳痛，一般無(wú)瘙癢銳痛，一般無(wú)瘙癢氣味尿液或糞便氣味無(wú)無(wú)氣味，除非發(fā)生感染相關(guān)性皮炎 壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程壓瘡壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程手法按摩方法核對(duì)解釋翻身觀察溫水擦背按

14、摩背部局部按摩擦干穿衣取位墊枕整理記錄按摩至肩部時(shí)用力稍輕謝謝!防壓瘡墊Braden（伯頓）評(píng)分法項(xiàng)目/分值1234得分感覺(jué)完全受限嚴(yán)重受限輕度受限未受損害潮濕一直潮濕潮濕很少潮濕沒(méi)有活動(dòng)臥床不起局限于床上偶爾步行經(jīng)常步行自理能力完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限制營(yíng)養(yǎng)極差差很好極佳摩擦力剪切力 有有潛在危險(xiǎn)無(wú)15-18分輕度危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，10-12分重度危險(xiǎn)，9分以下極度危險(xiǎn)，輕度危險(xiǎn)者口頭宣教并書寫護(hù)理，中度以上掛標(biāo)識(shí)，填安全宣教單，與家屬做好溝通工作并簽字。有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)可操作性強(qiáng)護(hù)士容易掌握 Braden評(píng)分法 優(yōu)勢(shì)Braden評(píng)分法 不足營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)只包含了攝入部

15、分，對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況無(wú)法體現(xiàn)。拒絕翻身和強(qiáng)迫體位的病人不適合用Braden評(píng)分。特殊用藥（去甲腎上腺素的靜滴），病情的危重程度，貧血，住院天數(shù)（12天）等特異性不高。臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者Braden評(píng)分法適用于 測(cè)評(píng)頻度1、首次入院后2h內(nèi)，當(dāng)班負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行2、評(píng)估目的：篩選危險(xiǎn)人群3、再次評(píng)估（1） ICU患者和評(píng)分12分者需每天評(píng)估記錄一次（2）Braden評(píng)分小于14分，每隔3天復(fù)評(píng)一次（3）病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估評(píng)估方法五 斷一 問(wèn)二 視四 論三 查評(píng) 估 方 法原發(fā)病持續(xù)時(shí)間及治療結(jié)果日常飲食結(jié)構(gòu)每日飲食量每日

16、二便排泄?fàn)顩r分析討論患者的主要問(wèn)題Braden計(jì)分項(xiàng)的計(jì)分值判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性：輕度危險(xiǎn)：15-16分（年齡70歲者分值 提升至15-18 分為輕度危險(xiǎn)）中度危險(xiǎn)：13-14分 高度危險(xiǎn)：12分應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，每日指導(dǎo)檢查一次，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，則每周復(fù)評(píng)一次；如果計(jì)分顯示無(wú)危險(xiǎn)而且病情穩(wěn)定者，可終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無(wú)壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，按計(jì)分結(jié)果進(jìn)行分級(jí)預(yù)防。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫交接記錄： Braden評(píng)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。B

17、raden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。測(cè)評(píng)頻度1、首次入院后2h內(nèi)，當(dāng)班負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行2、評(píng)估目的：篩選危險(xiǎn)人群3、再次評(píng)估（1） ICU患者和評(píng)分12分者需每天評(píng)估記錄一次（2）Braden評(píng)分小于14分，每隔3天復(fù)評(píng)一次（3）病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估預(yù)防措施輕度危險(xiǎn)（15-16分）中度危險(xiǎn)（13-14分） 高度危險(xiǎn)（12分）每2小時(shí)翻身一次幫助患者進(jìn)行最大限度的身體移動(dòng)保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置處理危險(xiǎn)因素的存在告知患者及家屬每2小時(shí)翻身一次30度角側(cè)臥并使用泡沫敷料或軟枕，保護(hù)受壓部位，處理危險(xiǎn)因素根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治

18、醫(yī)生 并每3天評(píng)分1次每1-2小時(shí)翻身一次 （2）-（4）與中度危相同險(xiǎn)填寫壓瘡預(yù)警報(bào)告表24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部每日進(jìn)行評(píng)分床頭掛防壓瘡警示卡嚴(yán)格進(jìn)行床邊交接制度壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)處理流程Braden評(píng)分12分立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)組織病區(qū)壓瘡小組會(huì)診床邊評(píng)估制定干預(yù)，預(yù)防措施計(jì)劃組織實(shí)施，必要時(shí)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診定期評(píng)價(jià)，改進(jìn)措施發(fā)生壓瘡按壓瘡上報(bào)流程執(zhí)行轉(zhuǎn)歸諾頓（Norton）評(píng)估表分值一般狀態(tài)神志狀態(tài)活 動(dòng)行 走大小便失禁4分良好清醒自理完全自如無(wú)3分一般嗜睡協(xié)助行走少許限制有時(shí)失禁2分差模糊臥床可活動(dòng)非常限制經(jīng)常失禁1分非常差昏迷臥床不可活動(dòng)不能行走大小便失禁共5項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，包括一般狀況、精神、活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、大小便失禁，每項(xiàng)評(píng)分為1