食管癌參考課件

1、食管癌的診治1 一、流行病學(xué)世界第九大腫瘤，全球死因第六中國 發(fā)病率：城市第四，農(nóng)村第二。中國的食管癌患者占全球食管癌患者的46.6% 死亡率：腫瘤死亡的第二位，21.8%。全球30萬人/年死于食管癌,一半為國人2 流行病學(xué)重要特征:地域分布明顯全球高發(fā)國家:中國、伊朗、南非、烏拉圭、中亞、法國和意大利全球高發(fā)區(qū):中國的華北三省、伊朗和前蘇聯(lián)的里海沿岸中國高發(fā)區(qū)：太行地區(qū)、四川盆地西北部、閩粵交界地區(qū)、湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、新疆3 流行病學(xué) 發(fā)病率高發(fā)區(qū)自然發(fā)病率： 35/10萬人口中國太行山區(qū)： 53/10萬人口河南林州市（林縣）： 67.26/10萬人口特點:以高發(fā)區(qū)為圓心作同心圓

2、,自然發(fā)病率逐漸降低,河南密縣: 2.93/10萬人口4 流行病學(xué)河南、河北、山西交界的晉東南地區(qū)、安陽地區(qū)和邯鄲地區(qū)的死亡率最高男性死亡率高于女性30歲以下少見5 二、發(fā)病的原因和條件 食物中含有致癌物質(zhì)(亞硝胺化合物與霉變食物、防腐劑，HPV等) 酸菜：含亞硝酸鹽及硝酸鹽一一誘發(fā)大鼠癌前病變及胃腺癌 白地霉素污染 食物發(fā)霉 還原 硝酸鹽 二級胺與亞硝酸鹽含量增高 微量元素：鉬、鋅、銅、錳 營養(yǎng)：高發(fā)區(qū)貧瘠、蛋白質(zhì)及VitA、B2、C6 遺傳易感性（曾有一家族，9代中56人死于食管癌。有一家兄弟姐妹三人都患了食管癌，據(jù)調(diào)查,在一些高發(fā)區(qū),60%的患者有家族史。但是發(fā)病的確切原因仍不十分清楚.

3、 ） 食管的癌前病變：食管慢性炎癥、賁門失弛緩癥、缺鐵性吞咽困難綜合癥、疤痕狹窄、白斑等。 不良的嗜好及飲食習(xí)慣：酒、煙、茶、燒煤取暖，粗、熱、硬、快及蹲食等習(xí)慣（食管的反復(fù)損傷：如熱燙飲食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。 ） 粘膜上皮損傷一修復(fù)一損傷一細胞增生活躍一癌變7 三、食管解剖8 頸 段：食管入口(C6)(15cm)至胸骨柄上緣平面(T2), 距門齒18cm胸上段：胸骨柄上緣平面(T2)至氣管分叉平面(T4、5),距門齒24cm胸中段：氣管分叉(T4、5)至賁門全長中點的上1/2(T8),距門齒3032cm胸下段：中點以下部分(T10),距門齒4045cm，胸下段包括食管腹段跨段病變應(yīng)以

4、病變中點歸段，如上下段長度相等，則歸上面一段 新分段法具有標(biāo)記明確，各段長度分割均勻，胸內(nèi)各段與預(yù)后相關(guān)性顯著等優(yōu)點，應(yīng)普遍予以采用 9 食管組織10 四、食 管 癌 的 病 理 學(xué)11 （一）食 管 癌 的 部 位 分 布按發(fā)病率高低分別是： 胸中段胸下段胸上段頸段12 （二）食管癌的臨床病理分型1.食管表淺癌的病理特點： 隱伏型（平坦型）、糜爛型、斑塊型及乳頭型2.晚期食管癌的臨床病理類型 髓質(zhì)型（58.5%）、 蕈傘型（17%） 潰瘍型（11%） 縮窄型（8.5%） 腔內(nèi)型（5%）13 X線表現(xiàn):不規(guī)則的充盈缺損，上下緣與食管正常境界呈斜坡狀，管腔狹窄，病變部位粘膜破壞，常有大小不等的龕

5、影。?？梢娷浗M織腫塊陰影，鋇劑通過有梗阻。 大體表現(xiàn)：多累及食管周徑大部或全部，受累食管明顯增厚，瘤表面有深淺不一的潰瘍向管腔及肌層深部浸潤。約占56-61.髓質(zhì)型：常見，多外侵，手術(shù)切除率較低，外科治療預(yù)后較差，放射治療效果中等，復(fù)發(fā)率高食管癌的X線分型和大體表現(xiàn)（髓質(zhì)型）14 食管癌髓質(zhì)型15 X線表現(xiàn):有明顯充盈缺損，其上下緣呈弧形，邊緣銳利，與正常食管分界清楚，可有條狀淺龕影。病變部位粘膜中斷，鋇劑通過有部分梗阻。 大體表現(xiàn)：腫瘤呈蘑菇狀或卵園形突入管腔，表面有淺潰瘍，切面可見腫瘤已浸潤管壁深層。約占12.1-17%.蕈傘型：外侵多不明顯，手術(shù)切除率高，放射治療效果好食管癌的X線分型和

6、大體表現(xiàn)（蕈傘型）16 食管癌蕈傘型17 食管癌蕈傘型18 X線表現(xiàn):主要表現(xiàn)有較大的龕影，在切線位見龕影深入食管壁內(nèi)，甚至突出于管腔輪廓之外，潰瘍邊緣隆起者可見“半月征”，鋇餐通過時梗阻不明顯。 大體表現(xiàn)：浸潤深肌層，有深潰瘍形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。約占11-12.6%潰瘍型：局部明顯外侵，手術(shù)切除率中等，有穿孔危險 食管癌的X線分型和大體表現(xiàn)（潰瘍型）19 食管癌的潰瘍型20 X線表現(xiàn):管腔呈環(huán)形或漏斗狀狹窄，病變范圍較短，常在3cm以下，邊較光滑，局部粘膜消失，梗阻較重，上段食管明顯擴張， 大體表現(xiàn)：浸潤全周呈環(huán)形狹窄或梗阻，長度一般不超過5cm，瘤切面結(jié)構(gòu)致密，富于增生結(jié)締組

7、織，常浸潤深肌層，有時穿透食管全層。約占5.5-8.5%縮窄型：少見，病變短而外侵重，手術(shù)切除率中等，放射治療癥狀改善差食管癌的X線分型和大體表現(xiàn)（縮窄型）21 食管癌縮窄型22 X線表現(xiàn):病變部位管腔增寬，常呈梭形擴張，內(nèi)有不規(guī)則或息肉樣的充盈缺損，腫瘤表面鋇劑涂布呈斑片狀，有龕影。病變上下界邊緣較清楚銳利，有時可見清晰的弧形邊緣，鋇劑通過尚可。 大體表現(xiàn)：呈園形或卵園型向腔內(nèi)突出，表面糜爛或小潰瘍，梗阻不明顯，對放射線敏感，切除率也較高，但遠期療效并不好。約占3.3%.腔內(nèi)型：瘤體大而無明顯外侵，手術(shù)切除率高，放射治療敏感性高食管癌的X線分型和大體表現(xiàn)（腔內(nèi)型）23 食管癌腔內(nèi)型24 五、

8、食管癌的組織學(xué)類型鱗癌腺癌鱗腺癌癌肉瘤未分化癌25 食管癌90%以上是鱗癌或腺癌，少數(shù)為未分化小細胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。中國:鱗狀細胞癌占9093西方國家：腺癌多見美國，腺癌在13以上，和 Barett食管(胃粘膜異位）多見有關(guān),食管下段，腺癌高達3739%，美國有一篇報道，收集19961999年共59個單位的414例食管癌，腺癌高達51。 食管癌的組織學(xué)類型26 六、擴散與轉(zhuǎn)移食管壁內(nèi)擴散：通過淋巴管網(wǎng)（決定切斷線意義）直接浸潤:頸段侵入喉部、氣管、頸部組織、甲狀腺。胸部侵入支氣管、胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門、主動脈等淋巴道轉(zhuǎn)移：具有上、下雙向性和“跳躍性” 血行轉(zhuǎn)移：肝、肺轉(zhuǎn)移最

9、常見27 食管癌是一種全身性疾病食管癌一旦突破基底膜及有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移網(wǎng)絡(luò)廣泛及其不確定性淋巴道轉(zhuǎn)移與血道轉(zhuǎn)移是兩個獨立事件食管癌的生物學(xué)特性28 七、食 管 癌 的 癥 狀 和 診 斷29 (一)食管癌的癥狀學(xué)1、食管表淺癌： 胸骨后疼痛，燒灼感，食物磨擦 感，停滯或梗噎感，癥狀時隱時現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月至23年，病理為粘膜充血、腫脹、糜爛、表淺潰瘍或小斑塊。30 2、中期癥狀：進行性 感染、勞累 吞咽困難 禁食、抗炎、補液 癥狀好轉(zhuǎn)吞咽困難 加重 但腫瘤發(fā)展 (類型相差大，蕈傘、 潰瘍型此癥狀較輕) 吐大量沫狀液 涎液入胃 吐出 癌+炎癥 致反向性分泌液 溢入呼吸道一嗆咳、肺炎 胸骨后不適3

10、1 3.晚 期 癥 狀 胸背痛 食管周圍炎 縱隔炎食管潰瘍外侵穿孔（劇痛、發(fā)炎） 營養(yǎng)不良、脫水、消瘦 進食 嘔吐 疼痛 營養(yǎng)不良消瘦惡液質(zhì)脫水 精神煩惱32 腫瘤擴展 氣管、支氣管（阻塞） 呼吸困難腫瘤擴展 壓迫臨近器官 喉返神經(jīng) 聲帶麻痹 聲嘶 大血管大出血 侵犯 氣管、支氣管食管、氣管（支）瘺縱隔炎膿腫 進食嗆咳 發(fā)熱 肺炎、肺膿腫 心包心包炎、心包積液 胸膜胸積液33 (二)食管癌的體格檢查及實驗室檢查1、體格檢查：早期無陽性發(fā)現(xiàn)，中晚期有衰竭、消瘦、 貧血、脫水，重點是雙鎖上LN、上腹及盆腔(賁門癌)2、一般實驗宣撿查：Hb Protein 水電解質(zhì)34 、食管吞鋇基本X線表現(xiàn)粘膜皺

11、壁增粗、紆曲、中斷或消失：這些粘膜改變主要是由于腫瘤侵犯粘膜層或粘膜下層所造成的，為早期腫瘤的重要診斷依據(jù)。管腔的充盈缺損和狹窄；常見管腔邊緣不規(guī)則，有如蟲蝕咬狀，主要是由于腫瘤管腔內(nèi)突入或侵犯肌層所致。管腔狹窄程度，視腫瘤突入管腔或侵犯肌層的程度而異。管腔舒張度減低、消失以致管壁僵硬：主要是由于癌廇侵犯粘膜、粘膜下層或肌層所產(chǎn)生的功能改變。管腔舒張度減低是癌瘤尚局限于粘膜或粘膜下層的表現(xiàn)。而至于蠕動消失、管壁僵硬，則表示腫瘤己侵犯肌層。軟組織腫塊陰影：主要是腫瘤向食管壁外侵或賁門癌向胃腔內(nèi)突入所造成，是中、晚期食管癌的常見表現(xiàn)。鋇劑通過及排空障礙：主要是由于癌瘤突入管腔所引起的不同程度的管倒

12、壁僵硬和管腔狹窄的結(jié)果。35 4、細胞學(xué)診斷：陽性率9095。 氣囊線網(wǎng)法、膠囊海綿球法、細胞擦法。 嚴重心衰、極度體弱、肝硬變、嚴重肺氣腫、上消化道出血者不宜5、食管鏡 1)硬鏡：職材大，能擴張，經(jīng)濟，病人較痛苦，危險性大 2)纖維鏡：取材小，不能擴張，昂貴，病人痛苦輕，危險小6、CTPET-CT7、腔內(nèi)B超36 八食管癌的診斷和鑒別診斷37 1、食管癌的診斷 癥狀吞鋇X線檢查細胞學(xué)檢查食管鏡 普查；細胞學(xué)先查(陽性) X線檢查(定位范圍) 食管鏡(P.r.n) 上述檢查不能證實者，應(yīng)作食管分段拉網(wǎng)或探查(胸，腹)（一）食管癌的診斷38 （二）鑒別診斷食管炎:癥狀同早期食管癌、細胞學(xué)檢查可明

13、確診斷功能性吞咽困難:癥狀可受情緒影響、食管鏡與吞鋇無異常食管良性狹窄:常有食管燙傷與化學(xué)灼傷史39 鑒別診斷外壓性食管梗阻:食管見移位、粘膜無破壞、進展緩慢食管良性腫瘤:平滑肌瘤多見賁門失遲緩癥:受情緒影響、進展緩慢、鋇餐見鳥嘴征食管憩室：鋇餐檢查明確40 九、食管癌分期41 分期的意義 準確的分期是選擇合理的治療方法、預(yù)后評價、不同治療方法療效比較及其診治信息交流的基本工具 42 前綴“p” 、“c” 、“r”的意義 病理分期仍然是分期的“金標(biāo)準”，指外科切除后全部標(biāo)本送檢后的病理評價，用前綴“p”表示 臨床分期是在治療前通過有創(chuàng)(如腹腔鏡)或無創(chuàng)的方法獲取的所有的臨床信息進行的分期決定，

14、用前綴“c”表示 治療后的再分期用前綴“r”表示； 不同類型的分期，代表著不同的臨床狀態(tài)，均具有臨床的實際應(yīng)用意義43 食管組織44 1鎖骨上淋巴結(jié)胸骨切跡和鎖骨上方2R右上氣管旁淋巴結(jié)氣管中線的右側(cè)，頭臂干起始點與氣管交叉點與肺尖之間2L左上氣管旁淋巴結(jié)氣管中線的左側(cè)，主動脈弓的頂與肺尖之間3P后縱隔淋巴結(jié)氣管分叉上的食管旁淋巴結(jié)4R右下氣管旁淋巴結(jié)（氣管支氣管腳淋巴結(jié)）氣管中線的右側(cè)，奇靜脈末端和頭臂干起點與氣管右緣的交點之間4L左下氣管旁淋巴結(jié)（氣管支氣管腳淋巴結(jié)）氣管中線的左側(cè)，主動脈弓上緣與隆突之間，動脈韌帶的內(nèi)帶食管癌淋巴結(jié)分區(qū)45 5主肺動脈淋巴結(jié)主動脈弓下和動脈韌帶旁的主動脈旁

15、淋巴結(jié)6前縱隔淋巴結(jié)升主動脈或頭臂干前方7隆突下淋巴結(jié)氣管隆突的下方8M中段食管旁淋巴結(jié)氣管后壁的后方和食管兩側(cè)，氣管分叉到肺下靜脈的下緣8L下段食管旁淋巴結(jié)肺下靜脈的下緣到食管胃連接部9肺韌帶淋巴結(jié)左右肺韌帶內(nèi)10R右側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)（肺門淋巴結(jié) ）氣管中線的右側(cè)，奇靜脈的末端水平到右肺上葉支氣管起始處10L左側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)（肺門淋巴結(jié) ）氣管中線的左側(cè)，在隆突和左上葉支氣管之間，動脈韌帶的內(nèi)側(cè)46 47 1區(qū)、2區(qū)、3區(qū)、4區(qū)、區(qū)、6區(qū)、7區(qū)、10區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)48 頸段食管癌：頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹腔動脈旁淋巴結(jié)。 食管癌的區(qū)域淋巴

16、結(jié)定義49 頸段食管癌遠處轉(zhuǎn)移(M)的界定 頸段食管癌頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1縱隔及胃周淋巴結(jié)，包括腹腔動脈旁淋巴結(jié)以及其它遠處轉(zhuǎn)移則為M50 胸上段食管癌遠處轉(zhuǎn)移(M)的界定 縱隔及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)為M1a腹腔動脈旁淋巴結(jié)以及其它部位的遠處轉(zhuǎn)移為M1b。 51 胸下段食管癌遠處轉(zhuǎn)移(M)的界定縱隔及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M1a頸部淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)，腹腔動脈旁淋巴結(jié)以及其它部位的遠處轉(zhuǎn)移為M1b52 UICC國際TNM分期（2009第7版）T原發(fā)腫瘤分級標(biāo)準Tx 原發(fā)腫瘤不能測定 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌/高度

17、不典型增生 T1 腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T1a腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜肌層 T1b腫瘤侵及粘膜下層 T2 腫瘤侵及肌層 T3 腫瘤侵及食管纖維膜 T4 腫瘤侵及鄰近器官 T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌或鄰近胸膜 T4b腫瘤侵及主動脈、椎體、氣管等 N區(qū)域淋巴結(jié)分級標(biāo)準 Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能測定N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 12個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 36個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移（M1a、M1b視轉(zhuǎn)移部位而定）53 M遠處轉(zhuǎn)移分級標(biāo)準 Mx 遠處轉(zhuǎn)移不能測定 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移 胸下段食管癌 M1a 腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其他的遠處轉(zhuǎn)移

18、胸上段食管癌 M1a 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其他的遠處轉(zhuǎn)移 胸中段食管癌 M1a 不應(yīng)用 M1b 非區(qū)域性淋巴結(jié)或其他的遠處轉(zhuǎn)移54 解剖學(xué)分期（鱗癌與腺癌）UICCIIAUICC國際TNM分期（2009第7版）55 術(shù)前分期方法 食管吞鋇檢查食管內(nèi)鏡檢查超聲檢查CTMRI（核磁共振）EUS(食管腔內(nèi)超聲波檢查)、SPECT/CT（正電子發(fā)射斷層掃描）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)食管或胃壁行縱隔或腹腔淋巴結(jié)活檢胸腔鏡腹腔鏡 56 食管癌分期總結(jié) 我國各地對于食管癌的臨床定期一般限于體檢、食管造影、X線胸片、CT以及必要時的MRI、食管或氣管鏡檢、淋巴結(jié)活檢等EUS的應(yīng)用還有待于進一步普及PET的引進和應(yīng)用是必

19、要的,但費用昂貴,一般患者難以負擔(dān)微創(chuàng)外科定期方法,如胸腔鏡、腹腔鏡必要時可以采用,并積累經(jīng)驗，主要用于科研57 十、食管癌的治療58 手術(shù)治療：目前手術(shù)仍是治療食管癌的主要方式 綜合治療： 理論基礎(chǔ)：食管癌一旦侵透基底膜就成為了系統(tǒng)性全身性疾病 ，單純手術(shù)或其他任何一種療法均不易獲得徹底根治，多數(shù)病人終因全身轉(zhuǎn)移而死亡 59 （一）外科治療 適應(yīng)癥：1）依賴全身檢查，無心肺疾病、肺功能正常，全身狀況良好（卡洛夫斯基評分80以上）2）輔助檢查，尤其是CT檢查顯示外侵不明顯，或其與主動脈夾角90度或食管主動脈間脂肪三角區(qū)未完全占據(jù)，或未侵及周圍鄰近器官者。60 外科治療適應(yīng)癥3) 病變部位 下段

20、食管癌由于鄰近器官少，易于手術(shù)切除，故以手術(shù)治療為主，上胸段和頸段食管癌由于部位高，鄰近器官多，手術(shù)切除率仍低，需嚴格掌握指征。4) 有些局限性中晚期食管癌，僅出現(xiàn)縱隔或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可選擇手術(shù)治療后輔以放射治療。 5) 食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)者，首選手術(shù)治療。 61 常見手術(shù)并發(fā)癥1）呼吸道并發(fā)癥（肺炎、ARDS）2）吻合口瘺3）吻合口狹窄4）乳糜胸62 （二）食管癌的放射治療根治性放射治療：適用于 1）早期食管癌，拒絕手術(shù)者，或由于內(nèi)科疾病不宜手術(shù)者 2）上胸段和頸段食管癌：由于鄰近器官限制及手術(shù)創(chuàng)面大，適于放射治療，且療效優(yōu)于手術(shù)治療 3）中胸段食管癌中，腫瘤明顯外侵，與降主動脈的間隙完全消失，不宜手術(shù)，應(yīng)選擇放射治療 4）全身狀況中等，至少可進流質(zhì)，無遠處