超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療中晚期胰腺癌課件

1、金震東 李兆申 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下 -放射性125I粒子植入及p53腺病毒注射治療中晚期胰腺癌 EUS三個重要階段EUS診斷(EUS imaging)EUS穿刺活檢(EUS-guided FNA)EUS注射治療(EUS-guided fine needle injection,FNI)介入性EUS(Interventional EUS)時代超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療中晚期胰腺癌 -放射性125I粒子植入(2005,長海醫(yī)院) -p53腺病毒注射(2006,長海醫(yī)院) -光動力學(xué)治療 -射頻治療(實驗階段)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下-放射性125I粒子植入治療中晚期胰腺癌 放射性粒子治療

2、腫瘤背景1 1901年居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳,用鐳針治療前列腺癌,鐳系高能射線,損傷大難應(yīng)用。 125I放射性粒子治療腫瘤背景2 1980年后美國等研制成125I、鈀103低能粒子。 2001年中國研制成125I并應(yīng)用于臨床。 2001年始每年召開一屆放射性粒子組織間近距離治療腫瘤學(xué)術(shù)研討會。 2006年制定中國放射性粒子治療指南。 直線加速器 X刀 刀 125I放射性粒子治療胰腺癌背景 1934年Handley等用鐳針植入治療胰腺癌,1例存活2年。 1989年P(guān)eretz等對98例無法切除的胰腺癌行術(shù)中125I粒子植入,反應(yīng)率45 % ，疼痛緩解率65 %，中位生存7個月。 1990年Joyce等對

3、19例胰腺癌行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入,生存期與姑息手術(shù)沒有區(qū)別。 2005年金震東、李兆申等開展了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下放射性125I粒子植入治療中晚期胰腺癌，經(jīng)隨訪部分患者取得了很好的療效。125I放射性125I粒子的物理特性1 125I放射性125I粒子的物理學(xué)特性2 源長4.5mm直徑0.8mm標(biāo)記物及長度Ag，3mm半衰期59.4d初始劑量率7.7cGy/hr單粒子活度0.41.0mCi（平均0.6mCi）釋放94劑量時間240d125I技 術(shù) 流 程術(shù)前胰腺CT判斷腫瘤大小TPS系統(tǒng)計算粒子數(shù)量空間分布預(yù)定粒子粒子消毒粒子安裝EUS-引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)后腹部平片或CT125

4、I放射性125I粒子植入數(shù)量計算1通過計算機三維系統(tǒng)，制訂放射性粒子種植治療計劃確定腫瘤靶區(qū)劑量，粒子數(shù)量和粒子空間排列 EUS引導(dǎo)125I放射性125I粒子植入數(shù)量計算2 粒子植入數(shù)量的確定和準(zhǔn)備：根據(jù)患者術(shù)前的CT圖像測算腫瘤的體積，應(yīng)用治療計劃系統(tǒng)(treatment planning system,TPS) ，根據(jù)Cevec修正經(jīng)驗公式計算預(yù)期植入粒子的數(shù)量，公式如下： 在實際操作中，為達到最大輻射效應(yīng)，擬植入粒子數(shù)量在上述公式基礎(chǔ)上再加上15。 125I放射性125I粒子植入治療胰腺癌原理 1.放射性粒子植入體內(nèi)后可以持續(xù)發(fā)出低能量的射線，這可使乏氧細(xì)胞再氧化，增加腫瘤細(xì)胞對射線的敏

5、感性。 2.低劑量照射可以抑制腫瘤的有絲分裂，使腫瘤細(xì)胞因輻射效應(yīng)受到最大程度的殺傷，從而達到治愈的目的。125I1.放射源盡量呈直線排列，相互平行，各放射源之間等距離（10-15 mm）；2.粒子的分布應(yīng)周圍密集，中央稀少，以免出現(xiàn)中心高劑量區(qū)而產(chǎn)生并發(fā)癥；3.在中心平面上，各放射源之間的中點劑量率之和的平均值為基礎(chǔ)劑量（參考劑量的85的范圍內(nèi)）放射性125I粒子植入治療腫瘤的原則125I放射性125I粒子植入治療胰腺癌指南11.適應(yīng)證(1)局部晚期無法手術(shù)切除者;(2)腫瘤直徑小于7cm;(3)腫瘤沒有浸潤大的血管和器官;2.粒子活度:0.4-0.5mCi3.推薦粒子劑量:90-110Gy

6、4.外放療劑量:45-50Gy (2006放射性粒子近距離治療腫瘤規(guī)范,北京懷柔)125I放射性125I粒子植入治療胰腺癌指南25.治療原則(1)建議開腹暴露腫瘤,不推薦經(jīng)皮穿刺植入;(2)術(shù)中明確病理;(3)術(shù)中彩超探查腫瘤大小、與血管關(guān)系;(4)超聲指導(dǎo)插植粒子針,間距1-1.5cm,邊界0.5-1cm;(5)檢查粒子針是否誤入血管或胰管;(6)粒子植入后即刻超聲探查,粒子分布不均勻時補充粒子;(7)術(shù)后聯(lián)合外照射和化療;(8)與十二指腸、受侵血管及腔靜脈應(yīng)距離0.5-1.0cm。 (2006放射性粒子近距離治療腫瘤規(guī)范,北京懷柔)125I 術(shù)中植入125IUS (CT) 引導(dǎo)植入125I

7、放射性125I粒子植入治療胰腺癌方法1-常規(guī)EUS掃查Olympus GF-UE160-AL5 最新型超聲胃鏡125I檢查位置觀察區(qū)域1胃胰體胰尾脾動脈/脾靜脈左腎脾臟腸系膜上動脈腹腔動脈主動脈2十二指腸球部（胃竇）(十二指腸降部胰頭胰體膽管膽囊門靜脈腸系膜上靜脈脾靜脈3十二指腸降部胰頭胰頭胰體移行部主乳頭部膽囊主動脈下腔靜脈腸系膜上動脈/靜脈門靜脈 標(biāo)志放射性125I粒子植入治療胰腺癌方法2-常規(guī)EUS掃查125I放射性125I粒子植入治療胰腺癌方法3-常規(guī)EUS掃查125I放射性125I粒子植入治療胰腺癌方法4-EUS引導(dǎo)下FNA器械125I放射性125I粒子植入治療胰腺癌方法5-EUS引

8、導(dǎo)下FNA操作1.EUS引導(dǎo)下22G針穿刺與切割針活檢相結(jié)合;2.穿刺時病理專家現(xiàn)場指導(dǎo);3.穿刺物后處理;125Iwilsoncook19G針放射性125I粒子植入治療胰腺癌方法6-EUS引導(dǎo)下粒子植入125I放射性125I粒子植入治療胰腺癌方法7 -EUS引導(dǎo)下粒子植入病例1-這是我們2005年7月2曰植入的第一例病人125I放射性125I粒子植入治療胰腺癌方法8 -EUS引導(dǎo)下粒子植入 病例2-胰腺癌并淋巴結(jié)腫大將粒子種植在腫瘤內(nèi)及腫大淋巴結(jié)內(nèi)125I放射性125I粒子植入治療胰腺癌方法9 -EUS引導(dǎo)下粒子植入 病例3-胰腺癌并嚴(yán)重的后背痛將粒子種植在腫瘤內(nèi)及腹腔干旁125I放射性12

9、5I粒子植入治療胰腺癌方法10 -EUS引導(dǎo)下粒子植入病例4-賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)將粒子種植在復(fù)發(fā)腫瘤內(nèi)125I放射性125I組織間植入治療胰腺癌 金震東 李兆申 杜奕奇 中國 上海長海醫(yī)院,亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會培訓(xùn)中心 在第十五屆國際EUS會議上的演講,荷蘭,2006-6-30超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下碘125粒子組織間植入聯(lián)合化療治療腹腔內(nèi)腫瘤前瞻性臨床研究Endoscopic ultrasonography-guided interstitial implantation of iodine 125 seeds combined with chemotherapy in the treatment of un

10、resectable abdominal carcinoma: a prospective study.金震東 李兆申 杜奕奇 江月萍 陳 潔 劉 巖上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科2006年9月研究對象 2005年7月至2006年8月，對28例不能手術(shù)切除的腹腔實體腫瘤患者進行了EUS引導(dǎo)下的125I粒子植入內(nèi)照射治療。 中位年齡為56歲（34-76歲） 男性17例，女性11例 胰腺癌25例（胰頭癌8例，胰體尾癌17例） 膽管癌腹膜后轉(zhuǎn)移1例 腹膜后轉(zhuǎn)移性腺癌1例 賁門癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移1例化療：在放射性粒子植入的基礎(chǔ)上，采用Gemcitabine 1.0g/m2+5-Fu 350mg/m2 4周1次的聯(lián)合

11、化療，于植入術(shù)后1周開始。125I結(jié) 果11EUS引導(dǎo)下的FNA：陽性率為89.3。2粒子植入情況：平均每次植入粒子的中位數(shù)為10顆（520顆）;平均穿刺針道為3.20.7/次;平均單顆粒子的放射活度為0.708 0.014 mCi。首次植入數(shù)量/預(yù)期植入數(shù)量的平均比例為88.7。3.對腫瘤疼痛的療效：粒子植入化療1周后VAS評分下降至1.731.91，與治療前相比差異顯著。直至1月后隨訪評分上升至3.531.51，但與治療前相比差異仍顯著。4.Karnofsky生活質(zhì)量評分：二者無統(tǒng)計學(xué)差異。 125IP 0.01P 1000。p53 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下重組人p53腺病毒 注射治療胰腺癌的臨床研

12、究 陳 潔 金震東 李兆申 江月萍 湛先保（上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科）p53 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺癌瘤內(nèi) 注射基因治療的文獻復(fù)習(xí) 腫瘤特異性復(fù)制感染病毒治療:Onyx-015 Onyx-015是E1B55kDa基因缺失腺病毒,是胰腺癌治療中研究最廣泛的腫瘤特異性腺病毒。21位進展期胰腺癌患者療程：8周注射的容量：根據(jù)CT三維計算腫瘤大小接受注射的時間：第1, 5, 8, 15, 36, 43, 50和 57天接受聯(lián)合化療時間：第 36, 43, 50和57天化療方案：吉西他濱 1000mg/m2J. Randolph Hecht, A Phase I/II Trial of Intratumoral

13、 Endoscopic Ultrasound Injection of ONYX-015 with Intravenous Gemcitabine in Unresectable Pancreatic Carcinomap53 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺癌瘤內(nèi) 注射基因治療的文獻復(fù)習(xí) 腫瘤特異性復(fù)制感染病毒治療:Onyx-015結(jié)果：聯(lián)合治療后, 2個患者(10%)腫瘤部分消退2個患者(10%)有輕微的反應(yīng)8個患者(38%)病情穩(wěn)定11個患者(52%)病情發(fā)展或由于治療的毒副作用退出研究6個月生存期為67%;1年生存期29%;中位生存期為7.5 個月1個患者開始治療后3年仍然健在J. Randolph

14、 Hecht, A Phase I/II Trial of Intratumoral Endoscopic Ultrasound Injection of ONYX-015 with Intravenous Gemcitabine in Unresectable Pancreatic Carcinomap53 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺癌瘤內(nèi) 注射基因治療的文獻復(fù)習(xí) TNFerade轉(zhuǎn)基因治療胰腺癌 TNFerade 是一種包含人類TNFa 基因的缺陷腺病毒載體e通過EUS引導(dǎo)和由超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮途徑(PTA)注射治療無法切除的局部進展期胰腺癌。 37個患者17個行EUS and 20個行PTA.

15、5周，每周一次瘤內(nèi)注射TNFerade 同時連續(xù)靜脈注射5-FU。Kenneth J. Chang, A Novel Gene Transfer Therapy Against Pancreatic Cancer (TNFerade) Delivered by Endoscopic Ultrasound (EUS) and Percutaneous Guided Fine Needle Injection (FNI)p53 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺癌瘤內(nèi) 注射基因治療的文獻復(fù)習(xí) Kenneth J. Chang, A Novel Gene Transfer Therapy Against Pancreatic Cancer (TNFerade) Delivered by Endoscopic Ultrasound (EUS) and Percutaneous Guided Fine Needle Injection (FNI)EUS或PTA引導(dǎo)瘤內(nèi)注射TNFerade結(jié)合放化療治療胰腺癌有效 . EUS或PTA引導(dǎo)的瘤內(nèi)注射TNFerad