第01章定稿坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)9(手譯稿) (11)(共11頁)

1、PAGE PAGE 12上肢(shngzh)截肢術(shù) 腕部截肢(ji zh)術(shù)經(jīng)腕骨(wng)截肢術(shù)腕關(guān)節(jié)離斷術(shù)第二節(jié) 前臂截肢（肘下截肢）術(shù)前臂遠(yuǎn)端截肢術(shù)前臂近1/3截肢術(shù)第三節(jié) 肘關(guān)節(jié)離斷術(shù)第四節(jié) 上臂截肢（肘關(guān)節(jié)以上）術(shù)髁上截肢術(shù)髁上近側(cè)截肢術(shù) 肩部截肢術(shù)經(jīng)肱骨外科頸截肢術(shù)肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)肩胛帶離斷術(shù)前方入路后方入路手的截肢在第71章討論。對于手近側(cè)的上肢截肢，應(yīng)根據(jù)造成截肢的病情性質(zhì)和準(zhǔn)確的外科判斷盡可能地保留長度?，F(xiàn)代假肢制作技術(shù)及新型假肢部件的發(fā)展，已經(jīng)改變了許多以前關(guān)于上肢截肢平面要求的陳舊概念。目前，幾乎任何結(jié)構(gòu)完好、愈合良好及有滿意軟組織襯墊的殘肢均可以裝配具備優(yōu)良功能的假肢。毫無

2、疑問，手是上肢最重要的部分，隨著截肢平面的提高，殘肢及假肢的功能會逐漸減少。因此，上肢長度越短，假肢的選擇機(jī)會就越少。肘關(guān)節(jié)以上高位截肢，肩關(guān)節(jié)離斷及肩胛帶離斷，方便的自身動力假肢最好的也只是可用可不用的外形。在這些平面，任何有意義的功能都需要選擇電動假肢。因?yàn)樵谌粘Ｉ钪?，多?shù)動作均可以靠一側(cè)肢體滿意地完成，高位截肢后假肢的缺點(diǎn)可能會超過它的優(yōu)點(diǎn)。甚至使用精細(xì)的外動力假肢時(shí)也是如此。采用硬性包扎，馬上或及時(shí)應(yīng)用臨時(shí)性假肢對腕關(guān)節(jié)離斷、前臂或肘上截肢的病人非常有價(jià)值。佩帶這些臨時(shí)性假肢后，立即訓(xùn)練可以促進(jìn)(cjn)雙手協(xié)調(diào)性的恢復(fù)、緩解失去肢體后的心理打擊、降低假肢排斥率。第一節(jié) 腕部截肢(j

3、i zh)術(shù)對前臂截肢來說，只要(zhyo)有可能，應(yīng)力爭施行經(jīng)腕骨截肢或腕關(guān)節(jié)離斷術(shù)。因?yàn)榧偃缦鲁邩镪P(guān)節(jié)正常，前臂的旋前、旋后功能即可保留。盡管只有50%的旋前或旋后功能可以傳遞到假肢，但對病人而言，這些動作具有極其重要的價(jià)值，因此應(yīng)盡一切努力保留下尺橈關(guān)節(jié)。經(jīng)腕骨截肢術(shù)中，橈腕關(guān)節(jié)的屈伸功能也應(yīng)保留，該功能也能被假肢利用。雖然經(jīng)腕骨截肢后裝配假肢比較困難，但有經(jīng)驗(yàn)的假肢專家可以做到?，F(xiàn)已有用于腕關(guān)節(jié)離斷術(shù)后的優(yōu)良假肢，薄的假腕部件很大程度消除了以往假手或假鉤長于對側(cè)正常手的缺點(diǎn)。而且，與前臂遠(yuǎn)端截肢相比，腕部截肢保留了長的力臂，使假肢更方便、有力。一、經(jīng)腕骨截肢術(shù)手術(shù)方法： 作一個(gè)長掌側(cè)皮

4、瓣和一個(gè)短背側(cè)皮瓣，長度比例為2：1。皮瓣分離至計(jì)劃截骨平面的近側(cè)，顯露下方的軟組織。然后，向遠(yuǎn)端牽拉并切斷屈指肌腱和伸指肌腱，任其回縮至前臂。找到屈腕肌腱和伸腕肌腱，從附著點(diǎn)游離，翻轉(zhuǎn)至截骨平面近側(cè)。找出正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的終末支，向遠(yuǎn)端牽拉，在截骨平面的近側(cè)切斷，使其回縮至殘端上方。在預(yù)計(jì)截骨平面的近側(cè)，鉗夾、結(jié)扎并切斷橈動脈和尺動脈。將其它軟組織剝離至骨，用鋸橫斷腕骨，銼平粗糙邊緣，使其外形光滑平整。然后，在殘留的腕骨上選擇與正常肌腱附著點(diǎn)方向一致的位置，將屈腕肌腱和伸腕肌腱固定，以保留腕關(guān)節(jié)的主動活動。用不可吸收縫線間斷縫合皮下組織和皮膚，放置橡皮片引流或塑料負(fù)壓吸引管。二、腕關(guān)

5、節(jié)離斷術(shù)手術(shù)方法： 作一個(gè)長掌側(cè)和一個(gè)短背側(cè)皮瓣（圖12-1，A）。切口起自橈骨莖突遠(yuǎn)側(cè)1.3cm，向遠(yuǎn)端延伸，越過手掌，再弧形轉(zhuǎn)向近側(cè)，止于尺骨莖突遠(yuǎn)側(cè)1.3cm處。然后越過手背，將掌側(cè)切口的兩端相連，形成一個(gè)短的背側(cè)皮瓣。有時(shí)為了避免截肢過高，也可設(shè)計(jì)非標(biāo)準(zhǔn)的皮瓣。將皮瓣、皮下組織和筋膜一起向橈腕關(guān)節(jié)近側(cè)翻轉(zhuǎn)。在關(guān)節(jié)的近側(cè)，鉗夾、結(jié)扎并切斷尺動脈和橈動脈。然后，找出正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，輕輕向遠(yuǎn)端牽拉并切斷，使其回縮至截骨平面的近端。然后在近側(cè)切斷所有肌腱，任其回縮至前臂。環(huán)形切斷腕關(guān)節(jié)囊，完成關(guān)節(jié)離斷（圖12-1，B）。切除橈骨莖突和尺骨莖突，銼平殘端，使其外形光滑平整。特別小心避免

6、損傷下尺橈關(guān)節(jié)和三角韌帶，這樣就保留了前臂的旋前、旋后活動，并避免了關(guān)節(jié)疼痛（圖12-1，C），用不可吸收縫線間斷縫合皮瓣覆蓋截骨殘端（圖12-1，D），放置橡皮片引流或塑料管負(fù)壓吸引。圖12-1圖12-1 腕關(guān)節(jié)離斷術(shù)A皮膚(p f)切口；B掀開掌側(cè)皮瓣，切開腕關(guān)節(jié)囊；C保留三角韌帶及其下方的關(guān)節(jié)間隙(jin x)，切除橈骨尖和尺骨莖突；D完成(wn chng)截肢（重繪自Slocum DB：An atlas of amputations，St Louis，1949，Mosby.）第二節(jié) 前臂截肢（肘關(guān)節(jié)以下）術(shù)前臂截肢也同其它部位一樣，應(yīng)盡量保持肢體長度。不過，如果前臂血液循環(huán)有嚴(yán)重破壞，

7、因前臂遠(yuǎn)端的皮膚薄，皮下組織缺乏，前臂遠(yuǎn)端1/3截肢后不能象近端的截肢那樣滿意地愈合。而且，前臂遠(yuǎn)端的深部軟組織基本是由血運(yùn)相對較差的肌腱和筋膜構(gòu)成的。在這些特殊情況下，前臂中遠(yuǎn)1/3處截肢更為可取。前臂近端1/3處截肢，即使保留肘下3.8-5.0cm的短殘端，也優(yōu)于經(jīng)肘或肘上截肢。從功能上講，保留病人自己的肘關(guān)節(jié)非常重要。應(yīng)用先進(jìn)的假肢裝配技術(shù)，比如Mnster假肢或逐級鉸鏈?zhǔn)诫p瓣假肢技術(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富的假肢師也可為極短的肘下殘端裝配優(yōu)良的假肢。一、前臂遠(yuǎn)端截肢術(shù)手術(shù)方法：從預(yù)計(jì)截骨平面的近端開始，作等長的前、后皮瓣（圖12-2，A）。皮瓣的長度約等于截肢處前臂直徑的一半。將皮瓣、皮下組織和深筋

8、膜向截骨平面的近側(cè)翻轉(zhuǎn)。在該平面的近側(cè)，鉗夾、雙重結(jié)扎再切斷橈動脈和尺動脈。找出橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)，輕輕向遠(yuǎn)端牽拉，高位切斷，以便它們回縮到殘端近側(cè)。在截骨平面遠(yuǎn)端橫形切斷前臂肌腹，任其回縮至截骨平面。橫形截?cái)喑吖呛蜆锕?，將骨端銼平（圖12-2，B）。最后，用可吸收縫線縫合深筋膜，用不可吸收縫線間斷縫合皮瓣（圖12-2，C）。在筋膜深層放橡皮片引流或塑料管負(fù)壓吸引。如需要，可按如下方法行肌成形閉合。在掀起適當(dāng)長度的皮膚和深筋膜之后，將屈指淺肌做成一個(gè)肌瓣，其長度能繞過截骨殘端，直至背側(cè)深筋膜。然后，在截骨平面橫斷其它軟組織。截骨并銼平，將肌瓣向背側(cè)翻轉(zhuǎn)，越過背側(cè)肌肉，與深筋膜縫合。為防止

9、殘端臃腫，絕不能將整個(gè)掌側(cè)肌肉全做成肌瓣。如上述方法關(guān)閉殘端。圖12-2圖12-2 經(jīng)前臂(qinb)遠(yuǎn)端截肢A皮膚(p f)切口和截骨平面；B皮瓣掀開，骨和軟組織已切斷(qi dun)；C完成截肢二、前臂近端1/3截肢術(shù)手術(shù)方法：如果皮膚條件好，做前后等長的皮瓣；如條件不好，必要時(shí)做非正規(guī)皮瓣，而不要在更近端平面截肢。將皮瓣和深筋膜一起向近側(cè)的截骨平面翻轉(zhuǎn)。在截骨平面稍近側(cè)，分離、雙重結(jié)扎并切斷主要血管。然后找到正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，輕輕牽向遠(yuǎn)端，在近側(cè)切斷，使其向近側(cè)回縮遠(yuǎn)離截肢殘端。在截骨平面遠(yuǎn)端橫斷肌腹使其回縮至截骨平面。仔細(xì)修整多余的肌肉，橫斷尺骨和橈骨，殘端銼光滑。如果殘端在肱

10、二頭肌止點(diǎn)以上，按Blair和Morris介紹的方法，應(yīng)將肱二頭肌腱遠(yuǎn)端2.5cm切除。這將增加功能性殘端長度，有利于裝配假肢。即使沒有肱二頭肌屈肘，肘關(guān)節(jié)也可依靠肱肌滿意地屈曲。用可吸收縫線間斷縫合深筋膜，用不可吸收縫線間斷縫合皮膚，筋膜深處放橡皮片引流，或塑料管負(fù)壓吸引。第三節(jié) 肘關(guān)節(jié)離斷術(shù)肘關(guān)節(jié)是一個(gè)理想的截肢平面，因它有寬闊的肱骨髁利于接受腔牢固把持，肱骨的旋轉(zhuǎn)也能傳至假肢。如果截肢平面更靠近端，肱骨的旋轉(zhuǎn)功能便不能傳至假肢，則有必要安裝帶肘部轉(zhuǎn)盤的假肢?，F(xiàn)代假肢技術(shù)已經(jīng)克服以前在這個(gè)平面安裝假肢遇到的困難?，F(xiàn)在，多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為肘關(guān)節(jié)離斷比經(jīng)肱骨截肢更為可取。手術(shù)方法：按如下方法做前

11、后(qinhu)等長皮瓣。切口起自肱骨內(nèi)外髁，后側(cè)皮瓣向遠(yuǎn)端延至尺骨鷹嘴遠(yuǎn)側(cè)2.5cm，前側(cè)皮瓣至肱二頭肌肌腱止點(diǎn)稍遠(yuǎn)側(cè)。需要時(shí)也可做非標(biāo)準(zhǔn)皮瓣。然后將皮瓣翻轉(zhuǎn)至肱骨內(nèi)、外髁的近側(cè)，從肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)開始分離深部組織(zzh)。首先，找到并切斷肱二頭肌腱腱膜，然后從肱骨內(nèi)上髁游離屈肌總腱起點(diǎn)，將肌肉翻向遠(yuǎn)端，顯露走行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管束。在肘關(guān)節(jié)近側(cè)分離、雙重結(jié)扎并切斷肱動脈。然后向遠(yuǎn)端輕輕牽拉正中神經(jīng)，在其近端用利刀切斷，使其回縮至關(guān)節(jié)近側(cè)至少2.5cm以上。在內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝中找到尺神經(jīng)，按同樣方式處理。從橈骨剝離肱二頭肌腱(jjin)的止點(diǎn)，從尺骨冠突剝離肱肌腱的止點(diǎn)。在肱肌、肱橈肌

12、間溝中找到橈神經(jīng)，分離并向遠(yuǎn)端牽拉，在更近處切斷。在關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)側(cè)6.3cm處，橫形切斷起于肱骨外上髁的伸肌群，將近側(cè)端向上翻轉(zhuǎn)。然后，在尺骨鷹嘴附近，將肱三頭肌腱和后方筋膜一起切開，繼而切開前關(guān)節(jié)囊，去除前臂，完成關(guān)節(jié)離斷。保留完整的肱骨關(guān)節(jié)面。把肱三頭肌肌腱前移，與肱肌腱和肱二頭肌腱縫合。將遺留在肱骨外上髁的部分伸肌群修剪成一薄的肌瓣，向內(nèi)牽拉，與起于肱骨內(nèi)上髁的屈肌殘端縫合。然后縫合骨膜和肌瓣，覆蓋肱骨殘端的所有骨性突起和暴露的肌腱。最后，修整皮瓣便于無張力縫合，用不可吸收縫線將皮瓣邊緣對合。筋膜下放置橡皮片引流，或塑料管負(fù)壓吸引。 第四節(jié) 上臂（肘關(guān)節(jié)以上）截肢術(shù)經(jīng)上臂截肢，或者肘關(guān)節(jié)以上

13、截肢，是指從肱骨髁上至腋窩皺襞之間任何水平的截肢。更遠(yuǎn)節(jié)段的截肢，比如經(jīng)肱骨髁截肢，假肢安裝與功能等同于肘關(guān)節(jié)離斷術(shù)；而腋窩皺襞以近的截肢功能上等同于肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)。正如其它部位截肢時(shí)所要求的，應(yīng)盡可能地保留長度。然而，應(yīng)該指出，肘關(guān)節(jié)以上截肢病人的假肢必須具有內(nèi)部肘鎖裝置和肘部轉(zhuǎn)盤。肘關(guān)節(jié)的扣鎖裝置應(yīng)使肘關(guān)節(jié)在充分伸展、充分屈曲及兩者間的任何位置上保持穩(wěn)定。旋轉(zhuǎn)裝置取代肱骨的旋轉(zhuǎn)功能。肘關(guān)節(jié)的扣鎖裝置應(yīng)在接受腔遠(yuǎn)端3.8cm，而且為了美觀，應(yīng)與健肘在同一水平。因此，在施行肘關(guān)節(jié)以上截肢時(shí)，截骨水平至少應(yīng)距肘關(guān)節(jié)3.8cm，以騰出空間安裝該裝置。盡管在腋窩皺襞或更上水平截肢的假肢匹配同肩關(guān)節(jié)離斷

14、術(shù)相同，但是保留肱骨最近端的部分，包括肱骨頭，也是有價(jià)值的，因?yàn)檫@保留了正常的肩關(guān)節(jié)外形，滿足了美觀的需要。并且因?yàn)榇媪舨糠蛛殴怯锌赡苁菇邮芮灰子谧ゾo，這樣的肩關(guān)節(jié)離斷假肢就更為穩(wěn)定。一、肱骨(gngg)髁上截肢術(shù)手術(shù)方法：在近端從截骨平面開始，做前后等長的皮瓣，每側(cè)皮瓣長度等于上臂(shngb)截骨平面直徑的一半（圖12-3，A）。在截骨平面近側(cè)雙重結(jié)扎(jiz)、切斷肱動脈，在更高的平面橫斷正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，使其近端回縮至殘肢的近側(cè)。在截骨平面遠(yuǎn)側(cè)1.3cm處切斷前筋膜室的肌肉，使其剛好回縮至截骨水平。從尺骨鷹嘴游離肱三頭肌的止點(diǎn)，將肱三頭肌筋膜和肌肉作成一個(gè)長形肌肉-筋膜瓣，將該

15、瓣向近側(cè)翻轉(zhuǎn)，在距肘關(guān)節(jié)至少3.8cm處環(huán)形切開肱骨骨膜，為安裝假肢肘關(guān)節(jié)裝置留出空間。在此平面截?cái)嚯殴?，銼圓骨端（圖12-3，B）。修整肱三頭肌腱成一長瓣，繞過肱骨殘端，與前方肌肉表面的筋膜縫合。在深部放置Penrose引流條或塑料管負(fù)壓吸引。用可吸收縫線縫合筋膜，非吸收縫線間斷縫合皮瓣。（圖12-3，C）。圖12-3圖12-3 上臂髁上水平截肢A皮膚切口和截骨平面；B前方肌肉橫形切斷，肱三頭肌和筋膜瓣連為一體，肱骨已截?cái)?；D完成截肢（重繪自Slocum DB：An atlas of amputations，St Louis，1949，Mosby.）二、肱骨髁上近端截肢術(shù)手術(shù)方法：從截骨平面

16、近側(cè)開始做前后等長的皮瓣，每側(cè)皮瓣的長度稍長于上臂截骨平面直徑的一半。在截骨平面的近側(cè)，分離、雙重結(jié)扎、切斷肱動脈和靜脈。然后，找到上臂主要神經(jīng)，輕輕牽向遠(yuǎn)端，在更高平面切斷，使其回縮至殘肢以近。在截骨平面遠(yuǎn)端1.3cm切斷前筋膜室的肌肉，使其回縮至截骨水平。然后，在截骨平面遠(yuǎn)側(cè)3.8-5.0cm處切斷肱三頭肌，將近端牽向近側(cè)。環(huán)形切開骨膜，截?cái)嚯殴?，骨殘端銼圓滑。然后將肱三頭肌切成薄斜形的肌瓣，包繞肱骨殘端，與前方肌筋膜縫合。皮瓣深處置橡皮片引流或塑料管負(fù)壓吸引。用可吸收縫線間斷縫合筋膜。修整皮瓣，使皮緣緊貼，用不可吸收縫線間斷縫合。第五節(jié) 肩部(jin b)截肢術(shù)本節(jié)包括經(jīng)肱骨外科(wik

17、)頸截肢、肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)及肩胛帶離斷術(shù)。在腋窩皺襞平面或以上的截肢需要同肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)一樣的假肢。對這些病人來說，盡管可裝配好的假肢，但假肢的功能往往不佳，僅僅在雙手動作時(shí)起把持作用。一、經(jīng)肱骨(gngg)外科頸截肢術(shù)手術(shù)方法：病人仰臥位，沙袋置于患肩下，使病人背部與手術(shù)臺成45度角。皮膚切口前部起自喙突，沿三角肌前緣向遠(yuǎn)端延伸，直至該肌止點(diǎn)。再沿三角肌后緣到達(dá)腋窩皺襞后方，經(jīng)腋部做橫切口將以上切口兩端相連（圖12-4，A）。在三角肌、胸大肌間溝游離、結(jié)扎、切斷頭靜脈。分離三角肌和胸大肌，將三角肌向外側(cè)牽拉。接著，從止點(diǎn)切斷胸大肌，向內(nèi)側(cè)牽拉。在胸小肌、喙肱肌間顯露神經(jīng)、血管束。在胸小肌正下方分離

18、、雙重結(jié)扎、切斷腋動脈和靜脈。然后分離正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)，向遠(yuǎn)端牽拉，高位切斷，使其回縮至胸小肌近端平面（圖12-4，B）。在止點(diǎn)處切斷三角肌，同外側(cè)皮瓣一起向上翻轉(zhuǎn)。將大圓肌和背闊肌止點(diǎn)在肱二頭肌間溝附近切斷。在預(yù)計(jì)截骨平面遠(yuǎn)側(cè)1.9cm處切斷肱二頭肌長頭和短頭、肱三頭肌和喙肱肌。在肱骨外科頸處截?cái)嚯殴牵S平殘端（圖12-4，C）。將肱三頭肌長頭、肱二頭肌長、短頭、喙肱肌包繞截骨端縫合，將胸大肌轉(zhuǎn)向外側(cè)，在骨端縫合（圖12-4，D）。修剪外側(cè)皮瓣及其下方的三角肌，使皮緣準(zhǔn)確對合，不可吸收縫線間斷縫合（圖12-4，E）。肌肉深部截骨端放置Penrose引流或塑料管負(fù)壓吸引。 圖

19、12-4圖12-4 經(jīng)肱骨外科頸截肢術(shù)A皮膚切口；B前方肌肉斷面；C截骨平面和完全切斷的肌肉；D閉合肌瓣；E完成截肢（重繪自Slocum DB: An atlas of amputations ,St Louis,1949,Mosby.）二、肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)手術(shù)方法(fngf)：病人仰臥位，沙袋置于患肩下，使病人背部與手術(shù)臺成45度角。皮膚切口前方起自喙突，沿三角肌前緣向遠(yuǎn)端延伸，直至(zhzh)該肌止點(diǎn)。然后沿三角肌后緣向上止于腋皺襞后方，經(jīng)腋窩做第二切口將第一切口兩端相連（圖12-5，A）。在三角肌、胸大肌間溝游離(yul)、結(jié)扎、切斷頭靜脈。分離三角肌和胸大肌，將三角肌牽向外側(cè)，在止點(diǎn)處切斷

20、胸大肌并向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)。在喙肱肌和肱二頭肌短頭間隙顯露神經(jīng)血管束，分離、雙重結(jié)扎、切斷腋動脈和靜脈，找到胸肩峰動脈，同樣方法處理（圖12-5，B），使上述血管在胸小肌下方向近端回縮。接著，找到并游離正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)，輕輕向下牽拉，盡可能高位切斷，這樣，它們的近端也可回縮至胸小肌下方。將喙肱肌和肱二頭肌短頭在喙突上的起點(diǎn)附近切斷。然后在三角肌肱骨止點(diǎn)處游離切斷該肌并向上翻轉(zhuǎn)，顯露肩關(guān)節(jié)囊。將大圓肌和背闊肌在止點(diǎn)附近切斷。將上臂內(nèi)旋，顯露短外旋肌群及肩關(guān)節(jié)囊的后方，切斷上述所有結(jié)構(gòu)（圖12-5，C）。將上臂置于極度外旋位，切斷肩關(guān)節(jié)囊前方和肩胛下?。▓D12-5，D）。在起點(diǎn)處切斷肱三

21、頭肌，切斷肩關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊，從軀干完全離斷上肢。將所有肌肉殘端翻入關(guān)節(jié)盂腔并在該處縫合，充填去除肱骨頭后遺留的空腔（圖12-5，E）。將三角肌瓣向下牽拉，在關(guān)節(jié)盂下方縫合。在三角肌瓣深部放置Penrose引流或硅膠管負(fù)壓吸引。切除過度突起的肩峰，使其外形圓滑。修剪皮瓣，邊緣對合，用不可吸收縫線間斷縫合（圖12-5，F(xiàn)）。 圖12-5圖12-5 肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)A切口；B顯露并切斷神經(jīng)血管束；C掀開三角肌，上臂置于內(nèi)旋位?？梢妼霞　录?、小圓肌和后關(guān)節(jié)囊斷面，喙肱肌和肱二頭肌在喙突的斷面。D上臂極度外旋位，肩胛下肌和前關(guān)節(jié)囊斷面；E關(guān)節(jié)盂腔內(nèi)縫合肌肉；F完成截肢（重繪自Slocum DB :An

22、 atlas of amputations ,St Louis ,1949,Mosby.）三、肩胛(jinji)帶離斷術(shù)肩胛帶離斷術(shù)是指從肩胛骨和胸壁間截除整個(gè)上肢和肩胛帶，又稱做肩胛帶截肢術(shù)或肩胸間截肢術(shù)。這一致殘性手術(shù)僅用于切除惡性腫瘤或腫瘤已蔓延至或穿越肩關(guān)節(jié)區(qū)域以及廣泛浸潤(jnrn)至三角肌、胸肌和肩胛下肌時(shí)。由于手術(shù)本身及疾病的特性，經(jīng)常要做非典型皮瓣，造成切口關(guān)閉困難，經(jīng)常需要腋部植皮。首先介紹經(jīng)典的經(jīng)前路的Berger手術(shù)方法，它以結(jié)扎主要血管作為初始步驟，然后介紹許多(xdu)醫(yī)生認(rèn)為更為容易的Littlewood后路手術(shù)方法。（一）前方入路手術(shù)方法（Berger）：切口的上

23、部起自胸鎖乳突肌的外緣，沿鎖骨前方向外側(cè)延伸，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)，越過肩關(guān)節(jié)上方到達(dá)肩胛岡，然后向下沿肩胛骨脊柱緣到達(dá)肩胛角。切口的下部起自鎖骨中1/3，沿三角肌、胸大肌間溝向下延伸，經(jīng)過腋部，在肩胛角與上部皮膚切口相連（圖12-6，A）。在切口的鎖骨部深切至鎖骨，切斷并向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)胸大肌的起點(diǎn)。緊貼鎖骨分離鎖骨上緣的深筋膜，用手指和鈍性弧形分離器游離鎖骨深面。牽拉頸外靜脈，如有礙手術(shù)可結(jié)扎、切斷。用Gigli鋸（鋼絲鋸）在胸鎖乳突肌外側(cè)緣截?cái)噫i骨，向上提起，切斷肩鎖關(guān)節(jié)后去除鎖骨（圖12-6，B）。分別切斷胸大肌在肱骨上的止點(diǎn)和胸小肌在喙突上的起點(diǎn)，以完全顯露神經(jīng)血管束（圖12-6，C）。游離、雙重結(jié)

24、扎、切斷鎖骨下動脈和靜脈。然后分離出臂叢神經(jīng)，輕輕向下牽拉至術(shù)野，逐個(gè)切斷神經(jīng)，任其向上回縮（圖12-6，D）。切斷背闊肌和連接于肩胛帶和前胸壁間的軟組織，讓肢體墜向后方。握住上臂橫過胸壁，并輕輕向下牽引，從上向下切斷肩關(guān)節(jié)固定在肩胛骨上的肌肉。繼而切斷肩胛骨固定于胸壁上的斜方肌、肩胛舌骨肌、肩胛提肌、大、小菱形肌及前鋸?。▓D12-6，E）。至此，整個(gè)上肢完全游離，可以移去?？p合胸大肌、斜方肌及其它殘留肌肉，覆蓋外側(cè)胸壁，形成一個(gè)軟組織襯墊。對合皮瓣，修整邊緣，使傷口走行平整。放置Penrose引流或塑料管負(fù)壓吸引，用不可吸收縫線間斷縫合皮緣（圖12-6，F(xiàn)）。 圖12-6圖12-6 經(jīng)前路(qin l)肩胛帶離斷術(shù)A切口(qi ku)；B截?cái)?ji dun)鎖骨；C提起胸肌；D切開腋筋膜、胸小肌附著點(diǎn)，喙胸筋膜和鎖骨下肌后的神經(jīng)血管斷面；E肩胛骨的支持肌肉斷面；F完成截肢（重繪自Slocum DB:An atlas of amputations ,St Louis ,1949,Mosby.）（二）后方入路手術(shù)方法（Littlew