醫(yī)脈通指南頻道2014年圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)

1、中華麻醉學(xué)分會(huì) 2014 年指南：圍術(shù)期血糖管理共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)（）（執(zhí)筆人）郭向陽(yáng)王國(guó)年圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激可引起和非患者血糖水平增高。同時(shí)，禁食水、腸道準(zhǔn)備以及不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞部赡軐?dǎo)致患者血糖降低。大量表明，圍術(shù)期血糖異 常（包血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）增加手術(shù)患者的率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的圍術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要 意義。一、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前評(píng)估1、既往有病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無(wú)并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。糖化血紅蛋白 HbA1C 反映術(shù)前三個(gè)月的平均血糖水平，是血糖

2、長(zhǎng)期控制的可靠指標(biāo)?；颊叱O(jiān)測(cè)空腹、三餐后、睡前血糖譜之外，術(shù)前檢測(cè) HbA1C，結(jié)果7%者提示血糖控制滿意。應(yīng)當(dāng)注意貧血、近期輸血等可能干擾 HbA1C 測(cè)量的準(zhǔn)確性。2、患者中約 1/3 未得到，與已經(jīng)確診并接受治療的患者相比，這類患者圍術(shù)期風(fēng)病史者，如果45 歲或體重指數(shù) BMI25kg/m2，同時(shí)合并高血壓、高血脂、險(xiǎn)更高。對(duì)既往無(wú)心疾病、史等高危，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、移植、等高危手術(shù)者，篩查 HbA1C。HbA1C6.5%；HbA1C6.5%，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。3、 篩查引起圍術(shù)期血糖波動(dòng)的。地塞常用于預(yù)防術(shù)后，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素、縮

3、藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖 水平增高。、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前血糖波動(dòng)大、強(qiáng)化胰治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰注射劑?；请孱惡透耦愃幬锟赡芤鸬脱牵g(shù)前最好停用 24 小時(shí)；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍 2448 小時(shí)；停藥期間使用常規(guī)胰控制血糖。無(wú)需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。2、入院前已使用胰者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰加控制餐后血糖的短效胰的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺(tái)，停用早餐前短效胰，繼續(xù)使用中效或長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰，具體劑量調(diào)整見(jiàn)表 1。使用皮下埋置胰泵的患者由專業(yè)進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰基

4、礎(chǔ)用量。避免不必要的過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食，減少對(duì)常規(guī)血糖控制方案的干擾。表 1.術(shù)前皮下注射胰劑量調(diào)整胰劑型常規(guī)給藥藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日長(zhǎng)效胰Qd不變?cè)绯砍Ｒ?guī)劑量的 50-100%不變中效胰Bid早晨常規(guī)劑量的 50-75%如晚間用藥，給予常規(guī)劑量的 75%更換為中效胰，予早晨中效成分劑量的 50-75%停用中效/短效混合胰Bid不變短效或速效胰Tid（三餐前）不變不變胰泵泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰原用方案，監(jiān)測(cè)血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)日仍無(wú)法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰泵的專業(yè)。術(shù)

5、前已長(zhǎng)時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。（三）手術(shù)時(shí)機(jī)1、合并糖危象的高血糖危象（和治療參見(jiàn)附錄 1。酮癥酸、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。高血2、長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無(wú)心疾病等并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后 2 小時(shí)216mg/dl(12mmol/L)為宜。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖管理的重點(diǎn)在于控制高血糖的同時(shí)避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)，避

6、免過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。（一）血糖監(jiān)測(cè)1、測(cè)量方法床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心血）血糖用于血力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。嚴(yán)重低血糖時(shí)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。血糖儀需定期校準(zhǔn)。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血血糖高 0.3mmol/L。2、監(jiān)測(cè)頻率正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每 46 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中 12 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。重危患者、大手術(shù)或靜脈輸注胰的患者，每 3

7、060 分鐘測(cè)一次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每 15 分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖70mg/dl(3.9mmol/L)時(shí)每 515 分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰的患者至少 1 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間2 小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1、正常飲食的患者控制餐前血糖140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機(jī)血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在 140mg/dl(7.8mmol/L)

8、180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在 PACU 過(guò)渡期間血糖達(dá)到72mg/dl(4.0mmol/L)216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回。2、術(shù)后 ICU 住院時(shí)間3 日的危重患者，血糖目標(biāo)值150mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期不宜下降過(guò)快。與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至214mg/dl(12.0mmol/L)。腦疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高

9、不超過(guò) 250 mg/dl(13.9mmol/L)。4、整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至 108mg/dl(6.0mmol/L)144mg/dl(8.0mmol/L)以減少術(shù)后傷口。三、血糖控制方案（一）高血糖1、圍術(shù)期多數(shù)患者胰敏感性降低，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無(wú)糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰(U)=4:1 的比例加用胰。2、胰是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物。血糖180mg/dl(10.0mmol/L)開(kāi)始胰治療。3、胰給予靜脈胰靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后 ICU 首選靜脈用藥?；颊吆托g(shù)前已經(jīng)的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰。應(yīng)激性高

10、血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。胰持續(xù)輸注有利于降低血糖波動(dòng)性。表 2. 圍術(shù)期靜脈胰劑量參考方案5、皮下注射胰用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰。6、根據(jù)患者的血糖水平、基礎(chǔ)胰量微調(diào)，密切監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。用量、手術(shù)應(yīng)激大小等確定胰用量?；盟?，小7、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測(cè)并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰的患者可考慮同時(shí)給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或 0.3%）KCl 的液體，有利于提供胰作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。（二）低血糖1、低血糖可能引起生命，危害很大，控制高血糖

11、的同時(shí)必須積極防治低血糖。血糖50mg/dl(2.8mmol/L)時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能，長(zhǎng)時(shí)間40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴(yán)重低血糖可造成腦。腦損傷患者難以耐受 100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術(shù)期率。長(zhǎng)期未得到有效控制的風(fēng)險(xiǎn)尤其高?；颊呖赡茉谡５难撬郊窗l(fā)生低血糖反應(yīng)。全麻患者低血糖癥狀被掩蓋，2、靜脈輸注胰的患者血糖100mg/dl(5.6mmol/L)應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整藥物方案。血糖70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰，開(kāi)始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服 1025g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注

12、 50%葡萄糖 20-50ml；沒(méi)有靜脈通路者肌注 1mg 胰高血糖詳細(xì)后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 5%或 10%葡萄糖維持血糖，每 515 分鐘監(jiān)測(cè)一次直至血糖100mg/dl(5.6mmol/L)。低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。四、術(shù)后管理（一）術(shù)后早期管理1、術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰者建議繼續(xù)使用到術(shù)后 24 小時(shí)以上。機(jī)械輔助通氣和應(yīng)用活性藥物的 ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰。2、病情穩(wěn)定后過(guò)渡到胰皮下注射，用量調(diào)整方案見(jiàn)附錄 2。停用靜脈胰前 12 小時(shí)加用短效皮下胰，或停用前 23 小時(shí)加用中/長(zhǎng)效皮下胰。尚未進(jìn)食者單純給予基礎(chǔ)的中長(zhǎng)效胰，正常進(jìn)食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰恢

13、復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。方案。積極預(yù)防術(shù)后，盡早恢復(fù)進(jìn)食，有利于盡快（二）出院前準(zhǔn)備1、入院前使用胰的患者在出院前 12 天恢復(fù)原有方案。2、飲食正常規(guī)律、后 48 小時(shí)。功能穩(wěn)定后恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)3、對(duì)于新發(fā)現(xiàn)和調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進(jìn)行出院前宣教，安排內(nèi)科隨診。4、門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)直至除外低血糖風(fēng)險(xiǎn)可能回家。皮下注射速效胰1.5 小時(shí)內(nèi)、常規(guī)胰34 小時(shí)內(nèi)有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。離院途中攜帶含糖飲料?；謴?fù)正常飲食前，常規(guī)降糖治療應(yīng)推遲。附錄 1 高血糖危象的和治療高血糖危象包括急性并發(fā)癥。酮癥酸（DKA）和高血糖高滲性綜合征（HHS），是可能危及生命的一、

14、對(duì)于原因不明的味、血壓低而尿量多者，不論有無(wú)、脫水、休克、意識(shí)、神經(jīng)精神癥狀的患者，尤其是呼吸有爛蘋(píng)果病史，均應(yīng)想到本病的可能性。早期血?dú)夥治?。是決定治療成敗的關(guān)鍵，應(yīng)立即檢測(cè)：血糖、尿素氮肌酐、或尿、電解質(zhì)、-患者，HCO3 18mmol/L二、當(dāng)血酮3mmol/L 或尿陽(yáng)性，血糖13.9mmol/L 或已知為-HCO3 18mmol/L 和/或動(dòng)脈血和/或動(dòng)脈血DKA。7.3 時(shí)可為酮癥，而7.3 即可為血糖33.3mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，無(wú)酮癥酸(Na+K+)(mmol/L)+血糖(mmol/L)。，HHS。血漿有效滲透壓=2三、DKA 和 HHS 的治療原則：盡快補(bǔ)

15、液以恢復(fù)血容量、糾正脫水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，每 2 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次電解質(zhì)。具體方案自中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)中國(guó)高血糖和治療指南2012 版：1大量補(bǔ)液：在第 1 個(gè) 24h 內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量。第 1h 輸入生理鹽水（0.9%NaCl），速度為 1520ml/kg/h (一般成人 11.5L，視脫水程度可酌情增加至 2000ml)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量等，一般第 2 小時(shí) 1000ml，第 35 小時(shí) 5001000ml/h，第 612 小時(shí) 250500ml/h。根據(jù)血力學(xué)、出入量、指標(biāo)及臨

16、床表現(xiàn)判斷補(bǔ)液效果。對(duì)于心腎功能不全的患者，在補(bǔ)液的過(guò)程中要檢測(cè)血漿滲透壓，警惕補(bǔ)液過(guò)多。2維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正?；蛏撸瑒t最初以 250500ml/h 的速度補(bǔ)充 0.45%NaCl，同時(shí)輸入 0.9%NaCl。如果糾正后的血鈉濃度低于正常，僅輸入 0.9%NaCl。糾正的Na+=測(cè)得的 Na+(mg/dl)+1.6血糖值(mg/dl)-100/1003胰：連續(xù)靜脈輸注胰0.1U/kg/h，重度 DKA 患者則以 0.1U/kg 靜注后以 0.1U/kg/h 輸注。若第 1h 內(nèi)血糖下降不到 10%，則以 0.14U/kg 靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。當(dāng) DKA 患者血酮值的降

17、低速度0.5mmol/l/h，則需增加胰的劑量 1U/h。當(dāng) DKA 患者的血糖11.1mmol/L，HHS 患者的血糖16.7mmol/L 時(shí)，可以減少胰輸入量至0.020.05U/kg/h，同時(shí)靜脈給予 5%葡萄糖，并繼續(xù)胰治療，維持血糖值在 8.311.1mmol/L（DKA）或 13.916.7mmol/L（HHS）之間，DKA 患者血酮0.3mmol/L。4補(bǔ)鉀：為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀5.2 mmol/L 時(shí)，并有足夠尿量（40ml/h）的前提下，應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀。一般在每 1L 輸入溶液中加 KCl 1.53.0g。血鉀 4.05.2mmol/L 時(shí)補(bǔ) KCl 0.8g/l/h，血鉀

18、3.34.0mmol/L 時(shí)補(bǔ) KCl 1.5g/l/h，發(fā)現(xiàn)血鉀3.3mmol/L 時(shí)應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。5糾酸： 6.9 的成年患者進(jìn)行補(bǔ)堿治療，方法為 NaHCO38.4g 及 KCl0.8g 配于 400ml 無(wú)菌用水(等滲等張液)中，以 200ml/h 速度滴注至少 2 小時(shí)，直至需要，治療應(yīng)該每 2h 重復(fù)進(jìn)行一次。7.0。此后每 2 小時(shí)測(cè)定一次靜脈血，如果6補(bǔ)磷：大多數(shù) DKA 患者無(wú)磷酸鹽治療的指征。對(duì)心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度0.3mmol/L 者可以補(bǔ)充磷酸鹽以避免低磷相關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制?？梢詫⒘姿徕?4.26.4g 加入輸液中，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣。建議給予 KCl: K3PO4=2:1 的配比方案治療。-HCO3 15mmol/L四、DKA 緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括血糖11.1mmol/L，血酮0.3mmol/L，靜脈血7.3，陰離子間隙12mmol/L。HHS 緩解的標(biāo)準(zhǔn)還包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常，由于容易發(fā)生腦水腫，HHS 空腹血糖和滲透壓的糾正應(yīng)在 12h24h 內(nèi)逐步進(jìn)行。附錄 2 皮下注射胰劑量參考方案1、起始胰全天總量0.40.5U/kg，70 歲或腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min 者減量至0.20.3U/kg。其中 1