醫(yī)學資料1三級綜合醫(yī)院評審標準公益性、患者安全、醫(yī)療質量

1、醫(yī)學資料1三級綜合醫(yī)院評審標準公益性、患者安全、醫(yī)療質量2內(nèi) 容 醫(yī)院評審標準起草思路1 準確解讀評審標準2 評審工作需關注的問題3醫(yī)學資料3第一部分醫(yī)院評審標準起草思路4醫(yī)院評審標準起草思路2009年1月委托中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院正式啟動評審標準起草工作2009年11月9日發(fā)布了【關于征求綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）和綜合醫(yī)院評價標準實施細則（征求意見稿）意見的函 】2011年4月22日正式發(fā)布了【關于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號）】2011年12月正式發(fā)布了【關于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則5醫(yī)院評審標準起草思路本細則共設置7章73節(jié)3

2、78條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。 6章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 7醫(yī)院評審標準起草思路引入現(xiàn)代醫(yī)

3、院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心” 醫(yī)療服務理念以持續(xù)質量改進思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展評審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息病案首頁行政、保險、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管信息追蹤檢查查看現(xiàn)象之間邏輯關系、因果關系8醫(yī)院評審標準起草思路“以人為本、以病人為中心”的服務理念，體現(xiàn)在：各種服務流程、制度建設、操作規(guī)范實施等相關條款對維護患者權益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款強調醫(yī)院管理永恒主題醫(yī)療質量和醫(yī)療安全加大過程質量管理指標權重術后非預期再手術例數(shù)、麻醉復蘇管理例數(shù)、單病種診治過程及時性等9醫(yī)院評審標準起草思路引導醫(yī)院走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相

4、結合的長期發(fā)展道路。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略設計的總體性、科學性、協(xié)調性通過有效的質量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)問題，促使醫(yī)院健康、可持續(xù)、良性發(fā)展。引導醫(yī)院運用科學的思維方式改進現(xiàn)有管理模式和習慣側重執(zhí)行力，強調執(zhí)行過程科學性、有效性強調管理設計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）10醫(yī)院評審標準起草思路每條標準判定運用PDCA質量管理原理進行判斷，采用五檔的方式表達評審結果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目11優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般

5、水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無標準條款的性質結果12第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中：50條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。13醫(yī)院評審標準起草思路 A標準（20%）B標準（60%）C標準（90%）1-6章共342條標準三級甲等醫(yī)院需要達標情況示意圖100%70%20%五十條核心標準醫(yī)學資料14第二部分準確解讀評審標準第一章 堅持醫(yī)院

6、公益性第三章 患者安全第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進持續(xù)質量改進管理工具使用15章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 16全國醫(yī)療服務情況（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心）醫(yī)院性質醫(yī)院數(shù)量占醫(yī)院總量%醫(yī)院診療數(shù)量（億人次）占醫(yī)院診療總量%所有醫(yī)院21334100%139054.9100%公立醫(yī)院1366864%127789.3占92%私立醫(yī)院766

7、6 36%11265.7占8%第一章 堅持醫(yī)院公益性17第一章 堅持醫(yī)院公益性非營利性醫(yī)療機構指為社會公眾利益服務而設立運營的醫(yī)療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務成本。（中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒定義） 政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構主要提供基本醫(yī)療服務并完成政府交辦的其他任務，。(關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000233號)18章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計673426

8、3648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 19第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務四、應急管理五、臨床醫(yī)學教育六、科研及其成果推廣20第一章 堅持醫(yī)院公益性核心條款4條（）1311 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1421 建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。 1431 開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。143

9、2 編制各類應急預案。21第一章 堅持醫(yī)院公益性考核重點醫(yī)院各項任務目標設計的配套性、科學性、協(xié)調性對政府指令性任務執(zhí)行力公益性任務（指令性、自發(fā)的）公立醫(yī)院改革重點任務落實支援基層醫(yī)療、基層技術人員能力培訓優(yōu)質護理服務示范工程臨床路徑管理門診預約服務應急管理方案依據(jù)科學性、流程實操性、培訓可及性、演練方案合理性、存在問題歸因分析能力等22143明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1431開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（）【】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點?！尽糠稀?/p>

10、”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施?！尽糠稀啊保⒍ㄆ谶M行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。231432編制各類應急預案。（）【】1根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！尽糠稀啊?，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨

11、時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。【】符合“”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。24章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 25第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)

12、范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全26第三章 患者安全4條核心標準（）3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。27第三章 患者安全考核重點患者權益 法律責任、自主能力

13、受委托人作用患者信任的人、法定代理人藥品及耗材管理環(huán)節(jié)間有效銜接和管理并發(fā)癥防范藥、械、操作等因素風險管理回歸社會生活質量、健康教育醫(yī)護人員安全執(zhí)業(yè)、授權執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)28391有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門

14、向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告20件。3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。29章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條

15、款分布 30第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、質量與安全管理組織二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進31第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十

16、、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進 （可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進 32第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進質量縱向評價一、醫(yī)療質量管理組織二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑和單病種質量管理 與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持 續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù) 改進 質量塊狀評價七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥

17、醫(yī)學管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進二十五、放射治療管理與持續(xù)改進33第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進考核重點質量管理體系是否健全質量、藥事、院感等是否有管理診療技術、各類人員、服務環(huán)境管理

18、方式是否科學信息收集、分析方法（使用工具）、結果應用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果局部、整體考核方法標準之間有重復，多個角度印證從科室或病人切入，通過設計的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學性、有效性及可持續(xù)性344.3.5 對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。4.3.5.1 實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（重點）【C】1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

19、【】符合“”，并1主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！尽糠稀啊?，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。354574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）【】1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。【】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落

20、實各項措施?！尽糠稀癇”，并平均住院日達到控制目標。364575對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）【】1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。【】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！尽糠稀癇”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。37持續(xù)質量改進管理工具使用P（Plan）-計劃，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）-執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（Check）-檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，注意效果，找出問題；

21、A（Action）-行動，對總結結果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。恰當、有效管理建議源于充分的論證和周密的計劃38持續(xù)質量改進管理工具使用PDCA循環(huán)質量管理的基本方法最早由美國質量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”。是全面質量管理所應遵循的科學程序。它適合于任何一項合乎邏輯的工作程序。PDCA的四個過程是周而復始地進行，形成循環(huán)。一個循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，入下一循環(huán)。39持續(xù)質量改進管理工具使用找到問題是實施PDCA管理的基礎判定存在問題優(yōu)先次序對質量安全影響大小（大?。┈F(xiàn)有條件能否解決（易難）干預后所導致負面影響（小大）干預措施消耗成本（

22、小大）指標敏感性（高低）整合問題優(yōu)先領域40持續(xù)質量改進管理工具使用選擇恰當?shù)墓芾砉ぞ呱羁填I會以人為本、以病人為中心醫(yī)療服務理念院-科兩級質控組織建立有效地監(jiān)測指標掌握過程質量管理監(jiān)測方法運用醫(yī)院信息系統(tǒng)對整體質量實施監(jiān)控管理結果的應用效果患者、員工滿意度持續(xù)改進點所對應的指標（患者安全目標、單病種過程質量管理指標）41運用PDCA循環(huán)常用質量改進工具1.檢查表2.魚骨圖3. 控制圖4. 柏拉圖 5.散布圖 6.直方圖7. 層別法 42因果圖魚骨圖原因4：設備原因3：財力小骨中骨主骨原因2：環(huán)境原因1：人力質量結果因素（原因）特性（結果）43中心線CL 上控制界限UCL 下控制界限LCL 控制

23、圖醫(yī)學資料44第三部分評審工作需關注的問題各級領導高度重視準確理解評審相關的法律法規(guī)建立有效的咨詢平臺組建精銳的評審專家團隊45一、各級領導高度重視大力宣傳評審理念準確傳遞評審工作部署信息確立評審管理部門配備有能力人員管理、技術咨詢、信息整合等開展多種形式培訓，提高信息呈報準確性關注任務進度和問題解決情況46二、準確理解評審相關的法律法規(guī)法律法規(guī)是制定各項制定、管理流程、監(jiān)測指標的基本依據(jù)法傳染病防治法 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法輸血法侵權責任法藥品管理法 條例醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療廢物管理條例 護士條例病原微生物實驗室生物安全管理條例47二、準確理解評審相關的法律法規(guī)法律法規(guī)是制定各項制定、管理流程、監(jiān)測指標的基本依據(jù)處方管理辦法（試行）醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院投訴管理辦法（試行）大型醫(yī)用設備配置與使用管