2022年醫(yī)院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核管理制度

1、百色市人民醫(yī)院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度 一、醫(yī)師、醫(yī)技類人員資格準入管理制度 1、嚴格按照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和國家中醫(yī)藥管理局制定的醫(yī)師、士管理辦法（試行）執(zhí)行醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)管理。 2、醫(yī)務科嚴格審查醫(yī)師資質，未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事醫(yī)療工作。 3、嚴格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)：嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入與手術分級管理制度，嚴禁越級開展手術。 4、對取得醫(yī)師資格證的人員，必須經醫(yī)務科為其辦理注冊手續(xù)后方能授予處方權。5、對新調入我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，必須在報到工作前先辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，調入科室根據其實際業(yè)務能力試用l至3個月，再由本人提出書面

2、申請、科室考核合格并簽署意見后報醫(yī)務科授予處方權后，方能獨立執(zhí)業(yè)。6、新分配來院并取得了醫(yī)師資格的研究生或博士生，需按程序進行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊后，方能申請?zhí)幏綑唷?7、己取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下從事各項診療活動，不能獨立執(zhí)業(yè)。 8、醫(yī)技人員必須取得相應專業(yè)技術資格，經科室考核合格后書面報送醫(yī)務科，在審核同意備案后方可獨立執(zhí)業(yè)和出具相關檢查報告。 二、護理類人員資格準入制度 1、嚴格按照護士條例執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理護理部負責本院護士注冊管理工作，嚴格審查護士資質。 2、未取得護士執(zhí)業(yè)資格者及未經護士執(zhí)業(yè)注冊者均不得獨立從事護理工作。 3、嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。

3、 4、從事護理工作的注冊護理人員，必須自覺遵守護士條例有關規(guī)定遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。 5、對新進我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，在辦理首次注冊或變更執(zhí)業(yè)注冊后，方能獨立執(zhí)業(yè)。調入科室根據其實際業(yè)務能力試用l至3個月，經科室考試、考核確定能勝任本科室業(yè)務工作的，由科室出具意見后報護理部備案。 6、注冊護士在特殊護理崗位工作必須經過相應崗位技能培訓方可從事相應的護理工作。 三、藥師資格準入管理制度 l、嚴格按照藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法等法規(guī)管理醫(yī)院藥學專業(yè)技術人員（以下稱藥師）。 2藥劑科嚴格審查藥師資質，未取得（中、西藥學）藥師資格者，不得獨立從事藥學專業(yè)技術工

4、作確因醫(yī)院工作需要獨立執(zhí)業(yè)，對取得藥士而未達藥師職稱的藥劑人員，應從事藥學專業(yè)技術工作滿3年，并對其人文素質、基礎理論、專業(yè)技能、相關知識與技能進行必要的考試與考核，合格者，藥劑科報主管院長同意，人事科備案后，可以獨立從事藥學專業(yè)技術工作。 3、對新調入有藥師以上專業(yè)技術任職資格人員，先試用1至3個月，試用期滿后，藥劑科應進行必要的綜合考試與考核，合格者，藥劑科報主管院長同意，人事科備案后，可以獨立從事藥學專業(yè)技術工作。 4、新到的院校畢業(yè)生，見習期為1年，不能獨立執(zhí)業(yè)，只能從事藥士級別的工作，在上級藥師指導下從事普通處方調配工作，并在藥房、制劑，庫房間輪轉強訓。見習期滿后，如取得專業(yè)技術任職

5、資格，由本人將資格證書報人事科備案，按專業(yè)技術任職資格管理；如未取得專業(yè)技術任職資格，同見習期管理。四、其他相關人員 其他相關人員從事相關技術工作的，應當取得相應的培訓合格證或上崗證。百色市人民醫(yī)院醫(yī)療準入制度1、新技術、新項目的準入為規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性、創(chuàng)造性，使臨床工作有創(chuàng)新、有發(fā)展，特制訂醫(yī)療新技術、新項目的準入制度。(1) 定義：我院未開展過的，屬國際或國內前沿的醫(yī)療技術項目。(2) 審批部門：醫(yī)院學術委員會、院長辦公會(3) 審批程序（流程）：申請科室認真填寫開展新技術、新項目登記表，包括本次審批項目的國內外進展、院內開展此項工作已經具備的條件、醫(yī)療風險

6、和并發(fā)癥、出現(xiàn)意外時的處理方案，社會效益和經濟效益等，填寫后科主任簽字并交科教科；科教科組織醫(yī)療質量管理委員會討論、提問、申報者答辯；醫(yī)療學術委員會不記名投票；科教科記票、登記，上報院長辦公會審批；醫(yī)院同意后通知科室準予開展，并通知物價部門審批；科室定期向醫(yī)務科匯報新項目開展的有關情況（安全性，效果，社會效益和經濟效益等）。(4) 審批管理存檔（見開展新技術、新項目登記表）2、醫(yī)師資格準入(1) 住院醫(yī)師的準入：按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，取得相應證件，經上崗培訓后，方可準予其正式參加獨立臨床工作。(2) 對國外學成人員(或脫離臨床工作人員)的準入：出國留學的手術科室臨床醫(yī)師，如果脫離臨床

7、工作超過2年，非手術科室臨床醫(yī)師脫離臨床工作超過3年，回院后繼續(xù)做臨床工作者，先按低一級的醫(yī)師資格在相應科室臨床一線工作或輪轉一年。一年后，視業(yè)務熟練程度，經科室考核通過后，恢復在科室工作原資格，并把把考核情況需報醫(yī)務科備案。3、有創(chuàng)操作準入為保障我院醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，最大限度地維護病人的利益，根據醫(yī)療質量委員會討論通過，對臨床有創(chuàng)檢查、治療項目實行資格準入。(1) 臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準入項目專指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下所開展的有創(chuàng)檢查、治療療；緊急情況下，為防止病人死亡或嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實施有利于病人的有創(chuàng)操作。(2) 有創(chuàng)檢查項目將根據實際工作需要定期更新。(3)

8、 有創(chuàng)操作準入適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)地點在百色市人民醫(yī)院的醫(yī)師；進修生、外院的醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上準備重返臨床的醫(yī)師、外籍醫(yī)師需完成有關審批手續(xù)后方可操作。(4) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行有創(chuàng)操作前，需在上級醫(yī)師或具有該項操作經驗醫(yī)師的指導下成功完成35例例后提出申請，每次應有相應醫(yī)師簽字。(5) 申請有創(chuàng)檢查和治療獨立操作醫(yī)師應有?？浦魅瓮夂炞?，并報報醫(yī)務科審查、批準、備案。 經醫(yī)務批準后該執(zhí)業(yè)醫(yī)師才允許單獨進行有創(chuàng)操作。 (6) 一般情況下，未獲獨立進行有創(chuàng)檢查和治療操作資格的醫(yī)師不得單獨從事該檢查和治療的操作作。(7) 因未按規(guī)范實施有創(chuàng)操作或實

9、施后導致不良后果的，除按醫(yī)院相應條款處理外，暫時取消實施有創(chuàng)操作的資格，3個月后方重新申請。4、手術資格準入目的：規(guī)范和限定各級外科醫(yī)師對本?？剖中g的操作范圍，明確外科醫(yī)師的手術資格和責任。程序（流程）：各學科以專業(yè)為單位擬訂初稿，經科室質控小組討論，科主任批準后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科提交醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會討論通過后實施。方案：經過醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會認真討論，通過了百色市人民醫(yī)院外科手術分級方案，并規(guī)定手術審批權限如下：一、二級手術由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；三、四級手術，由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署意見，報

10、醫(yī)院審批；開展需衛(wèi)生行政部門準入許可的手術項目應有批文。 各手術科室按照醫(yī)院外科手術分級方案開展手術，不得違反，如有違反，醫(yī)生要承擔責任，并經醫(yī)療質量管理委員會討論必要時給予暫停手術等處分。詳見手術及高風險有創(chuàng)操作分級與分類管理辦法百色市人民醫(yī)院醫(yī)療技術損害中止制度1、臨床各科室引進的新技術、新療法、新檢查，必須按照科研醫(yī)療技術準入管理規(guī)定程序報告審批，批準后方可開展。2、經各項報批手續(xù)完成并應用于臨床后，應嚴密對新技術的安全、質量、療效、費用等情況進行監(jiān)測和評估，并做好記錄，定時反饋到醫(yī)務科。3、當該新醫(yī)療技術項目應用后，病員身體受到影響或損害時，當事人須立即報告科主任，科主任組織救治的同時

11、暫時中止此項技術，并向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科根據損害程度向業(yè)務副院長匯報，必要時提交醫(yī)療質量管理委員會討論，決定是否中止該項技術。4、當醫(yī)療技術力量、設備、設施發(fā)生改變時，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應立即中止此項技術，并向醫(yī)務科報告，作出預警。5、當某項醫(yī)療技術已影響醫(yī)療安全、醫(yī)療質量時，應立即中止此項技術，如相關負責人繼續(xù)實施，則應按照相關醫(yī)療法規(guī)對責任人進行相應處罰。百色市人民醫(yī)院手術分級管理定期能力評價與再授權制度（?）實施手術操作權限化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。建立按細化種類取得手術權限的申報制度，熟練掌握一種手術授予一種手術權限，實施動態(tài)化管理，

12、具體實施內容如下：一、明確手術分類標準：根據我院開展的手術目錄，將手術分為一級、二級、三級、四級共四類手術級別，一級手術類別難度最小，四級手術類別難度最大。要求相關科室的各級人員掌握手術分類標準，對照手術分類標準申報手術權限并操作，低一級別手術種類完成80%方可開展高一級別的手術類別。二、明確手術權限申報及審核程序：申請人根據自己的職稱年資及完成規(guī)定手術例數(shù)后，科主任根據其實際操作能力等條件，決定是否上升手術級別權限。申請時術者要填寫手術權限申報表，注明完成手術情況，撰寫手術體會，內容包括對手術適應證、手術步驟的認識等；填寫手術權限申報表后交科主任，科主任根據其實際操作能力等條件，同意后則簽署

13、意見上報醫(yī)務科。醫(yī)務科根據其職稱、手術權限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫(yī)療質量管理委員會；醫(yī)療質量管理委員會，根據手術權限審批條件，結合本人圍手術期水平、手術操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。三、各級醫(yī)師手術權限申報條件：1、低年資住院醫(yī)師二年后可擔任一級手術術者、二級手術助手。一級、二級手術從二助、一助依次分別完成該種手術5例方可上升一個級別，由科主任將手術完成情況登記在手術分級授權情況表中，并簽署意見。一級某種手術一助例數(shù)完成5例后，申請一級該種手術術者權限，填報手術權限申報表。低年資住院醫(yī)師年資滿三年，一級手術完成80%，并完成二級某種手術助手例數(shù)可申請擔任二級該種手

14、術術者，首次擔任該種手術術者時需有上級醫(yī)師指導。2、高年資住院醫(yī)師可擔任一級、二級手術術者和部分三級手術術者。參與三級手術時，依次從三助、二助、一助做起，各級別完成手術例數(shù)5例后，科主任將手術完成情況登記于手術分級授權情況表中，并簽署意見。申請擔任三級某種手術術者時，需填報手術權限申報表。首次擔任該種手術術者時需有上級醫(yī)師指導。3、低年資主治醫(yī)師可擔任三級手術術者和四級手術的助手。四級手術助手依次從三助、二助、一助做起，各級別完成手術例數(shù)5例后，科主任將手術完成情況登記于手術分級授權情況表中，并簽署意見。低年資主治醫(yī)師年資滿三年，三級手術術種完成80%，并完成四級某種手術助手5例后可申請擔任四

15、級該種手術術者，填報手術權限申報表。首次擔任該種手術術者時需有上級醫(yī)師指導。4、高年資主治醫(yī)師可擔任三級手術術者，在上級醫(yī)師指導下可擔任部分四級手術術者。5、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師可擔任四級手術術者。6、新調入的各級醫(yī)師獨立開展手術前應有高一級的醫(yī)師帶教考核3個月后，參照上述原則核定權限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)療質量管理考核認定。四、手術權限復評和取消、降低權限的規(guī)定1、手術醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次。2、當出現(xiàn)下列情況之一者，可取消或降低期手術操作權限 (1)達不到操作許可必須條件的； (2)對操作者實際完成質量評估后，經證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；(3)在操作過程中

16、明顯或屢次違反操作規(guī)程的； (4)在本級別手術種類完成達不到50%； (5)承擔本級別手術期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任(以我院醫(yī)療質量管理委員會討論結果為準)。五、手術權限的監(jiān)督管理 1、醫(yī)務科及質控科履行手術醫(yī)師能力評價與再授權工作的管理、監(jiān)督職責。 2、對違反本規(guī)定的相關人員調查處理，并按照醫(yī)院醫(yī)療質量實施細則的相關規(guī)定追究其責任。百色市人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件主動報告制度為持續(xù)改進我院的醫(yī)療質量，及時妥善處理醫(yī)療不良事件，盡量避免或減少不良事件對患者的傷害，確保醫(yī)療安全，根據衛(wèi)生部提出的患者安全目標和醫(yī)院評價標準和細則的具體要求，結合我院實際，制定本制度。醫(yī)療不良事件報告的內容醫(yī)療不良事件是

17、指因診療活動而非疾病本身造成的損害， 包括診療的失誤及相關的設施，設備引起的損害等。按醫(yī)療不良事件發(fā)生后對病人或家屬的影響程度，從小到大分為6類，分別為：跡近錯失（潛在不良事件）、無傷害、輕度傷害、中度傷害、重度傷害、極重度傷害。其中跡近錯失是指由于不經意或實時的介入，使可能發(fā)生的事件并未真正發(fā)生于病人身上。 二、醫(yī)療不良事件分類醫(yī)療不良事件劃分為 24 類，內容涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政后勤等四大部門。1、病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤，包括手術病人或部位錯誤； 2、治療、檢查或手術后異物留置體內；3、手術事件：麻醉、手術及復蘇過程中的不良事件；4、呼吸機事件：呼吸機使用相關不

18、良事件； 5、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應等相關的不良事件；6、特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品；7、燒燙傷事件：治療或手術中發(fā)生燒燙傷；8、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面、墜床；9、管路事件：管路滑脫、自拔或滯留事件；10、院內感染相關事件：可疑特殊感染事件；11、醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤、知情同意爭議等；12、醫(yī)療處置事件： 診斷、治療、技術操作等引起的不良事件，包括并發(fā)癥；13、非預期事件：非預期重返 ICU、延長住院、非計劃二次手術或非預期心跳驟停等；14、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳

19、送及輸血相關不良事件；15、職工資質：超范圍行醫(yī)、越級手術；16、公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄等相關事件；17、醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件；18、治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件；19、傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件；20、病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿；21、病房管理事件：院內自殺、走失；22、病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致不良事件；23、針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等；24、醫(yī)療器械事件：內固定斷裂、松動或滯留；25、其它事件：非上列之異常事件。三、醫(yī)療不良事件報告程序 醫(yī)療不良事件報告，處理流程：不良事件發(fā)生當事人上

20、報上級醫(yī)師上報科室主任（護士長）科室討論、分析原因、整改措施及處理意見 上報醫(yī)務科（護理部）醫(yī)務科（護理部）組織相關專家討論、分析原因、提出改進意見并通報全院醫(yī)務科備案四、不良事件報告要求1、實行科室醫(yī)療行為不良事件零報告制度，每月上報醫(yī)務科（護理部）一次；2、不良事件一旦發(fā)生，在及時處理患者的同時，當事人應在第一時間向上級醫(yī)師（護師）報告，上級醫(yī)師（護師）及時向科室主任、護士長匯報；科室記錄不良事件經過，科室主任（護長）視事態(tài)的變化組織科室進行討論、分析、整改及處理意見，并及時向醫(yī)務科（護理部）匯報；3、醫(yī)務科（護理部）將不良事件在全院通報，各個科室組織學習、討論，吸取經驗教訓，提高認識，增

21、強安全防范意識，杜絕不良事件發(fā)生。五、獎懲原則 獎勵為主，為報告者保密原則。（一）獎勵 1、每年由醫(yī)療質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。2、定期對收集到的不良報告進行分析，公示有關的好建議和金點子，給予表揚。3、對積極提供不良報告的科室給予表揚。4、定期對及時整改和持續(xù)改進的科室和個人給予表揚。（二）處罰以我院考核細則基礎，結合不良事件的級別，對以下情形分別予以不同處理。 1、不良事件發(fā)生后，及時報告，最終未形成醫(yī)患糾紛，不予處罰。2、不良事件發(fā)生后，及時報告，最終形成醫(yī)患糾紛，處理時在按我院考核細則基礎上，酌情減輕（50%）。3、不良事件發(fā)生后，不及

22、時報告，雖然最終未形成醫(yī)患糾紛，但被職能科室或其他科室發(fā)現(xiàn)，給予處罰（按每一例不良事件扣考核分2分進行處罰）4、不良事件發(fā)生后，不及時報告，最終形成醫(yī)患糾紛，處理時，在按我院考核細則基礎上，加倍處罰。百色市人民醫(yī)院二九年一月一日百色市人民醫(yī)院圍手術期管理制度圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復，為更好地落實術前準備內容及術后康復措施，保障醫(yī)療安全。特制定本制度。一、術前管理1. 凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝

23、五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。2. 手術前主刀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人或業(yè)務副院長負責審核簽名，并在病歷詳細記錄。3. 主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，必要時上報醫(yī)務科備案。4. 手術醫(yī)師的確定應按手術分級管理制度

24、執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務科備案。5. 手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。二、手術當日管理：1. 醫(yī)護人員要在接病人時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2. 當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前

25、進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。3. 手術過程中主刀醫(yī)師對病人負有完全責任，助手須按照主刀醫(yī)師要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。4. 手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。5. 手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施，必要時向醫(yī)務科或業(yè)務副院長報告。6. 核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在護理記錄單的背面。7. 術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病歷中記

26、錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。8. 凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范。三、術后管理：1. 手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。2. 麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻

27、術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或重癥監(jiān)護室）。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。3、術后由麻醉醫(yī)師及手術室護士護送病人至病房（包括復蘇室），接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準；重大手術或特殊手術手術醫(yī)師要一起護送病人到病房。4. 凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。5術后轉重癥監(jiān)護室的患者，主管醫(yī)師或主刀醫(yī)師必須聯(lián)系3天到重癥監(jiān)護室參與查房，一般手術患者術后3天之內必須至少有1次主刀醫(yī)師查房記錄。四、圍手術期醫(yī)囑管理：1. 手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師

28、/或由術者授權委托的醫(yī)師開具。2. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。百色市人民醫(yī)院“臨床危急值”報告制度為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，全面貫徹落實患者安全目標，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，醫(yī)院按照國際慣例（JCI的標準），結合我院的實際情況，進一步修訂檢驗科、放射科、心電圖室及超聲診斷科等“臨床危急值”報告制度和流程。一、“危急值”的定義：是指某種檢驗（或檢查）結果出現(xiàn)高度異常，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師如不及時處理,迅速采取干預措施或治療，有可能危及患者安全甚至生命，需要臨床緊急處理。二、凡檢驗科、放射科、超聲科、心電圖室等科室檢查出的結果

29、為“危急值”，應及時復核一次，同時電話報告臨床科室，如兩次復查結果相同，且確認儀器設備正常，標本采集、運送無誤，方可將報告送到臨床科室。三、臨床科室要保持科室電話通暢，醫(yī)務人員接到“危急值”電話后，并要求復述一遍結果后，認真填寫危急值報告登記本。四、護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應立即將檢查結果報告主管醫(yī)師（或當班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。五、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應根據該患者的病情，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估，及時采取相應診治措施并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，必要時向上級醫(yī)師報告。由于在檢驗、檢查時常存在一些

30、影響和干擾因素，因此臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)“危急值”與臨床征象不符時，應及時與相關檢查科室溝通，再次確認，必要時重新檢查，避免誤診誤治。六、各科“危急值”項目及范圍：見附件。七、“危急值”報告流程和要求：（一）醫(yī)技科室報告流程和要求1、 檢查、檢驗人員一旦發(fā)現(xiàn)病人檢查結果達到上述“危急值”，首先應檢查標本質量和該項目的室內質控是否達標，確認無誤后再重復檢查，有必要時須請上級醫(yī)生復查。2、對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應及時與臨床聯(lián)系并告知驗結果及檢查人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；屬門診病人的應及時與開單診室醫(yī)師或科室所屬的分診處護士聯(lián)系。3、按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號.

31、科室.床號)、收樣時間、出報告時間、結果(包括記錄重復檢查結果)、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢查人員姓名等。4、檢驗科必要時應保留標本備查。（二）臨床科室處理流程和要求1、輔助檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，立即電話通知相應的臨床科室。醫(yī)師或護士接電話后將病人床號、姓名、檢查結果、接電話的時間、檢查報告人員姓名、電話等記錄在危急值登記本上；臨床科室需將接電話人員的姓名告知輔助檢查科室報告人員。2、接電話的護士作完記錄后必須盡快（10分鐘內）通知到一名相關醫(yī)生，包括開單醫(yī)師、主管醫(yī)生、值班醫(yī)生或科主任。3、被通知醫(yī)生應當在登記本上確認簽字。4、醫(yī)生接到危急值報告后應及時采取相應診治措施并記錄。由于

32、在檢驗、檢查時常存在一些影響和干擾因素，因此臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)“危急值”與臨床征象不符時，應及時與相關檢查科室溝通，再次確認，必要時重新檢查，避免誤診誤治。八、醫(yī)務科對“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進行考核，考核結果納入科室月度績效考核。九、醫(yī)務科定期（每年至少一次）檢查和總結“危急值報告”的工作，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。十、危急值的定義進行不定期的維護：各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務科聯(lián)系，由醫(yī)務科統(tǒng)一協(xié)調，以進一步完善醫(yī)院“危急值”報告制度。附件：百色市人民醫(yī)院“危急值”報告項目及報告范圍。一、心電檢查1、心

33、臟停搏。2、急性心肌缺血。3、急性心肌損傷。4、急性心肌梗死。5、致命性心律失常。心室撲動、顫動。室性心動過速。多源性、RonT型室性早搏。頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長。預激綜合征伴快速心室率心房顫動。心室率大于180次分的心動過速。二度型及二度型以上的房室傳導阻滯。心室率小于40次分的心動過緩。大于2秒的心室停搏。二放射影像檢查1、 HYPERLINK /view/122861.htm t _blank 中樞神經系統(tǒng)： 嚴重的顱內血腫、挫裂傷、 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網膜下腔出血的急性期； 硬膜下/外血腫急性期； 腦疝、急性腦積水； 顱腦C

34、T或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）； 腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15以上。 2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。 3、呼吸系統(tǒng)： 氣管、支氣管異物； 液氣胸，尤其是 HYPERLINK /view/1228953.htm t _blank 張力性氣胸； 肺栓塞、肺梗死 4、循環(huán)系統(tǒng)： 心包填塞、縱隔擺動； HYPERLINK /view/793731.htm t _blank 急性主動脈夾層動脈瘤 5、消化系統(tǒng)： 食道異物； 消化道穿孔、急性腸梗阻； 急性膽

35、道梗阻； HYPERLINK /view/1326161.htm t _blank 急性出血壞死性胰腺炎； 肝脾胰腎等腹腔臟器出血 6、頜面五官急癥： 眼眶內異物； 眼眶及內容物破裂、骨折； 頜面部、顱底骨折。 三、超聲診斷檢查 1.急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人； 2. 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者； 3.考慮急性壞死性胰腺炎； 4.懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血； 5.晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快； 6.心臟普大并合并急性心衰； 7.大面積心肌壞死； 8.大量心包積液合并心包填塞；9、主動脈夾層動脈瘤（近段大動脈造成真腔狹窄的）；10

36、、小兒腸套疊。四、實驗室檢查檢驗項目標本類型危急低值危急高值單位鉀（K）血清2.56.0mmol/L鈉（Na）血清110170mmol/L氯（Cl）血清75125mmol/L鈣（Ca）血清1.53.5mmol/L碳酸氫根(HCO3-)血清1040mmol/L鎂（Mg）血清0.415.0mmol/L磷（P）血清0.322.9mmol/L尿素（Urea）血清35.6mmol/L肌酐（Cr）血清654umol/L尿酸（UA）血清773umol/L血糖（GLU）血漿2.527.8mmol/L乳酸（LAC）血清5.0mmol/L血氨（NH3）全血59mmol/L膽紅素（BIL）血清257umol/L纖維

37、蛋白原（Fb）血漿0.8g/L肌鈣蛋白（cTnT）血清0.5ug/L肌紅蛋白（MYO）血清70ug/L肌酸激酶（CK）血清1000U/L乳酸脫氫酶（LDH）血清1000U/L脂肪酶（LPS）血清700U/L丙氨酸氨基轉移酶（ALT）血清1000U/LPH值（PH）動脈全血7.27.6二氧化碳分壓（PCO2）動脈全血2070mmHg氧分壓（PO2）動脈全血40mmHg白細胞計數(shù)（WBC）全血2.530109/L血小板計數(shù)（PLT）全血50109/L血紅蛋白（Hb）全血50200g/L血球壓積（Hct）全血1560%凝血酶原時間（PT）血漿30S活化部分凝血酶原時間血漿70S血培養(yǎng)陽性、腦脊液培養(yǎng)

38、陽性、大便沙門氏菌或志賀氏菌陽性、霍亂弧菌陽性。百色市人民醫(yī)院急診手術管理制度 （一）目的：加強急診手術的管理，確保急診手術及時順利開展。 （二）適用范圍：全院各科室。 （三）各部門人員職責： 1、醫(yī)生：決定急診手術，通知手術室和麻醉科。 2、麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。 3、手術室：及時安排急診手術。 （四）急診手術是指病情緊迫，經醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險或影響療效的手術。 （五）特急手術是指由于病情危重危及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等等等。 （六）工

39、作制度及要求 l、急診手術權限：病房急診手術由病區(qū)醫(yī)療組組長或科主任決定，急診室病人由?？漆t(yī)生急會診后決定，并遵照手術分級管理及審批制度執(zhí)行。 2、急診手術范圍：急診手術指稍情緊迫，需在撮短時問內手術，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母予安全的產科急癥等情況。 3、急診手術工作流程：（見附件）。 4、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術應立即請示醫(yī)療組組長或當天值班級別最高醫(yī)生，必要時應請示科主任。5、決定手術后，立即按急診手術工作流程及工作要求通知手術室、麻醉科，并盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備。 6、決定急診手術后，主刀或第一助手應詳細向患者和/或家屬說明病情、手術必要性、

40、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬同意并簽名；同時，麻師要向患者和/或家屬說明麻醉的風險并征得患者和/或家屬同意并簽名；如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊時，應及時報醫(yī)務科或業(yè)務副院長審批。 7、由手術醫(yī)師、手術室護士共同護送病人進手術寶。 8、手術室急診手術安排： (1)保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。 (2)同時有二臺以上急診手術，對以危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排。 (3)非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過2小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術

41、臺后半小時內將病人送至手術室。 （七）注意事項： 1、搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒。 2、屬特急手術患者應立即開“通綠色通道”。 3、急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備，特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。 4、是否危及生命的急診手術的判定，由當日最高級別醫(yī)生或科主任負責確定，經治醫(yī)生在聯(lián)系手術時應予以說明。 5、對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成的后果由該臺的主刀醫(yī)生承擔全責。6、醫(yī)技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。百色市人民醫(yī)院非計劃再次手術管理制度為進一步加強我院手術分級管理，促進手術科室醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療

42、安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價嚴格控制非計劃再次手術的發(fā)生率，根據三級綜合醫(yī)院評審評價標準，制定我院非計劃再次手術管理制度。一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為：醫(yī)源性因素，即手術或特9產后留產房觀察二小時，由值班者送回病房，并做好交班。10分娩室主要工作質量標準：（1）產程圖正確使用率98；（2）產后出血率3；（3）滯產率1；（4）會陰感染率1；（5）孕產婦死亡率0；（6）子宮破裂發(fā)生率0；（7）活產新生兒死亡率0.5。（九）、新生兒科質量監(jiān)測指標：殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重

43、術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。二、非計劃再次手術由醫(yī)務科、質控科、護理部協(xié)作管理，質控科負責再次手術病例的監(jiān)控，組織再次手術調查、評估、干預等工作。手術室、各手術科室實行非計劃再次手術登記管理。三、各手術科室必須嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度及手術分級管理制度，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。四、實施非計劃再次手術時科室必須及時主動上報，上報時間視病情急危而定，術前2小時或術后2小時上報醫(yī)務科及質控科，上報內容包括病情摘要、第一次手術情況（入院診斷、手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫(yī)師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括手術方式、術前準備采取的措施、術中及術后可能出

44、現(xiàn)的問題及處置預案等），由科室主任（或副主任、高級職稱人員）簽字確認。質控科接到報告后48小時內組織有關專家開展評估工作。五、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估和處置預案。六、設非計劃再次手術專項管理登記本，記錄內容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、對非計劃再次手術的病例，質控科每季度組織討論一次，分析原因、提出整改意見并通報，同時納入績效考核。百色市人民醫(yī)院住院時間超過30天的患者管理與

45、評價制度為進一步加強我院住院患者的管理，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，加強對嚴重超平均住院日患者的管理與醫(yī)療質量評價，根據三級綜合醫(yī)院評審評價標準，制定本制度。一、各臨床科室要采取有效措施，嚴格控制住院時間，縮短平均住院日。二、對各種原因造成患者住院時間超過30天的，由科主任負責在3天內組織全科進行討論，分析患者病情和長時間住院的原因。討論內容記錄在住院超過30天病例討論記錄本中。 三、對住院時間超過30天的患者（包括轉科患者），由診治科室負責在第30天后3天內報告質控科，報告內容包括患者姓名、報告科室名稱、住院號、入院時間、入院診斷及當前診斷、診治經過、長時間住院的原因分析、擬采取的

46、進一步診療計劃，由科主任簽字確認。四、質控科接到報告后于48小時內會同護理部，組織醫(yī)院有關人員進行討論、評估。五、對住院時間超過30天的患者，質控科每季度組織討論一次，分析原因、提出整改意見并通報，同時納入績效考核。百色市人民醫(yī)院腫瘤多學科聯(lián)合會診制度 為了腫瘤診治更加科學化和規(guī)范化，提高腫瘤治愈率和生存質量，減輕病人經濟負擔，我院實行腫瘤多學科專家聯(lián)合會診制度。聯(lián)合會診是由?？圃\治科室和腫瘤科、影像診斷科、病理科和檢驗科等多科專家組成，根據衛(wèi)生部下發(fā)的市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）對腫瘤患者根據疾病的分期、腫瘤病理類型和病人的機體狀況制定合理的診療方案和最佳優(yōu)化治療流程，并解決晚

47、期和臨床疑難病例的診斷與治療問題。一、腫瘤多學科聯(lián)合會診專家組成員組長：腫瘤科主任（兼秘書）組員：各相關專業(yè)臨床科主任、（副）主任醫(yī)師及放射科、超聲診斷科、疼痛科、核醫(yī)學科、檢驗科及病理科等的主任。二、職責組長對患者的綜合診治方案有最終決定權并對治療方案負責；定期召集召開小組會議，研究改進工作中存在的問題；向醫(yī)務科提出需改進的建議；對工作人員進行業(yè)務知識培訓。秘書由腫瘤科主任兼職，負責會議記錄和檔案的保存。組員對患者本專業(yè)診治方案有最終決定權，定期參加小組會議，組織本科室人員進行業(yè)務知識培訓，自查本科室工作流程的執(zhí)行情況。三、工作流程（一）、門診腫瘤病人診治流程1、各內科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)門診腫瘤患者時

48、，首診醫(yī)師完成病歷，引導病人到相應專業(yè)的手術科室或腫瘤科就診。2、各手術科室或腫瘤科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)門診腫瘤患者時，首診醫(yī)師完成病歷，如需手術治療的，則收住外科系列相關科室；如不需要手術治療而需化療和放療的，則收住腫瘤科。（二）、住院腫瘤病人診治流程1、住院過程中發(fā)現(xiàn)的腫瘤患者或腫瘤患者入院完成各項常規(guī)檢查及針對性檢查之后，及時請腫瘤多學科聯(lián)合會診專家組會診，對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方法，填寫會診單和腫瘤多學科聯(lián)合會診記錄。2、確保患者能夠得到科學合理及時有效的治療。優(yōu)先手術治療的安排手術，優(yōu)先化療的安排化療，優(yōu)先放射治療的安排放射治療。3、腫瘤患者外科手術后，一旦度過術后早期康復階段

49、立即請腫瘤科會診，將病人轉至腫瘤科進行術后輔助治療。術后如需化療（指首次）或放療，必須請腫瘤科會診，共同確定化療、放療方案。后續(xù)化療、化療的患者，必須轉到腫瘤科治療。4、醫(yī)技檢查科室發(fā)現(xiàn)腫瘤病人，要及時與臨床醫(yī)師進行溝通，對患者病情進行綜合評估。醫(yī)技科室建立腫瘤患者登記本，并按要求進行登記。四、相關說明1、醫(yī)務科將定期不定期對各相關科室進行督查，檢查患者登記本，發(fā)現(xiàn)沒有按聯(lián)合會診制度執(zhí)行或執(zhí)行不到位的進行反饋，督促整改。2、各科室未認真遵守本規(guī)定內容的視為跨專業(yè)收治病人，一經發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院檢查標準進行考核分數(shù)扣罰，同時將該病人的收入劃撥到相應科室。3、造成醫(yī)療糾紛或事故的，按醫(yī)院相關規(guī)定處理。百色

50、市人民醫(yī)院有創(chuàng)診療操作管理制度一、有創(chuàng)診療操作是指醫(yī)師對病人進行有創(chuàng)傷檢查，以進一步明確診斷和治療。 二、經治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論病人是否應當進行有創(chuàng)診斷和有創(chuàng)治療，決定有創(chuàng)檢查和有創(chuàng)治療的方式及時機?？浦魅我獓栏癜凑崭骷夅t(yī)師權限合理安排，實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師不得單獨操作。 三、在進行有創(chuàng)診療前，經治醫(yī)生須加強與病人或家屬的交流，熟悉病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態(tài)等等。重點交代清楚有創(chuàng)操作檢查、治療的重要性和必要性，要強調其可能引起的并發(fā)癥和其他問題，使患者和家屬充分知情。尊重患者及家屬意見，待患者在知情同意書上簽字后，方可實施。 四、做好環(huán)境準備，備齊搶救物

51、品和藥品。進行操作前，須確定位置，必要時對實施有創(chuàng)檢查和有創(chuàng)治療的病人適時使用“腕帶”，作為辨識病人的一種必備手段。按要求備皮、消毒，做好藥物過敏試驗及各種化驗檢查，。 五、局麻使用的麻醉藥品，嚴格按照麻醉藥品管理規(guī)定使用，必要時請麻醉醫(yī)生同意后方可使用，且麻醉醫(yī)生應觀察麻醉過程，以防意外情況發(fā)生。 六、在進行有創(chuàng)檢查和有創(chuàng)治療操作前須再次確認手術病人姓名、手術部位。 七、手術操作期間醫(yī)護人員應注意語言交流的嚴肅性，不得談論與手術無關的話題，注意時刻尊重病人。 八、嚴格按有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作，在操作過程中及操作結束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確保患者安全。術中遇到困難且在自

52、己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，請上級醫(yī)師來解決。 九、操作完畢，向患者或家屬詳細交代注意事項。十、操作完畢，必須及時規(guī)范書寫有創(chuàng)診療操作記錄，認真詳細記錄操作過程及病情變化等，同時做好交接班工作，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。百色市人民醫(yī)院患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化時能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，制定本制度。1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經醫(yī)院授權的其他崗位的衛(wèi)生技術人員實施。2、

53、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，接診

54、醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字；或病房滿無法收入院的，接診醫(yī)師必須做好必要的知情告知，并報告醫(yī)務科，嚴禁拒收病人入院。7、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。9、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術室實

55、行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫(yī)師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，及時調整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫(yī)生給予必要的心理支援。14、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬

56、或其直系親屬。15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。百色市人民醫(yī)院院內大會診即多學科綜合診療制度一、屬以下情況者可申請院內大會診1、經科內討論并請相關?？茣\無法確診者。2、需聯(lián)合制定治療方案者。3、疑難少見病例、惡性腫瘤病例或有教學意義者。4、“六類”病人、特殊醫(yī)療保健人員及我院職工。二、院內大會診程序1、主管醫(yī)師提交會診申請書，經科主任簽字后，報醫(yī)務科批復。2、經醫(yī)務科審批同意會診，并由醫(yī)務科與申請科室主任聯(lián)系，確定會診時間，通知被邀請會診醫(yī)師。3、在指定時間和地點進行會診、討論，由患者所在科室主任本人或指定人員主持，主管醫(yī)師記錄。4、主管科室于會診結束后向醫(yī)

57、務科反饋會診結果，匯報綜合診療方案，并由科主任填寫會診意見。5、醫(yī)務科派專職人員參會，并做好記錄備案。三、相關人員職責1、申請科室：準備詳盡系統(tǒng)的病歷摘要及各種相關輔助檢查、影像學資料，擬定邀請人員、會診目的、時間、地點。主管醫(yī)師詳細記錄討論意見于疑難危重病例討論本，記錄內容包括時間、地點、主持人、參加人員名單、專業(yè)技術職務、病歷匯報人、發(fā)言記錄、總結意見，隨后主管醫(yī)師將會診記錄另立專頁歸入住院病歷。2、被邀會診醫(yī)師：接到通知后，視情況提前診察患者，閱讀病歷摘要，進行充分準備。3、醫(yī)務科：派專職人員參會，協(xié)調會診中出現(xiàn)的問題。四、相關問題說明2、院內大會診主持人應為申請科室主任。3、無特殊情況

58、，院內大會診應安排在工作日的下午。4、院內非急大會診至少提前一日申請，以便應邀人員充分準備。百色市人民醫(yī)院醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度一、麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類1、參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標準：IV級ASA分級標準：第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變；第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段；第四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。2、特殊手術麻醉及操作技術心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多

59、發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。3、新展開項目、科研手術。4、參考手術分級標準。二、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別依據其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資

60、主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務3年以上者。4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位任務者。三、各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權限1、低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可展開ASA分級12級病人的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一二級手術（手術分級，下同）的麻醉，氣管插管術等。2、高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可展開ASA分級2