醫(yī)療保險課件

1、29 七月 20221第3章醫(yī)療保險第1頁，共122頁。第一節(jié) 社會醫(yī)療保險的概述一、社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵界定 社會醫(yī)療保險是指以立法形式通過強制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)，對由于疾病所引起的純粹以補償醫(yī)療費用為主要目的的社會保險制度中的一個險種。第2頁，共122頁。二、社會醫(yī)療保險的特點 社會醫(yī)療保險的保險事故發(fā)生率高、具有普遍性特征 社會醫(yī)療保險在社會保險體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強的險種 社會醫(yī)療保險費用必須專款專用 社會醫(yī)療保險費用開支額度難以預(yù)測和控制 第3頁，共122頁。三、社會醫(yī)療保險的實施原則 社會醫(yī)療保險的待遇一般實行機

2、會均等原則 建立社會醫(yī)療保險基金的?？顚Ｓ弥贫茸裱拔ｋU共同分擔(dān)”原則第4頁，共122頁。四、社會醫(yī)療保險的對象1、農(nóng)村居民2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民3、城鎮(zhèn)企業(yè)職工4、個體和靈活就業(yè)人員第5頁，共122頁。五、多層次的醫(yī)療保障體系我國多層次的醫(yī)療保障體系，如圖所示：5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療第6頁，共122頁。醫(yī)療保障體系：1、基本醫(yī)療保險 基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。 通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。

3、第7頁，共122頁。醫(yī)療保障體系：1、基本醫(yī)療保險 基本醫(yī)療保險構(gòu)成了我國醫(yī)療保障體系的主體和基礎(chǔ)。性質(zhì)：具有社會保險性質(zhì)，由政府的勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)組織舉辦，國家立法強制推行；范圍：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。 費用：用人單位和職工分別按職工工資總額和個人工資的一定比例，共同繳納醫(yī)療保險費；第8頁，共122頁。賬戶：基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌使用的社會統(tǒng)籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30%左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基

4、金。 支付機制 ：統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費用；個人帳戶主要支付小額和門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)各地的實際情況和基金的承受能力，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。統(tǒng)籌基金支付最高限額為上年度職工平均工資總額的4倍。第9頁，共122頁。醫(yī)療服務(wù)管理機制 ：基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用；對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店實行定點管理；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與基本醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店）要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進行費用結(jié)算。 第10頁，共122頁。成都市某企業(yè)醫(yī)療參保人員繳費月賬 個

5、人帳戶基金社會統(tǒng)籌基金第11頁，共122頁。醫(yī)療保障體系： 2、醫(yī)療福利1），基本公共衛(wèi)生服務(wù)2），補充醫(yī)療保險3），職工醫(yī)療互助第12頁，共122頁。醫(yī)療保障體系： 2、醫(yī)療福利 1），基本公共衛(wèi)生服務(wù)：是指由疾病預(yù)防控制機構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民提供，是公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要起疾病預(yù)防控制作用。 具體包括三方面含義： 一是城鄉(xiāng)居民，無論年齡、性別、職業(yè)、地域、收入等，都享有同等權(quán)利， 二是服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)國力改善、財政支出增加而不斷擴大， 三是以預(yù)防為主的服務(wù)原則與核心理念。 第13頁，共122頁。 目前，在財政衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)中，用于基本公共

6、衛(wèi)生服務(wù)的費用較少，人均僅15元，而用于基層公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生的就更少。 第14頁，共122頁。醫(yī)療保障體系： 2、醫(yī)療福利 2），補充醫(yī)療保險 一種用人單位福利，它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療條件和待遇，其資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤；第15頁，共122頁。 3），職工醫(yī)療互助： 職工自助與他助相結(jié)合的性質(zhì)，形式是保險，實質(zhì)是互助，以非盈利但求以分散風(fēng)險、分?jǐn)倱p失、轉(zhuǎn)移風(fēng)險為宗旨。 醫(yī)療保障體系： 2、醫(yī)療福利第16頁，共122頁。職工醫(yī)療互助卡的使用：A、參加醫(yī)療互助的職工，如發(fā)生超出統(tǒng)籌基金支付達到最高限額時，超出的醫(yī)療費用用現(xiàn)金支付，持票到市醫(yī)保中心按規(guī)定從

7、醫(yī)療互助金中給予報銷。 （統(tǒng)籌基金支付最高限額為上年度職工平均工資總額的4倍。 ）醫(yī)療保障體系： 2、醫(yī)療福利第17頁，共122頁。職工醫(yī)療互助卡的使用：B、住院發(fā)生費用在統(tǒng)籌地區(qū)上半年度職工平均工資9倍以下(含9倍)醫(yī)療互助金支付70%，個人自付30%；平均工資9倍以上13倍以下(含13倍)醫(yī)療互助金支付80%，個人自付20%；平均工資13倍以上至15倍醫(yī)療互助金支付90%，個人自付10%。醫(yī)療保障體系： 2、醫(yī)療福利第18頁，共122頁。醫(yī)療保障體系： 3、醫(yī)療救助具有社會救濟性質(zhì)，主要是針對生活貧困的低收入或遭遇災(zāi)難性的重癥及突發(fā)事故的人群，其資金來源于財政的轉(zhuǎn)移支付和社會捐贈。它是非繳

8、費性項目，對于符合享受資格條件者，實施醫(yī)療費用的減免。 第19頁，共122頁。醫(yī)療保障體系： 4、商業(yè)醫(yī)療保險 1），保險人是商業(yè)保險公司，保險合同是被保險人與商業(yè)保險公司基于自愿的買賣保險服務(wù)的商業(yè)契約。 2），保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主，一般不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)。 3），納入承保項目范圍的一般是疾病風(fēng)險的概率相對容易測算并且往往是人群中風(fēng)險概率相對較小的疾病。 第20頁，共122頁。 4），對承保的每一險種的病種都有嚴(yán)格的限定，而且特別強調(diào)每一險種的最高償付額度。 5），針對疾病譜相對一致，經(jīng)濟承受能力水平趨于相近的特定人群的特定風(fēng)險而設(shè)計的險種。 6），如果沒有特別的政府委托，一般不承

9、擔(dān)社會義務(wù)。第21頁，共122頁。醫(yī)療保障體系： 5、新農(nóng)合 新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。 采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。 新農(nóng)合從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年基本覆蓋了全國農(nóng)村居民。 第22頁，共122頁。 2011年政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標(biāo)準(zhǔn)均由上一年每人每年120元提高到200元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例為70%左右。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農(nóng)

10、村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)。 第23頁，共122頁。第二節(jié) 我國的醫(yī)療保障制度一、 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度二、 農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度第24頁，共122頁。一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度第25頁，共122頁。（一）醫(yī)療保險制度改革基本內(nèi)容 1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的總體指導(dǎo)思想：（1）低水平； （2）廣覆蓋； （3）雙方負(fù)擔(dān)；（4）統(tǒng)賬結(jié)合；第26頁，共122頁。（1）“低水平”即是基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。體現(xiàn)在兩個方面：一是籌資水平： 指目前我國處于社會主義初級階段，生產(chǎn)力水平不高，只能從我國國情和國家財政、企業(yè)

11、的承受能力出發(fā)，籌集醫(yī)療保險金。體現(xiàn)在籌資水平上，全國籌資水平原則上控制在職工年平均工資總額在8%左右（5%15%）。第27頁，共122頁?；踞t(yī)療二是保障基本醫(yī)療。 基本醫(yī)療：在一定歷史時期內(nèi)，政府根據(jù)國家財力、衛(wèi)生資源狀況、集體和個人經(jīng)濟承受能力，通過立法籌集資金建立相應(yīng)的醫(yī)療制度，保障和向全體居民提供一定水平的成本低效果好的醫(yī)療服務(wù)。 其特點是絕大多數(shù)人享有，隨經(jīng)濟發(fā)展水平而變化，是動態(tài)的。第28頁，共122頁。 （2）“廣覆蓋”即是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。 是指所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商獨資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體

12、、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險，打破過去勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療的界限，全國實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，也可以納入基本醫(yī)療保險體系之中。 第29頁，共122頁。（3）“雙方負(fù)擔(dān)”即是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。 形成新的籌資機制，單位繳費率為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資總額的6%左右，個人繳費率2%。第30頁，共122頁。（4）“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基金管理模式。 “橫向”社會互助共濟與個人“縱向”積累保障作用相結(jié)合，兼顧了公平與效率，是適應(yīng)我國社會主義初級階段基本國情的一種

13、選擇。第31頁，共122頁。 個人賬戶的含義？ 個人賬戶是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工設(shè)立的醫(yī)療終身賬戶，用于記錄、儲存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險費和從單位繳納費中劃入的醫(yī)療保險費。第32頁，共122頁。4.2%1.8%用人單位年工資總額6%社會統(tǒng)籌基金約4.2%職工個人本人年工資2%個人賬戶基金約3.8%社會統(tǒng)籌和個人賬戶如何建立？第33頁，共122頁。醫(yī)療保險待遇設(shè)計：按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原則。 職工醫(yī)療費用支付分三段付費，即賬戶段、自負(fù)段和共付段。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用。第34頁，共122頁。 統(tǒng)籌基金與個人帳戶構(gòu)成示意圖 單位繳費 7

14、0% 統(tǒng)籌基金 支付住院大病 工資 6 % 30% 個人繳費 全部 帳戶資金 支付門診小病 工資 2 % 第35頁，共122頁。統(tǒng)籌基金使用示意圖封頂線年工資4倍 起付線年工資10%補充保險解決主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負(fù)擔(dān)一定比例個人帳戶支付或個人自負(fù)第36頁，共122頁。醫(yī)改決定的主要精神 抓好“一分、二定、三目錄” 一分：實行醫(yī)、藥分開核算，分別管理 二定：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店 三目錄：基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)第37頁，共122頁。.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險保險籌資與分配第38頁，共122頁。二、農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況第39頁，共122頁。B、 我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度

15、一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點第40頁，共122頁。政府積極推動 2002年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，明確提出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”。 2003年，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部下發(fā)了關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見和關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見。第41頁，共122頁。一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村基本

16、醫(yī)療保障制度。第42頁，共122頁。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民的就診率和住院率明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有所減輕，農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題有所緩解，受到農(nóng)民群眾的歡迎。 我國2003年開始試點，并逐步擴大試點，2008年在全國基本推行，2010年實現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的總體目標(biāo)。第43頁，共122頁。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則1自愿參加，多方籌資原則以家庭為單位，自愿參加農(nóng)民、村集體和各級財政2以收定支，保障適度原則3先行試點，逐步推廣原則第44頁，共122頁。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容1參保對象以戶籍在農(nóng)村的所有農(nóng)村居民2資金籌集實行個人繳費，集體扶持

17、和政府資助相結(jié)合的籌資機制。第45頁，共122頁。3資金使用以大病統(tǒng)籌為主。有條件的地方，可兼顧小額醫(yī)療費用補償。各省、各縣(市)籌資水平不一，合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付額度，常規(guī)性體檢的具體檢查項目和方式都會有所不同。對年內(nèi)沒有動用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的參保人員，可安排進行一次常規(guī)性體檢。第46頁，共122頁。4資金管理 新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可以采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進行統(tǒng)籌逐步向縣(市)過渡。 農(nóng)村合作醫(yī)療基金按照以收定支、收支平衡和公平、公開、公正的原則進行管理，必須專款專用，專戶儲存，不得擠占和挪用。 成立新型農(nóng)村合作醫(yī)

18、療管理委員會和監(jiān)督委員會。第47頁，共122頁。四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，有以下新特點： 1政府推動，農(nóng)民自愿 2因地制宜，多種形式 3保大顧小，重點保大 4縣級統(tǒng)籌，有效監(jiān)督 5政府投資，責(zé)任強化 6機構(gòu)健全，多方協(xié)作第48頁，共122頁。我國將建立比較完善的農(nóng)村醫(yī)療保障體系農(nóng)村醫(yī)療保障制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 農(nóng)村醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險第49頁，共122頁。第三節(jié) 社會醫(yī)療保險基金的 籌集與支付 一、“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險基金財務(wù)機制 框架結(jié)構(gòu)：基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人帳戶單位繳費個人繳費第50頁，共122頁?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”

19、的社會醫(yī)療保險財務(wù)機制的設(shè)計特征 社會醫(yī)療保險基金的收支呈“T”型平衡結(jié)構(gòu)： 一方面在一定區(qū)域內(nèi)的社會群體中通過社會統(tǒng)籌“橫向”籌措醫(yī)療保險基金，費用共濟，風(fēng)險分擔(dān)； 另一方面，社會保險費中的一部分進入個人賬戶“縱向”積累，以勞動者健康或年輕力壯時積攢的儲備金彌補患病或年老體衰時的費用缺口，自我緩解后顧之憂。 第51頁，共122頁?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險財務(wù)機制的運行分析 一、“統(tǒng)賬結(jié)合”模式中設(shè)置個人賬戶的出發(fā)點及其運作方式出發(fā)點： 設(shè)計個人賬戶的初衷主要有二：（一）是反映社會對個人的一種要求；（二）是進行縱向積累。第52頁，共122頁。 運作方式： 社會醫(yī)療保險個人賬戶的基本運作方式，

20、是每一個有工作的人，包括個體業(yè)主，都要按照法律要求參加醫(yī)療儲蓄。 由社會醫(yī)療保險機構(gòu)委托銀行在用人單位銀行賬戶上扣繳，記在個人賬戶上這筆錢的支取只能用來繳納其本人（有時包括直系親屬）日常就醫(yī)費用。 第53頁，共122頁。 個人賬戶運行機制的基本要點（24個字）產(chǎn)權(quán)私有、專項消費、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理。 1.參保人員擁有個人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán)； 2. 個人賬戶屬醫(yī)療專項消費資金，只能定向使用 3.個人賬戶是封閉性的定額制，超支時應(yīng)由本人自理，不能向社會統(tǒng)籌的共濟賬戶透支，共濟賬戶也不能對個人賬戶進行透支或挪用； 4.個人賬戶的支付范圍是共濟賬戶不予支付的醫(yī)療費用，主要是門診和

21、住院醫(yī)療時發(fā)生的小額醫(yī)療費用。第54頁，共122頁。二、社會醫(yī)療保險財務(wù)機制中設(shè)置統(tǒng)籌基金（共濟賬戶）的出發(fā)點及運行方式出發(fā)點： 社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是用于抵御發(fā)生頻率低但風(fēng)險高的病種及其大額醫(yī)療費用，體現(xiàn)了社會保險的“大數(shù)法則”。 有利于在一定社會范圍內(nèi)實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的互助共濟、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散勞動風(fēng)險、均衡醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的功能。第55頁，共122頁。其主要作用是在短期內(nèi)使個人罹患重大疾病的經(jīng)濟風(fēng)險得以“橫向平衡”。運行方式：大病統(tǒng)籌的運作方式是由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌機構(gòu)按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支，費用仍由企業(yè)與職工分?jǐn)偂?第56頁，共122頁。二、社會醫(yī)療保險支付制度（一）、社會醫(yī)

22、療保險支付制度概述 社會醫(yī)療保險費用支付制度是主要以社會的法人和自然人通過一定方式(如法定義務(wù)或自愿交納保險費)共同籌集資金，形成社會醫(yī)療保險基金。 社會醫(yī)療保險基金專門用于參保人疾病發(fā)生后支付醫(yī)療費用造成經(jīng)濟損失的經(jīng)濟補償。第57頁，共122頁。（二）需方醫(yī)療保險費用支付的方式 = 起付線； 封頂線； 共付法1. 起付線 亦稱為“扣除法”，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用才由社會醫(yī)療保險辦機構(gòu)支付，這個自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付線”。起付線法在醫(yī)療費用控制中起到“門檻”作用。第58頁，共122頁。起付線的功能 1，防止由于信息不對稱，接診時醫(yī)患雙方

23、在疾病嚴(yán)重程度上的弄虛作假； 2，讓參保人自付一部分費用，制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達到事前控制不合理的醫(yī)療消費行為的作用； 3，大大減少社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。第59頁，共122頁。 如上海市醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法中就設(shè)立了起付線，三級醫(yī)院起付線為2500元，二級醫(yī)院為2000元，一級醫(yī)院為1500元。起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構(gòu)支付85，起付線以下的費用醫(yī)療保險機構(gòu)不支付，由單位與個人共同分擔(dān)。 下表顯示了武漢市2001年11月份推行的社會醫(yī)療保險方案中關(guān)于“起付線”的規(guī)定。這一規(guī)定包括按醫(yī)療機構(gòu)的等級，武漢統(tǒng)籌基金的“門檻”和門診緊急搶救、

24、住院醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)。第60頁，共122頁。武漢市關(guān)于“起付線”的有關(guān)規(guī)定第61頁，共122頁。封頂線2.封頂線 定義：亦稱“最高保險限額法”，指的是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費用達到某一個規(guī)定額度后就停止為其支付費用了。 功能：在于可以控制醫(yī)療費用，避免醫(yī)療保險基金出險 缺點：對那些發(fā)生高額醫(yī)療費用的人群，尤其是低收入人群在其最需要幫助的時候，不能發(fā)揮其分散疾病風(fēng)險的作用。第62頁，共122頁。 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中就才用了這種費用支付方式，基本醫(yī)療保險基金年支付的醫(yī)療保險最高限額為年平均工資的6倍（2012年4月修改）。 例如，武漢市統(tǒng)籌基金最高支付限額按上年度全市職工年

25、平均工資的4倍左右確定（2000年限額標(biāo)準(zhǔn)為3萬元）；河北省2004年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由原來的30000元調(diào)整35000元 。第63頁，共122頁。共付法 3.共付法 亦稱為“按比例分擔(dān)法”，指無論發(fā)生多少醫(yī)療費用，參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費用，分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費用額度的變化而遞減或遞增。 共付率，是指個人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保險人支付75%的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險機構(gòu)支付25%的醫(yī)療費用。 第64頁，共122頁。案例： 某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額是2.5萬元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自付比例為10

26、%。 現(xiàn)假定某職工一次住院所花費的醫(yī)療費用為3萬元，其中2000元為非藥品目錄所列藥品發(fā)生的費用。 試問，該職工的醫(yī)療費用如何支付？第65頁，共122頁。1）該職工自付段費用：800元；2）個人需承擔(dān)的非藥品目錄所列藥品發(fā)生的費用：2000元3）屬統(tǒng)籌基金支付范圍發(fā)生的費用： 30000-800-2000=27200元4）可以用統(tǒng)籌基金支付的部分： 27200*90%24480元；5）該職工承擔(dān)的自付部分： 30000-24480=5520元。第66頁，共122頁。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度改革 方法：具有共濟性質(zhì)的社會統(tǒng)籌賬戶作為大病保險的主體方案，大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金的共濟賬戶運行實行“三管齊下”，

27、即同時實施了“起付線法”、“共付法”和“最高限額法”。 具體操作：將社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的最高支付限額定為當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，并規(guī)定了享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付線第67頁，共122頁。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度改革起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由個人醫(yī)療賬戶支付。社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付起付線與封頂線之間的醫(yī)療費用，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。封頂線以上的醫(yī)療支出通過商業(yè)保險、企業(yè)補充保險和社會救濟解決。第68頁，共122頁。（三）供方醫(yī)療保險費用支付的方式1，后付制(Post payment system) 含義：在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照一定的收費標(biāo)準(zhǔn)支付費用的方式。這是一種傳統(tǒng)的、使用最廣泛的支付方

28、式。 按服務(wù)項目付費，是指社會醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)約定保險的醫(yī)療單位定期上報的醫(yī)療服務(wù)記錄，按醫(yī)療保險合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費用的過程。 此支付方式的特點是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務(wù)項目數(shù)及價格直接相關(guān)，即總費用=服務(wù)項目數(shù)各項目的價格。第69頁，共122頁?；?者醫(yī)療服務(wù)供給者（醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)）付 費 服 務(wù)傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊模式第70頁，共122頁。醫(yī)患保三角模式患 者醫(yī)療服務(wù)供給者社會保險機構(gòu)服務(wù)自付費用雇主保險費保險費 支付費用第71頁，共122頁。按服務(wù)項目付費制的缺點1.容易刺激需求，醫(yī)療服務(wù)的提供方有動力去增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項目或服務(wù)量或提高服務(wù)價格，并以此從社會醫(yī)療保

29、險機構(gòu)獲得更多的費用償付。2.該方式為醫(yī)院（醫(yī)生）提供了較多的經(jīng)濟刺激和盈利機會，并且醫(yī)療保險機構(gòu)對費用的控制力度較弱。第72頁，共122頁。2，預(yù)付制(budget contro1)1）含義：醫(yī)療服務(wù)提供方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險機構(gòu)商量好一個相對固定的付費標(biāo)準(zhǔn)進行付費。2）類型：以一個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為單位的總額預(yù)算方式(包干制)；以服務(wù)單元為單位的支付方式；以病種為單位的支付方式；按“日費用”級別付費方式；按“人頭”付費方式。 第73頁，共122頁。第四節(jié) 國外的醫(yī)療保險制度政府包辦型全民福利型社會公益型基本保障型市場參與型市場主導(dǎo)型落后無序型第74頁，共122頁。1.政府包辦型主要特點:

30、 完全由政府出資管理 ，國民免費享受 這一類型的國家主要是少數(shù)政府財政收入特高的資源型小國 ，如科威特。由于該國石油收入特高，國家財力雄厚 ，其國民的醫(yī)療和教育都由政府負(fù)擔(dān)，國民免費享受一系列的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第75頁，共122頁。1.政府包辦型 優(yōu)點是充分體現(xiàn)醫(yī)療保險的普通性、公平性、福利性原則 ，缺點是全部醫(yī)療費用由國家承擔(dān) ，必須要有雄厚的國家財政收入作支撐且難以保證醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理使用避免醫(yī)療機構(gòu)過度提供服務(wù)或效率低下。第76頁，共122頁。2 .全民福利型 A.瑞典, B.英國, C.澳大利亞 主要特點:政府高投入 ,國民高稅收（ 籌資方式以稅收為主） ,全民強制參保,全民享受一系

31、列高福利政策。 這一類型的國家要是一些發(fā)達國家 ,如瑞典、英、澳大利亞和加拿大。第77頁，共122頁。2 .全民福利型 A.瑞典, B.英國, C.澳大利亞A, 瑞典: 瑞典一直被人們視為全民福利國家的楷模。瑞典社會民主黨自20世紀(jì)30年代執(zhí)政以來 ,即推行包括醫(yī)療保險在內(nèi)的一系列全民福利政策。 1947年 ,瑞典國會通過一項法案 ,實行強制性醫(yī)療保險制度 ,規(guī)定凡本國公民 ,都必須參加醫(yī)療保險。第78頁，共122頁。 1962 年又頒布了國民保險法,規(guī)定在全國實施法定的國家醫(yī)療保險制度。根據(jù)該制度 ，該國凡年滿 16周歲以上 ,在本國長期合法居住的公民都必須參加此項醫(yī)療保險。投保人只需按規(guī)定

32、交納一定的保險費用 ,即可享受到必要的基本醫(yī)療照顧。 在瑞典 ,患者去公立醫(yī)院看病 ,只需支付25克朗即可就診 ,當(dāng)?shù)乇ｋU部門則要支付127克朗給當(dāng)?shù)乜h議會;到開業(yè)醫(yī)生處看病 ,病人直接付給醫(yī)生30克朗 ,而當(dāng)?shù)乇ｋU部門須支付0540克朗給醫(yī)生;首次去專科醫(yī)師處看病則不用付費。病人及產(chǎn)婦的住院費用全部由當(dāng)?shù)乜h議會的有關(guān)機構(gòu)支付給醫(yī)院。第79頁，共122頁。 在瑞典 ,參加醫(yī)療保險的公民除得到規(guī)定的醫(yī)療保健、住院、牙科診療及產(chǎn)婦保健外 ,還可享受與此有關(guān)的車旅費補貼等有關(guān)照顧。 另外 ,陪同不滿10周歲兒童在醫(yī)院就診的家長還可以享受到車旅費補貼。第80頁，共122頁。B.英國英國的醫(yī)療制度強調(diào)公

33、平原則 ，其運行和改革具有明顯的典型性的借鑒意義。英國在 1911年公布的國民保險法中規(guī)定，所有工資收入者都應(yīng)參加醫(yī)療保險，在指定的醫(yī)院免費就診。1948 年和 1964 年英國頒布的國家衛(wèi)生服務(wù)法和國家衛(wèi)生保健法規(guī)定 ，凡英國國民，無論其財產(chǎn)多少 ，均可得到國立醫(yī)院的醫(yī)療照顧 ，患者只需交付掛號費。第81頁，共122頁。B.英國 至1970年前后，英國形成了全國性的衛(wèi)生服務(wù)和管理體制，在醫(yī)療服務(wù)體系中，中央醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)疑難病的診治和進行醫(yī)療科技研究，地區(qū)醫(yī)院提供綜合和專科醫(yī)療服務(wù)，地段家庭醫(yī)生提供初級醫(yī)療服務(wù)，居民患病必須通過通科醫(yī)生的介紹才能轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)院繼續(xù)治療。 由地方衛(wèi)生行政部門

34、、縣醫(yī)院協(xié)會和自治協(xié)會組成的衛(wèi)生委員會，組織提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；通過咨詢會議，管理通科醫(yī)生的服務(wù)；由醫(yī)院管理委員會處理日常事務(wù)工作。第82頁，共122頁。C.澳大利亞 澳大利亞從1984年開始推行以政府為主導(dǎo)，覆蓋全體國民(的醫(yī)療照顧制度 以下稱為 Medicare 制度，其資金主要來源于聯(lián)邦政府的稅收收入。Medicare制度的核心內(nèi)容: 一是國民在公立醫(yī)療住院可享受免費醫(yī)療待遇 其中包括病人伙食費等； 二是國民在部分私立醫(yī)療機構(gòu)也可享受免費或部分補助待遇。這些私立醫(yī)療機構(gòu)主要包括:全科醫(yī)療診所，?？漆t(yī)療診所 如眼科和牙科診所等。第83頁，共122頁。C.澳大利亞 按照Medicare制度的有

35、關(guān)規(guī)定，除急診等少數(shù)特殊情況外，享受Medicare制度的人員就診必須首先到全科醫(yī)療診所 ，其醫(yī)療費用由 Medicare制度支付85%，個人自付15%。第84頁，共122頁。C.澳大利亞 如果全科醫(yī)療診所內(nèi)的全科醫(yī)生同意將病人轉(zhuǎn)診到公立醫(yī)院繼續(xù)就診治療 ,以及病人在急診情況下直接到公立醫(yī)院治療 ,病人則開始享受全部的免費待遇，包括伙食費。也就是說 ,在公立醫(yī)院就診治療的病人不需自付任何醫(yī)療費用。 同時 ,澳大利亞為Medicare制度設(shè)立了“安全網(wǎng)”,入“安全網(wǎng)”的條件 ,則個人不需自付任何費用,其在全科醫(yī)療診所等醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的費用自付部分由Medicare制度支付。第85頁，共122頁。

36、全民福利型存在的主要問題： 1）、醫(yī)療保險支出過度膨脹 2）、醫(yī)療服務(wù)效率低下第86頁，共122頁。全民福利型存在的主要問題：1）、醫(yī)療保險支出過度膨脹。 目前，瑞典一年用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的6.5%，全國一年支付的病休補貼占全國財政支出的1/8。澳大利亞 20032004年財政年度醫(yī)療保險支出達到165 億澳元，20052006年預(yù)計達到198億澳元。 加拿大2005年的醫(yī)療保健支出達1420億加元 ，平均每人花費4411加元 ，是1975年的3 倍 ，占國民生產(chǎn)總值的10.4%，創(chuàng)下歷史新高。第87頁，共122頁。2）、醫(yī)療服務(wù)效率低下。 由于是免費服務(wù) ,國民就診率較高

37、,雖然衛(wèi)生資源豐富,但非急診病人住院和大型檢查的等候時間過長 ,如在英國 ,不但門診要排隊 ,住院也要排隊 ,有的甚至要等上一年或幾年才能住進醫(yī)院。 一項最新調(diào)查顯示 ,近40%的加拿大人表示在過去3個月中均有未獲得及時醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)歷 ,81%的家庭認(rèn)為看病等侯時間太長。第88頁，共122頁。3、基本保障型 主要特點:政府財力有限，醫(yī)療福利上只能適當(dāng)投入 ，但國民能免費或基本免費享受一些低水平的基本醫(yī)療服務(wù)。 如印度，其國民經(jīng)濟水平較低，但低水平的基本醫(yī)療福利覆蓋面卻很廣。我國上世紀(jì)七十年代由機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療和城鎮(zhèn)國有企業(yè)、集體企業(yè)勞保醫(yī)療及農(nóng)村合作醫(yī)療組成的醫(yī)療保險制度也基本上可歸為這一

38、類型。 這一類型存在的主要問題是對于大病和慢性病顯得無能為力。第89頁，共122頁。 據(jù)報道，印度和越南由于高額的大病費用多為患者現(xiàn)金支付，有近4%的國民生活水平因病降到貧困線以下，“因病致貧、因病返貧”問題沒有得到很好解決。 我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療也存在類似問題。第90頁，共122頁。4、社會公益型 主要特點:醫(yī)療單位都由國家主辦，公民免費就醫(yī)。 這一類型的國家主要是一些全面實行公有制的國家。如朝鮮，由于其醫(yī)院和學(xué)校都是公立的，國民在醫(yī)院和學(xué)校都可享受免費服務(wù)。 主要問題：社會公平性得到了體現(xiàn)，但缺乏社會活力，醫(yī)療福利事業(yè)的技術(shù)水平受機制僵化和國民經(jīng)濟發(fā)展緩慢等因素的制約而進步緩慢。第91頁，

39、共122頁。5、市場參與型 主要特點：該類型的國家一般擁有相當(dāng)龐大的中產(chǎn)階層 ，主要通過商業(yè)保險享受高水平的民辦醫(yī)療服務(wù) ，國家同時實行較完善的基本醫(yī)療保障制度 ，使低收入者的醫(yī)療也能得到保證。A. 德國，其醫(yī)療保險制度歷史最悠久，也是現(xiàn)收現(xiàn)付制醫(yī)療保險型的典型代表國家。自19世紀(jì)80年代開始 ,德國先后頒布了面向城鎮(zhèn)職工的疾病保險法和農(nóng)民疾病保險法、殘疾人疾病保險法、大學(xué)生疾病保險法。第92頁，共122頁。A.德國 德國的醫(yī)療保險包括法定醫(yī)療保險和自愿醫(yī)療保險兩種。德國法律規(guī)定 ,全體雇員及退休人員 ,凡收入低于某個標(biāo)準(zhǔn)者 ,必須強制參加法定醫(yī)療保險。 職員加入法定醫(yī)療保險系統(tǒng)后 ,其家屬也

40、自動參加了保險 ,即參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。凡超過政府制定的工資上限的部分高薪人群則參加替代疾病基金會或私人保險 ,以滿足他們高水平的醫(yī)療需求 ,使法定社會保險制度更具公平性。第93頁，共122頁。A. 德國 營利性和非營利性醫(yī)院按需發(fā)展 ,政府重點監(jiān)督醫(yī)院自治和公司化管理 ,不直接經(jīng)營 ,整個醫(yī)保體系運轉(zhuǎn)良好。 但德國醫(yī)療保險基金實行現(xiàn)收現(xiàn)付,當(dāng)年平衡 ,沒有縱向積累 ,不能解決兩代人之間的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移 ,隨著人口老齡化社會的到來 ,這種矛盾將日趨尖銳。第94頁，共122頁。B.日本 日本于1961年建立起覆蓋全體國民的醫(yī)療保健制度 ,其醫(yī)療提供體系的

41、主要特征是公私并存的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu) ,且私立機構(gòu)在日本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中居于主體地位。以私立醫(yī)療機構(gòu)為主體的醫(yī)療服務(wù)和政府對國家整體衛(wèi)生建設(shè)的主導(dǎo)作用構(gòu)成了日本醫(yī)療系統(tǒng)的顯著特征。 日本的私立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)包括個人、醫(yī)療法人、其他法人等不同種類 ,在絕對數(shù)量和總體床位規(guī)模上占據(jù)多數(shù)居于日本整個醫(yī)療服務(wù)體系的核心地位。第95頁，共122頁。 據(jù)2005年5月末日本厚生勞動省統(tǒng)計 ,80.2%的醫(yī)院為私人所有 ,并占有全國醫(yī)院病床總數(shù)的68.5%;而診所更是94.5%為私人所擁有 ,占據(jù)全國診所床位的96.8%。日本對私立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展 ,既積極扶持 ,又制定措施監(jiān)督 ,確保其健康成長。 第96頁，共

42、122頁。 一方面,1874年創(chuàng)立的“自由開業(yè)制度”醫(yī)生可以自由開設(shè)、經(jīng)營及擁有醫(yī)療機構(gòu)和“二戰(zhàn)”后的“醫(yī)療法人制度”規(guī)定符合一定規(guī)模的個人醫(yī)療機構(gòu)。 可以取得法人資格等為私人醫(yī)療機構(gòu)的自由發(fā)展提供了制度保障;并在醫(yī)療保險支付上 ,對公立、私立醫(yī)療機構(gòu)一視同仁 ,為私立醫(yī)療機構(gòu)的順利成長提供了財政保障。 另一方面 ,通過制定規(guī)劃 ,確保私立醫(yī)療機構(gòu)合理發(fā)展。 第97頁，共122頁。B. 日本 通過政府開設(shè)部分醫(yī)療服務(wù)機構(gòu) ，參與競爭來間接影響私立醫(yī)院的經(jīng)營戰(zhàn)略，更重要的是實現(xiàn)了公方與私立醫(yī)療機構(gòu)的功能互補，彌補了市場缺失帶來的不良后果。 正是私立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以其靈活、富有活力和創(chuàng)造性、追求效益

43、的運營機制 ，為日本衛(wèi)生系統(tǒng)達到高績效水平，國民享受高水平的健康保障服務(wù)作出了重要貢獻。從日本的經(jīng)驗可以看出，一個國家醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的所有權(quán)性質(zhì) ，并不是決定整個衛(wèi)生系統(tǒng)績效水平的關(guān)鍵因素。第98頁，共122頁。6、市場主導(dǎo)型 主要特點:這一類型的國家或地區(qū)市場經(jīng)濟高度發(fā)達 ,市場意識規(guī)范 ,福利政策完善 ,政府舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)只占少數(shù)。 比較典型的地區(qū)為：臺灣第99頁，共122頁。 我國臺灣地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)，分為私立、公立和財團法人三種 ,有醫(yī)院518家 ,診所17158家。 以醫(yī)院為例 ,其中公立醫(yī)院床位數(shù)約占總床位數(shù)的32%,財團法人及私立醫(yī)療機構(gòu)約占68%,市場競爭十分激烈。 1995年

44、 ,臺灣地區(qū)頒布“全民健康保險法”,建立全民健康保險 ,醫(yī)療市場對社會各類醫(yī)療機構(gòu)開放 ,公立與私立醫(yī)院在醫(yī)療市場中處于同等競爭地位。第100頁，共122頁。 由于私立醫(yī)院具有靈活的運作及決策機制 ,在改善就醫(yī)環(huán)境添置醫(yī)療設(shè)備、強化服務(wù)品質(zhì)等方面有較大的優(yōu)勢 ,給公立醫(yī)院施加了很大壓力。 因此 ,公立醫(yī)院積極提高醫(yī)療質(zhì)量 ,提供“以病人為中心”的服務(wù) ,全面開展員工培訓(xùn) ,有效提升了公立醫(yī)院參與競爭的實力。 在臺灣 ,全民健康保險特約醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有16115家 ,占全臺醫(yī)療機構(gòu)的91.17%。 醫(yī)院方面 ,由于就醫(yī)人群中 98%左右是全民健康保險對象 ,而健康保險機構(gòu)僅支付給醫(yī)院上報費用總額的

45、76.5%左右 ,給醫(yī)院帶來了很大壓力。第101頁，共122頁。7、落后無序型 特點:這一類型的國家一般政局動蕩 ,政府調(diào)控?zé)o力 ,生產(chǎn)力低下 ,其國民醫(yī)療健康問題根本提不上國家議事日程 ,極少的政府醫(yī)院也僅僅能夠勉強應(yīng)付一些突發(fā)事件。 如阿富汗 ,由于長年戰(zhàn)亂和宗教沖突 ,國無寧日 ,民不聊生醫(yī)療保健完全處于無效發(fā)展的狀態(tài) ,無福利政策可言。第102頁，共122頁。附：成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法已經(jīng)2008年11月3日市政府第22次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2009年1月1日起施行。第103頁，共122頁。第二條 （參保范圍）本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)單

46、位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：（一）企業(yè)（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)）及其職工；（二）國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；（四）個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員；（五）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人、無國籍人、港澳臺地區(qū)人員、離休干部和已在省本級和本市行政區(qū)域外參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員不適用本辦法。第104頁，共122頁。第六條 （繳費標(biāo)準(zhǔn)）單位職工的基本醫(yī)療保險費由單位和職工按月共同繳納，有雇工的個體工商戶雇工的基本醫(yī)療保險費由雇主和雇工按月共同繳納，從業(yè)年齡內(nèi)無

47、雇工的個體工商戶、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱個體參保人員）的基本醫(yī)療保險費由本人按月繳納：（一）單位繳納基本醫(yī)療保險費，以全部職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費費率為7.5%；（二）有雇工的個體工商戶繳納基本醫(yī)療保險費，以雇主和全部雇工的工資總額為繳費基數(shù)，繳費費率為7.5%；第105頁，共122頁。第六條 （繳費標(biāo)準(zhǔn)）（三）職工或個體工商戶雇主和雇工個人繳納基本醫(yī)療保險費，以本人上月工資為繳費基數(shù)，繳費費率為2%，由所在單位或雇主在工資中代扣代繳；（四）個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費，可按上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為9.5%；也可按上一年度成都市職工平均工資為繳

48、費基數(shù)，繳費費率為4%，不建個人賬戶，享受住院醫(yī)療保險待遇。除本條第一款第（四）項外的參保人員，月工資低于上一年度成都市職工月平均工資60%的，按60%計算繳費基數(shù)；月工資超過上一年度成都市職工月平均工資300%的，其超過部分不計入繳費基數(shù)。 第106頁，共122頁。個人、統(tǒng)籌賬戶支付范圍第九條 （個人賬戶支付范圍）個人賬戶金屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，除參保人員長期在本市行政區(qū)域外工作、居住或死亡等原因外，個人賬戶金不得提取。其支付范圍為：（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費用；（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用、應(yīng)由個人自付的

49、住院醫(yī)療費用。第十條 （統(tǒng)籌基金支付范圍）統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下符合本辦法規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費用：（一）住院醫(yī)療費用；（二）因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用；第107頁，共122頁。個人、統(tǒng)籌賬戶支付范圍（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用；（五）住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用；（六）入院前3日內(nèi)的陽性特殊檢查費用；（七）因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床

50、、特殊疾病門診、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）等申請進行審核。具體管理辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。第108頁，共122頁。個人、統(tǒng)籌賬戶支付范圍（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用；（五）住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用；（六）入院前3日內(nèi)的陽性特殊檢查費用；（七）因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）等申請進行審核。具體管理辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行

51、制定。第109頁，共122頁。第十一條 （統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)） 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）160元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元。有下列情形之一的，起付標(biāo)準(zhǔn)可進行減免：（一）參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；（二）參保人員因精神病或艾滋病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用不計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；第110頁，共122頁。第十一條 （統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)） （三）年滿100周歲及以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用不計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)； （四）參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，一年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年度內(nèi)首次所住定點醫(yī)療機構(gòu)的級別確定；第111頁，共122頁。第十一條 （統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)）（五）參保人員因病情需要，由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)、由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜