喚醒護理-PPT課件 (2)

1、喚醒護理？各圖書廠家極力推薦媒體宣傳 “當我們老了，或病倒在醫(yī)院時， 希望能得到書中張所描述的這 樣的護理”。 -郭艷紅 個人護理經歷個人護理歷程當中的遺憾“生命的故事”引發(fā)出的思考 張中南簡介 美籍華人，著名醫(yī)院管理專家，骨科專家，美國阿肯色州骨科研究所所長，第一位獲得國際理查德.歐考納獎的亞洲醫(yī)學專家。曾就讀于中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學和第二軍醫(yī)大學，1989年獲解放軍第二軍醫(yī)大學醫(yī)學博士學位。1996年回國，相繼管理幾家醫(yī)院。2007年起，主要精力用于醫(yī)院管理咨詢、督導和內訓。背景2010年初，衛(wèi)生部啟動“優(yōu)質護理服務示范工程”。優(yōu)質護理服務目標：患者滿意、社會滿意、政府滿意。優(yōu)質護理服

2、務宗旨：改革護理模式，履行護理職責，提供優(yōu)質服務，提高護理水平。優(yōu)質護理服務的切入點：改模式，建機制、重臨床。背景護理任務 1993年衛(wèi)生部頒發(fā)的護理管理辦法規(guī)定護士作為護理專業(yè)技術人員，在執(zhí)業(yè)中“應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀況，對病人進行科學的護理”，同時，“護士有承擔預防保健工作、宣傳防病、治病知識、進行康復指導、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢的義務”。內容 全書共分為三大部分十六章第一部分：迷失的護理 第二部分：一個真正的護理第三部分：如何做好護理管理第一部分：迷失的護理（一）護理缺位五大缺陷 病情了解滯后 教育指導缺位 病人康復延遲 功能訓練缺乏 醫(yī)療環(huán)境惡劣最后的結果：各方皆不滿意

3、。第一部分 迷失的護理（二）缺陷護理對癥尋因-護理人員數(shù)量不足過度治療占用時間專業(yè)技能差強人意護士積極性受挫： 收入少、大鍋飯、同工不同酬、職業(yè)生涯缺乏設計、職業(yè)榮譽感低。第一部分 迷失的護理（三）缺陷護理對癥尋因-醫(yī)護配合被動機械護理排班粗放僵化護理收費遠低于成本 -時代呼喚護理變革第一部分 迷失的護理（四）醫(yī)療特性定位護理-醫(yī)療的四種特性病人的感受性 醫(yī)療水平的高低 盡快解決痛苦 有效止痛 恢復的速度 第一部分 迷失的護理（四）醫(yī)療特性定位護理-醫(yī)療的四種特性病人的感受性 醫(yī)院服務的惡劣 解除病痛及解決問題 被尊重 主動提供幫助 醫(yī)院的環(huán)境感到愉悅 精神及心理護理 對疾病正確的認知 尊重患

4、者的信仰第一部分 迷失的護理（四）醫(yī)療特性定位護理-醫(yī)療的四種特性治療的雙向性-菌群失調；臥床的并發(fā)癥；抗結核治療引起藥物性肝炎。個體的差異性 醫(yī)療誤差-不能通過醫(yī)療規(guī)范和經驗來 避免的現(xiàn)象。 黃金標準：阿司匹林預防心臟病第一部分 迷失的護理（四）黃金標準：阿司匹林預防心臟病 美國醫(yī)師協(xié)會和美國護理學會將10萬名醫(yī)生和護士隨機分成兩組，一組服用阿司匹林，另一組不服用，隨訪15年。結果表明，兩組心臟病發(fā)病率相差顯著，于是阿司匹林被證實能有效預防心臟病。實際上，其有效率也不過67%。 第一部分 迷失的護理（四）醫(yī)療特性定位護理-醫(yī)療的四種特性病情的多變性 及時、仔細的觀察，發(fā)現(xiàn)病情變化的方向及速度

5、，使診斷的正確性及及時性最大化，從而使治療效果最大化。第二部分 告訴你一個真正的護理人本位整體護理 意義與作用就是讓護士成為一生的哨兵。他們就像戰(zhàn)斗中的偵查兵，不是主力作戰(zhàn)部隊，卻可以發(fā)現(xiàn)敵情，防患于未然。 第二部分 一個真正的護理回歸護理本質定義人本位整體護理 指在診治傷病的同時，觀察、判斷和處理病人傷病的反應，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給病人在情感、心理、功能等整體方面所帶來的個性化需求和改變。案例1一位膽囊炎病人，術前術后兩天未進食出現(xiàn)低血鉀血鉀2.6mmol/L， 心率達100多次， 聽不到腸鳴音， 在此情況下醫(yī)生下達了靜脈滴注氯化鉀每日3g的醫(yī)囑，可是輸液的第二天病人腸鳴音就恢復了

6、，也有了食欲， 開始吃飯， 喝水，心率也恢復到每分80多次的正常值， 病人的精神狀態(tài) 、肢體力量都明顯好轉。案例1這時雖然沒有復查病人的血鉀，但從其反應上完全可以看出病人低血鉀的癥狀已消失。但是第三天醫(yī)生醫(yī)囑中仍要求每天滴注3g氯化鉀，護士并沒有立刻執(zhí)行醫(yī)囑而是向醫(yī)生報告了病情變化和自己的判斷， 醫(yī)生馬上給病人查血鉀結果是6.0mmol/L。如果這位護士沒有及時評估報告病情，而是簡單地執(zhí)行醫(yī)囑給病人的輸進氯化鉀，很可能會危急病人生命。案例2一個術后第三天的病人打針時發(fā)現(xiàn)她有惡心嘔吐的反應，根據(jù)這個反應護士提出了三種假設：一是手術麻藥反應未消失；二是吃了不潔的食物引發(fā)了急性腸胃炎；三是藥物反應。

7、她并沒有停留在假設上而是進一步分析判斷如果是麻醉反應惡心、嘔吐應該在手術剛結束最嚴重，不應該在三天后才出現(xiàn)，況且病人早已下地站立，所以麻藥副作用就可以排除。如果是急性腸胃炎，病人并沒有腹瀉，腹痛也不明顯，而且她并沒有吃任何不潔的食物，所以這個可能性也站不住腳。案例2最后是藥物反應，作為這個病人的責任護士，他知道病人的用藥中有一種婦科病人手術后常用的甲硝唑，這種藥的副作用之一就是可能引起胃腸道惡心嘔吐的反應，而這種藥已經用到了第三天，副作用隨之顯現(xiàn)。這位護士把觀察到的病人反應以及自己的判斷報告給醫(yī)生，醫(yī)生當即采取停藥的措施停藥后病人惡心嘔吐的反應隨即消失，證明護士的判斷完全正確。第二部分 一個真

8、正的護理聚焦疾病反應：癥狀、病史、體征、 心理、社會 評估病情變化：治療效果、副作用、 誤差、心理反應、社會影響第二部分 一個真正的護理 整體護理的內涵包括生活護理、 治療處置、教育指導、心理護理、 監(jiān)護觀察、功能鍛煉及專業(yè)服務。第二部分 一個真正的護理洞悉護理內容-眾所周知的生活護理 醫(yī)院生活護理不等同于請保姆。護理者具有高度的專業(yè)化水平，能評估患者的生活自理能力和病情變化，及時準確地指導病人做他能做的事情，協(xié)助病人做他不能做的事情，確保病人生命的安全和防止病人恢復延遲。第二部分 一個真正的護理洞悉護理內容-眾所周知的生活護理 自理能力與傷病同樣重要：減少并發(fā)癥；樹立自信心。 防止醫(yī)源性恢復

9、延遲：由于護士未能及時了解、判斷和處理病人的生理或心理反應，導致病人的功能狀態(tài)比實際能力落后如術后患者飲水，胃腸蠕動恢復，神志清醒，吞咽功能良好；指導病人做自己能做的事：凡是病人能做的就讓他自己做。第二部分 一個真正的護理洞悉護理內容-眾所周知的生活護理 借助生活護理及時發(fā)現(xiàn)病情變化專業(yè)評估是基石：自己喝水，強調他的傷病狀況、肌肉力量、病人雙手握力、腕、肘及肩關節(jié)力量4級、生命體征、疼痛及認知。個性化實施生活護理：因人；因病；因時。生活護理 善莫大焉：帶來身體上的舒適感；產生信任，減少糾紛。 第二部分 一個真正的護理洞悉護理內容-手腦并用的治療處置 觀察評估病情 養(yǎng)成隨時觀察和詢 問病人的好習

10、慣。 第二部分 一個真正的護理洞悉護理內容-無所不在的教育指導 關乎安全、療效和心理： 青霉素過敏反應的搶救；術后寒戰(zhàn)選擇關鍵時間節(jié)點：住院前；剛住院后；重大治療及手術前；重大手術后；出院指導。 第二部分 一個真正的護理洞悉護理內容-身心兼治的心理護理 通過護理行為緩解病人的無助、緊張、焦慮或恐懼、自卑等不良情緒。療“心”處方窮畫家瓊西得了重病,在病房里看著窗外對面樹上的常春藤葉子不斷被風吹落，她認為最后一片葉子的凋謝代表自己的死亡，于是她失去了生存的意志。“因為我想看那最后一片葉子掉下來，我等得不耐煩了，也想得不耐煩了。我想擺脫一切，飄下去，飄下去，像一片可憐的疲倦了的葉子那樣。” ?！斑@是

11、最后一片葉子，我以為它昨晚一定會落掉的。我聽見風聲了。今天它一定會落掉，我也會死的?！?醫(yī)生認為再這樣下去瓊西會死去。療“心”處方貝爾曼，一個偉大的畫家，在聽完蘇艾講述室友瓊西的事情后，夜里冒著暴雨，用心靈的畫筆畫出了一片“永不凋落”的常春藤葉：在磚墻上還掛著一片藤葉，它是常春藤上最后的一片葉子了?？拷o部仍然是深綠色，可是鋸齒形的葉子邊緣已經枯萎發(fā)黃，它傲然掛在一根離地二十多英尺的藤枝上。貝爾曼讓瓊西重拾對生命充滿希望，度過生命中最艱難的時光。貝爾曼卻因此患上肺炎，去世了。療“心”處方注意事項表情和藹，面帶笑容，表情專注；語言通俗易懂；音量因人而異；正確的動作暗示。第二部分 一個真正的護理洞

12、悉護理內容-明察秋毫的觀察監(jiān)護及時：觀察監(jiān)護的頻率與病人的安全和滿意度成正比。量化：能夠清晰地病情的狀態(tài)和變化趨勢。動態(tài)：爭取在生命體征尚在正常范圍的時候提早發(fā)現(xiàn)病情變化。 病情的觀察不僅看他的反應是不是在正常范圍，還要關注病情的變化趨勢，早期發(fā)現(xiàn)異常。第二部分 一個真正的護理洞悉護理內容-事半功倍的功能訓練 加快恢復和預防并發(fā)癥依據(jù)評估定計劃：傷情局部承受能力；生命體征；肌肉力量；疼痛程度；自我認知。趁早：單膝術后2小時、雙膝術后24小時可以站立；剖腹產術后6小時下地。量化：次數(shù)；范圍；方式；順序；程度。個性化第二部分 一個真正的護理洞悉護理內容-以人為本的專業(yè)護理尊重患者: 隱私；交流；敲

13、門方便病人：首問、首診負責制專業(yè)素養(yǎng)第二部分 一個真正的護理構建護理流程-評估：順藤摸瓜了解內容：癥狀、病史、體征、功能、認知、心理、社會、診斷、醫(yī)囑、檢查結果比較：將病人信息與正常值進行比較假設：根據(jù)病人脈搏加快、尿量減少、口唇發(fā)白等變化趨勢，運用專業(yè)知識及經驗提出假設：出血？疼痛？判斷：假設后進行排序和排除第二部分 一個真正的護理案例3 看病歷：男性，42歲，兩小時前從4米的高空墜落，墜落后右大腿疼痛，畸形，擔架抬到醫(yī)院。當時生命體征正常，血常規(guī)檢查正常。醫(yī)生診斷：右股骨骨折 護士通過看病歷了解到病史、癥狀、 生命體征和化驗檢查結果。第二部分 一個真正的護理看醫(yī)囑：急診全麻下行右股骨骨髓內

14、固定手術 術前行右下肢皮牽引；備皮；青霉素過敏試驗；禁食水；注射曲馬朵 從醫(yī)囑可以看到： 醫(yī)生準備給這個病人進行手術，右下肢皮牽引是為了減輕疼痛，備皮、青霉素過敏試驗、禁食水則是術前準備 ，注射曲馬朵是為了鎮(zhèn)痛， 護士通過看醫(yī)囑了解到治療及其準備第二部分 一個真正的護理看記錄：上一班的記錄是在60分鐘前作的，當時病人疼痛評分為 5分，血壓120/78mmHg，脈搏每分鐘80次， 尿量每小時100ml ，右大腿周徑42公分。 護士通過看記錄進一步了解到60分鐘前病人的癥狀和體征的數(shù)據(jù)第二部分 一個真正的護理看病人：此時病人正在右下肢皮牽引，表情評分是8分， 表示非常疼痛， 病人口唇干燥， 臉色蒼

15、白 ，頭面部無外傷。 因為病人從高處墜落頭面部損傷可能導致其他問題。 通過這一步了解到治療的現(xiàn)狀， 心理狀態(tài)和診斷所需的體征。第二部分 一個真正的護理 護士再看病人的時候發(fā)現(xiàn)他口唇干燥 臉色蒼白 （現(xiàn)在體征） 問醫(yī)生：醫(yī)生說病人在就醫(yī)時口唇顏色還是紅潤的（ 先前體征） 同時告訴護士再次測量大腿周徑進行比較。第二部分 一個真正的護理問病人： 病人回答感覺有大腿脹痛加重 （癥狀變化) 但是胸腹和頭都不疼， 也沒有呼吸困難 (陰性癥狀) 請注意這三項都是護士主動問的 因為病人從高空墜落， 可能會造成胸腔 、腹腔、 顱內這些重要臟器的損傷， 而這幾處部位沒有疼痛的不適 ，可以暫時排除這些部位損傷 ，通

16、過詢問病人 護士發(fā)現(xiàn)了兩個情況 一是病人右腿脹痛加重 (癥狀變化) 另一個是病人表現(xiàn)比較煩躁(心理變化)第二部分 一個真正的護理問病人和陪伴他的家人： 病友反應他會間斷性的呻吟， 哭叫 (體征 )，而家屬則說他平日很堅強 (傷前心里狀態(tài) ) 這個病人是整個家庭唯一的經濟來源， 月收入4000元 (生活收入情況) ，而手術費加上其他費用大概需要4萬元， 他們覺得負擔很重 ，希望能保守治療。 (傷病治療的認知)第二部分 一個真正的護理查病人 此時病人血壓為115/70mmHg ， 脈搏每分鐘98 次 ，尿量每小時50ml， 右大腿周徑46公分， 肌肉力量五級 (傷病體征和生命體征) 按照護理流程

17、下一步需要對這些信息進行比較 第二部分 一個真正的護理比較 首先是將病人信息和正常值進行比較 ：這些病人的生命體征均在正常范圍內 而且除右大腿以外其他部位和全身也沒有傷病反應 ，似乎問題不大。第二部分 一個真正的護理比較 護士將各種信息時間順序前后比較 脈搏是每分鐘80 每分鐘98次 尿量是每小時100ml 每小時50ml 口唇紅潤 蒼白 右側大腿周徑由42公分 44公分 運用專業(yè)知識和經驗對這四個變化的原因提出假設第二部分 一個真正的護理 假設 根據(jù)病人脈搏加快 尿量減少 口唇變白 右大腿增粗等變化趨勢，提出以下假設： 疼痛、 焦慮、注射曲馬朵、出血、脫水疾病證據(jù)和假設比較表 假設 病人反應

18、脈搏加快尿量減少口唇變白右大腿增粗 疼痛 焦慮 曲馬多 出血 脫水 第二部分 一個真正的護理僅靠支持證據(jù)尚不能作出最后的判斷還要進一步尋找排除證據(jù)：病人的皮膚彈性正常 沒有嚴重脫水的體征 ，受傷3小時， 這么短的時間內不可能發(fā)生嚴重脫水；因為只有脫水嚴重時才會導致心率加快 尿量減少 因此脫水可以排除； 病人主訴及他人描述證明他此時確實被漸漸加重的疼痛所困擾，加上經濟上的負擔造成心理上的焦慮。最終護士根據(jù)主要原因判斷為出血， 部分原因為疼痛、 焦慮和肌注曲馬朵。第二部分 一個真正的護理報告及時、準確提出自己的判斷，亮出關鍵證據(jù) 進一步提出自己的建議第二部分 一個真正的護理構建護理流程-計劃： 全

19、面、個性制定護理計劃要依據(jù)護理診斷及醫(yī)生下達的醫(yī)囑。護理計劃是一個行動方案：治療處置計劃（執(zhí)行醫(yī)囑）生活護理計劃（依據(jù)患者的生活自理能力） ：傷病部位的耐受能力（醫(yī)生評估）；生命體征；肌肉的力量；關節(jié)活動度；疼痛評分；病人對自己疾病的康復的認知、教育指導計劃、心理護理、功能鍛煉、早期動態(tài)了解病情變化。第二部分 一個真正的護理構建護理流程- 實施 實施護理計劃過程中，需要關注醫(yī)療誤差，要觀察效果。采用PDCA循環(huán)，形成完整的護理流程循環(huán)。第二部分 一個真正的護理構建護理流程- 優(yōu)化護理記錄 護理記錄實現(xiàn) “四化”：個性化、表格化、數(shù)字化、動態(tài)化。表格式記錄第二部分 一個真正的護理構建護理流程- 延伸專業(yè)護理 走出病房護理醫(yī)護一體化醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化第三部分 如何做好護理管理護理管理的窘境 缺乏護理管理理論及方法缺乏護士長的管理培訓第三部分 如何做好護理管理梳理內容與流程 目標制度驗證考核督查規(guī)范培訓第三部分 如何做好護理管理注意事項目標：目的量化如病員滿意度達99%。制度：強制