母嬰保健技術(shù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可

1、 母嬰保健技術(shù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可權(quán)力類型行政許可項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱母嬰保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)許可子項(xiàng)編碼子項(xiàng)名稱母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可實(shí)施主體南寧市衛(wèi)生計(jì)生委實(shí)施依據(jù)（一）年月日主席令第33號(hào)公布，自年月日起施行的中華人民共和國(guó)母嬰保健法第三十二條規(guī)定：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)依照本法規(guī)定開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病檢查、產(chǎn)前診斷以及施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)的，必須符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門許可。（二）中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法第三十五條從事婚前醫(yī)學(xué)檢查的醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)和人員，須經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門許可。從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、結(jié)

2、扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)的醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)和人員以及從事家庭接生的人員，須經(jīng)縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門許可，并取得相應(yīng)的合格證書。實(shí)施對(duì)象和范圍（一）南寧市范圍內(nèi)開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、產(chǎn)前篩查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（二）南寧市范圍內(nèi)開展孕產(chǎn)期保健助產(chǎn)技術(shù)、結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)的區(qū)直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及市本級(jí)管轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。實(shí)施條件（一）符合醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（二）取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并設(shè)有婦產(chǎn)科診療科目的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)；（三）符合母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本條件及相關(guān)技術(shù)規(guī)范；（四）具有開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)并取得母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)資格的臨床和實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員；（五）具有開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)條件和設(shè)備；

3、（六）具有開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所和衛(wèi)生環(huán)境條件；（七）符合審批機(jī)關(guān)規(guī)定的其他條件。申請(qǐng)材料（一）新辦或延續(xù)母嬰保健技術(shù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證1、母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表； 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件，非法定代表人辦理的提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件； 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及副本，加蓋單位公章的復(fù)印件； 4、組織機(jī)構(gòu)代碼證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；5、相關(guān)技術(shù)人員母嬰保健技術(shù)考核合格證名單、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書、職稱資格證書復(fù)印件；6、擬開展此項(xiàng)服務(wù)的儀器、設(shè)備清單；7、電腦繪制的開展母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)場(chǎng)所平面布局圖；8、相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程：含人員職責(zé)、診療常規(guī)、實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范、質(zhì)量控制

4、管理規(guī)定、標(biāo)本采集與管理制度、患者知情同意制度等；9、辦有效期限延續(xù)時(shí)交前三年開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)工作總結(jié)；10、母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件。申請(qǐng)材料（二）母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證變更1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請(qǐng)表;2、變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件，非法定代表人辦理的提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件；4、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證正、副本;5、根據(jù)不同變更情況，還應(yīng)提交以下材料：（1）變更母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：提交變更名稱的原因和理由材料；（2）變更門牌號(hào)：提交當(dāng)?shù)毓芾聿块T變更門牌號(hào)的證明； （3）變更母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)法

5、定代表人或主要負(fù)責(zé)人：提交法定代表人登記機(jī)關(guān)頒發(fā)的法定代表人證明書或法定代表人、主要負(fù)責(zé)人任職文件或股東決議；6、申請(qǐng)變更母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證的許可項(xiàng)目的，依照規(guī)定的程序重新報(bào)批。（三）遺失補(bǔ)辦母嬰保健技術(shù)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證1、衛(wèi)生許可證件（批件）遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表；2、申請(qǐng)單位法定代表人身份證明；非法人或業(yè)主本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件；3、刊登有遺失聲明的公開發(fā)行報(bào)刊原件。（四）注銷母嬰保健技術(shù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（注：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證注銷，應(yīng)同時(shí)注銷母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證）1、衛(wèi)生許可證件（批件）注銷申請(qǐng)表；2、申請(qǐng)單位法定代表人身份證明；非法人或業(yè)主本人辦理的提交委托書

6、及受委托人身份證復(fù)印件；3、注銷的原因說明及有關(guān)證明材料；4、母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件。辦結(jié)時(shí)限法定辦結(jié)時(shí)限：20個(gè)工作日承諾辦結(jié)時(shí)限：10個(gè)工作日行政許可數(shù)量婚前醫(yī)學(xué)檢查機(jī)構(gòu)每縣、城區(qū)限1個(gè)；其余無數(shù)量限制，符合條件即予許可。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其依據(jù)不收費(fèi)。責(zé)任事項(xiàng)1受理階段責(zé)任：公示依法應(yīng)當(dāng)提交的材料；一次性告知補(bǔ)正材料；依法受理或不予受理（不予受理應(yīng)當(dāng)告知理由）。2審查階段責(zé)任：材料審核、現(xiàn)場(chǎng)審查。3決定階段責(zé)任：作出決定（不予行政許可的應(yīng)當(dāng)告知理由）；按時(shí)辦結(jié)。4送達(dá)階段責(zé)任：送達(dá)行政許可決定書、許可證；信息公開。追責(zé)情形因不履行或不正確履行行政職責(zé)，有下列情形的行政機(jī)關(guān)及相關(guān)

7、工作人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任：1對(duì)符合法定條件的母嬰保健技術(shù)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)不予受理、許可的；2對(duì)不符合有關(guān)法律法規(guī)的母嬰保健技術(shù)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)予以審核同意的；3未嚴(yán)格審查申報(bào)材料，造成糾紛或財(cái)產(chǎn)損失的；承辦機(jī)構(gòu)南寧市政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)生計(jì)生委窗口咨詢及投訴電話咨詢電話0771-3221278投訴電話注此事項(xiàng)屬于市、縣、城區(qū)分級(jí)管理廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)量表現(xiàn)形式等級(jí)防控措施責(zé)任人4審查環(huán)節(jié)：收受好處，對(duì)特定關(guān)系人的申請(qǐng)材料、現(xiàn)場(chǎng)審查不嚴(yán)格、不公正高1.嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)母嬰保健法、中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法等法律法規(guī)；2.規(guī)范工作程序，加強(qiáng)制度建設(shè)

8、；3.加強(qiáng)對(duì)工作人員教育和培訓(xùn)；4.重大事項(xiàng)須經(jīng)委辦公會(huì)審定。窗口受理人、現(xiàn)場(chǎng)審查人員審核環(huán)節(jié)：對(duì)特定關(guān)系人的申請(qǐng)材料不按照規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審核低窗口負(fù)責(zé)人及市衛(wèi)生監(jiān)督所所長(zhǎng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)沒能嚴(yán)格審批、把關(guān)低委領(lǐng)導(dǎo)對(duì)特定關(guān)系人的申請(qǐng)事項(xiàng)，不按照規(guī)定審議低委領(lǐng)導(dǎo)附件：1.行政審批流程圖 2.申請(qǐng)書示范文本附件1母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可行政審批流程圖（法定辦結(jié)時(shí)限20個(gè)工作日 承諾辦結(jié)時(shí)限10作日）廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位 （章）法定代表人 （章） 登記號(hào) 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印制填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)

9、構(gòu)依法向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、本申請(qǐng)表及機(jī)構(gòu)提供的申報(bào)資料均需一式一份，申請(qǐng)表復(fù)印件（影印件）無效。申請(qǐng)表請(qǐng)用鋼筆或簽字筆填寫，保持整潔，不得折疊；填寫應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。4、隸屬關(guān)系、所有制形式、服務(wù)對(duì)象：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格的，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人資格的，則填寫具有法人資格的主管單位的法定代表人姓名。6、科室設(shè)置情況：請(qǐng)?jiān)诒韮?nèi)“”用劃“”方式填報(bào)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡

10、在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目，未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。7、人員情況：在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。8、設(shè)備：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。9、所附資料必須采用 A4 規(guī)格紙打印，并逐頁加蓋公章，如機(jī)構(gòu)未有公章，法定代表人必須逐頁簽字，并按拇指印。表 1- PAGE 2申請(qǐng)表申 請(qǐng)技 術(shù)服 務(wù)項(xiàng) 目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)孕產(chǎn)期保健助產(chǎn)技術(shù)放（取）宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)其他提交文件目錄：（

11、1）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況登記表；（2）科室設(shè)置情況登記表；（3）有關(guān)人員情況登記表；（4）主要儀器設(shè)備名錄清單；（5）業(yè)務(wù)用房平面圖；（6）規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（8）有關(guān)執(zhí)業(yè)人員名錄及母嬰保健技術(shù)考核合格證書；（9）衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。申請(qǐng)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位蓋章法定代表人簽字：年月日年月日醫(yī) 療 保 健 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）機(jī)構(gòu)類別：所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（

12、4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬 （2）自治區(qū)屬 （3）市、地區(qū)屬（4）省市轄區(qū)、地轄市屬 （5）縣屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯啊贝a0101.01診療科目婦女保健科青春期保健備注代碼05.1005.11診療科目備注小兒

13、遺傳病 小兒免疫01.02圍產(chǎn)期保健05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治01.03更年期保健05.13其他01.0401.0501.06婦女心理行為 婦女營(yíng)養(yǎng) 女職工職業(yè)保健0607內(nèi)科 外科01.07其他08眼科0202.0102.02兒童保健科集體兒童保健 兒童生長(zhǎng)發(fā)育0910耳鼻咽喉科口腔科02.0302.0402.0502.06兒童營(yíng)養(yǎng) 兒童心理行為 兒童五官保健 兒童康復(fù)111213皮膚科 精神科 傳染科02.07其他14麻醉科(手術(shù)室)0303.01婚檢專科男性婚檢1515.01醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科常規(guī)檢驗(yàn)03.02女性婚檢15.02生化檢驗(yàn)15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)0404.01婦產(chǎn)科婦科15.04

14、15.05臨床免疫 遺傳檢驗(yàn)：04.02產(chǎn)科細(xì)胞檢驗(yàn)04.03計(jì)劃生育分子檢驗(yàn)04.04內(nèi)分泌15.06其它04.05生殖健康04.06其他16病理科0505.01兒科新生兒急救1717.01醫(yī)學(xué)影像科X 線診斷專業(yè)05.02小兒傳染病17.02超聲診斷專業(yè)05.03小兒消化17.03心電診斷專業(yè)05.04小兒呼吸17.04腦電及腦血流圖診斷05.05小兒心臟病17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.06小兒腎病17.06其它05.07小兒血液病05.0805.09小兒神經(jīng)病學(xué) 小兒內(nèi)分泌1819中醫(yī)科 其它表 1-人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)

15、 士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士?？婆信信信信袐D產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士?jī)?科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺 傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士科 室泌 尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士專 科檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī) 技主任技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)員科 室護(hù) 理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員專 業(yè)表 1- PAGE 4母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè)備項(xiàng)目名稱（1）婦

16、科檢查臺(tái)、檢查床（1）B超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))（6）超凈工作臺(tái)（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式調(diào)速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混餾器（7

17、）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪抖器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它其它：注：欄目不夠請(qǐng)另附頁上級(jí)主管部門意見上級(jí)主管部門簽署意見簽署領(lǐng)導(dǎo)：年月日（章）審查、衛(wèi)生行政部門核批審查資 料 審 查簽字：負(fù)責(zé)人簽名：年月日年月日人員現(xiàn) 場(chǎng) 審 查簽字：負(fù)責(zé)人簽名：意見年月日年月日審 查 結(jié) 論主管領(lǐng)導(dǎo)簽名：領(lǐng)導(dǎo)：年月日年月日上級(jí)分管簽字：年月日衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)部門領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日核批核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng)登記號(hào)（母嬰保健技術(shù)服

18、務(wù)許可證）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日年月日核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：核準(zhǔn)人：負(fù)責(zé)人：年月日年月日PAGE PAGE - 197 - - 0 - 核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登 記 文檔案管理人員簽字：負(fù)責(zé)人：件、證件、資料歸檔情況年月日醫(yī)療保健記錄人簽字：負(fù)責(zé)人：機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄年月日備注PAGE PAGE 7 - 1 - 文本3母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變 更 申 請(qǐng) 表 醫(yī)療機(jī)

19、構(gòu)名稱: 婦幼保健院 （章） 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：M45010321000100001 填 報(bào) 日 期:2010年3 月 18 日南寧市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印制填表說明本表適用于自治區(qū)衛(wèi)生行政部門審批的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請(qǐng)。填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理規(guī)定。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)填寫完整、清楚，保持整潔，不得折疊，不得涂改、粘貼，申請(qǐng)表及所附文字資料請(qǐng)用A4規(guī)格紙打印，加蓋公章。申報(bào)單位、地址、許可項(xiàng)目、許可證號(hào)按原許可的內(nèi)容填寫。本表需一式二份，申請(qǐng)表及申報(bào)須知可從廣西衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)()下載。下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式

20、完全相同，不得自行更改，A4紙打印。（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱婦幼保健院地 址南寧市路號(hào)許可項(xiàng)目結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)、放取宮內(nèi)節(jié)育器、助產(chǎn)技術(shù)許可證有效期2010年1月10日至2013年1月9日聯(lián)系人唯一郵 編530022電 請(qǐng)變更項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址名稱 法定代表人所有制形式 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 注冊(cè)資金、服務(wù)對(duì)象其他： 變更理由及變更具體內(nèi)容：因工作需要，我院原法定代表人、主要負(fù)責(zé)人同志調(diào)往工作?，F(xiàn)我院法定代表人為同志。 變更具體內(nèi)容：法定代表人 申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證:遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章，申請(qǐng)表中所申報(bào)的

21、內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申報(bào)單位（蓋章） 法定代表人簽字：（親自簽名） 2010 年 3 月 18 日 2010年 3 月 18 日上級(jí)主管部門簽署意見同意變更。（章）2010年 3 月 18 日（二）核準(zhǔn)母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名 稱：地 址：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：所有制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別:服務(wù)對(duì)象：注冊(cè)資金（資本單位：萬元）：許可項(xiàng)目：備注:審查人員意見 承辦人簽名: 年 月 日復(fù)核人簽名: 年 月 日審批辦公室負(fù)責(zé)人意見 簽名: 年 月 日備注：該頁由審查（調(diào)查、

22、核實(shí)）人員填寫。文本4廣 西 壯 族 自 治 區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（章）法定代表人：（章）（主要負(fù)責(zé)人）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào) 機(jī)構(gòu)性質(zhì)填表日期年月日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)時(shí)專用。2、本申請(qǐng)表及機(jī)構(gòu)提供的申報(bào)資料均需一式一份，申請(qǐng)表復(fù)印件（影印件）無效。申請(qǐng)表請(qǐng)用鋼筆或簽字筆填寫，保持整潔，不得折疊；填寫應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號(hào)：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。4、法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)

23、具有法人資格的，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人資格的，則填寫具有法人資格的主管單位的法定代表人姓名。5、機(jī)構(gòu)情況以及科室設(shè)置、人員、設(shè)備情況等在年度已發(fā)生改變的需重新填報(bào)，要求按母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書。6、所附資料必須采用 A4 規(guī)格紙打印，并逐頁加蓋公章。表 4- PAGE 0廣 西 壯 族 自 治 區(qū) 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)技術(shù)婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)服務(wù)項(xiàng)目孕產(chǎn)期保健助產(chǎn)技術(shù)放（取）宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)其他提交文件目錄：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況及工作總結(jié)；發(fā)生與機(jī)

24、構(gòu)執(zhí)業(yè)有關(guān)變更的選擇提供以下相關(guān)材料，并說明變更情況：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況登記表；有關(guān)人員情況登記表；有關(guān)執(zhí)業(yè)人員名錄及母嬰保健技術(shù)考核合格證書；業(yè)務(wù)用房平面圖；主要儀器設(shè)備名錄清單；科室設(shè)置情況登記表；衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。申請(qǐng)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位蓋章法定代表人簽字：年月日年月日表 4- PAGE 3醫(yī) 療 保 健 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）機(jī)構(gòu)類別：所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（ ）

25、（隸屬（關(guān)系（1）中央屬 （2）自治區(qū)屬 （3）市、地區(qū)屬（4）省市轄區(qū)、地轄市屬 （5）縣屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬 （9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)張備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯啊贝a0101.01診療科目婦女保健科青春期保健備注代碼05.1005.11診療科目備注小兒遺傳病 小兒免疫01.02圍

26、產(chǎn)期保健05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治01.03更年期保健05.13其他01.0401.0501.06婦女心理行為 婦女營(yíng)養(yǎng) 女職工職業(yè)保健0607內(nèi)科 外科01.07其他08眼科0202.0102.02兒童保健科集體兒童保健 兒童生長(zhǎng)發(fā)育0910耳鼻咽喉科口腔科02.0302.0402.0502.06兒童營(yíng)養(yǎng)兒童心理行為 兒童五官保健 兒童康復(fù)111213皮膚科 精神科 傳染科02.07其他14麻醉科(手術(shù)室)0303.01婚檢?？颇行曰闄z1515.01醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科常規(guī)檢驗(yàn)03.02女性婚檢15.02生化檢驗(yàn)15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)0404.01婦產(chǎn)科婦科15.0415.05臨床免疫 遺傳檢驗(yàn)：04.02產(chǎn)科細(xì)胞檢驗(yàn)04.03計(jì)劃生育分子檢驗(yàn)04.04內(nèi)分泌15.06其它04.05生殖健康04.06其他16病理科0505.01兒科新生兒急救1717.01醫(yī)學(xué)影像科X 線診斷專業(yè)05.02小兒傳染病17.02超聲診斷專業(yè)05.03小兒消化17.03心電診斷專業(yè)05.04小兒呼吸17.04腦電及腦血流圖診斷05.05小兒心臟病17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.06小兒腎病17.06其它05.07小兒血液病05.0805.09小兒神經(jīng)病學(xué) 小兒內(nèi)分泌1819