腹腔高壓與腹腔間

1、腹腔高壓與腹腔間 2008年的一項(xiàng)ICU前瞻性調(diào)查表明，31%患者患者入ICU時(shí)就存在腹腔高壓（IAH），33患者患者在入ICU后發(fā)展為腹腔高壓，腹腔高壓是影響ICU患者患者病死率的獨(dú)立影響因素，并且與器官功能衰竭（特別是呼吸功能障礙和腎功能障礙）和ICU住院時(shí)間長短息息相關(guān)，越來越引起我們的關(guān)注。一、腹腔高壓的定義二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 三、腹腔間室綜合征的診斷 四、腹腔間室綜合征的預(yù)防五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測六、腹腔間室綜合征的處理 一、腹腔高壓的定義1腹腔內(nèi)高壓（IAH） 腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復(fù)增高12mmHg。2腹腔間室綜合征（ACS） 持續(xù)的腹內(nèi)壓20mmHg(有/無

2、腹腔灌注壓60mmHg)，同時(shí)伴有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭。3腹腔高壓的分級 I級，IAP1215mmHg II級，IAP1620mmHg III級，IAP2125mmHg IV級，IAP25mmHg。一、腹腔高壓的定義4腹腔間室綜合征的分類 原發(fā)ACS：原發(fā)于腹腔盆腔區(qū)域疾病而導(dǎo)致的腹腔間室綜合征，通常需要早期外科或放射介入干預(yù)。 繼發(fā)ACS：由非腹腔盆腔區(qū)域疾病而導(dǎo)致的腹腔間室綜合征。 復(fù)發(fā)ACS：前期原發(fā)/繼發(fā)的ACS，經(jīng)外科/內(nèi)科處理緩解后重新發(fā)展而來的ACS。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 1腹腔高壓對胃腸道的影響 胃腸道是對IAH升高最敏感、受IAH、ACS影響最早的器官。

3、動(dòng)物模型進(jìn)行連續(xù)性觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IAP達(dá)10mmHg時(shí)，小腸粘膜血流灌注即減少17%；IAP達(dá)20mmHg時(shí)血流灌注減少36%；IAP達(dá)40mmHg時(shí)血流灌注減少67%，而此時(shí)腸系膜上動(dòng)脈血流減少69%，胃組織血流減少45%。在維持平均動(dòng)脈壓正常的情況下，IAP升高至25mmHg并持續(xù)60分鐘，可導(dǎo)致腸粘膜血流量減少63%，還可引起細(xì)菌易位至腸系膜淋巴結(jié)。當(dāng)IAP20mmHg時(shí)腸道通透性顯著增加，門靜脈血內(nèi)毒素含量可顯著升高，腸道細(xì)菌可易位至腸系膜淋巴結(jié)及肝臟。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 1腹腔高壓對胃腸道的影響 當(dāng)IAP20mmHg時(shí)腸道通透性顯著增加，門靜脈血內(nèi)毒素含量可顯著升高，腸道細(xì)菌

4、可易位至腸系膜淋巴結(jié)及肝臟。而且，IAP升高除了降低動(dòng)脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈，從而造成靜脈高壓。IAP增高可使腸壁淋巴回流明顯下降，組織間隙水腫和腸壁毛細(xì)血管壓力增加使內(nèi)臟水腫進(jìn)一步加劇，從而進(jìn)一步加重IAP，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少，組織缺血，腸粘膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位，造成遠(yuǎn)隔臟器的功能衰竭。嚴(yán)重的腹內(nèi)高壓還會導(dǎo)致腸道缺血和梗死。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 2腹腔高壓對呼吸系統(tǒng)的影響 隨著IAP的升高，胸腔和腹腔是相連的兩個(gè)腔隙，IAH通過膈肌直接將壓力傳導(dǎo)給胸腔或通過膈肌頭側(cè)的上抬傳導(dǎo)給胸部，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實(shí)質(zhì)被壓縮，肺容積減少，肺泡膨脹不全，肺毛細(xì)血管氧

5、輸送減少，肺血管阻力增加。肺內(nèi)分流指數(shù)增加，通氣/血流比值失調(diào)，二氧化碳呼出減少，肺泡死腔增加，氣道峰壓及平均氣道壓明顯增加，肺部感染機(jī)會增多。主要表現(xiàn)為高通氣阻力、低氧血癥及高碳酸血癥。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 3腹腔高壓對循環(huán)系統(tǒng)的影響 IAH和ACS對心血管的直接影響一方面表現(xiàn)在回心血量及CO的減少，其次是由于IAP增高導(dǎo)致膈肌抬高，可使胸腔內(nèi)壓顯著升高，壓力傳導(dǎo)至心臟和中心靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致CVP、肺動(dòng)脈壓、PAWP測量讀數(shù)升高。當(dāng)IAP達(dá)10mmHg時(shí)，胸腔內(nèi)壓升高，回心血量減少，前負(fù)荷下降，心臟順應(yīng)性下降，收縮力減弱；同時(shí)心臟后負(fù)荷顯著增加，導(dǎo)致CO進(jìn)一步降低，心率代償性地增快。由

6、于CVP等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)已不能準(zhǔn)確反映血容量狀況，如果未注意到IAP的影響，液體復(fù)蘇往往延誤治療。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 3腹腔高壓對循環(huán)系統(tǒng)的影響 此外，當(dāng)IAP增高到40mmHg時(shí)，腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈血流量也明顯減少。IAP 的升高可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，使下肢回心血量明顯減少，靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加，促使四肢水腫的形成。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 4腹腔高壓對腎臟的影響 ACS可導(dǎo)致腎功能障礙，主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥。有關(guān)報(bào)道，當(dāng)IAP升高至1520mmHg時(shí)即出現(xiàn)少尿；達(dá)30mmHg時(shí)即出現(xiàn)無尿。腹腔高壓對腎臟功能損害的機(jī)理目前尚未完全明了，通常認(rèn)為，

7、IAH時(shí)腎臟灌注壓下降，腎動(dòng)脈血流明顯減少，而腎靜脈壓及腎血管阻力明顯增加，引起腎皮質(zhì)、腎小球血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，出現(xiàn)少尿甚至無尿。此外，IAH影響腎功能的機(jī)理還可能包括輸尿管直接受壓、腎實(shí)質(zhì)受壓、腎靜脈受壓，腎素/血管緊張素和醛固酮等分泌增加導(dǎo)致水鈉潴留等。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 5腹腔高壓對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 IAP急性升高可導(dǎo)致CVP和胸腔內(nèi)壓快速升高，ICP（顱內(nèi)壓）明顯升高達(dá)34mmHg，CPP（腦灌注壓）顯著下降，造成腦組織灌注不良。IAH是顱內(nèi)高壓的“顱外”重要因素之一。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 6腹腔高壓對肝臟的影響 IAH時(shí)由于CO下降，肝動(dòng)脈血流減少；IA

8、H導(dǎo)致肝臟機(jī)械性受壓以及肝靜脈穿過膈肌處的解剖性狹窄，從而使肝靜脈和門靜脈血流量降低。肝臟血流減少導(dǎo)致肝線粒體功能障礙，能量物質(zhì)產(chǎn)生減少，乳酸清除率下降，因而血清乳酸濃度可作為反映IAH/ACS病情及液體復(fù)蘇療效的有效指標(biāo)。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)高壓會影響肝部分切除術(shù)后肝細(xì)胞的再生。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 7腹腔高壓對機(jī)體炎癥介質(zhì)的影響 IAP急劇升高后與單純休克相比機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇，炎癥介質(zhì)大量釋放是導(dǎo)致ACS后多器官功能障礙的重要原因。三、腹腔間室綜合征的診斷 ACS的診斷通常包括：IAP20mmHg (有/無腹腔灌注壓60mmHg)；出現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上I

9、AH相關(guān)的新器官功能障礙/衰竭。 三、腹腔間室綜合征的診斷 病史和體征對ACS的診斷提供有價(jià)值的線索。大多數(shù)患者都有嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史，有嚴(yán)重腹腔疾病，如腹主動(dòng)脈瘤和腸梗阻病史，腹腔感染，凝血功能障礙腹腔出血、行腹腔填塞等；少數(shù)則有如APACHE積分較高、大量液體復(fù)蘇、大面積燒傷、顱腦損傷等高危因素存在。體征隨病情發(fā)展而有所區(qū)別。臨床上有下述表現(xiàn)者往往提示可能存在ACS：急性腹脹和腹壁緊張；液體復(fù)蘇后心率加快和（或血壓下降；氣道峰壓逐步增加、出現(xiàn)低氧血癥必須增加吸入氧濃度；出現(xiàn)少尿或無尿，液體復(fù)蘇后應(yīng)用利尿劑無效。四、腹腔間室綜合征的預(yù)防 液體復(fù)蘇過程中，在維持尿量、CO等基本穩(wěn)定的前提下

10、，盡量減少液體尤其是晶體輸注量可減少由于臟器水腫、血管內(nèi)液體向組織間隙滲漏增加導(dǎo)致的IAP增高趨勢。對于可疑ACS，尤其是大量液體復(fù)蘇的患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ICP。四、腹腔間室綜合征的預(yù)防 ACS中部分是因?yàn)閺?qiáng)行關(guān)腹所致。在手術(shù)后甚至在手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測IAP。手術(shù)過程中當(dāng)關(guān)腹困難時(shí)應(yīng)放棄強(qiáng)行關(guān)腹，當(dāng)存在ACS危險(xiǎn)因素時(shí)，強(qiáng)行全層關(guān)腹時(shí)ACS發(fā)生率為80%，ARDS或MODS的發(fā)生率為90%；而此時(shí)如僅縫合皮膚則ACS的發(fā)生率降為24%，ARDS或MODS的發(fā)生率為36%；而以無菌塑料袋縫合于腹壁腹腔臨時(shí)關(guān)閉，則ACS的發(fā)生率僅為不到20%，ARDS或MODS的發(fā)生率為40%左右。當(dāng)存在發(fā)生

11、ACS的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)全層縫合而不是分層縫合腹壁，當(dāng)需要腹腔減壓時(shí)可迅速拆除縫線，及時(shí)有效降低IAP。四、腹腔間室綜合征的預(yù)防 其他的預(yù)防措施還包括腹腔出血時(shí)選擇合適的腹腔填塞材料和方法避免過度填塞，臟器移植時(shí)選擇合適的供體器官、及時(shí)糾正休克、凝血功能障礙等。對于腹裂或腹壁巨大切口疝的患者采取分期關(guān)腹手術(shù)有助于減少術(shù)后IAH/ACS的發(fā)生。 當(dāng)有ACS趨勢時(shí)，保持胃腸減壓通常顯得尤為重要。五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測 1腹腔內(nèi)壓的監(jiān)測 盡管目前有多種多樣的監(jiān)測方法，比如：直接穿刺腹腔測壓、經(jīng)胃、結(jié)腸、膀胱、子宮、下腔靜脈等間接壓力的測定，但是當(dāng)前在世界范圍內(nèi)最為普遍應(yīng)用的，同時(shí)最簡單和重復(fù)性

12、最好的依然是間接膀胱壓測定。 膀胱壓監(jiān)測的方法為：完全平臥位、腹肌無收縮情況下、以腋中線水平為零點(diǎn)，膀胱內(nèi)注入最多25ml生理鹽水，在呼氣末讀數(shù)、并以mmHg表示。五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測2監(jiān)測CVP和PAWP的校正 腹腔高壓時(shí)，腹腔壓力通過膈肌傳導(dǎo)到胸腔，使胸腔內(nèi)壓力（ITP）增高，直接導(dǎo)致反應(yīng)心臟充盈的壓力監(jiān)測指標(biāo)，如CVP和PAWP“錯(cuò)誤”升高，用常規(guī)的臨床思維解讀此時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)常導(dǎo)致患者容量不足。因此，必須考慮對監(jiān)測的讀數(shù)進(jìn)行腹腔壓力的校正。 五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測3腹腔灌注壓（Abdominalperfusionpressure，APP） APP定義為平均

13、動(dòng)脈壓與腹腔內(nèi)壓的差值，即：APP=MAP-IAP，腹腔灌注壓考慮到了平均動(dòng)脈壓和靜脈阻力，比單獨(dú)的腹腔壓力更準(zhǔn)確反映腹腔內(nèi)臟器灌注的情況，有研究表明，與IAP比較，APP是更好的預(yù)后指標(biāo)。還有研究表明，APP可能是很好的液體復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)，維持APP60mmHg以上，可以提高患者患者的生存率。早期應(yīng)用升壓藥物，將APP提高到60mmHg以上，可以減輕腹腔臟器的低灌注，同時(shí)避免輸入過多的液體，加重內(nèi)臟水腫，增加IAP。如果經(jīng)液體復(fù)蘇和升壓藥物的治療，APP依然難以維持在5060mmHg，提示患者預(yù)后不佳，可能需要剖腹減壓。五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測4右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI

14、)和全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI) 研究表明，腹腔高壓時(shí)，RVEDVI和 GEDVI因?yàn)樾厍粔毫υ龈摺⑿氖翼槕?yīng)性下降，患者壓力指標(biāo)和容量指標(biāo)結(jié)合分析能夠更準(zhǔn)確地評價(jià)患者的容量狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)中的動(dòng)態(tài)指標(biāo)也可以為我們提供重要的線索，因此要充分重視這些指標(biāo)給我們提供的信息。六、腹腔間室綜合征的處理 1非手術(shù)措施降低腹腔壓力 （1）減少腹腔內(nèi)容物：胃腸減壓、導(dǎo)瀉、肛管減壓可以顯著降低腹腔壓力。在胃腸動(dòng)力障礙引起的病例，胃腸動(dòng)力藥物如胃復(fù)安、莫沙必利有助于胃腸功能的恢復(fù)。最近的研究表明，生長抑素不僅可以減少胃腸道消化液分泌從而降低IAP，還可以通過抑制中性粒細(xì)胞浸潤而減輕腹內(nèi)臟器再灌注時(shí)的氧化損傷。（2）減少腹腔內(nèi)液體集聚：CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流腹水和腹膜后液體集聚可顯著降低腹腔壓力，腹腔內(nèi)積血、血腫和膿腫的穿刺引流對降低腹腔壓力同樣重要。（3）減少機(jī)體液體負(fù)荷：在維持循環(huán)有效灌注的前提下，限制液體，使用人工或天然膠體，使用利尿劑，糾正或減輕液體的正平衡，有助于減輕腹腔壓力。有研究嘗試CRRT治療A