顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的研究新進(jìn)展課件

1、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的研究新進(jìn)展暨南大學(xué)第一臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科付耀高 高血壓腦出血是世界人口三大死亡疾病之一，也是醫(yī)學(xué)界最棘手的一個問題。世界人口腦出血（intracerebral hemorrhage, ICH）年發(fā)病率為1020/10萬，其中，日本人年發(fā)病率為55/10萬。美國每年約70萬新發(fā)中風(fēng)患者中，10%以上為ICH，30天病死率為35%50%。 我國北京市19841999年急性ICH和腦血栓發(fā)病率變化趨勢分析顯示：ICH占腦卒中的比例由1984年42%下降到1999年的16%，年發(fā)病率由109.5/10萬下降到59.5/10萬。 至今為止ICH尚無肯定、有效的治療方法

2、。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)以其創(chuàng)傷輕微、操作方便、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，已在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。本文就其發(fā)展歷史、治療高血壓性ICH的基礎(chǔ)和臨床研究及治療時應(yīng)注意是事項(xiàng)綜述如下。 一，歷史回顧： 1903年cushing首次對1例43歲的高血壓腦出血女性患者進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后3天患者死于肺炎。之后，Russel對1例54歲女性患者在病后11天開顱清除血腫，術(shù)后9個月癥狀改善，成為世界上第一例高血壓腦出血手術(shù)成功的病例。 1965年Benee等報告采用立體定向技術(shù)，成功地將吸引管插入腦血腫中清除血凝塊。 1978年Backlund 首先成功設(shè)計(jì)了立體定向血腫清除裝置（Backlunds手工旋轉(zhuǎn)螺旋裝置）

3、：由血腫抽吸套管以及套管內(nèi)Archimedes螺旋桿組成，他們以此技術(shù)治療13例ICH患者，但效果不滿意。 1985年，Niizuma等 首次報道在頭部CT監(jiān)護(hù)下、在血腫抽吸術(shù)基礎(chǔ)上輔助尿激酶溶解血塊、置管引流治療97例ICH患者獲得成功。 同年，Auer等率先報道在超聲波引導(dǎo)下應(yīng)用新型內(nèi)窺鏡直視下清除腦血腫并采用激光微探針直視下止血獲得成功，但由于該技術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)用高、難以推廣使用。 國內(nèi)主要有1994年賈保祥教授研制的顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)，即在單純血腫抽吸術(shù)的基礎(chǔ)上在血腫腔內(nèi)反復(fù)注入溶栓劑并置管引流。這種方法最大特點(diǎn)是采用硬通道技術(shù)，不切割神經(jīng)，使用顱骨自鎖技術(shù)，不需縫合頭皮即可將穿刺針

4、長期（一般不超過一周）固定在血腫靶點(diǎn)， 應(yīng)用正壓連續(xù)沖刷液化原理，結(jié)合生化酶血腫液化技術(shù)，對血腫進(jìn)行連續(xù)沖洗、融碎、液化、引流，直至血腫清除，而非機(jī)械式的破碎，治療過程中患者顱壓保持平穩(wěn)，頭部活動不受限制，使用方便、簡單、安全，并可最大限度地避免患者再出血，該方法已在國內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用。二 腦出血的病理改變1肉眼所見：急性期在去掉頂蓋骨后，常會見到硬膜緊張，剪開硬膜，可見出血側(cè)大腦半球腫脹，蜘蛛膜下腔可有滲血如大塊出血在橋腦者，則橋腦異常膨大。 未固定的出血腦切開時可見出血或?yàn)樾迈r凝塊，或?yàn)榧t色膠凍樣凝塊或者尚未完全凝固而自然流出。將出血或凝血移開，?？梢姴灰?guī)則的腔洞，洞壁不整，但破碎的腦組織

5、不多，說明出血多將腦組織向周圍推擠開而非大量損壞，所以有的壁面較光滑。 如將腦先固定后再切開，可見血腫周圍有一些點(diǎn)狀出血，大小及多少不一。由于出血及周圍腦組織的水腫常致腦的中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)推移，腦室可受壓變小及移位。 如果病人在出血后生存數(shù)周，則血腫周圍漸出現(xiàn)囊壁，血腫內(nèi)容呈鐵銹樣棕色，以后漸吸收。大些的血腫在數(shù)月后可在吸收后呈空腔，內(nèi)含黃色澄明液體，如出血灶較小，則吸收后由膠質(zhì)填充，亦呈黃色。2鏡下所見： 可將出血后不同時間分為出血期、吸收期、恢復(fù)期。 出血期：指在出血后的48小時以內(nèi)。鏡下可見大片新鮮出血，其周邊有因血管受壓而缺血壞死的腦組織，神經(jīng)細(xì)胞呈局部缺血性改變，偶然可見到粟粒狀動脈瘤

6、、夾層動脈瘤或發(fā)現(xiàn)一個明顯破裂的血管。僅見少量殘存的腦組織（N），大部被出血所代替，出血灶中仍可見散在的神經(jīng)細(xì)胞。早期，見較多的新鮮紅細(xì)胞，伴嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)。出血未止，吞噬細(xì)胞胞槳內(nèi)可見含鐵血黃素顆粒與新鮮紅細(xì)胞并存，并可見新鮮紅細(xì)胞。 吸收期：較大塊的腦出血完全吸收約需兩個月以上的時間。出血后的2436小時，在出血灶周邊部位出現(xiàn)微膠質(zhì)細(xì)胞演變的格子細(xì)胞，以后不斷增多，大量吞噬壞死腦組織和紅細(xì)胞。紅細(xì)胞被吞噬后破碎，含鐵血黃素在吞噬細(xì)胞內(nèi)于第6天開始出現(xiàn)，以后不斷增多。數(shù)日后，除嗜中性粒細(xì)胞和新鮮紅細(xì)胞外，出現(xiàn)單核樣細(xì)胞。腦出血停止，吞噬細(xì)胞內(nèi)外均無新鮮紅細(xì)胞，僅留有含鐵血黃素吞噬細(xì)胞。 恢

7、復(fù)期：出血灶及壞死腦組織逐漸被清除，星形膠質(zhì)細(xì)胞及其纖維、毛細(xì)血管不斷增生并填充其空間。后期，各種細(xì)胞成份減少，代之以大量膠質(zhì)纖維及部分膠元纖維，形成腦的瘢痕組織。 在瘢痕組織內(nèi)常留滯一些殘存的含有含鐵血黃素或膽紅素的格子細(xì)胞，故肉眼呈黃色或棕黃色。如出血灶較小，則瘢痕組織可完全填充，如出血灶較大時，則遺留一個內(nèi)含黃色液體的空腔。二、腦出血的病因 原發(fā)性腦出血的病因問題已研究一百年以上，曾先后提出過多種學(xué)說，但又漸被否定。當(dāng)前較多普遍接受的是腦內(nèi)微動脈瘤(或稱粟粒狀動脈瘤)破裂導(dǎo)致腦出血的學(xué)說。 1869年Charcot等將因腦出血死亡者的末固定的腦放在流水中不斷沖洗，沖洗去掉全部腦實(shí)質(zhì)，顯示

8、了整個腦的血管網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)在深部小動脈上存在微小動脈瘤。 這種粟粒狀動脈瘤直徑為021Omm，呈囊狀、梭形或不規(guī)則擴(kuò)張，底節(jié)、丘腦部位最多，其次為橋腦、小腦、大腦皮層或皮層下白質(zhì)、屏狀核，而在半卵園中心最少，除個別部位外，其余大部與原發(fā)性腦出血好發(fā)部位符合。當(dāng)時Charcot等認(rèn)為其產(chǎn)生的原因是彌散的動脈周圍炎，而與動脈硬化無關(guān)。 約30年前Russell采用微血管造影技術(shù)證實(shí)在長期高血壓病人和少數(shù)正常血壓的老年人的腦血管上確實(shí)存在著這種小的囊性粟粒狀動脈瘤或不規(guī)則擴(kuò)張以后，Charcot的觀點(diǎn)才逐漸被大多數(shù)學(xué)者接受。Russell造影發(fā)現(xiàn)的這種微動脈瘤的大小和好發(fā)部位與Charcot的發(fā)現(xiàn)一致。

9、 另外，這種微動脈瘤易發(fā)生在小動脈的分叉點(diǎn)上；一支深部小動脈上可以有數(shù)個粟粒狀動脈瘤；常易出現(xiàn)在50歲以上有長期高血壓病的患者腦深部小動脈上。 Cole等發(fā)現(xiàn)這些微動脈瘤集中發(fā)生在直徑250u以下的小動脈上，從顯微鏡下可見到這些動脈瘤周圍有過出血的痕跡，證明有不少亞臨床的腦出血存在。 微動脈瘤的發(fā)生普遍被認(rèn)為是因長期高血壓作用的結(jié)果，是高壓血流不斷沖擊血管壁的薄弱環(huán)節(jié)(如血管分叉部位)，或因高血壓造成小動脈壁壞變而膨出。 雖然粟粒狀動脈瘤破裂是原發(fā)性腦出血病因的學(xué)說已被大部分學(xué)者所接受，但仍存在一些問題。如約30左右的這種微動脈瘤發(fā)現(xiàn)在大腦皮層及皮層下白質(zhì)，但原發(fā)性腦出血在該部位較少等。有的學(xué)

10、者提出微形血管畸形是腦出血病因的學(xué)說，但末引起響應(yīng)。三、腦出血的部位及其特征 根據(jù)Brewer等10篇報告綜合統(tǒng)計(jì)的3,236例高血壓性腦出血尸檢資料來看，出血位于大腦半球深部的底節(jié)、丘腦區(qū)最多，為2,322例，占717；在大腦半球各葉皮質(zhì)下白質(zhì)出血者293例，占91；在腦干出血者為377例，占117；小腦出血者244例。占75。 各方面統(tǒng)計(jì)資料顯示出血位于底節(jié)者約占60，出血位于丘腦者占1015，其他則為大量出血同時波及內(nèi)囊內(nèi)外的底節(jié)及丘腦而不能準(zhǔn)確區(qū)分。 過去有的學(xué)者曾根據(jù)出血部位及臨床表現(xiàn)將出血分為節(jié)內(nèi)側(cè)型及節(jié)外側(cè)型，節(jié)外側(cè)型出血主要在殼核，也可在內(nèi)囊、外囊、屏狀核，出血多數(shù)向前破人側(cè)室

11、前角或向上破人測定體部，亦可向外進(jìn)入顳葉或向后破人側(cè)室三角部，還有很少數(shù)病人血腫穿破島葉皮質(zhì)直達(dá)蜘蛛膜下腔。這種節(jié)外側(cè)型出血者臨床表現(xiàn)偏癱重、意識障礙相對輕，死亡率相對低。節(jié)外側(cè)型出血 節(jié)內(nèi)側(cè)型者出血多在丘腦，亦可在蒼白球內(nèi)側(cè)部、內(nèi)囊膝部及尾狀核頭部，出血灶常自丘腦出血直接破人第三腦室，故意識障礙重，死亡率較高。以后有的學(xué)者又將出血分為三種、四種類型的，但近來也有的學(xué)者認(rèn)為區(qū)分原發(fā)出血的部位常有困難及錯誤，主張籠統(tǒng)的稱為底節(jié)視丘區(qū)出血而不再細(xì)分。節(jié)內(nèi)側(cè)型四，腦出血的影像學(xué)改變1、CT表現(xiàn)： 要理解腦內(nèi)出血的CT表現(xiàn)，必須了解腦組織和血液的密度。腦灰質(zhì)CT值35HU，白質(zhì)30HU，腦脊液610H

12、U。增強(qiáng)掃描，因有血腦屏障，腦組織很少增強(qiáng)，白質(zhì)32HU，灰質(zhì)43HU，灰質(zhì)增強(qiáng)較多，原因是灰質(zhì)內(nèi)的血流量是白質(zhì)的4倍。因此增強(qiáng)后白質(zhì)與灰質(zhì)的對比更清楚。 正常人全血52HU，明顯高于腦組織，所以只要有腦內(nèi)出血，一般CT能立即發(fā)現(xiàn)。影響全血CT值的主要成分是紅細(xì)胞和血紅蛋白。單純血漿25HU，若100都是紅細(xì)胞，可達(dá)82HU，一股血腫的CT值范圍是5080HU。 急性血腫的前三天表現(xiàn)為高密度，第34天血腫周圍水腫，第7天以后，出血部位或血腫區(qū)可有環(huán)形增強(qiáng)，持續(xù)數(shù)周。l2周后，血腫密一度逐漸減低，密度不均勻，36周后呈等密度，但腫塊效應(yīng)未完全消失。36月后血腫完全吸收，CT圖像可恢復(fù)正常，但常遺

13、留小的低密度腔隙和局部腦萎縮。大的血腫可以遺留較大的低密度空腔。右側(cè)外囊腦出血（急性期）。CT示右側(cè)外囊（左圖）一長圓形高密度灶，周圍見低密度水腫帶包繞。兩個月后增強(qiáng)檢查（右圖，慢性期），CT掃描示原血腫吸收，呈低密度囊腔，無強(qiáng)化現(xiàn)象。 五，微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的 基礎(chǔ)研究1 、ICH后腦水腫機(jī)制的實(shí)驗(yàn)性研究： ICH后腦水腫機(jī)制目前還不十分清楚。Gebel等對發(fā)病后3h內(nèi)入院的142例ICH患者分析發(fā)現(xiàn)ICH發(fā)病后24h內(nèi)腦水腫體積相對值增加75%。其可能機(jī)制如下：血腫的物理作用： 血腫占位效應(yīng)造成顱內(nèi)高壓、腦灌注壓下降、微循環(huán)障礙、甚至腦組織崩解； 發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血時其血腫腔內(nèi)

14、的壓力比整個顱內(nèi)壓要高,其血腫周圍腦組織的損害亦重于高顱壓所造成的全腦性損害。血腫壓迫時間越長,周圍腦水腫越嚴(yán)重,致死、致殘率就越高。 Sinar通過試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫對周圍腦組織的壓迫可引起血管活性胺從損傷的腦組織中釋放，從而破壞血腦屏障，產(chǎn)生腦水腫。血腫成份的影響： 血腫釋放的凝血酶、紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生的血紅蛋白等降解產(chǎn)物觸發(fā)的毒性瀑布反應(yīng)對ICH后遲發(fā)性腦水腫起關(guān)鍵性作用。 Lee等將等量血漿、血清、濃縮血細(xì)胞與全血分別注入大鼠基底節(jié)，24小時后只有全血組產(chǎn)生腦水腫。在血漿中加入凝血酶，又可引起腦水腫。在全血中加入水蛭素則不出現(xiàn)腦水腫。說明血凝塊產(chǎn)生的凝血酶是引起腦水腫的主要物質(zhì)。 Kitaoka

15、等在鼠ICH模型研究中發(fā)現(xiàn)，ICH后3h凝血酶抑制劑注入血腫腔或6h大劑量靜脈應(yīng)用可以顯著地減輕血腫周圍腦水腫，而不增加血腫體積，但24h后應(yīng)用無效。該研究顯示凝血酶促進(jìn)了腦水腫的形成，凝血酶抑制劑有助于減輕出血后腦水腫。 有作者認(rèn)為，立體定向血腫清除術(shù)治療ICH的關(guān)鍵在于清除血腫釋放的凝血酶、紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生的血紅蛋白等降解產(chǎn)物。體液機(jī)制的影響： 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的蛋白質(zhì)和化學(xué)介質(zhì)，主要是自由基、興奮性氨基酸等神經(jīng)毒性物質(zhì)造成腦組織損害；同時伴有血紅素加氧酶-1(hemeoxygenase-1, HO-1)和熱休克蛋白70（heat shock protein70, HSP70）等腦保護(hù)性蛋白

16、質(zhì)（腦組織損害的重要標(biāo)志物）強(qiáng)烈表達(dá)。 有作者指出：腦出血后腦水腫的形成可能涉及到好幾個階段：第一階段為（開始幾小時）血腫內(nèi)血紅蛋白的滲出和血凝塊的回縮作用，第二階段為（第一天）凝血過程產(chǎn)生的凝血酶的作用，第三階段為（第三天）紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物的作用。 顯而易見，超早期或早期清除血腫，可達(dá)到如下目的：解除了血腫的機(jī)械壓迫，清除了血腫內(nèi)血紅蛋白、凝血酶及紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物的作用。2 ICH后腦缺血機(jī)制的實(shí)驗(yàn)性研究 急性ICH后腦缺血是否導(dǎo)致腦水腫目前存在著很大的分歧。 既往多數(shù)研究者在動物實(shí)驗(yàn)中觀測到ICH后血腫周圍、相鄰部位、甚至遠(yuǎn)隔區(qū)域出現(xiàn)廣泛而又顯著的rCBF下

17、降，考慮為血腫的機(jī)械作用、觸發(fā)的神經(jīng)機(jī)制、血腫釋放的毒性物質(zhì)、腦血流自動調(diào)節(jié)障礙和再灌注的不再流現(xiàn)象導(dǎo)致灶周缺血性腦損害。 腦出血動物模型顯示rCBF下降及腦缺血損害即刻發(fā)生，曾經(jīng)認(rèn)為這是造成腦缺血的主要原因，但目前認(rèn)為血腫的機(jī)械壓迫造成的即刻腦血流下降在程度上和時間上還達(dá)不到導(dǎo)致腦缺血損害的關(guān)鍵水平。 其神經(jīng)機(jī)制表現(xiàn)為“鏡像”遠(yuǎn)隔功能障礙，即一側(cè)病變引起對側(cè)相應(yīng)部位的rCBF下降；或“交叉性” 遠(yuǎn)隔功能障礙，即一側(cè)基底節(jié)病變引起對側(cè)小腦半球的rCBF下降。 有人發(fā)現(xiàn)腦出血后中性多核細(xì)胞在5-72小時浸潤明顯，能阻塞腦微血管加重腦缺血性損害。目前的研究認(rèn)為，血液中釋放的活性物質(zhì)在導(dǎo)致腦繼發(fā)性缺

18、血中可能比占位效應(yīng)更加重要。 腦血流自動調(diào)節(jié)障礙：顱內(nèi)壓增高、腦水腫等原因可造成腦血流自動調(diào)節(jié)障礙，再灌注的不再流現(xiàn)象等都可能造成腦缺血。有研究表明，出血部位越靠近中線，rCBF的下降也越明顯。 然而，近年來越來越多的研究者應(yīng)用正電子發(fā)射斷層（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（SPECT）、磁共振彌散成像（DWI）和灌注成像（PWI）等進(jìn)行研究，沒有觀測到ICH患者血腫周圍顯著的缺血性腦損害。有作者發(fā)析其分析其原因有兩個方面：腦血腫體積在動物實(shí)驗(yàn)中相對較大；由于血腫的回縮，CT不能準(zhǔn)確地反映腦血腫體積實(shí)際值。 利用SPECT和PET技術(shù)，已證明人類腦出血急性期血腫周圍出現(xiàn)腦血流量(rCBF)下降

19、，但缺乏公認(rèn)的神經(jīng)元缺血性損害的代謝標(biāo)志物檢測，尚不能完全判定病灶區(qū)周圍腦血流下降能導(dǎo)致缺血性損害。 急性腦出血后血腫灶周確實(shí)存在局部腦血流量不同程度的下降，至于是否出現(xiàn)缺血半暗帶與血腫量、血腫部位及出血時間有關(guān)。3 立體定向血腫清除術(shù)治療ICH的實(shí)驗(yàn)研究 微創(chuàng)血腫清除術(shù)不僅能消除血腫增大引起的占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注，減輕腦水腫，而且創(chuàng)傷小，清除了血腫本身釋放的各種毒性物質(zhì)，使病情得以改善。 Yag等對52只狗ICH模型進(jìn)行開顱手術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)與立體定向液化抽吸術(shù)（尿激酶溶解血塊）相比較的隨機(jī)試驗(yàn)。根據(jù)臨床狀態(tài)、血壓、顱內(nèi)壓、頭部CT掃描、以及腦組織病檢進(jìn)行評估。結(jié)果顯示：立

20、體定向液吸術(shù)對于基底節(jié)和皮層下血腫效果最好。 立體定向血腫清除術(shù)能有效地減輕ICH患者腦水腫損害。 Wagner等用豬腦葉出血模型研究發(fā)現(xiàn)，ICH后24h血腫周圍水腫增加59%，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）將血塊溶解后4小時內(nèi)吸出，能明顯減輕血腫占位效應(yīng)，縮小灶周水腫區(qū)。為臨床早期行ICH手術(shù)治療提供了依據(jù)。 然而，Rohde等對52只豬ICH模型進(jìn)行血腫抽吸術(shù)以及tPA溶解血塊,研究發(fā)現(xiàn)（頭部MRI掃描觀察血腫大小及血腫周圍的腦水腫變化）tPA組血腫體積減少明顯（P=0.02）, 但血腫周圍的腦水腫增加（p=0.04），其結(jié)論為

21、tPA具有神經(jīng)毒性作用，促進(jìn)了遲發(fā)性腦水腫，有待于進(jìn)一步研究加以論證。 超早期（發(fā)病后34h）應(yīng)用活化的凝血因子8可能會抑制潛在的出血、減少血腫體積、改善ICH患者的預(yù)后。 立體定向血腫清除術(shù)亦能有效地減輕ICH患者局部腦缺血。 Deinsberger等用tPA將ICH動物模型的血塊溶解后吸出, 用放射性核素標(biāo)記觀察，發(fā)現(xiàn)血腫縮小、血腫周圍的腦組織缺血明顯改善。 但也有相反的報導(dǎo)，認(rèn)為手術(shù)清除血腫只能暫時降低顱內(nèi)壓，而不能阻止腦缺血發(fā)展。Kingman等認(rèn)為這種損害僅在占位形成瞬間出現(xiàn)，不因占位的去除而消失，稱之為“剪切效應(yīng)（shear effect）”。這些研究說明了加強(qiáng)腦保護(hù)治療的必要性。

22、 此外，F(xiàn)ujii等為探討ICH患者凝血功能狀態(tài)，對發(fā)病后6h內(nèi)入院的358例ICH患者分析發(fā)現(xiàn)，伴有腦室內(nèi)出血（intraventricular extension，IVE）或蛛網(wǎng)膜下腔出血的ICH患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物和D-二聚體水平較無IVE或SAH者明顯增高； 六. 立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓性ICH臨床研究 1、立體定向血腫清除術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 研究者對立體定向血腫清除術(shù)指征分歧較大。 Fayad等認(rèn)為立體定向血腫液化抽吸術(shù)對深部幕上血腫和小ICH均可施行，適應(yīng)癥相對較寬。 Montes等認(rèn)為立體定向血腫液化抽吸術(shù)適用于幕上血腫尚未波及腦干或

23、伴腦干功能障礙者，發(fā)病后48小時內(nèi)，血腫1015ml, GCS評分5分，無腦疝征象，無潛在的動脈瘤或血管畸形，無系統(tǒng)性出血因素，無伴發(fā)壽命小于6個月的嚴(yán)重疾病患者。 Ronsohoff認(rèn)為：病情迅速惡化、血壓、呼吸需藥物及人工維持，均不應(yīng)考慮手術(shù)。 Ransya認(rèn)為：無明顯意識障礙，無論采用哪種治療，效果都好；已有明顯意識障礙，但未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療；深昏迷、雙瞳擴(kuò)大、生命處于衰竭者，內(nèi)外科治療都不理想。手術(shù)適應(yīng)癥大致如下：1、 出血后保留一定程度的意識及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)還不明顯，說明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的變化常與顱內(nèi)壓增高關(guān)系密切，因此，手術(shù)很可能挽

24、救生命，應(yīng)積極考慮。2、小腦出血，由于靠近腦干，并且在出現(xiàn)不可逆惡化前多無明顯的先兆，為了防止上述情況的發(fā)生，手術(shù)是唯一有效的治療手段，除非癥狀輕微，出血量少于10毫升。3、手術(shù)清除血腫對神經(jīng)功能的評價尚不肯定，理論上講是有意義的，但在臨床上不能完全證實(shí)。 4、腦干出血急性期手術(shù)很少成功，如有腦室出血，出現(xiàn)腦水腫，可行腦室外引流或分流術(shù)。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,出血量85ml者，腦組織原發(fā)損害及中腦、橋腦上部繼發(fā)損害嚴(yán)重,各種治療效果都差,即使存活亦是重殘或植物生存。 我國顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國研究與推廣協(xié)作組建議高血壓性ICH應(yīng)用血腫微創(chuàng)清除技術(shù)適應(yīng)證與禁忌證如下：適應(yīng)證：腦葉出血30ml；基底節(jié)

25、出血30ml；丘腦出血10ml；小腦出血10ml； 腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。禁忌征：腦干功能衰竭；凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友??；明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。2立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓性ICH療效評價 早期單純血腫抽吸術(shù)未能有效地減少血腫體積，自從Niizuma等 報道在頭部CT監(jiān)護(hù)下、采用血腫液化抽吸術(shù)治療97例ICH患者獲得成功以來，許多研究表明血腫液化抽吸術(shù)有助于清除血腫，并能降低嚴(yán)重外科并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。 全美對每年37000腦出血的調(diào)查表明，30天的病死率為35

26、%-52%，不管是外科手術(shù)、微創(chuàng)及內(nèi)科治療，還沒有能夠證明一種有效的治療方法。 Teernstra等進(jìn)行了立體定向血腫液吸術(shù)（尿激酶500010000IU, q6h）與內(nèi)科治療比較的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)（共13個中心，71例病人）。病人年齡45歲，幕上ICH，出血量10ml，72小時內(nèi)手術(shù)，6個月評價療效。結(jié)果：手術(shù)組7天內(nèi)腦血腫體積由平均65.4ml減少到44.4ml；內(nèi)科治療組由平均51.8ml減少到42.7ml（P70歲）、血腫體積（59ml）是影響預(yù)后的重要因素。手術(shù)組病死率（56%）較內(nèi)科治療組（59%）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮為“霍索恩效應(yīng)”（Hawthorne effect），或者與病例

27、選擇偏倚有關(guān)。但此試驗(yàn)沒有考慮與血腫部位匹配的出血量對預(yù)后的影響，可能會影響到試驗(yàn)結(jié)果的可靠性，而且樣本量仍不足，需要大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。 我國衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展中心2000年4月隨機(jī)抽樣調(diào)查表明，全國24個省144家醫(yī)院采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)治療高血壓ICH患者3986例，平均出血量57.69ml，病死率15.81%，總致殘率22.5%其中，重殘率（臥床）為6.75%。該研究與相關(guān)文獻(xiàn)對照，療效明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療與開顱手術(shù)治療。 七、微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療過程中應(yīng)重視的問題：1、手術(shù)時機(jī)的選擇 手術(shù)時機(jī)分為發(fā)病后6小時以內(nèi)的超早期，2天以內(nèi)的早期或2天以上的延期。高血壓性腦出血一

28、般在出血后30分鐘左右形成血腫，62%的患者出血2小時后不再繼續(xù)出血，血腫周圍腦組織常在血腫發(fā)生6小時開始出現(xiàn)壞死。 不少作者認(rèn)為清除血腫應(yīng)在發(fā)病后6小時內(nèi)進(jìn)行。有作者曾指出，超早期和早期手術(shù)病死率差別不大，而延期手術(shù)則死亡率明顯增加。 實(shí)驗(yàn)證明:高血壓腦出血7小時后,由于血腫急性擠壓及血液分解產(chǎn)物對周圍腦組織損害,使周圍腦組織發(fā)生缺血、水腫、海綿樣變性,壞死等病理改變,因此超早期手術(shù)有利于減輕這些繼發(fā)性損害 因此，對條件適合的病例,在腦出血后周邊水腫發(fā)生之前,手術(shù)可早期減輕血腫對腦組織的壓迫,打破出血后引起腦水腫等繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán),可以提高治愈率及患者生存質(zhì)量。有作者指出：4項(xiàng)因素對

29、高血壓腦出血患者具有顯著的預(yù)后價值:1、出血至手術(shù)時間;2、意識與腦疝征;3、瞳孔改變;4、中線移位。 在上述4項(xiàng)中只有第1項(xiàng)取決于醫(yī)師把握手術(shù)時機(jī)問題,具有主觀能動性,而后3項(xiàng)患者入院一般均為客觀實(shí)際問題,第1項(xiàng)處理得好壞直接關(guān)系到后3項(xiàng)的轉(zhuǎn)歸,故手術(shù)重在把握時機(jī)問題。對重癥腦出血患者，在發(fā)病2小時后至6小時內(nèi)手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵 但超早期手術(shù)時，可能患者顱內(nèi)出血未止。如病情許可，可在出血6小時后24小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，但如危重，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。如再出血時，可用腎上腺素0.5mg+冰生理鹽水5ml反復(fù)沖洗或生理鹽水3ml+立止血1000u血腫腔內(nèi)注射，一般均能止血。不能奏效時考慮手術(shù)開顱止血。2

30、、手術(shù)方式的選擇：對出血量大的患者采用多靶點(diǎn)穿刺 先抽吸淅出液緩慢放液 根據(jù)病人血腫形態(tài)和部位不同, 復(fù)雜血腫或大血腫設(shè)立兩個以上靶點(diǎn)。根據(jù)頭部所示血腫部位,選擇血腫中心或血腫中心與下沿水平面連線的中點(diǎn)到頭皮的最短距離為穿刺點(diǎn)(腦內(nèi)血腫量在45以上者,同時行2個靶點(diǎn)穿刺)多靶點(diǎn)的意義：(1)術(shù)前病情危重,出血量較多，上顯示的血腫常呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、密度不均,并可破入腦室。(2)術(shù)中血腫清除率較高。(3)適合腦疝危重病人的救治。(4)保持顱內(nèi)相對“恒壓”，加速血腫清除速度。 由于多條血腫吸引管在同一血腫腔內(nèi)，避免了單條吸引管在排血腫中的“拔罐”現(xiàn)象發(fā)生，可維持血腫腔內(nèi)壓力相對恒定,而排血速度可增快

31、。 腦室積血多伴急性腦積水、腦室擴(kuò)張，出血量多時可涉及整個腦室系統(tǒng)呈鑄型,易并發(fā)腦疝,死亡率一般在14%83 .3%間。腦室內(nèi)血凝塊自然完全溶解約需3周左右,血凝塊的長期存在可引起不可逆的腦室擴(kuò)張,并造成腦脊液中紅細(xì)胞分解釋放的毒性物質(zhì)聚集,引起腦血管痙攣。 對有腦室積血的患者應(yīng)盡早處理，及時清除腦室積血，盡快解除腦室循環(huán)的梗阻狀態(tài)。腦室積血時可使腦壓急劇升高，使病情在較短時間內(nèi)惡化。所以治療此類患者時，既要考慮血腫的清除，同時也要兼顧腦室積血問題。對于小的出血，單針穿刺即可達(dá)到目的3 再出血 我們統(tǒng)計(jì)了146例微創(chuàng)血腫清除術(shù)死亡的患者，再出血死亡22例，占15.08%。 有兩種情況要分清，即

32、繼續(xù)出血與再出血。繼續(xù)出血進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)時患者出血仍未停止。下列情況提示有繼續(xù)出血的可能：1、入院前有明顯的高血壓、長期飲酒及慢性肝病史；2、超早期（25-30毫升或不規(guī)則形態(tài)；4、入院時收縮壓200mmHG，尤其是超過230-250mmHG; 5、長期服用抗凝劑，凝血功能、肝功能、腎功能有異常者；6、起病24小時內(nèi)癥狀進(jìn)行性加重者。再出血 再出血主要與手術(shù)時血腫排空速度太快,導(dǎo)致原出血動脈失去血塊依托有關(guān)。文獻(xiàn)報告術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血發(fā)生率為4%16%。再出血原因1、腦出血本身處于急性進(jìn)展性,微侵襲手術(shù)僅解決清除血腫的作用,而對出血本身并無幫助;2、高血壓腦出血一般在出血后30分鐘形成血腫,并通

33、過顱內(nèi)壓增高壓迫使出血自行停止,由于實(shí)施手術(shù)清除血腫降低顱內(nèi)壓,使閉塞的血管再出血;再出血原因3、由于手術(shù)本身造成的血管損傷,所以要操作者手術(shù)時輕柔、定位準(zhǔn)確;4、術(shù)前術(shù)中術(shù)后保持血壓穩(wěn)定也是預(yù)防血壓過高造成再出血的重要措施之一。再出血預(yù)防 術(shù)后血腫排出血量應(yīng)小于出血量的60%,而且血腫排空速度也要慢,因?yàn)槭中g(shù)的主要目的是解除血腫的占位效應(yīng),故不要求徹底清除血腫。再出血預(yù)防 抽吸負(fù)壓不能太大,抽吸過程中應(yīng)有一定間歇,避免血腫腔內(nèi)壓力在短時間內(nèi)下降過多,并在術(shù)后向血腫腔內(nèi)注入少量生理鹽水,緩沖血腫腔內(nèi)的負(fù)壓,以減少再出血的因素。因此將術(shù)前收縮壓降低到200mmHG,特別是術(shù)后的收縮壓降低到180

34、mmHG的水平,有利于減少再出血。血壓的處理： ICH患者在急性期血壓往往升高，雖可提高腦灌注壓，但增加了再次腦出血的危險。急性卒中血壓合作組”(Blood Pressurein Acute Stroke Collaboration)的關(guān)于卒中急性期降血壓納入了5篇 (共包括218例缺血性和出血性卒中患者)，降壓藥有：尼莫地平、尼卡地平、卡托普利和硝酸甘油等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有一種降壓藥可明顯改善患者的預(yù)后。 AHA3指南推薦：有高血壓病史的患者平均動脈壓(MBP)應(yīng)維持在130mmHg左右；如收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可用硝普鈉；如收縮壓為180230mmHg，舒張壓為10514

35、0mmHg或平均動脈壓130mmHg，可靜滴拉貝洛爾、艾司洛爾等；如收縮壓180mmHg和舒張壓105mmHg，可推遲降壓。4、腦水腫： 腦出血病情惡化或死亡的主要原因是出血后腦水腫導(dǎo)致的腦疝形成，但腦水腫發(fā)生發(fā)展的機(jī)制仍然沒有闡明。 不少文獻(xiàn)提到，引流后要適當(dāng)減少脫水劑的用量。 但對于重癥患者，脫水劑的應(yīng)用相當(dāng)重要。我們觀察到，不少重癥患者手術(shù)后臨床癥狀和體征有一度的好轉(zhuǎn)，但隨后不久又加重，復(fù)查CT未見再出血，故腦水腫是使病情加重的一個重要的因素。我們認(rèn)為，重癥患者微創(chuàng)手術(shù)后仍應(yīng)積極脫水治療。 近來還發(fā)現(xiàn)隨著甘露醇使用次數(shù)增加，脫水作用減弱，甚至可加重水腫，其機(jī)制可能是甘露醇在腦水腫區(qū)聚集，

36、特別是BBB破壞后甘露醇較大量進(jìn)入細(xì)胞間隙，使?jié)B透梯度減小，脫水效果減弱，如滲透壓高于血漿滲透壓，則加重水腫(動物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察均有證實(shí))，故除腦疝和危重患者需迅速輸入大量甘露醇以挽救生命外，一般患者應(yīng)用甘露醇的用量不宜過大(一次可用125m1)，時間不宜過長(一般可用57天)。 以后改用甘油果糖或在病情穩(wěn)定后與甘油果糖或速尿交替應(yīng)用。甘油果糖也是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，雖然起作用時間較慢(約半個小時)，但持續(xù)時間較長(612h)反跳不明顯，對水、電解質(zhì)及腎臟影響小。此外，甘油果糖還可改善腦能量代謝，每500mi甘油果糖可提供320大卡的熱量，相當(dāng)于10脂肪乳200ml產(chǎn)生

37、的熱量。 激素的治療：Desai、Poungvarin和Bauer分別報道的有關(guān)地塞米松治療ICH的RCT，結(jié)果均提示地塞米松對患者并無益處，反而較對照組更容易發(fā)生感染等并發(fā)癥。AHA指南3推薦：不主張ICH患者使用激素。5 肺部感染與窒息 文獻(xiàn)報導(dǎo)：腦出血并發(fā)肺部感染的發(fā)生率為17.7 % -37.3%, 重癥腦出血患者，肺部感染發(fā)生率更高。肺部感染與窒息腦出血肺部感染相關(guān)因素和特點(diǎn)是:1、老年患者發(fā)生率明顯為高;2、發(fā)生時間多在腦出血后一周內(nèi),尤其是病后三天內(nèi);3、多發(fā)生于意識障礙和假性延髓麻痹者,特別是意識障礙者;4、肺部感染的發(fā)生與血糖水平關(guān)系密切。肺部感染與窒息機(jī)理：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

38、病損、顱內(nèi)壓增高,可以引起肺水腫導(dǎo)致呼吸衰竭,而缺氧又可以加重腦水腫與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害,其惡性循環(huán)的形成是并發(fā)肺部感染的主要因素；肺部感染與窒息 2、意識和吞咽障礙,部分食物及咽部分泌物向氣管內(nèi)返流,在肺瘀血基礎(chǔ)上并發(fā)感染,也是其主要原因之一：3、腦出血后應(yīng)激反應(yīng)所致血糖水平升高,也是機(jī)體容易并發(fā)感染的重要因素；4、老年人免疫功能低下,抗病能力減弱,在上述因素作用下更易并發(fā)感染。肺部感染與窒息治療：1、加強(qiáng)呼吸道管理;定時翻身拍背,及時吸痰,防止食物及口咽部分泌物返流誤吸;意識障礙嚴(yán)重或出現(xiàn)呼吸不暢時盡早插管或氣管切開,以減少死腔,確保呼吸道通暢,并嚴(yán)格無菌操作; 2、積極有效控制感染:腦出

39、血肺部感染一旦發(fā)生,多為院內(nèi)感染,病原菌以G-桿菌居多,尚有肺炎球菌、金葡菌等。 抗生素的經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)根據(jù)可能病原菌、感染程度、全身狀況、既往用藥以及藥物的毒副作用反應(yīng)綜合考慮,強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合的用藥原則。鑒于本病常并有厭氧菌感染可伍用甲硝唑。待痰培養(yǎng)有結(jié)果后,則依據(jù)菌種及藥敏指導(dǎo)用藥。用藥過程中尚須注意菌群失調(diào)所致真菌感染的發(fā)生。3、消除應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖反應(yīng):腦出血急性期往往合并有高血糖反應(yīng),可常規(guī)應(yīng)用胰島素以降低高血糖水平,并注意鉀的補(bǔ)充。4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法:老年人體質(zhì)弱,加之臥床、進(jìn)食不佳等極易發(fā)生營養(yǎng)障礙。所以對有意識障礙和假性延髓麻痹者,24-48小時后即應(yīng)鼻飼飲食。6 急性腎

40、功能衰竭急性腦出血并發(fā)急性腎衰在臨床上較為常見,文獻(xiàn)報道為11.2%。原因可能除本身腎臟貯備功能低下外,主要與機(jī)體應(yīng)激、顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致丘腦 -垂體 -腎上腺軸異常有關(guān)，另外與使用大劑量甘露醇脫水也有一定的關(guān)系。 腦出血急性期血腫的壓迫及其周圍腦組織水腫共同引起下丘腦- 垂體 -腎上腺軸異常,以致內(nèi)源性內(nèi)皮素大量產(chǎn)生，內(nèi)皮素是很強(qiáng)的血管收縮物質(zhì), 可增加腎血管阻力,減少腎血流量,降低腎小球?yàn)V過率。 甘露醇作為一種滲透性利尿劑,對降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫是首選藥物,但大劑量甘露醇溶液的高滲作用可引起腎小管上皮壞死,上皮脫落可致管腔堵塞, 從而引起急性腎衰。 因此,老年人急性腦出血,尤其是既往患有高血壓病等潛在危害因素者,出血量過大,則應(yīng)避免使用大劑量甘露醇,提倡小劑量用藥原則,即20%甘露醇125,每34時靜脈滴注一次。一旦發(fā)現(xiàn)腎功能損害,立即改用甘油果糖及速尿降顱壓,避免使用