醫(yī)院醫(yī)院感染自查報告

1、彰武四院醫(yī)院感染自查報告根據(jù)阜新衛(wèi)生局2014年47號文件關(guān)于基層醫(yī)療機構(gòu)感染 管理基本要求精神，進一步加強醫(yī)院感染管理，增強醫(yī)院感染 防控能力，保障人民群眾的健康。院領(lǐng)導高度重視，業(yè)務(wù)副院長 孫偉親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一 線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi) 感染管理，于2015年1月20日對我院醫(yī)院感染工作進行了自查， 現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：一、醫(yī)院感染組織機構(gòu)1、領(lǐng)導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫(yī) 院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組，領(lǐng)導重視、機構(gòu)建 全、職責明確、分工負責，每季度召開專項考核工作會議，每月 下科室進行檢查

2、督促醫(yī)院感染工作，日常隨時深入科室進行監(jiān)督 檢查，由于領(lǐng)導重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好。2、醫(yī)院感染管理科負責日常醫(yī)院感染工作。3、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離 制度、微生物監(jiān)測制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無菌操作制度、 傳染病報告制度等。4、抓好宣傳教育、培訓工作，每年對全院醫(yī)務(wù)人員進行院 內(nèi)感染管理及傳染病分批分級知識培訓，每年考核一次。二、完善科室消毒配件設(shè)備1、手術(shù)室安置低溫等離子消毒機、超聲酶洗機、高壓沖洗 氣槍水槍、器械干燥機。2、供應室購進全自動預真空高壓消毒鍋。3、分娩室配置空氣消毒機4、內(nèi)鏡室安置老肯內(nèi)鏡清洗設(shè)施三、完善監(jiān)測制度，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：

3、1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。2、對使用中的消毒劑（灑精、碘灑、戌二醛等）每季監(jiān) 測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。3、對紫外線燈的強度每半年監(jiān)測一次。4、壓力蒸氣爐（每個滅菌包有化學指示卡），現(xiàn)已開展每月生 物監(jiān)測。5、一次性物品（注射器、輸液器等）用后統(tǒng)一回收。6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監(jiān)測制度。7、醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽 查相結(jié)合。8、全院各重點科室手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科、供應 室的細菌監(jiān)測都能基本達標。9、加強對醫(yī)院感染防控重點環(huán)節(jié)的管理，手術(shù)部位感染率 為0，留置導尿等有創(chuàng)操作感染率0%。10、醫(yī)務(wù)人員嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無

4、菌技術(shù)操作 和醫(yī)院隔離技術(shù)。四、抗菌藥物使用情況各科室基本按照醫(yī)院抗生素使用管理方案，合理使用抗 菌藥物，住院患者抗菌藥物使用率58. 9%、門診患者抗菌藥物 處方使用率10.8%。五、存在問題：1、有個別科室對院內(nèi)感染工作不重視，院感文字記錄不全2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期3、利器盒使用不規(guī)范，無菌缸未及時更換4、個別醫(yī)生無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩5、院感病例不能及時上報6、部分科室消毒硬件配備不全。7、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠六、整改措施：1、消毒、滅菌觀念有待加強。2、院感記錄及時記錄。3、院感病例及時上報3、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護，進一步加強無菌技術(shù)操作 及無菌物品的使用。4、院感管理人員經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院 感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病