內(nèi)科學(xué)課件：第三章-03節(jié)-循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

1、 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理1概 述循環(huán)系統(tǒng)疾病的分類 1、病因分類：先天和后天 2、病理解剖：心內(nèi)膜病、心肌病、心包 病、血管病 3、病理生理：心衰、心律失常、周圍循 環(huán)功能不全2心力衰竭 （heart failure)3學(xué)習(xí)要求熟悉心力衰竭的概念、基本病因和誘因了解慢性心力衰竭的發(fā)病機制熟悉左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)及心功能分級了解慢性心力衰竭的實驗室檢查的臨床意義 熟悉慢性心力衰竭的治療要點掌握慢性心力衰竭病人的護理及健康指導(dǎo)掌握急性肺水腫的臨床表現(xiàn)和處理要點5概念 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征 根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性根據(jù)發(fā)生的部位可分

2、為左、右、全心衰根據(jù)射血分?jǐn)?shù)是否正常分為射血分?jǐn)?shù)正常和射血分?jǐn)?shù)降低基本病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎、心肌病 心肌代謝障礙心臟負(fù)荷過重 壓力（后負(fù)荷）過重：高血壓、主動脈瓣狹窄 肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄 容量（前負(fù)荷）過重： 瓣膜返流性疾?。喝缍獍辍⒅鲃用}瓣關(guān)閉不全； 左、右心或動靜脈分流性疾?。喝绶块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等； 伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M癥、慢性貧血等。 8感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動； 妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。誘 因病

3、理生理一、代償機制 （一）Frank-Starling機制:通過增加回心血量，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功量。左室舒張末壓大于18mmHg時肺充血。 （二）心肌肥厚 使心肌收縮力增強，克服后負(fù)荷阻力，使心排血量在相當(dāng)長時間內(nèi)維持正常。心肌能源不足。 10（三）神經(jīng)體液的代償機制 1.交感神經(jīng)興奮性增強，心肌收縮力，心率，外周血管收縮后負(fù)荷增加。11 心排血量腎血流量RAS激活心肌收縮力 周圍血管收縮 醛固酮 維持血壓 水、鈉潴留 心、腦等的血液供應(yīng) 總體液量及心臟前負(fù)荷 12左心衰竭癥狀 肺淤血癥狀-呼吸困難 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘） 端坐呼吸

4、急性肺水腫。 咳嗽、咳痰和咯血：肺泡和支氣管粘膜淤 血所致，常夜間發(fā)生 心排血量下降：疲倦、乏力、頭暈、心悸 少尿及腎功能損害癥狀臨床表現(xiàn)13 (2)體征 肺部濕性羅音 心臟體征 一般均有心臟擴大 心尖部舒張期奔馬律 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進 基礎(chǔ)心臟病的體征如心瓣膜病的雜音等。 14臨床表現(xiàn)消化道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性肝大、肝功能損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴大 右心衰竭心功能分級美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928： 、級美國心臟病學(xué)院及美國心臟病學(xué)會 （ACC/AHA） 2005： A、B、C、D期 6分鐘步行試驗。 NYHA，1928I級：

5、病人患有心臟病但體力活動不受限制， 平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸 困難、心絞痛等癥狀。級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥 狀，但平時一般的活動可出現(xiàn)上述癥 狀，休息后很快緩解。17 III級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀， 輕于平時一般的活動即可出現(xiàn)上述癥 狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。級：不能從事任何體力活動。休息時亦有 心衰的癥狀，體力活動后加重。18X線檢查：心影大小、肺淤血程度 超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)、EF值50%、 E/A值1.2放射性核素檢查：有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：實驗室及其他檢查 肺淤血、體循環(huán)淤血的表現(xiàn) 實驗室及其他檢查指標(biāo) 原有心臟病的體征診斷要點治療原則：積極治療

6、原發(fā)病，控制誘因減輕心臟負(fù)荷增強心肌收縮力治療要點21去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵冠心?。篜TCA、支架等慢性心瓣膜?。菏中g(shù)換瓣和PBMV介入等先心：手術(shù)修補和介入封堵等高血壓：降壓治療等控制感染抗心律失常避免過度勞累避免情緒激動22一般治療是基礎(chǔ)注意休息，充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐消除緊張，保持良好心態(tài)大便通暢等慢性心功能不全23藥物治療 利尿劑： 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 醛固酮拮抗劑受體阻滯劑 洋地黃：地高辛、西地蘭、毒毛花

7、苷K肼屈嗪和硝酸異山梨酯（消心痛） 常用利尿劑的作用和用法種類 25 血管緊張素原 血管緊張素I 血管緊張素II 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加 刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶 分泌醛固酮 血容量增加 前負(fù)荷腎素 后負(fù)荷26抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑 ： ACEI 作用機制為： 擴血管作用； 抑制醛固酮； 抑制交感神經(jīng)興奮性； 改善心室及血管的重構(gòu)。如：卡托普利(開搏通)，12.5-25mg，飯前1h，Bid 貝那普利(洛汀新)，5-10mg， qd 培哚普利(雅施達)，2-4mg， qd27-blocker機制：阻滯SNS的長期慢性激活，抑制心肌重塑常

8、用制劑：（洛爾）注意事項及副作用：極低劑量開始，強調(diào)個體化良好的治療反應(yīng)通常要23M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進展需長期服用，突然撤藥可能致病情惡化28 洋地黃類藥物 作用機制： 增強心肌收縮力 抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 興奮迷走神經(jīng)系統(tǒng)，減慢心率，洋地黃的獨特優(yōu)點。29藥物 用量適用于地高辛 0.25mg qd 中度HF毛花甘丙 0.2-0.4mg 稀釋后Vi 急性 HF伴房(西地蘭)毒毛花甙K 0.25mg/次 稀釋后Vi 急性HF30洋地黃使用的適應(yīng)證:心力衰竭 缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性瓣膜病及先天性心臟病所致慢性充血性HF，尤其伴有房顫效果最好； 代謝異常而發(fā)生的高排血量

9、HF，及心肌炎、心肌病所致HF，效果欠佳； 肺心病所致右心衰、應(yīng)慎用； 肥厚性心肌病所致HF，應(yīng)禁用。31病史評估心衰的病因、誘因病程發(fā)展經(jīng)過心理-社會狀況護理評估身體評估生命體征一般狀態(tài)：發(fā)紺、體位、意識 心肺：羅音、心臟大小、心率、奔馬律 其他：水腫、頸靜脈怒張、肝大、胸腹水護理評估有關(guān)檢查33氣體交換受損（impaired gas exchange） 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過多（fluid volume excess） 與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、 低蛋白血癥有關(guān)活動無耐力（activity intolerance） 與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 護理診斷氣體交換受

10、損（1）休息、體位，缺氧的吸氧（2）控制液體量及速度20-30滴/min（3）監(jiān)測病情：程度、發(fā)紺情況、肺部啰音的變 化、血氣分析（4）用藥護理： ACEI：咳嗽、低血壓，肥厚型心肌病禁用 受體阻滯劑：液體潴留、心動過緩傳導(dǎo)阻滯（5）減少機體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān) 勿用力大便護理措施及依據(jù)（1）休息與體位 （2）飲食護理：限制鈉鹽、水分的攝入 （3）使用利尿劑的護理：* 噻嗪類利尿劑注意低鉀血癥，誘發(fā)心律失常或洋地黃中毒。故應(yīng)監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，多補充含鉀豐富的食物。 體液過多護理措施及依據(jù)36* 補鉀的注意事項：口服補鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同服，以減輕胃腸道不

11、適。靜脈補鉀時每500ml液體中KCL含量不宜超過1.5g。見尿補鉀，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，禁止直接靜脈推注，速度不超過80滴min。 37氨苯蝶啶的副作用有胃腸道反應(yīng)、嗜睡 、乏力，高鉀血癥，尤其是伴腎功能減退、少尿或無尿者應(yīng)慎用。 螺內(nèi)酯毒性甚小，可有嗜睡、運動失調(diào)、男性乳房發(fā)育等副作用，腎功能不全及高血鉀癥者禁用。 非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響患者的休息。 38活動無耐力目標(biāo)：能說出限制最大活動量的指征，遵循活動計劃，主訴活動耐力增加。護理措施（1）制定活動計劃 級、級、級、級（3）監(jiān)測活動過程中反應(yīng)護理措施及依據(jù) I級：不限制一般的體力活動，積

12、極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。 級：適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。40級：嚴(yán)格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。可在床上做肢體被動運動，輕微的屈伸運動和翻身，逐步過渡到坐床邊或下床活動。吉林大學(xué)護理學(xué)院 李悅瑋41用藥注意事項 洋地黃用量個體差異很大; 注意不與奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、維拉帕米(異搏定)、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性; 必要時監(jiān)測血清地高辛濃度;潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒42 嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥: 教會病人服地高辛

13、時應(yīng)自測脈搏，當(dāng)脈搏60次分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師； 用毛花苷丙或毒毛花苷K時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。43 密切觀察洋地黃毒性反應(yīng) 洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律; 胃腸道反應(yīng):如食欲不振、惡心、嘔吐; 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等。44洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃； 補充鉀鹽：可口服或靜脈補充氯化鉀，停用排鉀利尿劑； 糾正心律失常：快速性心律失常首選苯妥英鈉或利多卡因，有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注一般不需按起搏器，禁用電復(fù)律。45有皮膚完整性受損的危險 skin

14、integrity，impaired，risk for焦慮 anxiety營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 nutrition，altered：less than body requirements其他護理診斷保健指導(dǎo) 1指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心力衰 竭的誘發(fā)因素； 2飲食宜清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不宜過 飽，多食蔬菜、水果，防止便秘。勸戒煙酒； 3合理安排活動與休息； 4強調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥； 5教育家屬給予病人積極的支持； 6囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。 47二、急性心力衰竭 常見急性左心衰竭，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。是常見急危重癥之一。48 （一）病因與發(fā)病機制 1. 病因

15、 急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間 隔破裂穿孔等。 瓣膜穿孔、腱索斷裂 其他 如高血壓心臟病血壓急劇升高，輸液過快過多等。49 2發(fā)病機制心臟收縮力 心排血量 左室瓣膜性急性返流 LVEDP 肺V回流不暢肺靜脈壓快速 肺毛細血管壓血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫50（二）臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達30-40次分，端坐呼吸，咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰。 有窒息感而極度煩躁不安、恐懼，面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷。 肺水腫早期血壓可一度升高，隨后下降，如不能及時糾正，終致心源性休克。 聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音

16、亢進。51（三）診斷要點 典型的癥狀和體征，如突發(fā)極度呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕羅音等。52（四）急性肺水腫的處理1體位 立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂2給氧 予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6-8Lmin，一般通過50乙醇濕化，若病人不能耐受，可降低乙醇濃度或間歇使用。3. 嗎啡 3-5ml靜注53 4.快速利尿劑：呋塞米20-40mg靜注，4h后可重復(fù)1次。 5. 血管 擴張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明(利其丁)靜滴，監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg 左右。 6. 洋地黃制劑 7. 氨茶堿端坐位、腿下垂；吸氧利尿打嗎啡；緩慢靜注氨茶堿；強心、擴管緊跟隨。544用藥

17、注意事項 用嗎啡時應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動過緩； 用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量； 用血管擴張劑要注意調(diào)節(jié)輸液速度、監(jiān)測血壓變化，防止低血壓的發(fā)生，用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速； 洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化。555保持呼吸道通暢 觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量 協(xié)助病人咳嗽、排痰。6病情監(jiān)測 嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度，意識，精神狀態(tài)，皮膚顏色及溫度， 肺部羅音的變化，監(jiān)測血氣分析結(jié)果，監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)的變化。567心理護理 8其他 如應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量。 57心力衰竭的基本病因和誘因左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性心力衰竭的治療要點慢性心力衰竭病人的護理要點急性肺水腫的臨床表現(xiàn)與處理要點本節(jié)重點作業(yè)及思考題1.名詞解釋：心力衰竭2.慢性心衰的基本病因是什么？常見誘因有哪些？3.對比左右心衰的臨床表現(xiàn)特點4.敘述洋地黃藥物護理59預(yù)習(xí)目標(biāo)檢測題急性左心衰發(fā)生時，病人須采取的體位是A 平臥位 B 頭高腳低位 C 頭高腳高位 D 半臥位 E