易栓癥參考課件

1、易栓癥1 促凝蛋白血小板內(nèi)皮細(xì)胞促凝功能抗凝蛋白纖溶蛋白內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能凝血活性抗凝血活性2 凝血活性促凝蛋白血小板內(nèi)皮細(xì)胞促凝功能抗凝血活性抗凝蛋白纖溶蛋白內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能栓傾向血3 凝血活性促凝蛋白血小板內(nèi)皮細(xì)胞促凝功能抗凝血活性抗凝蛋白纖溶蛋白內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能血傾向出4 易栓癥的定義 由于抗凝蛋白、纖溶蛋白等的遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成危險(xiǎn)因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類(lèi)疾病。5 易栓癥的近義詞高凝狀態(tài)（hypercoagulable states, hypercoagulability）血栓前狀態(tài)（pre-thrombotic states）6 易栓癥的分類(lèi)一、遺傳性易栓癥二、獲得性易

2、栓癥7 遺傳性易栓癥1. 遺傳性抗凝血酶-III缺乏(AT-III缺乏)2. 遺傳性蛋白C缺乏(PC缺乏)3. 遺傳性蛋白S缺乏(PS缺乏)4. 遺傳性活化的蛋白C抵抗(APC-R)5. 遺傳性肝素輔因子-II缺乏6. 異常纖維蛋白原血癥7. 纖溶酶原缺乏8. 遺傳性高同型半胱氨酸血癥8 獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）1. 抗磷脂綜合征2. 妊娠和口服避孕藥3. 圍手術(shù)期和外傷肥胖4. 腫瘤性疾病5. 糖尿病6. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥7. 腎病綜合征9 遺傳性抗凝血酶-III缺乏10 內(nèi)皮細(xì)胞AT-IIIAT-IIITTTPCTMPCAPCPS凝血酶 生成因子Va因子VIIIa血栓形成（正

3、?？鼓龣C(jī)制）11 內(nèi)皮細(xì)胞TTTPCTMPCAPCPS凝血酶 生成因子Va因子VIIIa血栓形成T(抗凝血酶-III缺乏)12 遺傳性抗凝血酶-III缺乏病因發(fā)病機(jī)制遺傳方式發(fā)病率占靜脈血栓的百分率常見(jiàn)血栓類(lèi)型常見(jiàn)部位發(fā)病年齡誘發(fā)因素AT-III基因缺陷AT-III缺乏或功能缺陷常染色體顯性1/20005000 (0.02%0.05%)14%靜脈血栓為主，動(dòng)脈血栓極少90%在下肢靜脈，內(nèi)臟靜脈少見(jiàn)。50%發(fā)生肺栓塞約2/3在1035歲，85%患者50歲前有至少一次發(fā)作。1/2為自發(fā)，1/2因妊娠、創(chuàng)傷、制動(dòng)、感染等13 遺傳性蛋白C缺乏14 內(nèi)皮細(xì)胞AT-IIIAT-IIITTTPCTMPCA

4、PCPS凝血酶 生成因子Va因子VIIIa血栓形成（正?？鼓龣C(jī)制）15 內(nèi)皮細(xì)胞AT-IIIAT-IIITTTTMPS凝血酶 生成因子Va 因子VIIIa 血栓形成 (蛋白C缺乏)16 遺傳性蛋白C缺乏病因發(fā)病機(jī)制遺傳方式發(fā)病率占靜脈血栓的百分率常見(jiàn)血栓類(lèi)型常見(jiàn)部位發(fā)病年齡誘發(fā)因素特殊臨床表現(xiàn)PC基因缺陷PC缺乏或功能缺陷常染色體顯性1/200500 (0.1%0.3%)約28%靜脈血栓為主，動(dòng)脈血栓少見(jiàn)(不足20%)主要累及下肢靜脈，常發(fā)生肺栓塞，較少累及內(nèi)臟靜脈。大多在15歲以后，40歲前發(fā)病占50%2/3為自發(fā)，1/3妊娠、創(chuàng)傷、制動(dòng)、感染等新生兒暴發(fā)性紫癜、雙香豆素皮膚壞死17 遺傳性

5、蛋白S缺乏18 內(nèi)皮細(xì)胞AT-IIIAT-IIITTTPCTMPCAPCPS凝血酶 生成因子Va因子VIIIa血栓形成（正?？鼓龣C(jī)制）19 內(nèi)皮細(xì)胞ATATTTTPCTMPCAPC凝血酶 生成因子Va 因子VIIIa 血栓形成（蛋白S缺乏）20 遺傳性蛋白S缺乏病因發(fā)病機(jī)制遺傳方式發(fā)病率占靜脈血栓的百分率血栓類(lèi)型常見(jiàn)部位發(fā)病年齡誘發(fā)因素特殊臨床表現(xiàn)PS基因缺陷PS缺乏或功能缺陷常染色體顯性?約513%以靜脈血栓為多見(jiàn)。動(dòng)脈血栓少見(jiàn)(約23%)下肢靜脈、鎖骨下靜脈、腎靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈等，30%發(fā)生肺栓塞大多在3040歲2/3為自發(fā)，1/3因妊娠、創(chuàng)傷、制動(dòng)等新生兒暴發(fā)性紫癜、雙香豆素皮膚

6、壞死21 活化的蛋白C抵抗(APC-R)22 APC因子VPS因子Va因子X(jué)a凝血酶原正常蛋白C抗凝系統(tǒng)23 因子V(結(jié)構(gòu)異常)PS因子Va(促凝功能正常)因子X(jué)a凝血酶原活化的蛋白C抵抗APC(活性減低)24 活化的蛋白C抵抗(APC-R)病因發(fā)病機(jī)制遺傳方式發(fā)病率占靜脈血栓的百分率血栓類(lèi)型常見(jiàn)部位發(fā)病年齡誘發(fā)因素凝血因子V基因缺陷結(jié)構(gòu)異常但凝血功能正常的凝血因子Va不受APC的滅活常染色體顯性37%2050%以靜脈血栓為主，動(dòng)脈血栓極少見(jiàn)下肢靜脈及肺栓塞大多在1850歲大多有妊娠、創(chuàng)傷、制動(dòng)、口服避孕藥等誘因25 遺傳性易栓癥的診斷26 哪些情況下應(yīng)想到易栓癥？（一）1. 自發(fā)性血栓形成2

7、. 輕微誘因（如妊娠、分娩、久坐）而致靜脈血栓形成3. 復(fù)發(fā)性血栓形成4. 少見(jiàn)部位靜脈血栓：下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等5. 初發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓形成的年齡較輕27 哪些情況下應(yīng)想到易栓癥？（二）6. 靜脈血栓形成家族史7. 正規(guī)抗凝治療中發(fā)生血栓8. 習(xí)慣性流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)9. 雙香豆素性皮膚壞死10.新生兒暴發(fā)性紫癜28 遺傳性易栓癥的實(shí)驗(yàn)診斷一、AT-III、PC和PS缺乏（一）方法1. 抗凝蛋白含量：抗原測(cè)定2. 抗凝蛋白功能：活性測(cè)定3. 基因分析（二）分型 I型：抗原和活性均降低 II型：抗原正常、活性降低（三）判定純合子或雜合子抗原、活性和基因29 遺傳性易栓癥的實(shí)驗(yàn)診斷

8、二、APC-R（一）方法1. APC敏感比值(APS-SR)APS-SR=APTT+APC/APTT-APC2. 因子V基因多態(tài)性研究（二）判定純合子或雜合子基因分析30 遺傳性易栓癥的防治一、預(yù)防重于治療二、治療區(qū)分輕、重緩急31 預(yù)防 對(duì)于從未發(fā)生過(guò)血栓的患者 - 預(yù)防重于治療一、避免可能的誘發(fā)因素：長(zhǎng)期制動(dòng)、外傷、感染、口服避孕藥、雌激素等。二、誘因無(wú)法避免時(shí)，處于血栓形成危險(xiǎn)，如需接受手術(shù)、妊娠，分娩等：行預(yù)防性抗凝治療。32 治療 對(duì)于血栓發(fā)作的患者- 治療區(qū)分輕、重、緩、急治療三階段一、急性期即時(shí)治療：控制血栓進(jìn)展，糾正血液動(dòng)力學(xué)異常二、急性期近期治療：預(yù)防肺栓塞三、長(zhǎng)期治療：防止

9、血栓復(fù)發(fā)33 急性期即時(shí)治療 控制血栓進(jìn)展，糾正血液動(dòng)力學(xué)異常1. 肝素抗凝：適合于絕大多數(shù)患者2. 溶栓治療：僅10%的患者有指征，如大塊肺栓塞伴血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥3. 補(bǔ)充缺乏的相應(yīng)抗凝蛋白：AT-III濃縮劑、PC濃縮劑、新鮮血漿4. 手術(shù)：取栓術(shù)等34 急性期近期治療 預(yù)防肺栓塞1. 抗凝治療：繼續(xù)肝素治療至10天左右，然后過(guò)渡到口服抗凝2.靜脈內(nèi)安置過(guò)濾網(wǎng)：適合于栓子不斷脫落者35 長(zhǎng)期治療 防止血栓復(fù)發(fā)1. 避免誘因2. 口服抗凝治療第一次發(fā)作的患者：36個(gè)月第二次發(fā)生血栓者：612個(gè)月第三次及以上者： 長(zhǎng)期，甚至終生抗凝36 易栓癥的肝素抗凝治療普通肝素適應(yīng)癥血栓急性期、圍

10、手術(shù)期、妊娠等劑量初試劑量 510U/Kg/h，酌情調(diào)整。監(jiān)測(cè)APTT，開(kāi)始每4小時(shí)測(cè)一次，應(yīng)使之延長(zhǎng)到基礎(chǔ)值的1.5倍2倍。療程血栓急性期10天左右； 手術(shù)前后副作用出血，血小板減少37 易栓癥的肝素抗凝治療低分子普通肝素優(yōu)點(diǎn)使用方便、不需監(jiān)測(cè)、出血少見(jiàn)、一般不引起血小板較少適應(yīng)癥血栓急性期、圍手術(shù)期、妊娠等劑量Fraxiparine(速避凝) 0.1ml/10Kg，皮下注射，q12hFragmin(法安明) 5000U,皮下注射,q12h。體重60Kg者劑量酌減監(jiān)測(cè)Xa活性療程血栓急性期10天左右； 手術(shù)前后38 易栓癥的口服抗凝治療華法令適應(yīng)癥需較長(zhǎng)時(shí)間抗凝者劑量34.5mg/日，不主張9mg/日的沖擊治療。開(kāi)始時(shí)需與肝素重疊35天監(jiān)測(cè)PT，使國(guó)際正常比值（