糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理

1、圍手術(shù)期血糖管理1 圍手術(shù)期的定義 指圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程。從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。時(shí)間：約在術(shù)前57天至術(shù)后715天。 2 圍手術(shù)期血糖影響與預(yù)后（一）圍手術(shù)前評(píng)估1.評(píng)估已確診糖尿病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，對(duì)患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。2.發(fā)現(xiàn)未診斷的糖尿病患者以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)所有接受手術(shù)治療者進(jìn)行的完整術(shù)前評(píng)估，均應(yīng)包括糖代謝水平檢測。3.糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：潛在并發(fā)癥及入

2、院前的血糖控制情況3 （二）高血糖對(duì)圍手術(shù)期機(jī)體的影響1.術(shù)后感染：術(shù)后第一天單純性血糖12.2mmol/l，是判斷術(shù)后感染的敏感指標(biāo)。2.死亡率：普通患者空腹血糖7mmol/l或隨機(jī)血糖11.1mmol/l其病死率升高8倍，危重患者血糖5mmol/l，其病死率與血糖升高有直接關(guān)系。4 血糖控制不佳對(duì)病人的影響心、肺、腎功能損害或損害加重 酮癥酸中毒高滲昏迷 其它感染 切口感染 切口愈合延遲或不愈合 肺部感染 泌尿系感染消化系感染壓瘡菌群失調(diào)二重感染等5 （三）手術(shù)對(duì)血糖的影響1.取決于手術(shù)的種類和創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。2.手術(shù)對(duì)血糖影響由大到小得順序是：腹腔手術(shù)胸腔手術(shù)體表手術(shù)。（四）麻醉對(duì)血糖的

3、影響1.與麻醉劑種類有關(guān)。2.麻醉方式也會(huì)影響血糖。6 手術(shù)對(duì)血糖控制的影響合成代謝分解代謝代謝平衡 胰島素 胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 生長激素血糖降低升高打破平衡 血糖 酮體7 二、圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)（一）確定手術(shù)期血糖控制目標(biāo)術(shù)前：空腹血糖7.8mmol/l,餐后血糖10mmol/l。術(shù)中：血糖5.011.0mmol/l。術(shù)后：重癥監(jiān)護(hù)：血糖7.8mmol/l10.0mmol/l中小手術(shù)后：空腹血糖7.8mmol/l，餐后血糖10mmol/l。8 （二）術(shù)前血糖的控制目標(biāo)1.擇期手術(shù)者：空腹710mmol/l。2.眼科手術(shù)者：67mmol/l。3.急診手術(shù)者：隨機(jī)血糖14mmol/l

4、,并維持生命征穩(wěn)定。4.危重癥患者：4.46.1mmol/l。5.非危重癥者：餐前6.1mmol/l，隨機(jī)血糖10mmol/l。9 血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用藥時(shí)引起低血糖10 術(shù)后監(jiān)測小型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大中型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖（每24小時(shí)監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù)Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabet

5、es Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.11 飲食管理病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量12 糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治傷口愈合障礙處理： 加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充，改善糖代謝 適當(dāng)延長拆線時(shí)間低血糖防治： 血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常 監(jiān)測血糖 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 補(bǔ)充葡萄糖13 圍手術(shù)期血糖管理注意事項(xiàng)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎(chǔ)輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在710mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異患者恢復(fù)進(jìn)食

6、期間，要及時(shí)調(diào)整胰島素劑量14 老年病人術(shù)后處理老年病人術(shù)后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過低或短時(shí)間內(nèi)快速降低。術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)應(yīng)考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫15 術(shù)前護(hù)理評(píng)估與健康教育健康教育：教育對(duì)象應(yīng)為患者及其家屬；提高患者低血糖反應(yīng)的重視程度；獲得患者既往發(fā)生急性并發(fā)癥的資料做出預(yù)判，指導(dǎo)患者及家屬自我觀察要點(diǎn)；教育患者血糖監(jiān)測的重要性；教育患者及其家屬飲食控制的意義和要點(diǎn)。16 術(shù)前護(hù)理評(píng)估與健康教育護(hù)理措施：胰島素注射患者，擬進(jìn)行大中型手術(shù)者，監(jiān)測血糖；術(shù)前禁食檢查的患者注意低血糖反應(yīng)的發(fā)生；預(yù)防低血糖反應(yīng)；戒糖飲食控制和適當(dāng)鍛煉，尤其注意肺功能。1

7、7 術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育評(píng)估要點(diǎn)：術(shù)中術(shù)后患者血糖情況；術(shù)后消化道功能恢復(fù)情況；患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥；手術(shù)部位感染情況。18 術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育護(hù)理措施：禁食期間，Q4h監(jiān)測血糖；討論血糖控制的目標(biāo)，制定方案；準(zhǔn)確使用胰島素靜脈滴注或推注；密切關(guān)注低血糖反應(yīng)的發(fā)生；19 術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育護(hù)理措施：腹部注射胰島素的患者行腹部手術(shù)后，禁忌在傷口附近行胰島素注射；皮膚、管道和切口護(hù)理應(yīng)注意無菌操作；注意手衛(wèi)生；術(shù)后過渡時(shí)期的飲食方案可邀請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診；20 術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育健康教育：早期活動(dòng)和正確有效的肺功能鍛煉的重要性；消化道手術(shù)后低血糖反應(yīng)的自我觀察要點(diǎn)；消化道術(shù)后過渡時(shí)期的飲食控制；21 危急值管理采血方式；進(jìn)食情況；是否曾經(jīng)發(fā)生；降糖治療方式。外出空腹檢查？嚴(yán)重程度；護(hù)士應(yīng)對(duì)方式。掌握時(shí)間點(diǎn)；癥狀緩解程度；患者應(yīng)對(duì)方式。22 經(jīng)常遇到的問題為什么要測那么多次血糖，已經(jīng)控制得很好了??！我不想打胰島素，寧愿不做手術(shù)！醫(yī)生說可以吃，你說不可以吃，她又說可吃可不吃，我該聽誰的？昨晚我出冷汗，但