醫(yī)院感染表現(xiàn)和預防控制原則及進展

1、醫(yī)院感染表現(xiàn)和預防控制原則及進展 醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的建立而出現(xiàn)，并隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展逐漸成為各級醫(yī)療機構(gòu)所面臨的突出的公共衛(wèi)生問題。醫(yī)院感染的預防控制屬于基礎護理學的范疇，是我們護理人員必須掌握的重要內(nèi)容之一，有效預防和控制醫(yī)院感染是我們護理人員應盡的職責。醫(yī)院感染預防與控制工作的重要性我國醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和存在問題衛(wèi)生部承諾五項行動預防和控制醫(yī)院感染與醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)及技術規(guī)范國家對醫(yī)院感染預防控制的要求醫(yī)院感染控制的新觀念、新思路醫(yī)院感染控制措施醫(yī)院感染的概念 什么是醫(yī)院感染？ 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲 得而出院后發(fā)生的感染，但

2、不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象稱為醫(yī)院感染爆發(fā)。 一、醫(yī)院感染預防與控制工作的重要性醫(yī)院感染暴發(fā)血的教訓： 1998年，深圳婦兒醫(yī)院從4月3日5月27日發(fā)生166名產(chǎn)婦剖宮術后傷口感染。原因：浸泡剪刀和刀片的戊二醛濃度配制錯誤（戊二醛正常使用濃度為2，錯配濃度為），達不到消毒滅菌效果，浸泡的剪刀等器械被龜分支桿菌所污染，導致醫(yī)院感染。 2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼球感染事件。上海市第九人民醫(yī)院眼科醫(yī)生徐慶到宿州市立醫(yī)院為10名白內(nèi)障患者做了白內(nèi)障超聲乳

3、化手術，10名患者眼球均被綠膿桿菌感染，造成其中9人單眼球摘除。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該院環(huán)境布局不合要求，器械消毒使用不嚴格，做白內(nèi)障手術前做過一例外耳道的清創(chuàng)手術。感染爆發(fā)后相關人員停止執(zhí)業(yè)活動9月。 提 示： 手術一定要嚴格分室或按照IIIIII類的順序進行。 2008年，西安交大第一附屬醫(yī)院發(fā)生了8名新生兒因醫(yī)院感染死亡事件。該院新生兒科8月28日9月16日收治的94名新生兒患者中，有8名新生兒從9月5日15日先后死于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報信后，經(jīng)組織專家組調(diào)查認為該事件是一起嚴重的醫(yī)院感染事件。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題：該院新生兒科建筑布局和工作流程

4、不合理，人流物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。 同時，調(diào)查組對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶、奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。 最后，醫(yī)院對每例死亡新生兒賠償了18萬。同時，該院院長、分管副院長，醫(yī)務科、護理部、感染辦及相關科室的主任、護士長、醫(yī)生等9人受處分。 感染暴發(fā)事件的啟示： （1）醫(yī)院感染爆發(fā)事件并不遙遠，就可能發(fā)生在我們身邊！ （2）感染工作無小事，在沒有發(fā)生大的感染爆發(fā)或者不出現(xiàn)惡性事件的時候，所有的

5、事情都是小事，而一旦發(fā)生，所有的小事都變成了天大的罪魁禍首。 醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關與醫(yī)院的效率、效益密切相關 與醫(yī)院診療技術的發(fā)展有關 與突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關（一）與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關 北京某三級綜合醫(yī)院2005年對213例死亡病例進行了系統(tǒng)性的回顧性調(diào)查，其中的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導致死亡的占。 （二）與醫(yī)院的效率、效益密切相關 1、延長病人的住院時間。復旦大學中山醫(yī)院對SICU氣管插管或氣管切開的研究表明：VAP的發(fā)生可延長住院時間31天。有文獻報道，全國醫(yī)院感染平均每例住院天數(shù)延長1518天。這樣不但增加病人痛苦，而且還增加家庭人員的陪護誤工等直接

6、和間接的經(jīng)濟損失，同時還降低醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，浪費醫(yī)療資源。 2、增加了醫(yī)療費用。復旦大學中山醫(yī)院對SICU氣管插管或氣管切開的研究表明：每例病人醫(yī)院感染增加醫(yī)療費用元。如果醫(yī)保實行單病種付費，超出部分將由醫(yī)院支付。 國內(nèi)報道：全國每年約有500萬患者出現(xiàn)醫(yī)院感染，平均每例醫(yī)院感染增加醫(yī)療費用是24003200元，合計每年增加醫(yī)療費用可達150億元人民幣，遠遠超出我國每年對衛(wèi)生事業(yè)的投入。 從以上闡述的額外增加費用就可以看出，只要能很好地控制醫(yī)院感染就能帶來顯著的效益。據(jù)調(diào)查，醫(yī)院感染率只要降低0.3%，所節(jié)約的費用就可支付醫(yī)院感染監(jiān)控研究 所需要的一切費用；醫(yī)院感染率降低1%

7、，所節(jié)省的醫(yī)療費用既可以支付醫(yī)院感染監(jiān)控研究 所需要的一切費用，還可以支付醫(yī)院感染監(jiān)控人員的工資。事實上醫(yī)院感染有50%是可以預防的。（三）與醫(yī)院診療技術的發(fā)展有關 醫(yī)院規(guī)章制度不健全，缺少必要的技術操作規(guī)范、工作流程和工作記錄。醫(yī)院手術室的布局、流程、環(huán)境、設施等不符合開展無菌技術的基本要求，手術器械的消毒滅菌工作沒有達到標準。微創(chuàng)介入技術的開展，如各種腔鏡，導管等的使用，均可能導致醫(yī)院感染。（四）與突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關 1、SARS的全球爆發(fā)流行 醫(yī)務人員的感染率占總發(fā)病人數(shù)的232、人高致病性禽流感 3、甲型H1N1流感 4、其它：HIV 、HCV由于輸血、血液透析等引起的傳播 說明原有

8、的傳染病病原體在不斷演變；耐藥菌株在不斷產(chǎn)生；還有許多未被人類發(fā)現(xiàn)和認識的感染性疾病。 由此可見： 人類在防控醫(yī)院感染方面任重道遠！ 因此，做好預防和控制醫(yī)院感染工作，不僅對提高治愈率，降低傷殘率，減少患者和醫(yī)院的經(jīng)濟損失具有重要的現(xiàn)實意義，同時也是提高醫(yī)院整體管理水平的重要手段。二、我國醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和存在問題 中國醫(yī)院感染現(xiàn)狀：1、醫(yī)院感染總體發(fā)病率下降，8.6% VS 5%2、侵襲性操作相關感染增加，如呼吸機相關肺炎（我國VAP發(fā)病率是美國的510倍）、導管相關血流感染（CRBSI）、透析相關感染等）3、手術相關感染增加，如：手術部位感染、術后肺炎等；4、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染顯著增加

9、，危害還在不斷加重；5、機會性感染（曲霉、肺孢子菌等引起）增加；6、血源性感染（HBV、HCV、HIV）隱患依然存在；7、消毒、滅菌措施不當導致感染暴發(fā)時有發(fā)生；8、社區(qū)起源而在醫(yī)院內(nèi)傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視；9、醫(yī)務人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出 存在的問題： 1、環(huán)境污染日趨嚴重； 2、易感人群增多：免疫力低下的疾病：如糖尿病、肝硬化、腫瘤、HIV等; 3、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的重要性認識不足：醫(yī)院感染防控意識普遍較低，是形式上的重視和實際內(nèi)容上的輕視，把感控工作當作是一種負擔或者僅僅是用來應付檢查 ; 4、對于醫(yī)院感染管理的投入與要求差距太遠，即使有投入也因為支出等原因使落實受到限

10、制； 5、醫(yī)院感染的監(jiān)測落實不到位：特別對于耐藥菌的監(jiān)測，呼吸機相關肺炎（VAP）、導管相關血流感染（CRBSI ），留置導尿管所致泌尿系的感染（UTI）等三管感染的監(jiān)測，手術切口部位感染等監(jiān)測開展不到位，等等。 6、基礎設施遠遠落后于醫(yī)院感染管理的要求：布局、流程不合理，隔離措施和設施落后。 7、抗生素使用和管理混亂：使用抗生素的種類混亂、超標準使用抗生素、抗生素使用時間不符合疾病的發(fā)展階段及藥物本身的代謝等。 正因為以上這些問題，使醫(yī)院感染發(fā)病率居高不下，惡性爆發(fā)事件頻發(fā)，耐藥菌泛濫。但自SARS以后，中國的醫(yī)院感染控制受到空前的關注和重視，但是依然存在嚴重問題，如何走出感染管理的困境，值

11、得我們醫(yī)務人員深思三、衛(wèi)生部承諾五項行動預防和控制醫(yī)院感染 2007年，中國正式加入WHO發(fā)起的全球患者安全倡議活動，我國衛(wèi)生部承諾5項行動預防控制醫(yī)院感染 1、重視預防和控制醫(yī)院感染的各項工作； 2、在國家層面開展有利于感染控制的各項活動； 3、不斷完善并實施預防和控制醫(yī)院感染的技術性標準，促進醫(yī)院感染管理的科學化、規(guī)范化； 4、堅持預防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預防措施，在加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫、診療和護理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預防工作； 5、進一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同合作、分享醫(yī)院感染預防和

12、控制的成功經(jīng)驗和技術。四、與醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)及技術規(guī)范 （一）相關法律法規(guī) 醫(yī)院感染管理辦法于2006年頒布實施 旨在加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 消毒管理辦法2001年由衛(wèi)生部重新修訂頒布實施 。 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員應當接受消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購進消毒產(chǎn)品必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度，有嚴格的使用登記制度。 醫(yī)療事故處理條例明確提出醫(yī)院和醫(yī)務人員應做好醫(yī)院感染管理工作，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障病人的安全。 舉證倒置要求醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作等相關管理規(guī)定。 醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療

13、衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法明確要求醫(yī)療機構(gòu)應做好醫(yī)療廢物的管理，預防醫(yī)院感染，防止對醫(yī)務人員和社會的危害。 醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則等明確要求醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行無菌技術、消毒管理制度、采取科學有效的措施處理污水，預防和減少醫(yī)院感染。 護士條例指出，護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療技術規(guī)范的規(guī)定。有義務參與公共衛(wèi)生和疾病預防控制工作。 中華人民共和國傳染病防治法 醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機構(gòu)應當確定專門的部門或者人員承擔醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關的危險因素監(jiān)測、安全防護、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處

14、置工作。醫(yī)療機構(gòu)的基本標準、建筑設計和服務流程應當符合預防傳染病醫(yī)院感染的要求。醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定，對使用的醫(yī)療器械進行消毒或滅菌；對按照規(guī)定使用的一次性醫(yī)療器具，應當在使用后予以銷毀。 （二）相關的技術規(guī)范1、GB 15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 2、WS/T3122009 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、WS/T3672012醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范4、WS/T3682012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范5、2009醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范6、2009醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范7、2009醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準8、WS/T3112009 醫(yī)院隔離技術規(guī)范9、WS/T31

15、32009醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 10、外科手術部位感染預防與控制技術指南 （試行） 11、導管相關血流感染預防與控制技術指南 （試行） 12、導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行） 13、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）五、國家對醫(yī)院感染預防控制的要求（一）衛(wèi)生部2007 7號文件：關于進一步貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法的通知要求： 醫(yī)療機構(gòu)要及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染爆發(fā)事件，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者，并按照要求及時進行報告和處理。避免醫(yī)院感染爆發(fā)惡性事件的發(fā)生。 要求二級醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至少選擇1個科室開展目標性監(jiān)測；在神經(jīng)外科、心胸外、

16、普外科中至少選擇1個科室開展目標性監(jiān)測。（二）衛(wèi)生部2008年8月下發(fā)文件：關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知強調(diào)： 加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生：操作前手衛(wèi)生與操作完畢之后在整理物品之前的手衛(wèi)生同等重要嚴格實施隔離措施，與傳染病的隔離同等重要切實遵守無菌技術操作規(guī)程加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理加強對醫(yī)務人員的教育和培訓：提高其對醫(yī)院感染控制的認識（三）醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（2009）及醫(yī)院感染評價指南（2008年版）要求：積極做好醫(yī)院感染各項監(jiān)測的工作醫(yī)院感染管理部分評價指標： 清潔手術（類手術）切口感染率（原） 醫(yī)院感染現(xiàn)患率10（原醫(yī)院感染率 7或8） 漏報率不再硬性統(tǒng)計（原 20），可根據(jù)醫(yī)院情況 自

17、行決定是否開展漏報率的監(jiān)測。（四）病原體耐藥菌的不斷增加也要求必須加強醫(yī)院感染的防控工作耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)凝固酶陰性葡萄球菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌病原體耐藥菌不斷增加的原因：抗菌藥物的不合理使用：手衛(wèi)生落實不到位：醫(yī)務人員的手就成為病原體的傳播媒介，不但導致病原體的直接傳播，用手接觸過的物品（診療器械及日常用物）或物表（各種臺面或門把手等）也會造成病原體的間接傳播。 因此，要求在實際工作中不能把落實手衛(wèi)生的措施僅僅當作一種形式，一定要按照要求洗手或者進行手消毒。防止病原體通過醫(yī)務人員的手進行傳播

18、：（五）醫(yī)院感染原因分析也要求強化醫(yī)院感染防控工作醫(yī)院感染的發(fā)生，大多不是單一因素引起醫(yī)院感染很多發(fā)生在常規(guī)工作中醫(yī)院感染有時是醫(yī)護間或醫(yī)患間溝通不良所致醫(yī)院感染很多由于醫(yī)護人員不用心，未依標準執(zhí)行所造成醫(yī)院感染很多系因缺乏安全的工作環(huán)境所引起醫(yī)院感染很多系因醫(yī)護人員專業(yè)能力不足所致醫(yī)院感染有時系概念錯誤，醫(yī)院管理不當所致 問題在哪里？六、醫(yī)院感染控制的新觀念、新思路（一）醫(yī)院感染的發(fā)生“零寬容” 醫(yī)院感染已成為評價醫(yī)療質(zhì)量的主要指標強調(diào)醫(yī)療服務的五個“零”的同時 醫(yī)療服務零投訴 醫(yī)療質(zhì)量零差距 醫(yī)療技術零缺陷 醫(yī)患關系零距離 病人隱私零暴露也強調(diào)醫(yī)院感染的發(fā)生“零” 寬容醫(yī)院感染“零寬容”

19、的含意 1、“零寬容”意味著絕不寬容。 “零寬容”理念要求醫(yī)院感染管理中不再認為醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率，我們對待每一例醫(yī)院感染均要認為不該發(fā)生，即使發(fā)生也要追根溯源，了解原因，朝“零發(fā)病”方向努力。2、意味著可預防的醫(yī)院感染就不再是“可接受的”，僅僅低于國家平均感染水平并不足夠好；3、意味著不僅僅降低“率”，更在于盡可能避免每個可預防醫(yī)院感染案例的發(fā)生。4、意味著每一位醫(yī)院工作人員均有責任進行醫(yī)院感染的預防 （二）“感染控制”更改為“感染預防” 新理念：通過主動干預，降低醫(yī)院感染危險因素和發(fā)病是當前國際感控工作的熱點和重點 預防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生 干預：改變流程或方法、引進新技術 減少或控

20、制危險因素 確定引起醫(yī)院感染的危險因素例如：通過一系列干預措施，預防外科手術部位感染（SSI） 1、根據(jù)指南預防性使用抗生素； 術前小時使用抗生素 24小時內(nèi)停用抗生素 正確選用抗生素品種 2、正確的脫毛方法：避免不必要的備皮，術前即刻、減少損傷； 3、手術期間給患者保暖； 4、圍術期血糖控制正常水平； 5、縮短術前住院時間；關于預防性使用抗生素：通過對2847例手術切口感染情況的統(tǒng)計結(jié)論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導時應用。給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術前224小時3.8%術前手術前2小時0.6%術中手術開始后03小時內(nèi)1.4%術后手術開始后324小時3.3%手術區(qū)域備皮問

21、題關于手術區(qū)域備皮與切口感染的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 20% 術前24小時內(nèi) 7.1% 術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8% 術前晚剪/剃毛 4.0% 關于術中保暖200名結(jié)腸直腸手術患者對照組：常規(guī)術中加溫護理（保持平均 0C平均溫度直到送入PACU）處理組：積極加溫（平均0C）結(jié)果：對照組SSI 發(fā)生率19% 處理組SSI 發(fā)生率6%預防CR-BSI 的一系列措施：1、留置導管術時最大無菌屏障；2、洗必泰皮膚消毒；3、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺；4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則；5、每天評估是否需要繼續(xù)留置導管；6、插管后護理

22、。美國目前推行的預防VAP的措施1、床頭抬高至少30度；2、每天1次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機；3、盡早停用應激性潰瘍預防藥物；4、口腔護理，每26小時用洗必泰沖洗口腔；5、深靜脈血栓預防；6、插管氣囊上方分泌物的吸引。VAP預防措施的證據(jù) 半臥位：將頭部的床抬高3045度（1）仰臥位與半臥位VAP發(fā)生率分別為23%和5%（2）機械通氣患者床頭抬高1530度沒有預防VAP的效果口腔衛(wèi)生的方法 目前臨床常用的擦拭法對機械通氣的患者進行口腔衛(wèi)生時，由于口咽部分泌物較多，口腔安置氣管插管，患者容易躁動，導致口腔衛(wèi)生質(zhì)量不高。 有人研究使用沖洗法代替擦拭法進行口腔衛(wèi)生，沖洗液能不斷循環(huán)、沖洗、振蕩，

23、使附著于咽部、口腔粘模、舌、齒縫的微生物脫落并隨著沖洗液被吸出，在給予常規(guī)的口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。 有研究文獻報道認為：使用聲門下分泌物吸引氣管導管可有效預防VAP，減少機械通氣時間和ICU停留時間。（三）醫(yī)院感染的監(jiān)測強調(diào)過程監(jiān)測和目標監(jiān)測目前我國全面綜合性監(jiān)測存在的問題：1、收集全院住院病人醫(yī)院感染相關信息資料，消耗大量資源，導致沒有人力和時間開展更為重要的醫(yī)院感染預防措施的落實2、由于人力不足，許多醫(yī)院出現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)不準確，漏報現(xiàn)象嚴重3、醫(yī)院感染調(diào)查，缺少危險度調(diào)整4、缺少深層次目標監(jiān)測，影響薄弱環(huán)節(jié)暴露和進一步采取措施 同時，HIS信息系統(tǒng)對醫(yī)院感染監(jiān)測帶來極大便利。對普通病區(qū)常規(guī)空

24、氣培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果的認識：1、普通病區(qū)絕大多數(shù)細菌與醫(yī)院感染無明顯關系2、采樣時普通沉降法，臨床操作經(jīng)常不規(guī)范3、使用的培養(yǎng)平皿質(zhì)量不佳，培養(yǎng)時間不一致4、培養(yǎng)結(jié)果超標的處置方法不科學、不規(guī)范一些目標監(jiān)測理念的改變欲得好結(jié)果，先謀好過程：由關注“結(jié)果”的監(jiān)測轉(zhuǎn)向關注“過程”的監(jiān)測手指皮膚帶菌數(shù)量 手衛(wèi)生依從性手術部位感染的發(fā)病率 預防手術部位感染措 施的執(zhí)行情況醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率 半臥位執(zhí)行情況醫(yī)院感染發(fā)病率 預防醫(yī)院感染有效干預措 施實施情況根據(jù)重慶市二級醫(yī)院感染評審標準，二級醫(yī)院感控監(jiān)測項目至少包括：1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查應每年至少開展1次。院感現(xiàn)患率8%；2、針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素

25、開展：手術部位感染、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染等至少2個項目的目標性監(jiān)測；（目標性監(jiān)測持續(xù)時間應連續(xù)6個月以上）3、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測；4、抗菌藥物應用及耐藥菌監(jiān)測；5、微生物標本送檢率監(jiān)測；6、按照國家相關規(guī)定定期開展衛(wèi)生學檢測。七、醫(yī)院感染控制措施控制醫(yī)院感染措施包括： 1.醫(yī)院感染監(jiān)測（環(huán)境衛(wèi)生學、發(fā)病率） 2.手衛(wèi)生規(guī)范； 3.隔離技術； 4.消毒與滅菌； 5.抗生素合理使用； 6.醫(yī)療廢物安全處理； 7.職業(yè)安全防護。（一）手衛(wèi)生 醫(yī)院感染的3個環(huán)節(jié)：洗手可以切斷傳播途徑，達到預防醫(yī)院感染的目的宿 主 傳播途徑傳染源手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的關系 在醫(yī)院里，通過

26、我們的手接觸周圍環(huán)境、物體表面，引起病原體傳播的機率為：大腸桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌100%白色念珠菌 90%鼻病毒 61%甲型肝炎 33%輪狀病毒 16% 有研究證明，嚴格實施手衛(wèi)生規(guī)則，正確的洗手可以阻斷3040的醫(yī)院感染。不是每個醫(yī)務人員都知道手上有哪些細菌？護士、醫(yī)生做一個簡單的操作都可能增加手上的細菌100-1000個，例如：把病人從床上扶起來測量血壓和脈搏接觸病人的手幫病人翻身接觸病人的衣服和床單接觸床頭柜、床墊、輸液泵 手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染的最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的措施。 手衛(wèi)生是醫(yī)務人員自我防護的最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法。 手衛(wèi)生也是標準預防的最重要的

27、措施。 是！手衛(wèi)生的基本概念： 指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗 手：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手。洗手是一個去除手部污垢、碎屑和部分致病菌的過程。正確的洗手可去除手部90%以上的細菌，衛(wèi)生手消毒：指的用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。洗手應具備的設施：流動水水龍頭：院感重點部門應配備非手觸式應配備清潔劑，宜使用一次性包裝，重復使用的容器應每周清潔與消毒干手物品或設施，最好是紙質(zhì)不產(chǎn)塵的干手巾。速干手消毒劑洗手流程圖醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手或用速干手消

28、毒劑：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一 病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。手衛(wèi)生應遵循以下原則： 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂皂液和流動水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。下列情況應先洗手，后手消毒接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污

29、染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后。外科手消毒應遵循的原則先洗手，后消毒。不同患者的手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。 洗手依從性差的個人因素洗手液對皮膚有刺激性，易使皮膚干燥。缺乏洗手池/或洗手池設置不方便。缺乏皂液和紙巾。太忙/時間不夠。人手不夠/太擁擠。認為病人醫(yī)院感染的風險較低。難！手衛(wèi)生依從性低洗手方式洗手次數(shù)洗手耗用時間/次洗手耗用時間/天結(jié)果肥皂+水7次/小時=56/8H60 秒/次56分鐘無水洗手液7次/小時=56/8H20秒/次18 分鐘為什么推廣使用速干手消毒劑？（8小時/班/護士）速干手消毒劑的特點： 速干手消毒劑

30、作用快速、使用方便 可以節(jié)約工作時間、提高效益 具有出色的殺菌效果 加入了護膚成分 可以提高醫(yī)護人員對洗手規(guī)范的依從性 放下舊的包袱，接受新的理念 工作中告訴自己健康在你我手中！ 可以問一下自己你今天洗手了嗎？可以問一下自己你給病人提供的服務是清潔的嗎？明白一點 有研究表明，如果一個被血液污染的鋼針穿透一層乳膠或聚乙烯手套，醫(yī)護人員接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50以上。即使戴手套仍有20%的感染率，雙層手套可使感染率降至0.5%以下。戴手套不能代替洗手，脫手套后仍要洗手。革 新：不再使用消毒劑進行手的浸泡消毒（不科學，對醫(yī)護人員的手腐蝕大，不人性化），而是應用手消毒劑進行手消毒。

31、（二）醫(yī)院隔離技術標準預防 定義：認定病人的血液、體液、分泌物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。 標準預防基本特點：1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；2.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。3.強調(diào)雙向防擴，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人；4.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。標準預防相關物品： 手套、口罩 、防護面罩、隔離衣、防水皮裙、靴子等。 標準預防具體措施：1、進行有可能接觸病人血液、體液、分泌

32、物、排泄物等操作時必須戴手套，操作完畢脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒；2、在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到醫(yī)務人員的面部時，應當戴手套、具有防滲透性能的口罩和防護眼鏡或者面罩； 3、在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到醫(yī)務人員的身體時，應穿具有防滲透性能的隔離衣或圍裙；4、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損時，必須處理戴雙層手套；5、使用所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷；6、對病人用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確消毒措施；7、禁止將針帽罩回針頭；8、將用過的針頭或銳器放入耐刺的利器盒中；9、禁止用手接觸用過的針頭和刀片等。標準預防在保護病人的同時保護好自己，白求恩式的奮不顧身的

33、獻身精神是不可取的。 你被針扎過嗎？ 你被病人的血液、體液等污染過手或其它部位嗎？ 你現(xiàn)在采取了哪些防護措施？標準預防 據(jù)調(diào)查研究：銳器傷特別是針刺傷已成為醫(yī)務人員職業(yè)暴露的最主要途徑，80.6%的人發(fā)生過針刺傷，人均次，其中74.5%被污染針頭刺傷。一次污染針刺傷暴露的幾率：可有2-40%暴露于HBV，3-10%暴露于HCV，0.2-0.5%暴露于HIV。（三）醫(yī)務人員職業(yè)安全防護醫(yī)護人員置身于一種高風險的作業(yè)環(huán)境之中；職業(yè)感染100與感染性體液、血液、排泄物接觸有關，其中95因銳器刺傷所致；護士是銳器傷害的主要群體；在針刺傷事件中，護士占 了2/3；美國CDC統(tǒng)計,每年衛(wèi)生行業(yè)中被針刺傷有

34、60-80萬人次；職業(yè)感染血源性傳播病原體主要的傳播途徑: 1.針刺傷 (帶管腔的銳器、帶血的空針、深部的刺傷) 2.銳器割傷 3.經(jīng)破損的皮膚或黏膜血源性傳播疾病在職業(yè)感染中極容易被忽視在醫(yī)院中血源性傳播疾病的病人多； （HIV、 HBV、HCV、梅毒病原攜帶者）在治療護理時并不知道他們是感染病人； （檢查結(jié)果之前,診斷不明確,特別是窗口期.）沒有采取標準預防措施； 職業(yè)感染的發(fā)生率高，危險性大！職業(yè)感染血源性傳播疾病重在預防 1、提高認識，創(chuàng)建安全文化。 2、認真執(zhí)行標準預防措施； 3、計劃免疫: 乙肝疫苗 4、職業(yè)暴露后的預防 (緊急處理、后續(xù)診治、醫(yī)學追蹤)發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施局部

35、處理暴露后的處理局部處理（以銳器傷為例）1、保持鎮(zhèn)靜。2、迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套。3、應當在傷口近心端輕輕擠壓，盡可能多的擠出損傷處的血液，再（同時）用肥皂流水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。如為完整的粘膜應用流動的清水沖洗污染部位，暴露的粘膜，則反復用生理鹽水沖洗干凈。4、碘伏（安爾碘）、酒精消毒受傷部位，并包扎傷口。暴露后的處理 對于HBV易感者受到HBV污染的針刺傷，24h內(nèi)（最遲不超過7天）應注射乙型病毒性肝炎免疫球蛋白（按每公斤體重注射810IU/kg,隔月再注射1次）和進行乙型肝炎疫苗預防接種（全程免疫），并對被刺傷者定期跟蹤檢測。暴露后的處理 對于被HIV污染的針刺傷應預防性用

36、藥，用藥時間原則上越快越好。衛(wèi)生部醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則指出，最好在4h內(nèi)實施，最遲不得超過24h；即使超過24h，也應實施預防性用藥。根據(jù)暴露分級情況，分別使用基本用藥程序（即服用逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：如拉米夫定300mg/次，每日2次，連續(xù)使用28d）或強化用藥程序（在基本用藥程序的基礎上，同時使用一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療量，連續(xù)使用28d）。在暴露后第4周、8周、1 2周及6個月時對HIV抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄HIV感染的早期癥狀。個別病例需將抗體檢測時間延長至1年。具體操作中相關的醫(yī)院感染控制措施（一）外科傷口的感染控制措施抗生素的

37、應用時間：強調(diào)圍手術期用藥，術前30分鐘-1小時應用抗生素比提早或術后應用效果要好很多。術前的皮膚準備：（）如果毛發(fā)不影響手術操作不再建議刮（剃）除毛發(fā)，而只需要進行皮膚的清潔（）如需去除毛發(fā)，建議剪除，剪除要比刮（剃）除引發(fā)切口感染的機會少（）刮（剃）除毛發(fā)備皮，注意不要劃傷皮膚，如果超過小時，建議重新備皮。手術室的管理: （）布局要合理（2）連臺手術之間最好間隔30分鐘，消毒后方可連接下臺手術（3）手術器械滅菌要規(guī)范：包括各種介入內(nèi)鏡（4）外來器械管理要規(guī)范，植入物要有滅菌標記（5）全麻病人的氣管插管一次性使用。加強無菌觀念，注意無菌操作：換藥和備物嚴格無菌技術操作規(guī)范，并做好用后物品的處

38、置。（二）呼吸系統(tǒng)感染的控制措施人工氣道的管理：濕化液須用無菌液體，并保證每24h更換一次。呼吸機的各連接管需嚴格消毒備用，24h更換一次；近端呼吸機連接管位于最高位置，嚴禁管路內(nèi)濕化液倒入氣道，呼吸機內(nèi)的冷凝水應及時清除，注意勿使其倒流引起患者誤吸。且勿過渡頻繁分離呼吸機與后裝置，更換氣管套管不應短于48h。氧氣裝置：連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水專人持續(xù)使用的的一次性氧氣管，每周更換2次。吸痰護理：操作者應注意清潔雙手，嚴格遵守吸痰操作規(guī)程，同時保證吸痰管一次一管。吸引器連接管頭每天清洗消毒，遵循先氣道后口腔的原則，以降低醫(yī)源性感染的可能。預防VAP（呼吸機相關肺炎）的措施： （前面已經(jīng)講到）（三）尿路感染的監(jiān)控尿路治療（導尿、插管、沖洗、器械操作等）與感染發(fā)生密切相關。留置導尿管所致尿路感染的預防特別重要。 嚴格遵守無菌操作規(guī)程 ： 導尿管粗細適宜，插管動作輕柔、防止損傷尿道粘膜。留置尿管應固定牢固，防止移動而引起感