心理咨詢根本技術(shù)應(yīng)用一

1、心理咨詢根本技術(shù)應(yīng)用一良好的醫(yī)患關(guān)系是所有治療的基礎(chǔ)！良好醫(yī)患關(guān)系的三個(gè)核心條件+基本技術(shù)真誠積極關(guān)注同感（共情）集中注意技術(shù)非言語交流傾聽技術(shù)提問技術(shù)言語交流技術(shù)鼓勵(lì)重述和釋義反射集中注意技術(shù)（Attending Skills）非言語交流和傾聽 集中注意是所有治療性接觸的基礎(chǔ)。沒有集中注意技術(shù)，要想建立良好的醫(yī)患關(guān)系，即使不是不可能的，也是非常困難的。因此，毫不奇怪，在培訓(xùn)中應(yīng)當(dāng)首先發(fā)展集中注意技術(shù)，尤其是非言語交流和傾聽。非言語交流（1） 言語及非言語交流的相互作用方式定義日常生活醫(yī)生患者重復(fù)非言語表達(dá)重復(fù)言語信息對(duì)朋友說“你好”并揮手。 前傾并用關(guān)切的語調(diào)說：“那一定很痛苦了”。 在說起

2、一件悲傷的事情時(shí)哭泣。 矛盾非言語表達(dá)與言語信息相悖。 父母在虐待孩子時(shí)對(duì)孩子叫喊：“打你是因?yàn)槲曳浅勰恪薄?用很高的帶有攻擊性的語氣對(duì)患者說：“我并不生你的氣”。（應(yīng)該避免） 面帶微笑地談?wù)撍?她的一個(gè)深愛的人的去世。 替代對(duì)言語交流作出非言語反應(yīng) 用點(diǎn)頭來代替說“是”對(duì)提問作出回答。 當(dāng)病人問“你理解我嗎”？醫(yī)生前傾并點(diǎn)頭。當(dāng)醫(yī)生詢問患者當(dāng)刻的感受時(shí)患者開始哭泣。 非言語交流（2） 言語及非言語交流的相互作用方式 定義 日常生活 醫(yī)生 患者 補(bǔ)充 非言語反應(yīng)闡述或深化言語信息 在說“我愛你”時(shí)面帶微笑并撫摩對(duì)方。在作出放松的指示時(shí)語速放慢，語調(diào)變低。在談?wù)撘患钊私箲]的事件時(shí)語速加快，身

3、體動(dòng)作增加。強(qiáng)調(diào) 用非言語來強(qiáng)調(diào)或突出較長(zhǎng)言語信息的某一部分 在演講時(shí)講到令人生氣的地方敲桌子。 在說“聽上去象是一件開心的，而不是令人沮喪的事?！睍r(shí)，講到“開心”是改變語調(diào)，并抬起頭來。在講到最傷心的地方眼望別處，泣不成聲。調(diào)節(jié) 非言語線索幫助聽者和講者調(diào)節(jié)他們之間的言語交流當(dāng)對(duì)談話內(nèi)容感到厭煩時(shí)頭轉(zhuǎn)向別處，示意講者不要再講。在患者講話時(shí)點(diǎn)頭表示理解，并保持尊重關(guān)切的目光接觸，示意患者繼續(xù)講。停頓，并突然看著醫(yī)生，要求醫(yī)生對(duì)他/她剛才講的說些什么。非言語交流的構(gòu)成 所有的非言語交流都或多或少由以下五個(gè)部分組成：外貌，身勢(shì)，輔助語言，空間的使用以及時(shí)機(jī)。外 貌 外貌是指一個(gè)人的身體，以及他/她

4、的著裝、打扮以及衛(wèi)生。醫(yī)生應(yīng)該注意患者的身高和體重，修飾和衛(wèi)生，著裝的方式和風(fēng)格，皮膚和頭發(fā)的顏色，表情，軀體健康水平，軀體標(biāo)志，如傷疤，青紫，軀體殘疾以及矯形裝置。許多特征都是簡(jiǎn)單描述性的，但有些可以提供重要的非言語交流信息，比如修飾和衛(wèi)生，軀體缺陷。醫(yī)生應(yīng)該警惕不要讓自己的成見影響對(duì)病人的外貌的評(píng)價(jià)。醫(yī)生的外貌同樣不可忽視。軀體語言軀體語言是指整個(gè)身體或身體的各個(gè)部分的運(yùn)動(dòng)。非常重要的身勢(shì)包括頭，臉，眼睛，嘴，肩膀，手臂，手，腿，腳及軀干的運(yùn)動(dòng)全身任何部位的肌肉運(yùn)動(dòng)都是重要的，因?yàn)樗鼈兛梢蕴峁┐罅康挠嘘P(guān)病人警覺狀態(tài)及情緒狀態(tài)的信息。植物神經(jīng)反應(yīng)同樣重要。所有這些，包括面部表情，都應(yīng)根據(jù)是否

5、與談話的言語內(nèi)容相一致來進(jìn)行評(píng)定。 醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到并不是所有的病人都用同樣的軀體語言表達(dá)同樣的事情。最重要的是懂得病人用他們的身體表達(dá)他們自己，如果治療師愿意努力去學(xué)習(xí)這些軀體語言對(duì)每一個(gè)病人意味著什么，他們可以獲得有關(guān)病人的大量的信息。 同樣非常重要的是病人用軀體語言來表達(dá)替代和強(qiáng)調(diào)，懂得如何“閱讀”病人的軀體語言可以幫助我們更全面地理解病人，認(rèn)識(shí)到病人交流的重點(diǎn)所在。 醫(yī)生同樣可以通過軀體語言來表達(dá)非言語信息。非常重要的是，醫(yī)生要理解病人通過軀體語言所要表達(dá)的東西，但我們不能反過來要求病人也這樣做。病人根據(jù)他們自己的非言語表達(dá)的經(jīng)驗(yàn)來推斷醫(yī)生的軀體語言，他們通常不會(huì)努力去理解醫(yī)生的獨(dú)特表達(dá)

6、方式。醫(yī)生應(yīng)該以自己個(gè)人的軀體語言去適應(yīng)病人，而不要期望病人會(huì)學(xué)習(xí)醫(yī)生的獨(dú)特的使用軀體語言的方式。這就需要醫(yī)生加強(qiáng)自身的自我覺察。輔 助 語 言輔助語言是指聲音和言語的非言語部分，例如音量和音高，言語的速度和流暢性，以及言語的方式。病人音量和音高以及語速和流暢性的解釋價(jià)值不在于它們本身，而來自于在一個(gè)特定的病人身上的變化。 言語的方式是指除上述以外的言語方面的任何變化，例如沉默，壓力，口音，或一些不尋常的表達(dá)，如斷斷續(xù)續(xù)，嘆氣，影響講話的喘氣等等。 需要重點(diǎn)指出的是，與身勢(shì)一樣，只有把輔助言語放到每一個(gè)病人獨(dú)特的情景中去，才能最好地去理解和解釋它們。醫(yī)生有意識(shí)地運(yùn)用輔助言語來補(bǔ)充和強(qiáng)調(diào)能夠更有

7、效地讓病人聽到醫(yī)生要表達(dá)的重要的信息。另外，醫(yī)生應(yīng)該注意到病人可能會(huì)對(duì)醫(yī)生獨(dú)特的使用聲音和言語的方式作出特定的個(gè)人的反應(yīng)。調(diào)整輔助言語以適應(yīng)不同的病人有助于在治療開始建立良好的醫(yī)患關(guān)系?？臻g的使用觀察病人如何使用個(gè)人和環(huán)境空間有助于更好地理解病人?？臻g的使用的兩個(gè)最重要的方面是距離和位置。如果醫(yī)生和病人的個(gè)人空間需要有明顯的沖突，就會(huì)產(chǎn)生許多問題。另一個(gè)與距離有關(guān)的問題是身體接觸。位置是通過醫(yī)生的治療室的布置來表達(dá)的。如果病人通過改變預(yù)先布置好的位置對(duì)治療環(huán)境進(jìn)行改變，我們就可以獲得非常重要的信息。時(shí) 機(jī)時(shí)機(jī)是指治療中所有的時(shí)間參數(shù)，例如準(zhǔn)時(shí)開始和準(zhǔn)時(shí)結(jié)束，以及在治療過程中如何利用時(shí)間，比如選

8、擇什么時(shí)間作出重要的自我暴露。時(shí)機(jī)是調(diào)節(jié)的一個(gè)非常重要的非言語方式，它可以幫助病人和醫(yī)生“協(xié)商”什么時(shí)候誰講話。病人的停頓；醫(yī)生的停頓；在快要結(jié)束前病人做了一個(gè)重要的自我暴露。治療開始和結(jié)束的時(shí)機(jī)可以明顯地反應(yīng)出醫(yī)生的個(gè)人界限以及治療的界限。三個(gè)要點(diǎn)一致性：醫(yī)生要努力保持個(gè)人的言語和非言語相互一致。敏感性：醫(yī)生接受和理解病人的非言語交流的能力。同步性：醫(yī)生根據(jù)治療需要配合或反對(duì)病人非言語表達(dá)的能力。傾聽技術(shù)（Listening Skills） 傾聽的準(zhǔn)備： 1.做到徹底的清醒、警覺和注意集中； 2.不為環(huán)境或內(nèi)心發(fā)生的事情分散對(duì)病人的注意； 3.創(chuàng)造一個(gè)有助于治療性交流的環(huán)境； 4.足夠的自我

9、覺察，能夠?qū)Σ∪说谋磉_(dá)保持開放； 5.通過身勢(shì)表達(dá)專注； 6.理解文化和性別差異； 7.對(duì)個(gè)體差異有充分的覺察，以適應(yīng)每位病人的個(gè) 人需要及偏好； 8.覺察并努力去除妨礙交流的自身方面的障礙；好的傾聽不過早地打斷病人的談話，適應(yīng)病人的語速和停頓的使用是好的傾聽的開始；吸收所有有關(guān)的情感、想法及行為，而不僅僅是病人講話的內(nèi)容；理解病人言語的大背景，尋找其中的重點(diǎn)和意義；傾聽的障礙（2）障 礙定 義潛在的結(jié)果不充分傾聽醫(yī)生注意力不集中，或?yàn)閭€(gè)人的煩惱或需要所占據(jù)病人會(huì)感到醫(yī)生沒有在聽他講；醫(yī)生會(huì)錯(cuò)失許多病人交流的重要信息評(píng)價(jià)性傾聽醫(yī)生對(duì)對(duì)聽到的東西進(jìn)行評(píng)判，因此失去了客觀性病人感到被評(píng)判及誤解；醫(yī)

10、生傾向于有優(yōu)越感以及提建議選擇性傾聽醫(yī)生根據(jù)由偏見或成見形成的先入為主的觀念去聽他期望或想聽到的東西病人感到被誤解及歪曲了；醫(yī)生無法聽到病人的真實(shí)的信息，并且歪曲（常常病理化）了病人的狀態(tài)傾聽的障礙（2）障 礙定 義潛在的結(jié)果以事實(shí)為中心的傾聽醫(yī)生只聽外顯的內(nèi)容（言語信息）而忽略了潛在及隱藏了的內(nèi)容（個(gè)人的以及情感信息）病人感到醫(yī)生有距離，沒有共情，帶有逼迫性；醫(yī)生傾向于過多地提問題，追問病人彩排性傾聽醫(yī)生只想著如何對(duì)病人作出反應(yīng)，在病人講話時(shí)腦子里在設(shè)計(jì)如何反應(yīng)，因此無法完全集中注意病人感到被誤解以及不被尊重，并且會(huì)察覺到醫(yī)生的焦慮；醫(yī)生會(huì)錯(cuò)失重要的信息，會(huì)做出精心組織的但沒有切中要害的評(píng)論

11、同情性傾聽醫(yī)生被病人的故事（內(nèi)容和情緒）所吸引，過分與病人認(rèn)同病人可能感到被理解但最終沒有幫助；醫(yī)生失去了客觀性和適當(dāng)?shù)木嚯x，最后會(huì)導(dǎo)致無效和精疲力盡好的傾聽的關(guān)鍵醫(yī)生必須學(xué)會(huì)以兩種方式集中他們的注意： 對(duì)病人以及醫(yī)生當(dāng)時(shí)對(duì)病人做出的個(gè)人反應(yīng)。集中注意的技術(shù)全神貫注地、清楚覺察地傾聽，小心翼翼地但不明顯地觀察，悄悄地而且仔細(xì)地監(jiān)測(cè)個(gè)人反應(yīng)會(huì)讓我們清晰地傾聽和接受所有來自病人的信息。好的傾聽的關(guān)鍵（2）理解外顯和潛在的交流。 不僅僅只是接收，同時(shí)還要理解病人所有的信息，這需要兩組技術(shù)。首先，醫(yī)生需要正確理解病人的非言語信息；其次，醫(yī)生要有能力聽懂病人字里行間潛藏的意義，發(fā)現(xiàn)病人言語和非言語的不一

12、致以及言語的方式，以及覺察病人的比喻和象征。準(zhǔn)確積極的傾聽在治療性交流中以病人為注意的中心；覺察醫(yī)生和病人之間的個(gè)人反應(yīng)以及它們對(duì)交流的意義和影響。不僅僅聽病人講什么，還要聽病人怎么講的；要非常注意病人的非言語交流；認(rèn)識(shí)病人言語和非言語交流之間的關(guān)系；允許病人有適當(dāng)沉默和停頓，學(xué)會(huì)“忍受”；對(duì)停頓時(shí)間的個(gè)體差異要敏感，允許病人完成他們的句子和想法，不要打斷它們； 注意病人的講話的內(nèi)容、情感、行為、想法、情景、意義和重點(diǎn)；去除傾聽的障礙；學(xué)習(xí)傾聽字里行間的意義，熟悉每個(gè)病人獨(dú)特的使用比喻和象征的方式；發(fā)展對(duì)病人表達(dá)不一致的覺察： 1.言語和非言語之間 2.一種非言語和另一種非言語方式之間 3.想

13、法和感受之間 4.想法和行動(dòng)之間 5.感受、想法，行動(dòng)之間 鼓勵(lì)交流的提問技術(shù) （Questions to Encourage Communication）幾種常見的錯(cuò)誤問題暗示性問題 暗示性問題表面上象一個(gè)問題，實(shí)際是在提供隱藏的建議。醫(yī)生可能都沒有意識(shí)到是在提建議。暗示性問題常常以這樣的方式開頭： “你不認(rèn)為？” “你可以？” “你不可以？” “你曾經(jīng)考慮過？” 雖然醫(yī)生可能認(rèn)為這樣的問題會(huì)讓病人思考某個(gè)問題，而病人更可能感到醫(yī)生暗示他/她按照醫(yī)生的意思去做。如果“建議”不夠好，甚至?xí)茐尼t(yī)患關(guān)系，降低病人對(duì)醫(yī)生的信任。暗示性問題咨客：我就是要不停地洗手。隨便碰到什么東西，我都會(huì)覺得臟，就

14、要反復(fù)洗暗示性問題：咨詢師：你有沒有試過讓旁邊人，比如你丈夫，提醒你不要再洗了？咨客：噢，這只會(huì)更糟。假設(shè)性問題 假設(shè)性問題給病人一種印象醫(yī)生期望得到某個(gè)特定的答案。這樣的問題常常這樣開頭： “但你已經(jīng)？” “但你還沒有？” “你真的不想？ ” 對(duì)于這樣的問題，病人必須決定是順從這種假設(shè)呢，還是誠實(shí)地回答。如果病人不想讓醫(yī)生失望，他/她可能會(huì)不情愿地給出不誠實(shí)的回答。這尤其在醫(yī)生和患者建立關(guān)系的初期表現(xiàn)得更為明顯。假設(shè)性問題咨客：你知道現(xiàn)在社會(huì)風(fēng)氣就這樣。我的朋友他們經(jīng)常去卡拉OK找小姐，其實(shí)我很不喜歡他們這樣假設(shè)性問題：咨詢師：也就是說你并沒有象他們那樣做，是嗎？咨客：哦,我評(píng)判性問題 并不

15、是所有的以“為什么”開頭的問題都是評(píng)判性的，但有些確實(shí)存在問題。這樣的問題會(huì)使病人進(jìn)行防御或讓病人感到不舒服。有些問題對(duì)所有人聽起來都感覺有評(píng)判性，而有些對(duì)有些人是，對(duì)其他人則不是。 最常見的聽上去對(duì)所有人都有評(píng)判性的例子是“你為什么那么做？”醫(yī)生應(yīng)該把這句話從他們的詞匯中永遠(yuǎn)地去除掉。要想達(dá)到同樣的目的，我們可以這樣問“那時(shí)你是怎樣決定那樣去做的？” 事實(shí)上病人來看咨詢師常常因?yàn)樗麄円呀?jīng)感到被別人和自己評(píng)判，他們想從咨詢師那里得到的是積極的無條件關(guān)注和理解。如果病人感到被評(píng)判，他們就會(huì)保護(hù)自己，進(jìn)行防御。防御會(huì)導(dǎo)致不夠真實(shí)的暴露，妨礙治療過程。評(píng)判性問題咨客：我和我父親又大吵了一頓。他還是那

16、一套，總是看不慣我做的一切，沒完沒了的說教，唉評(píng)判性問題：咨詢師：你為什么不能自己控制一下呢，他畢竟是你的父親？咨客：他不是你父親。如果換了是你，你也受不了。攻擊性問題 攻擊性問題與評(píng)判性問題密切相關(guān)，但它們更明顯，因此也更容易避免。這種類型的問題會(huì)讓病人感到羞辱和尷尬。不管醫(yī)生的初衷如何，這種類型的問題會(huì)貶低病人，表明醫(yī)生對(duì)病人的權(quán)威。培養(yǎng)良好的自我覺察是不使用攻擊性問題的前提。病人是脆弱的，攻擊性問題利用了病人的脆弱，使病人更受打擊。 例子： “你為什么要告訴我這個(gè)？” “你到底想說什么？” “你有沒有在聽我說？” “這有用嗎？” “那又怎么樣？” “你能理解這個(gè)簡(jiǎn)單的道理嗎？” 攻擊性問

17、題咨客：莉莉是我最要好的朋友，我們無話不說。昨天她跑過來跟我說，她有個(gè)男朋友，她丈夫知道了。她丈夫要和她分手，她不知道該怎么辦。她很害怕，一直哭，哭得很傷心攻擊性問題：咨詢師：你到底想說什么？咨客：唔,我控制性問題 這種類型的問題是侵入性的，它們忽略了病人的問題和需要，滿足的是醫(yī)生的愿望。醫(yī)生在治療中轉(zhuǎn)換話題或方向是很正常的，如果這種轉(zhuǎn)換是根據(jù)病人或治療的需要。如果這種轉(zhuǎn)換不是出于治療目的，而是因?yàn)橐恍┲委煄焸€(gè)人的原因，她就會(huì)變得具有控制性或侵入性，有時(shí)醫(yī)生會(huì)對(duì)某些話題感到不舒服而轉(zhuǎn)變?cè)掝}。有時(shí)相反，醫(yī)生因?yàn)閭€(gè)人興趣會(huì)對(duì)某些話題過分追求細(xì)節(jié)。 顯然，這些問題源自于醫(yī)生本人未解決的個(gè)人或職業(yè)問題

18、。不相干問題 表面上，不相干問題看上去類似控制性問題，它們都表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移話題。但是，攻擊性問題源自于醫(yī)生的需要，不相干問題來自與醫(yī)生對(duì)病人缺乏共情。由于不理解病人，這些問題有些離題。它們不是完全離題，只是有一點(diǎn)離題，無法抓住病人想要探索和表達(dá)的關(guān)鍵信息。不相干問題表明醫(yī)生需要加強(qiáng)共情技術(shù)。 如果反復(fù)發(fā)生，這些問題會(huì)使得治療變得漫無目的和表面化。內(nèi)容不同的多個(gè)問題 內(nèi)容不同的多個(gè)問題會(huì)讓病人感到迷惑，不知應(yīng)該先回答哪個(gè)好，同時(shí)也反映了醫(yī)生思路不清，缺乏組織。有時(shí)這類問題并不會(huì)讓病人感到為難，病人會(huì)選擇一個(gè)他們認(rèn)為最重要、最相關(guān)的問題進(jìn)行回答。接下來醫(yī)生要決定其他問題是否重要，是否需要在追問。封閉性問題封閉性問題是病人可以用非常簡(jiǎn)單詞語，甚至用是、否來回答的問題。封閉性問題有三個(gè)缺點(diǎn)： 1.病人不需要提供很多的信息，醫(yī)生和病人之間的交流不充分； 2.使用封閉性問題導(dǎo)致醫(yī)生必須為病人做所有的工作； 3.封閉性問題需要醫(yī)生講許多話，無助于積極及相互合