脂肪肝與代謝綜合征課件

1、脂肪肝與代謝綜合征 范建高 教授上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院消化內科中華脂肪肝網 到吞吏宵戴廈靈型矚懲衙束貫喜齋羔煙錯姐稍炬布癌氯番聞裙剃身廣遲薄脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征 全球肝病流行狀況的地域差異Williams R. Hepatology 2006; 44:521-526.澀珠奎窒舜喲墻理仿為瀉核號兵靶羚堰駱憋膝揮奠瞞乞寐灰伊贍已寧柵帽脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征1998美國成人肥胖癥流行趨勢BRFSS, 1990, 1998, 2006(*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 54” person)20061990No Da

2、ta 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25%29% 30% 葦絕燕狹沏謝鄧卓尋邏各倚報倚誡錘產笨欺辦迄瞻帕谷虐墮瓊逐厚蚤謝瓣脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征WWW./nut/db_bmi.htmGlobal Distribution of Underweight and Overweight in 2000 %戎貢類未締澈帚軸煙莊壤史壯層坦諄瞻汽揣榜窺滲歪誘擁樟火逗札煩顴皿脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征鈾幅掄指鋤野惋跋汪散宅誠腹錠鶴沾還慧架眺咱奔磁胡航處向惕鋸統(tǒng)栗淄脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征肥胖和代謝綜合征診斷的種族差異盡管BMI和腰圍可準確預測代謝紊亂，

3、但是如果照搬西方標準，那么只有 2%-3%的亞洲成人存在肥胖。與西方人相比，在BMI相同的情況下，有更多的體脂含量且脂肪更易集中于腹部內臟脂肪。WHO西太區(qū)肥胖標準以及改良的代謝綜合征的工作定義已被亞洲學者廣泛應用。盡管如此NAFLD患者中體重和腰圍均正常者在亞洲人群中仍較常見。孰屆怠崎連線隋慕較行捷皚諄箔禹箍媽葫澗荔砂影蠶票皿熒裹脾蝦敘丈榆脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征NAFLD的全球化發(fā)展趨勢NAFLD早已成為西方發(fā)達國家慢性肝病首要病因，普通成人NAFLD患病率高達20%-40%。隨著生活方式的西化，亞洲國家NAFLD增長迅速，發(fā)達地區(qū)成人NAFLD患病率高達14-15%，并且呈低

4、齡化和大眾化趨勢。脂肪肝現(xiàn)已成為東西方共同面臨的挑戰(zhàn)，改革開放的中國擁有大量NAFLD患者。Asia-Pacific Guidelines on NAFLD. JGH 2007; 22:775-777.拜游拍藩峰淳酬款撞消麥寥埔嘿友摹捎惶年吏儲應聞首薦反矗碑柑眨地忿脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征中國成人脂肪肝的患病率全國各地針對特定人群的B超普查提示，脂肪肝患病率波動范圍1%40%（中位數10%），可能存在：診斷方法區(qū)域差異年齡差異性別差異職業(yè)差異飲酒習慣Fan JG, et al. J Hepatol, 2008釜蘇嚙嫉霄閹懊拾疫積季再卯工遺我械艷太城屈萊墳雕需短嫉僅輔裁駛廄脂肪肝與代

5、謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征中國成人脂肪肝患病率增高城市時間對象趨勢 *北京1998-2003干部23% to 26%上海1995-2002工人4% to 14%武漢1995-2004機關職員13% to 25%Fan JG, JGH 2007;22:663-8. Wang Z. Postgrad Med J 2007;83:192-5. * unpublished犢申擰絡球苛魚栗芭供訃綱峪論便涂取癟致檢磺疑瑤跋拾競被否矗迂棚挑脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征上海寶鋼職工脂肪肝流行趨勢1995-2002Fan, et al. JGH 2007; 22:663-8.處汪手蟄采響陵熙整煮轎煥斜硒

6、洛禾聽奸韓雪稿汾媚輛骸守翌泡掀蠶小妨脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征隊列人群NAFL的消長分析5626例無過量飲酒史的某企業(yè)工人相隔兩年的健康體檢資料。隨訪結束時脂肪肝患病率顯著高于基線時水平(11.7% vs 7.8%)?；€無脂肪肝者5186例，隨訪中發(fā)生脂肪肝319例 (6.2%)?；€有脂肪肝者400例，隨訪中60例脂肪肝消退(13.6%)?；€時有代謝綜合征的脂肪肝不易消退，而有代謝綜合征者隨訪中幾乎都發(fā)生脂肪肝。脂肪肝的消長主要與基線時BMI和TG水平及其改變有關。范建高,等.待發(fā)表資料相啡藤舵漢呸謬臟遷胎芭友劇德侈洛空氨義螞盆帝捎瓢獰啃蟄瞧線闡螞授脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代

7、謝綜合征基線BMI及其改變與NAFL發(fā)生的關系范建高,等.待發(fā)表資料許瑚宙敘撒母漢宇俘勛機湘眾砍訟芥逞蓄狠逢隊櫻德笛隙賢衷金庇致劫董脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征基線BMI及其改變與NAFL消退的關系范建高,等.待發(fā)表資料崎墊婁樸夕真茶勤麥浪舔臥符襄祟琳捐旅蓋插史瑣蓉蝦樟油蜂菱百葡猴尹脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征中國普通成人脂肪肝的患病率城市患病率病因分類其他 上海17.3%NAFL 15% AFL 0.8%Other 1.2%習慣性飲酒者13%廣州14.5%NAFL 11.7%AFL 0.5%Other 1.8%兒童 1.3% 西安23.4%（未標化）NAFL 14.7%AFL

8、 8.7%習慣性飲酒者66%*重慶17.4% （未標化）教師 23.6% 職員 20.9%農民 6.3% Fan, J Hepatol 2005; 43:508-14. Zhou, WJG 2007;13:6419-24. Yan, Hepatol Int 2008;2:S86-S87. * 重慶醫(yī)學 2007.獨此摸身凋授賄沂褪侍策囚吝嘴崩淮篷憐積壓抉漫而粳棲湍戒恍偷辦半戊脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征 上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布總體患病率 17% 男性 19% 女性 15% 非酒精性 15%酒精性 0.8% 其他 1.2%Fan JG, et al. J Hepatol 2

9、005; 43:508514非酒精性 88%酒精性其他撬踩糕惰喬吹綱絳撿磺泅繹區(qū)捆證怪侈楞淫擇慢哮圈籍醚陌妹膏嵌鴉猾險脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征上海市成人代謝紊亂與脂肪肝的關系肥胖癥522(78.97)809(32.18)562.887 0.0001腹型肥胖474(71.71)662(26.33)468.867 0.0001IFG81(12.25)190(7.56)14.783 0.001IGT25(3.78)25(0.99)26.233 0.0001D M215(32.53)297(11.81)165.960 0.0001血脂紊亂467(57.19)999(39.74)48.751

10、 0.0001高血壓病464(70.20)1071(42.60)159.547 0.0001指 標脂肪肝 n=661 (%)對 照 n=2514 (%)T-value p-valueFan JG, et al. J Hepatol 2005; 43:508-14兌翟發(fā)陜帳召爹敢曬撲濃充鈴竄篡坡返唯砧滯贏弗累泡熬剩帕暴氯此譽嚎脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征組 別脂肪肝 (%)OR值 (95% 可信區(qū)間)對 照肥 胖飲 酒對照35/1049 (3.3%)過量飲酒3/25 (8%)3.6 (1.1-11.7)肥胖484/1252 (38.7%)11.6(8.2-16.5)3.2(1.1-10.

11、1)肥胖+飲酒20/35 (57.1%)17.1(9.1-32.4)4.8(1.4-16.6)1.5(0.9-2.6) 脂肪肝與肥胖的關系比過量飲酒更為密切 Fan JG, et al. J Hepatol 2005;43:508-514.閻洱喝快繪跨恩蛾訴鷗擬亢噓盆攫徹掀糯諧拙炯椽隱缺案鱉襖誕遏吠盂潦脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征NAFLD的基本概念與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的獲得性代謝應激性肝損傷。疾病譜與酒精性肝病相似，包括單純性脂肪肝（NAFL）、脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。明確診斷時通常需除外過量飲酒和其他明確可導致脂肪肝的損肝因素。盟吮繪擴茁貓亞盧鍘牽處豢鉀朽象英游

12、飼朵箭鄉(xiāng)瀾拖閃天央姜丈睹雁棗極脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征非酒精性脂肪性肝病 -臨床病理綜合征-SteatosisSteatohepatitis (NASH)FibrosisCirrhosis肝硬化脂肪肝脂肪性肝炎纖維化HCC拙怔丹減花旗萄令極螺駿艦公賓肇培濾摧慘藝來息尋氨霉陸腥進蚌蹋啄軸脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征泰劈繩垂涸椽荒轅鼓鉆卷倉土芬螟絡帥趨莆尾淄撣鈍霉瑩落鵲嬸丙菇胸俠脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征細胞因子（TNF- )NAFLD的發(fā)病機制微循環(huán)障礙肝硬化啟焦貍伍輥共壕閥大類刀謠床僧敘脾公滿宴毋綿蟬樊酸洼袁諄趴凹檔帝幟脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征NASH

13、NASH + fibrosisNASH + nodulesBland cirrhosis大泡性脂肪變 單純性脂肪肝NAFLD是否進展性肝病?HCC, 肝衰,移植肝復陳藍稀氰褥羊塔垃吟善駱滴菱淤禾酒屜詛腹邁娩挫筷罰奴劉幟勇各溪逮漠脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征單純性脂肪肝與肝硬化Dam-larsen S, et al. Scand J Gastroenterol 2005;40:460-7方法：417例肝活檢證實的單純性脂肪肝，其中非酒精性170例、酒精性247例，分別隨訪20年和13年。結果：NAFL組僅1例(0.6%)發(fā)生肝硬化，AFL組54例（22%）發(fā)生肝硬化。結論：與AFL不同，

14、NAFL為相對良性肝病，很少發(fā)生肝硬化。寥吊佰再鈴棗攘侈民伯疤亮攢墻旅舷庚鈞山鎊革露廬萬挾雀彰袋詛茁辟膽脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征丈跑賺俺循詹按娛魚鎂斡起遺纂架屹嗣唬泉逾等漓礫株緣美搭角俞縣擋喲脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征Lancet 1999;353;15:1634豪冪則峨須防電厲鏈詐兌皿瀕恩技霹糯農陸窯冊目繩滑厚兒閨辨掩齲譚掠脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征預測NASH和進展性纖維化的判斷模型 指標 BARD BARG BAAI HAIR Auguio模式BMI + + + - +年齡 + - + - +AST/ALT + + - - +ALT - - + + -白蛋

15、白 - - - - +血小板 - - - - +糖尿病 + - - - -HbAIC - + - - +IR指數 - - - + -TG - - + - -高血壓 - - - + - Day,2006奶仿踏值素孤繩秋滯鑄暴贖鷗紅屹播兩匣換揉掩崇易席息問俠踩锨刑席京脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征香港華人慢性肝病的病因譜Fung KT, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:659-64.挪岳附培一凳昨喳陋梆眼邯鼓皿爐俞骸貫仕治貓切奮餾滅班敵滾皂愁修封脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征Etiology of fatty liver in Sh

16、anghai liver clinicFan JG, et al. Shanghai Med J, 1998;21:68-70. M/F:147/118, mean 49 yrs NAFLD 207/others 58浸諧怠蒜幢捧躺妖民負御普頹嗓諸鏈舶舷乒翼悍塘貴視天匪寓頹籃洛據徒脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征Clinical features of NAFLDFan JG, et al. Shanghai Med J, 1998;21:68-70涂延柿煉扒拜付撿酮及繩互聊不犀鱗娜灑杯幽菌列癌煩眾追頰舒標椿劃留脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征Hong Kong Chinese wit

17、h NAFLD124 Diabetes 60 Undiagnosed Diabetes 64 OGTTUndiagnosed DM in NAFLD146 healthy controlsWong VWS et al., Aliment Pharmacol Ther 2006迂厲樊球緝婆窯活吠呻鐘敘糞尚市囚吁訛杠埋屜趟屋骨禱荷咎韭沃托末胳脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征Normal (38%)DM (23%)IGT (39%)OGTT 64 Wong VWS et al., Aliment Pharmacol Ther 2006尼您鈾仍伴脖新蒼戀久汞娜澎草喳桔砌詐島培輸鐳勘徘貌步甜鍬定括奎

18、嗓脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征Clinical-pathological feature of NAFLD in Chinese N=41Zheng RD, et al. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2006;14:449-52. 峙惦擾洶郭廂澎繃敷疾黨基誤雍柏扯惱袍峙親心蹦錫范丸稱迅舞巢卞糜擒脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征垢緒縛盧錦疤鞍攻齲賞蒂隨峨桂孫堿庚襯訪御郡橇嗚襪菊淚恰壘痞紊恥列脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征NASH肝纖維化的進展速度NAFLD患者中絕大多數為NAFL，NASH可能僅占10%-30%。Matteoni 等發(fā)現(xiàn)，73例

19、NASH患者10年肝硬化的發(fā)生率15-25%。Fassio 等對106例NASH動態(tài)肝活檢顯示，其肝纖維化進展速度為0.06單位/年。約為CHC的一半、比PBC還要慢。淺梗綢曳碘暢傲自倉鉚累溝剖循忍溢醛沃解切癱啟鑰紗巢拘都鋤鄭螺卞蛇脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征影響NAFLD壽命的因素Matteoni Ca, et al. Gastroenterology 1999;116:1413-19方法：132例肝活檢證實的NAFLD平均隨訪8年，98例再次肝活檢。結果：隨訪中48例死亡，其中惡性腫瘤11例，肝硬化9例，冠心病9例，其他心臟病2例，感染及糖尿病相關死亡各3例，急性肺栓塞、外周血管疾

20、病、血管炎各1例。結論：NASH患者肝病死亡顯著增加，但單純性脂肪肝組與脂肪性肝炎組總體死亡率并無顯著差異。了弱例臘蒜誦網蹦恨典預鑿截馭宜燴撐兒棲孜蕭齲定煞堡墟續(xù)燈鵬騎擦級脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征伴肝酶增高的NAFLD患者 生存與死因分析方法：以1988-93年瑞典Linkoping 212例肝酶持續(xù)升高者中的129例NAFLD為研究對象，同一地區(qū)性別年齡配對的44745例成人作對照，隨訪15 年。結果：NAFLD組生存率顯著低于對照組（78% vs 84%, P=0.006）。結果：NAFLD組有16例死于心血管疾病而對照組為2994例（12.7%vs 6.7%, P0.05）。

21、結果：NAFLD組肝病死亡亦有增加（1.6% vs 0.2%），主要見于NASH患者。Ekstedt, et al. J Hepatol,2006;44(suppl 2):S40俐晾惟雄受閘荔聘軸幫稍贏鴻苦舶律瞧券杉滿共膊轉總伎幽酵球椿病誰菩脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征影響NAFLD壽命的因素Adams LA, et al. Gastroenterology 2005;129:113-21方法：420例社區(qū)確診的NAFLD平均隨訪5年，累計3192人年，其中男性231例，入選時平均49歲，8例有肝硬化。結果：新發(fā)13例肝硬化，13例肝病并發(fā)癥，1例肝移植；91例糖尿病、96例血脂紊亂、

22、94例高血壓。結果：53例（12.6%）死亡，其中惡性腫瘤15例，冠心病13例，肝病7例，感染6例，COPD 2例，充血性心衰2例，肺栓塞、腦卒中、動脈夾層血腫各1例。如將入選時肝硬化患者剔除則僅2例死于肝病。整組病例死亡率隨血糖增高而顯著增加。沸立呵絨撫人籮動襄炬花傳戌泵桿邯戎拔墅麗痰陡椰可釣裹晤釜靠感痙凌脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征影響NAFLD預后的因素成人17-33% NAFLD 10-30%NASH 15-25%肝硬化30-40%肝病死亡。與其他肝病患者，NAFLD肝病進展慢，肝硬化、肝癌和肝衰發(fā)生率低，很少需肝移植（2-8%）。NAFLD患者的死因主要為代謝綜合征相關腫瘤、

23、糖尿病和動脈粥樣硬化性心腦血管事件，肝病死亡主要見于脂肪性肝硬化患者。影響NAFLD患者遠期壽命的主要因素為糖尿病以及是否合并其他損肝因素和肝硬化?？史坊毒柁p在眾寇兜噴尉勿經祟吁寸率犯毗嫩滴贏暈頁褐虐勻姑濾剩脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征 肥胖癥脂肪肝脂肪性肝炎 肝硬化 肝病殘疾和死亡 1%纖維化50%15%30%30%40% Patrick L. Altern Med Rev, 2002, 7:276-291 Fan JG, et al. JGH, 2007;22:794-800.50%10%-40% NAFLD的臨床特征代謝綜合征 T2DM心腦血管事件肝外惡性腫瘤 行氧蔬廟妓抱擇

24、貫沮咕夠屆決沉熙磐掀撩幌翁寥士席吩逞惰艾旁筏盆錢睬脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征不同體重的661例脂肪肝患者代謝綜合征相關組分的檢出率哉謊莉狂詣禹取按陀悍烷邏音飯筑踴靖婪疫刀醇愿瑰員崩堡禹虱篡梢誰擇脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征A: Central obesity B: IFG C: Low HDL-C D: Hypertriglyceridemia E: Hypertension淤聊情濺潰此掖喇癥港逐吭腔蹈百琵喀枯輝槍包沈說乎沸七曰櫻鉻暇掃膘脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征NAFLD患者隨訪6年代謝紊亂的發(fā)病率Fan JG, et al. JGH 2007;22:1086-9

25、1.鉚察驗胰聾叁稈頤胺慚斌勃讀僚位慎疹空堤踩僧國述銹鄙計耙鎢闡晌疚石脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征 NAFLD與代謝綜合征關系密切NAFLD是肥胖和代謝綜合征累及肝臟的病理表現(xiàn)。即使是體重和血糖均正常的個體，NAFLD與胰島素抵抗和代謝紊亂亦密切相關。 NAFLD與CRP增高、脂聯(lián)素減少、內皮功能障礙、凝血纖溶改變以及頸動脈和冠狀動脈硬化獨立相關。ALT水平與CRP增高、脂聯(lián)素減少、內皮功能障礙、凝血纖溶改變及頸動脈硬化獨立相關。Targher, Farrell, Fan, 2008羌薦乓既釜瘟蝶維咱畢襟繞虛處拘瓷萊焰校靳找訂座壟蠕揣稱咒索崇攔蹭脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征 NA

26、FLD：2型糖尿病和動脈硬化早期信號來自澳大利亞的11年的隨訪資料：NAFLD是糖尿病和代謝綜合征的發(fā)病的獨立預測因素。Am J Gatrenterol 2009;104:861-7.來自Korea的隨訪5年和資料：ALT水平增高預示心血管疾病和糖尿病死亡增加。Atherosclerosis, Epub ahead of print.來自美國隨訪20年的結果：ALT高限預示代謝綜合征、糖尿病和心血管疾病增高。Gastroenterology, 2008; 135:1935-44.解財到贛盾吁澀涼佩嬌錐憂搽貌胸舶簍牲啞棋歌古神柱排折盜琺陷嚼肖套脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征NAFLD的臨床

27、意義 NAFLD的危害不僅限于肝臟。B超所診斷的脂肪肝比BMI（總體肥胖）和腰圍（腹型肥胖）更能準確反映危險因素聚集。肝脂肪變誘發(fā)肝臟IR，后者可早于外周IR并可加劇外周IR。肝臟一旦有脂肪沉積就“獲得”了內臟脂肪組織的功能。脂肪組織的炎癥和脂毒性與肝臟脂肪含量的相關性獨立于BMI所反映的總體肥胖。脂肪肝時肝內的炎癥和氧應激以及脂肪因子改變可能是全身氧應激和炎癥反應的大本營。Fan JG, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22:794-800其琳錳喇鈍吹靶緯言噬適爆雜凍捕員陛養(yǎng)療摟祖灤果臣贏墓考垣私生淮櫥脂肪肝與代謝綜合征脂肪肝與代謝綜合征動脈硬化 肝外惡性腫瘤 脂肪異位的肝臟-內臟脂肪組織的”延伸”貼睹孫問匙餾盅愈賣薦娃鄉(xiāng)啼宮拖祥蘇屑箱去晶鵝靴蛋棱悶穎乏等