急危重癥護理學：第12章 急性中毒

1、第十二章 急性中毒Acute poisoning概述有機磷殺蟲藥中毒一氧化碳中毒第一節(jié)概 述 1.毒物：凡對機體產生毒害作用的外來物質稱為毒物。 2.中毒：當毒物接觸或進入人體，在效應部位積累到一定量， 造成組織器官的結構破壞和功能損害，稱為中毒。 3.急性中毒：毒物在短時間內大量進入人體或毒性劇烈的毒物 突然進入人體，迅速出現(xiàn)中毒癥狀甚至危及生命，稱為急性 中毒。 4.慢性中毒：在較長時間中，如數(shù)月、數(shù)年，比較少量的毒物 接觸或進入人體引起的中毒。 5.亞急性中毒：介入急性與慢性中毒之間的。三者沒有截然明 顯的界限?；靖拍?1、職業(yè)性中毒: 生產過程中接觸有毒的原材料，中間產物或 成品，如

2、不注意勞動保護，即可發(fā)生中毒。生產過程中 接觸三廢（廢水、廢氣、廢渣）污染，保管、運輸、使 用方面，如不遵守安全防護制度，也會發(fā)生中毒。2、生活性中毒: 誤食或意外接觸毒物、用藥 過量、自殺或謀害的情況下，過量毒物 進入人體都可以引起中毒。病因毒物對機體產生毒性作用的快慢、強度和表現(xiàn)與毒物侵入途徑和吸收速度有關。常見途徑：1、消化道： 最常見 胃和小腸吸收 2、呼吸道： 最快3、皮膚黏膜：特殊情況（脂溶性/腐蝕性毒物、皮膚有損傷、多汗等）4、血管：毒物的吸收、代謝和排出腎臟消化道皮膚汗腺唾液乳汁毒物的吸收、代謝和排出呼吸道消化道皮膚粘膜血管毒物人體肝臟:氧化、還原、水解或結合等代謝后，大多毒性

3、降低；少數(shù)毒性增加1、局部腐蝕刺激：強酸或強堿吸收組織中的水分，與蛋白質或脂肪結合使細胞變形和壞死。2、缺氧：毒物阻礙氧的吸收、轉運或利用。3、麻醉作用：親脂性強的毒物易通過血腦屏障進入含脂量較高的腦組織，抑制腦功能。4、抑制酶的活力：有些毒物及其代謝物通過抑制酶的活力產生毒性作用。5、干擾細胞膜或細胞器的功能：可導致細胞死亡6、競爭相關受體：阿托品過量時通過競爭性阻斷毒蕈堿受體產生毒性作用。中毒機制急性中毒臨床表現(xiàn) 皮膚粘膜表現(xiàn)眼表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)神經系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)灼傷強酸、強堿、甲醛、苯酚、甲酚皂硝酸黃色鹽酸棕色硫酸黑色發(fā)紺血液氧合血紅蛋

4、白不足亞硝酸鹽、苯胺、麻藥黃疸損傷肝臟的毒物 毒蕈、魚膽眼表現(xiàn)瞳孔擴大阿托品、莨菪堿類瞳孔縮小有機磷類、氨基甲酸酯類殺蟲藥、嗎啡視神經炎甲醇中毒呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸氣味酒味乙醇苦杏仁味氰化物蒜味有機磷殺蟲藥、黃磷、鉈等呼吸加快水楊酸類、甲醇呼吸減慢催眠藥、嗎啡中毒肺水腫有機磷殺蟲藥、刺激性氣體循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心律失常洋地黃、夾竹桃、烏頭、蟾蜍、氨茶堿心臟驟停心肌毒性作用：洋地黃低鉀血癥： 排鉀性利尿藥休克血容量減少：劇烈的吐瀉三氧化二砷 化學灼傷血漿滲出 抑制血管中樞，外周血管擴張三氧化二砷、巴比妥類消化系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道癥狀嘔吐、腹瀉，嚴重者胃腸穿孔、出血壞死性腸炎嘔吐物有機磷農藥大蒜味高錳酸鉀紅/紫色

5、口腔炎腐蝕性毒物黃疸、腹水、轉氨酶升高 毒蕈肝臟損傷神經系統(tǒng)表現(xiàn)昏 迷一氧化碳、氰化物、麻醉藥、催眠藥譫 妄阿托品、乙醇肌纖維顫動有機磷殺蟲藥驚 厥有機氯殺蟲藥癱 瘓蛇毒、三氧化二砷精神失常一氧化碳、酒精、阿托品泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)急性腎衰竭腎小管壞死：四氯化碳、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥等中毒 腎缺血：休克產生腎小管堵塞：血管內溶血、晶體、管型等血液系統(tǒng)表現(xiàn)溶血性貧血砷化氫、苯胺、硝基苯白細胞減少和再生障礙性貧血氯霉素、抗腫瘤藥、苯出血血小板量或質的異常阿司匹林、氯霉素血液凝固障礙肝素過量、水楊酸類、鼠藥、蛇毒急性中毒的治療1立即終止毒物接觸2清除體內尚未吸收的毒物催吐、

6、洗胃、導瀉、灌腸3促進已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流 、血漿置換4特殊解毒藥的應用5對癥治療1立即停止毒物接觸吸入性中毒:脫離中毒現(xiàn)場，吸氧，保暖，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管。接觸性中毒:立即除去污染衣物，大量清水沖洗體表30分鐘；腐蝕性毒物可選用中和劑或解毒劑沖洗。維持基本生命征象2清除體內尚未吸收的毒物對經口進入的毒物中毒最為重要催吐emesis適應證：神志清楚且能合作、物理法刺激催吐：用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽后壁，引起反射性嘔吐；胃內容物粘稠可飲溫水300-500ml后催吐、藥物催吐：口服吐根糖漿服毒后6小時內：越早越好服毒超過6小時：毒物量大、

7、毒性強毒物仍殘留在胃內：服用吸收緩慢、胃排空慢的毒物（毒物顆粒小，易嵌入粘膜皺襞內；酚類或有糖衣的藥片；服毒后進食大量牛乳或蛋清者）飽餐后服毒服用了減慢胃腸蠕動的藥物洗胃 gastric lavage A.吞服腐蝕性毒物的患者、插胃管可能導致胃穿孔，不宜洗胃B.正在抽搐、大量嘔血的患者C.驚厥患者插管時可誘發(fā)驚厥發(fā)作，不宜洗胃。D.食管胃底靜脈曲張、上消化道大出血、心臟病的患者洗胃的禁忌癥：清醒或中毒較輕者可采用催吐法。選擇大口徑且有一定硬度的胃管。插管動作輕柔。強酸、強堿中毒禁忌洗胃，可給牛奶、蛋清等保護胃粘膜。洗胃液的選擇應根據(jù)毒物而定，不明毒物時用溫清水或生理鹽水。洗胃液微溫為宜（35-

8、37）。洗胃的注意事項每次灌洗量300- 500ml。洗胃的原則快進快出，先出后入，出入量基本相等，反復直至水清無味為止。洗胃過程中注意觀察病情變化 ，防止誤吸，出現(xiàn)血性洗出液時立即停止洗胃。洗胃機洗胃時沖洗壓和吸引負壓應0.4MPa（300mmHg）。拔除胃管時應保持一定的負壓防止誤吸?？诜咄路ㄎ腹芟次阜┒肺腹芟次阜妱游飨次阜ㄈ詣酉次笝C洗胃法洗胃方法分類導 瀉catharsis 清除進入腸道內的毒物?？诜蛘呶腹茏⑷雽a藥。常用鹽類瀉藥，如硫酸鈉或硫酸鎂。一般不用油類瀉藥，以免促進脂溶性毒物的吸收。灌 腸enema適用于口服中毒超過6小時以上、導瀉無效者、抑制腸蠕動的毒物(巴比妥

9、類、顛茄類、阿片類)1溫肥皂水 5000 ml連續(xù)多次利尿排毒：補液：大量飲水或5-10%葡萄糖溶液及生理鹽水補液；利尿劑：口服速尿或20%甘露醇250ml靜脈注射堿化尿液：常用碳酸氫鈉溶液酸化尿液：維生素C或氯化銨吸氧：一氧化碳中毒時吸氧可加速排出。血液凈化3 促進已吸收毒物的排出血液凈化A血液透析 hemodialysis清除血液中分子量較小，水溶性的毒物中毒12小時內苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿血液凈化措施一般用于中毒嚴重B血液灌流 hemoperfusion吸附脂溶性或水溶性的化學物C血漿置換plasmapheresis是目前最常用的中毒搶救措施游離或與蛋白結合的毒物血 液 灌 流

10、原 理活性炭或樹脂的灌流柱金屬中毒解毒藥高鐵血紅蛋白血癥解毒藥氰化物中毒解毒藥有機磷農藥中毒解毒藥中樞神經抑制劑解毒藥4 特殊解毒藥的應用急性中毒常見并發(fā)癥有心臟驟停、呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫、休克、急性腎衰竭、MODS、繼發(fā)感染，對癥治療，保護重要器官，支持治療非常重要。5 對癥治療急性中毒的治療1立即終止毒物接觸2清除體內尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導瀉、灌腸3促進已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流 、血漿置換4特殊解毒藥的應用5對癥治療第 二 節(jié)常見急性中毒的救護有機磷殺蟲藥中毒 organophosphate insecticide poisoning皮膚粘膜、呼吸道

11、、消化道代謝：肝臟內濃度最高排泄：24小時經腎臟排出中毒途徑抑制體內膽堿脂酶活性,導致乙酰膽堿過量蓄積，膽堿能神經功能紊亂，先興奮，最后轉為抑制。有機磷殺蟲藥中毒機制傳出神經分類1. 按傳統(tǒng)生理解剖學分類44口中、身上、嘔吐物含大蒜樣臭味毒蕈堿樣癥狀：平滑肌痙攣（腹痛，支氣管痙攣、呼吸困難）腺體分泌增加（多汗、流涎、流淚、肺水腫）瞳孔縮小心率減慢惡心、嘔吐、腹瀉、大小便失禁等煙堿樣癥狀：肌肉顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。中樞神經系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏、乏力、共濟失調、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷等有機磷殺蟲藥中毒表現(xiàn)全血膽堿酯酶(CHE)活力測定是診斷的重要指標。實驗室檢查病情判斷 輕度

12、中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模 糊，無力等，瞳孔可能縮小。 毒蕈堿樣癥狀為主 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70-50%。 中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸 困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神 志清楚或模糊，血壓可以升高。 毒蕈堿樣癥狀+煙堿樣癥狀 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的5030%。 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小， 肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。 毒蕈堿樣癥狀+煙堿樣癥狀+中樞神經系統(tǒng)癥狀 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。1迅速清除毒物迅速脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服、鞋帽。用肥皂水或清水清洗污

13、染的皮膚、毛發(fā)和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗?？诜卸緫M早催吐洗胃。用清水或1:5000高錳酸鉀溶液或2碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)溶液反復洗胃。洗胃后50%硫酸鈉溶液3050ml導瀉。有機磷殺蟲藥中毒救治原則多數(shù)有機磷農藥遇堿能分解而失去活性，所以中毒使用堿性溶液如小蘇打，肥皂水等洗胃，不僅能排除毒物，還有破壞毒物的作用，因此，一般用堿性溶液洗胃，已成常規(guī)。但是，對敵百蟲中毒則不能用常規(guī)療法。這是因為本品在堿性條件下能轉化為毒性更強的敵敵畏，所以敵百蟲中毒禁用堿性溶液洗胃，只能用清水或淡鹽水等。此外，1605（對硫磷）中毒時，也不宜用高錳酸鉀洗胃，因為高錳酸鉀是強氧化劑，可促使1

14、605轉化為對氧磷而增加其毒性。2緊急復蘇死因：肺水腫，呼吸肌麻痹或呼吸中樞衰竭，休克，腦水腫，心跳驟停。首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，呼吸機輔助通氣，維持血壓。心搏驟停時立即心肺復蘇3解毒劑的應用早期、足量、聯(lián)合、重復用藥?？鼓憠A藥：阿托品、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）等。緩解毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞抑制。膽堿脂酶復能劑：解磷定、氯磷定、雙復磷、雙解磷等。72小時內早期使用。緩解煙堿樣癥狀。解磷注射液：復方制劑。對毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀有較好的對抗作用，對失活的膽堿脂酶有較強的復活作用。目的：能緩解毒蕈堿樣癥狀，對抗呼吸中樞抑制。用法：每10-30分鐘或1

15、-2小時靜脈給藥阿托品化:瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、肺部濕啰音消失、心率加速100-120。注意阿托品足量不等于過量。注意觀察神經系統(tǒng)、皮膚、瞳孔、體溫、心率，防止阿托品中毒。阿托品中毒表現(xiàn)為:興奮、狂燥、譫妄、幻覺、雙手抓空、抽搐、皮膚干燥、高熱、心動過速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中樞麻痹死亡。出現(xiàn)阿托品中毒立即停藥，可用毛果蕓香堿或新斯的明等拮抗。特效解毒劑:抗膽堿藥阿托品阿托品化、阿托品中毒與有機磷中毒的臨床表現(xiàn)區(qū)別指標有機磷中毒阿托品化阿托品中毒神經系統(tǒng)皮膚瞳孔體溫心率譫妄、幻覺、昏迷、意識障礙不潮紅、皮膚濕潤多汗縮小變化不大心率減慢意識清楚或模糊顏面潮紅、干燥輕度擴大正?；?/p>

16、輕度升高120次/分，脈搏有力譫妄、幻覺、昏迷紫紅、干燥極度擴大高熱心動過速，甚至室顫中毒后“反跳”現(xiàn)象：有機磷殺蟲藥中毒后，經急救臨床癥狀好轉，于數(shù)日至一周內，突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡觀察反跳先兆:胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等，通知醫(yī)生，再次阿托品化。遲發(fā)性多發(fā)性神經病:少數(shù)患者病情恢復后23周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運動和感覺神經障礙。與神經靶酯酶被抑制并老化有關。治療以營養(yǎng)神經為主中間型綜合征：在急性中毒癥狀緩解后遲發(fā)性多發(fā)性神經病變發(fā)作前，出現(xiàn)的以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征。累及呼吸肌，引起呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，甚至死亡。治療以機械通氣為主。急性一氧化碳中毒c

17、arbon monoxide poisoning 含碳物質不完全燃燒，產生一氧化碳（CO），是無色、無味、無臭、無刺激性。從感觀上難以鑒別的氣體。CO中毒原因1、工業(yè)上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產過程中爐門或窯門關閉不嚴，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量的一氧化碳。2、冬季用煤爐、火炕取暖室內門窗緊閉，火爐無煙囪，或煙囪堵塞、漏氣、倒風以及在通風不良的浴室內使用燃氣加熱器淋浴都可發(fā)生CO中毒秋冬殺手3、失火現(xiàn)場空氣中CO濃度可高達10%、也可發(fā)生中毒。CO中毒原因CO中毒機制1、COCOHb240倍是氧合血紅蛋白(O2Hb)解離速度的13 6002、COHb 阻止 O2Hb 解離，血氧不易

18、釋放給組織3、CO可影響細胞內氧的彌散，抑制細胞呼吸血紅蛋白(Hb)臨床上以急性腦缺氧引起的癥狀和體征。有頭痛、頭昏 、心悸、胸悶、惡心等癥狀，皮膚典型表現(xiàn)呈櫻桃紅色。分為輕度、中度、重度中毒。CO中毒臨床表現(xiàn)出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、心悸、乏力、惡心、嘔吐、煩躁、步態(tài)不穩(wěn)、輕度至中度意識障礙(意識模糊、朦朧狀態(tài))，但無昏迷，唇黏膜櫻桃紅色。于離開中毒現(xiàn)場吸入新鮮空氣或氧氣后癥狀逐漸消失。輕度中毒-血液中的COHb含量為1020 除出現(xiàn)上述癥狀外，還出現(xiàn)面色潮紅、多汗、脈快、意識障礙表現(xiàn)為淺度至中度昏迷，瞳孔對光反射和角膜反射遲鈍。一般無明顯并發(fā)癥和后遺癥。中度中毒-血液中的COHb含量為3040意識障礙嚴重，呈深度昏迷或植物狀態(tài)。常見瞳孔縮小，對光反射遲鈍，四肢肌張力增高，有時出現(xiàn)陣發(fā)性去大腦強直?？沙霈F(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，可有神經系統(tǒng)后遺癥。重度中毒-血液中的COHb含量50以上現(xiàn)場急救糾正缺氧：吸氧、高壓氧治療防治腦水腫：脫水治療（甘露醇、速尿、地塞米松等)促進腦細胞代謝：能量合劑、輔酶A、ATP、細胞色素C等。對癥治療：治療感染，抗菌素控制高熱：物理降溫、冬眠防治并發(fā)癥和后遺癥CO中毒的