骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療選擇課件

1、OP性椎體骨折PKP手術(shù)及術(shù)后管理浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院史曉林目錄骨質(zhì)疏松癥的流行病學骨質(zhì)疏松癥的危害椎體骨折手術(shù)（PKP）選擇椎體骨折手術(shù)（PKP）并發(fā)癥椎體骨折手術(shù)（PKP）操作及注入量？應用骨水泥+可吸收人工骨的前景？鄰椎病及Mater分析最新專家共識認為骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療原則治療藥物的分析骨質(zhì)疏松癥的流行病學60歲以上1.32 億中國占世界老人人口的四分之一總?cè)丝?2.69 億2000 年國家人口普查第六次人口普查主要數(shù)據(jù)公報 大陸31個省、自治區(qū)、直轄市和現(xiàn)役軍人的人口中，0-14歲人口為222459737人，占16.60%；15-59歲人口為939616410人，占70.

2、14%；60歲及以上人口為177648705人，占13.26%，其中65歲及以上人口為118831709人，占8.87%。同2000年第五次全國人口普查相比，0-14歲人口的比重下降6.29個百分點，15-59歲人口的比重上升3.36個百分點，60歲及以上人口的比重上升2.93個百分點，65歲及以上人口的比重上升1.91個百分點。人的壽命正在延長解放初婦女平均壽命47歲，現(xiàn)為80.2歲,我們正在遇到大量的、解放初很少遇到的疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠心病、癌癥、骨質(zhì)疏松癥等老年病）但婦女的絕經(jīng)年齡自古至今始終是4955歲每個人都應懂得些自己未來的情況,并正確對待,否則到將來將會非常被動高齡帶來的新

3、問題在高等哺乳動物，絕經(jīng)即為死亡人類有史以來絕經(jīng)期始終是49.5歲目前婦女將面臨絕經(jīng)后還要存活30年的問題2030年將有33.3%的婦女進入老年期不懂得這一規(guī)律人類將會很被動到2050年，全球每年髖部骨折數(shù)量預計超過600萬，其中亞洲要占一半以上在美國，45歲以上婦女，髖部骨折占用床位數(shù)超過心梗，慢性阻塞性呼吸道疾病和糖尿病之類的嚴重慢性疾病國際骨質(zhì)疏松基金會調(diào)查結(jié)果，75%患骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女沒有得到治療骨質(zhì)疏松現(xiàn)狀 無癥狀骨質(zhì)疏松癥駝背胸廓畸形和骨折大多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者無癥狀骨質(zhì)疏松及其骨折概述骨質(zhì)疏松癥全球：2 億余人患骨質(zhì)疏松癥；發(fā)病率居常見病、多發(fā)病第 2 位我國60 歲以上骨質(zhì)疏

4、松癥發(fā)病率 男性 60.7% 女性 90.8%骨質(zhì)疏松性骨折在全球范圍內(nèi)，女性一生中遭遇骨質(zhì)疏松性骨折的危險率為30-40%，男性為13%。人口數(shù)，以百萬為單位1990 2050年世界人口中65歲以上婦女的區(qū)域變化骨質(zhì)疏松癥的危害髖部骨折-最嚴重的骨質(zhì)疏松骨折外科手術(shù)只能讓少數(shù)人能完全恢復至骨折前水平10-15%的患者出院后必需接受長期護理25-35%的患者出院后日常生活不能自理20%的髖部骨折患者會在一年內(nèi)死亡20%的患者將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折- Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd; 1997.Sir

5、is et al. 2002 JAMA submitted世界各地區(qū)65歲以上婦女髖骨骨折發(fā)生率北美洲 20.9%蘇 聯(lián) 8.8%拉丁美洲 7.1%中 東 2.3%大洋州 0.8%歐 洲 28.6%亞 洲 31.2%非 洲 0.2%1990年世界各地區(qū)65歲以上婦女髖骨骨折發(fā)生率拉丁美洲12.5%北美洲 11.9%中 東 5.7%蘇 聯(lián) 4.4%大洋州 0.7%歐 洲 13%亞 洲 51.1%非 洲 0.6%2050年骨質(zhì)疏松性骨折指南所稱的骨質(zhì)疏松骨折(脆性骨折)指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低，在日?；顒又惺艿捷p微暴力即可發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果。常見的骨折

6、部位是脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端。 是骨質(zhì)疏松癥診斷的依據(jù) 脆 性 骨 折 骨強度評估的臨床指標 脆性骨折的判斷1.指在無外傷 或輕微外傷情況下 引起的骨折2.從站立位或 低于站立位的高度 跌倒在地或相似程度的 外傷骨折為何要選擇此高度?骨質(zhì)疏松脆性骨折的診斷病史：多見于老年、女性人群，輕微外傷（平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷）或沒有明顯外傷史。日?；顒右部砂l(fā)生。臨床表現(xiàn)：骨折的臨床表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)（身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等）影像學檢查： X-線、CT、磁共振骨密度檢查：常用檢查部位L1-4及髖部。 T-2.5 SD提示嚴重骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松骨折診療指南，中華醫(yī)學會骨科學分會

7、；中華骨科雜志2008年10月第28卷第10期骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.脆性骨折的鑒別診斷和實驗室檢查鑒別診斷：需要排除各種引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的骨代謝疾病、惡性腫瘤等。常見的引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和骨折的疾病及藥物內(nèi)分泌代謝疾病甲狀旁腺功能亢進、性腺功能減低、Cushing綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進風濕免疫性疾病類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎惡性腫瘤多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤影響骨代謝藥物糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、細胞毒性或免疫抑制劑、腫瘤內(nèi)分泌治療藥物骨質(zhì)疏松骨折診療指南，中華醫(yī)學會骨科學分會；中華骨科雜志20

8、08年10月第28卷第10期原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011),中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2011年3月第4卷第1期脆性骨折的鑒別診斷和實驗室檢查常規(guī)檢查項目： 血尿常規(guī)、生化、血鈣、血磷等項目。酌情選擇檢查項目（根據(jù)鑒別診斷的需要）： 血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、尿鈣尿磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、骨掃描、骨髓穿刺、骨活檢等。骨轉(zhuǎn)化標志物(有條件單位的可選擇)： 有助判斷骨轉(zhuǎn)化類型、骨丟失速率、骨折風險評估、了解病情進展、藥物療效監(jiān)測等等。 常用指標：NTX、CTX、PINP、BSAP、

9、OC原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011),中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2011年3月第4卷第1期Osteoporos Int 2005 骨質(zhì)疏松性骨折 骨(強度或結(jié)構(gòu))衰竭的表型 ”Bone failure” 骨強度難以承擔生存基本活動的負荷脆性骨折 一個功能衰竭的骨組織是 難以維持其形態(tài)的骨質(zhì)疏松骨折的特點(1) 臥床制動后快速骨丟失加重骨質(zhì)疏松癥；(2)局位骨量低，質(zhì)量差，粉碎多，復位困難，效果差；(3)內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，易松動、脫出，植骨易吸收；(4) 愈合緩慢，恢復長，易致延遲愈合甚至不愈合；(5)同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大；(6)

10、多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復雜性與風險性；(7)致殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命。中華醫(yī)學會骨科學分會誤區(qū)：沒有外傷史，就不會發(fā)生骨折患有骨質(zhì)疏松的骨骼是非常脆弱的，有些輕微動作常常不被感知，但可以引起骨折：如咳嗽、打噴嚏、用力提重物或抱小孩、甚至用力呼吸等。常見的骨折部位：脊椎骨、肋骨、橈骨、股骨上端，這些輕微的骨折可以給病人帶來嚴重的后果，因此應注意檢查及早明確診斷并及時治療。案例一一位72歲的老先生，早上下床時右髖部扭傷，感覺到有些疼痛但還可以走路。在兒子的催促下，老人到醫(yī)院就診，拍片后沒有發(fā)現(xiàn)明顯骨折

11、。老人認為沒發(fā)現(xiàn)骨折就沒事，自己走著就回家了。第二天老人開始疼痛加重，不能站立，于是再次到醫(yī)院檢查。拍片發(fā)現(xiàn)，老人的右股骨頸骨折并有明顯移位。醫(yī)生告訴他只能做人工關節(jié)置換手術(shù)了。-下床動作造成大手術(shù)!案例二93歲高齡的陳老先生，前不久不慎扭了腰，疼痛難忍，站立困難，不能翻身。核磁共振顯示腰椎新鮮壓縮骨折。2011-05-24 來源：健康報-高齡老人扭腰帶來的煩惱案例三余婆婆現(xiàn)年80歲，因高血壓、心肌梗塞、心衰、慢性阻塞性肺等病長期臥床，起床翻身都由兒女細心輔助，唯恐老人摔倒，跌傷。最近天氣多變，老人偶爾咳嗽幾聲，家人也不在意，但近兩天余婆婆老說胸口疼，咳嗽咳痰，呼吸困難，待趕往醫(yī)院就診，病根竟

12、然是三根肋骨骨折。-余婆婆變“瓷”婆婆骨質(zhì)疏松骨折的治療難點骨質(zhì)疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積極治療骨質(zhì)疏松癥。中華醫(yī)學會骨科學分會骨質(zhì)疏松骨折后再次骨折風險高既往有單次椎骨骨折的患者再次骨折的風險增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的風險增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的風險增加75倍 椎體骨質(zhì)疏松性骨折椎體骨折手術(shù)（PKP）選擇骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療包括兩大類:第一，微創(chuàng)手術(shù) （PVP、PKP、KP等）第二，開放性手術(shù) （后路減壓、椎弓 根內(nèi)固定） 微創(chuàng)手術(shù) （PVP、PKP、KP等）經(jīng)皮椎體成形術(shù) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Per

13、cutaneousVerteproplasty.PVP)是一種微創(chuàng)放射介入療法,由法國Deramond首先應用于椎體血管瘤的治療,PVP是在CT或X線的引導下,將骨水泥聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA),用專用注射器注入椎體,以增強椎體強度,減輕患者疼痛,預防椎體再塌陷。PVP、PKP、KP等手術(shù)特點微創(chuàng)-創(chuàng)傷??；止痛效果好；恢復快；提供可靠前柱支撐；PVP、PKP、KP等手術(shù)適應癥1.亞急性期（3個月）的疼痛性椎體壓縮骨折（VCF）；2.椎體轉(zhuǎn)移瘤不伴后壁皮質(zhì)缺損者；3.亞急性期的疼痛性VCF后凸畸形進展明顯，COBB角20者；4.慢性（30個月）疼痛性VCF伴骨折不愈合。PVP、PKP、KP等手

14、術(shù)禁忌癥1.凝血機制障礙且不能糾正者；2.保守治療有效者；3.手術(shù)部位或脊柱感染者；4.對骨水泥過敏者；5.椎體骨髓炎等6.有嚴重心血管疾病或全身衰者；PVP、PKP、KP等手術(shù)相對禁忌癥1.椎體高度壓縮超過70 或椎體塌陷90% 2.椎體骨折塊椎管內(nèi)移位3.疼痛時間12月 4.椎管受壓20%或壓迫神經(jīng)根 PVP術(shù)的并發(fā)癥或潛在的并發(fā)癥PVP術(shù)的并發(fā)癥或潛在的并發(fā)癥1、穿刺過程中引起的損傷：局部出血 、神經(jīng)受損、氣胸、 肋骨骨折等 2、與灌注劑外滲及引流入椎旁靜脈有關的并發(fā)癥（如相應的壓迫癥狀、肺栓塞等）3、灌注劑單體的毒性作用4、PVP術(shù)后經(jīng)治椎體再發(fā)或相鄰椎體發(fā)生新的骨折等。5、感染椎體壓

15、縮骨折MRI椎體成形術(shù)后x線PVP、PKP、KP等成形手術(shù)是目前建議采用的微創(chuàng)手術(shù)治療措施，可達到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動等目的。手術(shù)應在影像學(X線、CT和導航等)輔助下進行。手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過正規(guī)培訓，手術(shù)技術(shù)應規(guī)范，避免發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥。椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致，椎體前、中柱崩裂，以椎體后壁骨折為特征，常破壞脊柱穩(wěn)定性。PVP的治療機理 目前仍未完全明了與其有關的因素可能為：（1）機械性（2）熱效應（3）血管性 （4）化學性 注入骨水泥后，由于其細胞毒性，腫瘤組織壞死，周圍組織中神經(jīng)未稍敏感性，對理化、機械刺激反應性是椎體腫瘤患者疼痛緩解

16、的主要原因 骨折固定后，脊柱穩(wěn)定性以及物理刺激可能是骨質(zhì)疏松患者疼痛緩解的主要因素骨水泥止痛機理并發(fā)癥-骨水泥滲漏 一、經(jīng)穿刺通道滲漏 二、漏入小靜脈三、漏入硬膜外四、漏入椎間盤五、肺栓塞 如何避免嚴重的并發(fā)癥 病例選擇合適 使用高質(zhì)量透視設備 骨水泥調(diào)配恰當 注射時嚴密監(jiān)視椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)特點 優(yōu)點 缺點PKP: 糾正后凸畸形 適應癥窄 滲漏減少 價格昂貴PVP: 適應癥廣 滲漏發(fā)生率高 費用低椎體成形術(shù)與椎體成形術(shù)后鄰椎再骨折 臨床報道 有將手術(shù)與保守治療相比，結(jié)果顯示椎體成形術(shù)會增加患者術(shù)后 再發(fā)OVCFs的風險1。Buchbinder等2發(fā)現(xiàn)，與假手術(shù)組相比，椎體成形術(shù)并沒有

17、獲得更多的益處。Zou等meta分析結(jié)果顯示，椎體成形術(shù)相對于保守治療并沒有增加鄰椎骨折的風險。而Papanastassiou等通過meta分析發(fā)現(xiàn)，PVP和PKP術(shù)后再骨折的發(fā)生率沒有顯著差異，但均顯著低于非手術(shù)治療；1.Mudano AS, Bian J, Cope JU, et al. Vertebroplasty and kyphoplas-ty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures: a populationbased cohort studyJ. Oste

18、oporos Int, 2009, 20(5): 819826.2.Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful steoporotic vertebral fracturesJ.N Engl J Med, 2009, 361(6): 557568.生物力學研究 生物力學研究是通過三維有限元模擬骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，再模擬椎體成形術(shù)，設置軸向載荷進行的。有專家1對T12做過生物力學分析：T12上下椎板在注入骨水泥側(cè)應力減小，鄰近椎間盤及椎體應力分布無明

19、顯變化。 綜上，椎體成形術(shù)對鄰近椎體骨折的影響在臨床報道及生物力學中都未有統(tǒng)一的結(jié)論；椎體成形術(shù)對鄰近椎體骨折的影響尚無定論，需要進一步驗證。1.費琦,王炳強,楊雍,唐海,李錦軍,王以朋,李東. 計算機模擬椎體成形對鄰近節(jié)段力學影響的有限元分析J. 中國組織工程研究與臨床康復,2011,26:4757-4762.椎間盤應力無明顯變化鄰近椎體應力無明顯變化另有學者2對L1椎體做生物力學分析：T12下位終板及L2的上位終板應力值在各種狀態(tài)均較正常椎體增加，導致終板骨折可能性增加，進而導致相鄰椎體骨折風險增加?？梢?，生物力學研究中也出現(xiàn)兩種相反的結(jié)論。椎板應力增加2 韓紫音,路青林,張敬濤,張文強.

20、 椎體后凸成形后相鄰椎體生物力學的有限元分析J. 中國組織工程研究與臨床康復,2010,04:598-602.手術(shù)方式的選擇與鄰椎再骨折PVP 和 PKP PVP 和 PKP是手術(shù)治療OVCFs的常用方法，二者對患者疼痛，功能活動無明顯差異；對于鄰近椎體骨折風險，大多數(shù)文獻123表明無明顯差異；而Robinson Y4認為PKP糾正了脊柱后凸畸形，鄰近椎體繼發(fā)骨折發(fā)生率較低。不過大多數(shù)學者支持前者觀點。單側(cè)和雙側(cè) 單側(cè)和雙側(cè)各有其優(yōu)缺點；傳統(tǒng)雙側(cè)注射，可以使骨水泥分布更加均勻，但會增加手術(shù)時間、手術(shù)費用、射線暴漏時間，最主要的是也可以增加骨水泥滲漏的概率5。骨水泥滲漏的重要性要遠遠大于彌散性、

21、均勻性。單雙側(cè)選擇主要考慮的并發(fā)癥因素是骨水泥滲漏和鄰椎再骨折。學者Li6經(jīng)meta分析后發(fā)現(xiàn)，單側(cè)骨水泥滲漏6%，雙側(cè)滲漏8%，無顯著差異；鄰椎再骨折亦無顯著差異。綜合考慮，眾專家推薦單側(cè)注射。1.DePalma MJ, Ketchum JM, Frankel BM, et al. Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic vertebral compression fractures in the nonage-narians: a prospective study evaluating pain reduction and new sy

22、mp-tomatic fracture rate. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(4): 277-282.2Frankel BM, Monroe T, Wang C. Percutaneous vertebral augmenta-tion: an elevation in adjacent-level racture risk in kyphoplasty as com-pared with vertebroplasty. Spine J, 2007, 7(5): 575-582.5.顧冬云, 戴尅戎, 張鵬. 椎體成形術(shù)的生物力學研究J. 中華骨科雜志,

23、2006, 26(6): 421423.骨水泥與鄰近椎體再骨折骨水泥滲漏 Komemushi1隨訪83例患者后發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏患者鄰近椎體繼發(fā)骨折風險性比無滲漏者高4.633倍。Zhang2研究后認為骨水泥滲漏是相鄰椎體再發(fā)骨折的危險因素，而非遠隔椎體。Kim3將之解釋為骨水泥滲漏至椎間盤，使終板偏向鄰椎，使鄰椎的重力負荷增加，增加鄰椎骨折風險。持反對意見者，Pitton4對191例患者385塊發(fā)生繼發(fā)骨折的鄰近椎體進行研究，發(fā)現(xiàn)僅33.3%的椎體與骨水泥滲漏有關。他同時認為骨水泥滲漏至椎體周圍軟組織或椎體靜脈對鄰近繼發(fā)骨折發(fā)生率無明顯影響。但多數(shù)學者認同骨水泥滲漏影響鄰椎再骨折。1Komem

24、ushi A, Tanigawa N, Kariya S, et al. Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic compression fracture: multivariate study of predictors of new vertebral body fracture. Cardiovasc Intervent Radiol,2006, 29(4): 580-585.2.Zhang Z, Fan J, Ding Q, et al. Risk factors for new osteoporotic vertebral comp

25、ression fractures after vertebroplasty: a systematic review and metaanalysisJ. J Spinal Disord Tech, 2013, 26(4):E150157.3.Kim MH, Lee AS, Min SH, et al. Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty J. Asian Spine J, 2011, 5(3): 180187.4Pitton MB,

26、 Herber S, Bletz C, et al. CT-guided vertebroplasty in osteo-protic vertebral fractures: incidence of secondary fractures and impact of intradiscal cement leakages during follow-up. Eur Radiol, 2008,18(1): 43-50.骨水泥材料 有學者在臨床對照分析中得出，不同材料的骨水泥椎體再骨折發(fā)生率不同，而這些材料在材質(zhì)、機械性能上有不同表現(xiàn)，推測可能是影響椎體再骨折的因素；有學者對508例患者分析中

27、得出，骨水泥增強后發(fā)生的椎體強度差異可引起鄰近椎體繼發(fā)骨折 ；有學者對159例患者隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)鄰近椎體繼發(fā)骨折可能與周圍椎體強度不同有關。骨水泥材料不同可能會在椎體間強度差異影響到鄰近椎體再骨折發(fā)生。1.徐磊,楊惠林,姜為民,錢明,曹成,胡海. 單側(cè)經(jīng)皮聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎體成形治療中骨水泥注入位置、注入量與療效的相關性J. 中國組織工程研究,2012,21:3833-3837.2.Al-Al i F, Barrow T, Luke K. Vertebroplasty: what is important and what is not. AJNR Am J Neuroradiol, 2

28、009, 30(10): 1835-1839.3.Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al. The biomechanics of verte-broplasty. The effect of cement volume on mechanical behavior. Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(14): 1537-1541. 骨水泥注射量 骨水泥注射量并非越多越好；注射量與緩解疼痛程度無相關性12；學者Baroud在一個骨水泥滲漏模型實驗中證實骨水泥的滲漏幾率與注射劑量成正相關；注射量過多會增加骨水泥的滲漏，并使相鄰

29、椎體彈性模量差異變大，且增加病椎高度，增加鄰椎的應力，最終增加鄰椎骨折風險。對于骨水泥注射量的控制，學者Belkoff3認為PMMA注射2ml即可恢復椎體強度，注射6ml可恢復椎體剛度。 在 PKP中，若骨水泥的注射劑量超過了球囊膨脹形成的空腔所能容納的最大劑量，椎體內(nèi)的壓力則會驟然增加，增大了骨水泥的滲漏幾率。因此，注射時不應過分強調(diào)將整個椎體充滿骨水泥，劑量需與球囊擴張所形成空腔的體積相適應，這樣既能達到較好的臨床效果，又能減少骨水泥的滲漏。 骨水泥粘度 在學者 Baroud1建立骨水泥滲漏實驗中，通過注入不同粘度的骨水泥可觀測骨水泥滲漏與骨水泥粘度的關系。結(jié)果：注入調(diào)制后5-7min的骨

30、水泥，粘度低，50%以上的模型出現(xiàn)滲漏；調(diào)制后7-10min的骨水泥粘度為中間瞬變狀態(tài)，注入后10min的骨水泥呈生面團狀，粘度高，注入未發(fā)生滲漏。骨水泥的粘度還是通過注入時是否滲漏影響鄰近椎體再骨折發(fā)生的。1.Baroud G, Crookshank M, Bohner M. High-viscosity cement signifi-cantly enhances uniformity of cement fill ing in vertebroplasty: an experimental model and study on cement leakage. Spine (Phila P

31、a 1976), 2006, 31(22): 2562-2568.時間粘滯度滲漏比例5-7min低50%7-10min瞬變10min高未發(fā)生椎體恢復高度與鄰近椎體再骨折理論上，我們需要將壓縮椎體恢復到正常生理高度。椎體成形術(shù)可以通過恢復塌陷椎體高度緩解脊柱后凸畸形，從而減輕后凸畸形引發(fā)的并發(fā)癥。但是，恢復椎體正常高度會增加其他椎體周圍軟組織的張力，增加鄰椎的負荷，最終導致新發(fā)骨折。學者Zhang等和Ma等的研究也支持這一結(jié)論。而Yoo等認為椎體高度糾正過度通過動態(tài)錘效應增加遠隔椎體骨折的風險。Lin等研究認為，椎體高度的過度糾正意味著脊柱后凸畸形也糾正過度，那么后凸畸形糾正過度也可能是術(shù)后非手

32、術(shù)椎體再骨折的危險因素。但是更多的研究卻沒有發(fā)現(xiàn)兩者之間的相關性。1 Lin WC, Cheng TT, Lee YC, et al. New vertebral osteoporotic compression fractures after percutaneous vertebroplasty: etrospective analysis of risk factorsJ. J Vasc Interv Radiol, 2008, 19 (2 Pt 1): 225231.手術(shù)技巧、宣教、康復鍛煉椎體的再骨折與椎體成形術(shù)的手術(shù)技巧有一定的關系，因此如何提高椎體成形術(shù)的手術(shù)技巧也是降低椎體再骨

33、折的重要措施之一。萬雙林等建議采用閉合復位輔助下的經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折，以增加骨水泥在病椎骨小梁內(nèi)的滲透，提高骨水泥與骨質(zhì)的咬合力，減少手術(shù)椎體的再骨折。采用“一線影”透視技術(shù)、“不黏”始注技術(shù)、“骨水泥分次調(diào)制”技術(shù)、控制骨水泥注入量等方法減少骨水泥向椎間盤的滲漏、避免術(shù)中椎體高度及脊柱后凸畸形的過度糾正等均能在防止椎體再骨折中起到一定作用。術(shù)后的宣教和康復功能鍛煉對預防椎體再骨折同樣重要。醫(yī)護人員應重視對患者進行防跌倒宣教與訓練，要求患者戒除不良嗜好、堅持平衡飲食、多曬太陽、多做戶外活動和家庭自我訓練，特別是靜力性體位訓練和步行鍛煉。嚴重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后早期建議腰圍保護下進行

34、功能鍛煉。椎體成形術(shù)后是否增加再骨折風險嚴世貴帶領通過文獻檢索與meta分析： 經(jīng)皮椎體成形術(shù)與保守治療對比：1、經(jīng)皮椎體成形術(shù)能顯著緩解疼痛；2、在生活質(zhì)量評估上，經(jīng)皮椎體成形術(shù)RDQ評分（隨訪30天）及QUALFFO評分上較對照組提高；3、經(jīng)皮椎體成形術(shù)不會提高新發(fā)骨折風險專家共識2012年底值2013年8月，在北京、上海、廣州、長沙、重慶等城市召開了多場以“骨質(zhì)疏松干預的療效監(jiān)測與評估”為主題的骨質(zhì)疏松專家談論會，形成廣泛的專家意見；在此基礎上又召開了全國專家研討會，對其進行審閱并產(chǎn)生最終的專家意見。專家共識提高依存性及其重要意義療效監(jiān)測與評估新發(fā)骨折療效監(jiān)測與評估BMD療效監(jiān)測與評估B

35、TM療效監(jiān)測與評估長期療效監(jiān)測療效監(jiān)測與評估其它療效監(jiān)測與評估提高依存性依存性不足 患者對疾病的病理生理及治療目的認識不足，自己又沒有特異性癥狀，不依存治療的情況非常普遍。據(jù)統(tǒng)計，美國1年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥患者終止治療率達45.2%。上海，患者累計停藥率高達35%；廣東惠州市06-08藥物依存性差比例高達68.6%。療效監(jiān)測與評估提高依存性專家推薦-隨訪 設置專職的聯(lián)絡人員，了解和指導患者用藥過程中遇到的各種問題，鼓勵患者定期隨訪，改善患者依存性；對生活方式管理、營養(yǎng)管理、運動管理及防顛倒措施說教，并進行生活質(zhì)量評價。療效監(jiān)測與評估新發(fā)骨折 骨折風險降低是抗骨質(zhì)疏松治療的最終目標，也是骨質(zhì)疏松藥物

36、III 期臨床研究的主要療效評價終點。療效監(jiān)測與評估新發(fā)骨折 骨折風險不能消除而只能降低 較長時間降低 40% 70% 目前的抗骨質(zhì)疏松藥物治療 如何看待新發(fā)骨折 治療失敗？ 骨量低下減少骨量丟失 新發(fā)骨折避免更早發(fā)生或多發(fā)療效監(jiān)測與評估新發(fā)骨折 隨訪新發(fā)骨折的評估： 關注患者顛倒史、臨床骨折及影像學骨折（椎體骨折可無臨床癥狀，極易漏診）。脆性骨折 診斷骨質(zhì)疏松癥，可無BMD報告 提示骨質(zhì)量及強度下降，改變骨折風險，改變治療策略。療效監(jiān)測與評估新發(fā)骨折療效監(jiān)測與評估BMD診斷金標準應用最廣泛療效監(jiān)測和評估方法一定程度上反映治療后骨折風險降低情況BMD上升與骨折風險降低顯著相關療效監(jiān)測與評估BM

37、DBMD檢測方法 DXA檢測最常用，QCT測量體積BMD，可選擇性測量椎體松質(zhì)骨BMD，較敏感；DXA與QCT測量的骨密度與骨骼的生物力學強度有顯著正相關性。中軸骨DXA或腰椎松質(zhì)骨QCT可用于骨質(zhì)疏松療效監(jiān)測。目前尚無足夠證據(jù)支持外周 BMD 測量方法用于療效監(jiān)測。謝 謝！療效監(jiān)測與評估BMDBMD檢測時間間隔 治療開始后可每年檢測1次 BMD，在BMD 達到穩(wěn)定后可以適當延長間隔，例如 2年監(jiān)測1次。對于特殊病例，如糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松等可以每6個月監(jiān)測1次。最好使用同一臺機器進行療效監(jiān)測的 BMD 隨訪，便于前后結(jié)果比較。使用QCT檢測腰椎小梁骨密度，也可用于監(jiān)測治療相關的骨密度變化

38、。含松質(zhì)骨成分越多的部位 BMD 提高越為明顯，典型的BMD升高程度依次為腰椎全髖股骨頸前臂遠端，治療開始后的前 6 12 個月升高最快，隨后趨于緩慢。療效監(jiān)測與評估BMDBMD檢測注意BTM 可以輔助診斷和鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥，如判斷高、低轉(zhuǎn)換類型; 早期療效監(jiān)測，確定預期的治療反應是否出現(xiàn); 輔助判斷依從性，依從性高的患者，監(jiān)測結(jié)果與預期治療反應契合度更高; 最后，可作為更換治療方案的輔助參考。 BTM 變化的重要意義是了解藥物是否起作用，而不是作為最終療效的判斷，其可以幫助在 BMD 還未出現(xiàn)明顯變化前提高患者的依從性，保證治療的進行。療效監(jiān)測與評估BTMBTM 檢測的臨床意義: BTM能

39、夠提供骨骼的動態(tài)信息， 作用和功能獨立于BMD，同時也與BMD成為互為補充的監(jiān)測手段，兩者結(jié)合起來綜合診療具有更高的臨床價值。療效監(jiān)測與評估BTMBTM 與 BMD療效監(jiān)測與評估BTM 骨轉(zhuǎn)換標志物 推薦 骨形成指標 血清I型原膠原N端前肽 (procollagen typeI n-terminal propeptide，PINP) 骨吸收指標 血清I型原膠原C末端肽 (serum C-terminal telopeptide，S-CTX)流程 開始治療前 檢測基線值 促形成藥物治療后3個月 抑制吸收藥物治療后3-6個月 BTM超過顯著變化閾值，認為治療有效，繼續(xù)治療；無明顯改變，并不一定需要

40、停藥或更換治療方案，而是首先評估患者的依從性，其次排除繼發(fā)性因素，此外還要考慮鈣和維生素D補充是否充足、患者消化吸收功能、前后檢測的試驗條件是否相同等。療效監(jiān)測與評估BTMBTM 檢測解讀療效監(jiān)測與評估BTM應用之前需評估患者的依從性、維生素D狀況、營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥與合并癥、生化指標、風險因素以及用藥時間是否夠長等對檢測人員、檢測方法、試劑盒等進行質(zhì)控，并囑患者注意空腹、避免食用或服用可干擾檢測的飲食和藥物，每次在相同時間段檢測等。因藥物及檢驗實物不同，結(jié)果迥異；以雙膦酸鹽為例，如果是血清指標至少要超過30%，尿液指標則需要超過50%。BTM 檢測注意療效監(jiān)測與評估長期療效監(jiān)測長期治療的監(jiān)測:

41、 骨質(zhì)疏松干預時間的長短由干預方案和干預目標決定。骨折風險的降低是判斷療效的最終也是最重要的指標。應根據(jù)不同藥物大型隨機對照臨床研究的療效和安全性數(shù)據(jù)決定治療時間: 如一般主張采用雙膦酸鹽治療需35年，采用 甲 狀 旁 腺 激 素 (PTH)治療需12年，此后再進行評估?；A干預措施沒有療程問題，需要長期甚至終身持續(xù)。 藥物治療的時間由患者骨折風險和藥物最長使用證據(jù)(療效、安全性和經(jīng)濟學)決定。采用雙膦酸鹽治療35年后重新評估。滿足以下所有條件的患者，可以考慮暫停治療，但需要定期追蹤: 治療期間無新發(fā)骨折，無新的風險因子，無BMD明顯下降(與治療前基線相比) ，有嚴重脆性骨折史的患者還需要股骨頸T值-2.5。 停藥期間的監(jiān)測: 停藥期間要規(guī)律隨訪。需要監(jiān)測是否有新發(fā)骨折和 BMD 下降，前者特別需要重視椎體影像學的評估。停藥 1 2 年后進行再評估，評估內(nèi)容包括臨床風險因素 ( 年齡、身高、新發(fā)骨折、其他新的風險因素) ，BMD 以及椎體 形 態(tài) 等，依評估結(jié)果判斷是否重新開始治療。療效監(jiān)測與評估其他評估推薦檢測血清 25 羥基維生素 D ( 25-hydroxyvitamin D，25OH-D) 、PTH、血常規(guī)、血鈣、尿鈣、腎功能和身高等指標。基礎治療很重要，補充鈣和維生素D要充足。目前判斷維生素D補充是否充足的主要指標是血清 25OH-D水