急危重癥護(hù)理學(xué)：第17章 危重癥病人的營養(yǎng)支持與護(hù)理

1、第十七章危重癥病人的營養(yǎng)支持與護(hù)理 本章的學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：危重癥病人的營養(yǎng)支持目的及原則腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證理解：危重癥病人的營養(yǎng)代謝變化特點(diǎn)營養(yǎng)支持的評估腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理運(yùn)用：營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法腸外營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及輸注方式主要內(nèi)容概述1腸外營養(yǎng)支持2腸內(nèi)營養(yǎng)支持者34Page 3第一節(jié) 概 述危重癥病人的代謝變化能量消耗增加：與代謝紊亂的程度、持續(xù)時間及危重癥程度密切相關(guān)糖代謝紊亂：主要表現(xiàn)為糖異生增加與胰島素抵抗蛋白質(zhì)分解代謝加速：可表現(xiàn)為明顯的負(fù)氮平衡脂肪代謝紊亂：脂肪被動員成為供能物質(zhì)成分，脂肪的氧化率增加危重癥病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量

2、與營養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)支持調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)的內(nèi)容病史和體格檢查（體重、食欲、胃腸道癥狀、發(fā)熱、用藥史及治療措施）疾病狀況(體溫、脈博、血壓、血常規(guī)、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、營養(yǎng)需求）功能評價（肌力、活動的耐受力和呼吸的狀況）實(shí)驗(yàn)室檢查（體內(nèi)礦物質(zhì)、微量元素和維生素）體液平衡（監(jiān)測每天體重、記錄出入量、血肌酐、尿素氮和電解質(zhì)平衡）營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法（人體測量）指標(biāo)臨床意義異常情況體重反映體液的變化，3個月內(nèi)體重減輕是評價營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。10%重度體重減輕體重指數(shù)反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不

3、良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)18.5為營養(yǎng)不良18.5BMI24.0正常24.0BMI28.0超重28.0肥胖三頭肌皮褶厚度80%90%虧損男性：8.3mm，女性：15.3mm正常值的90%以上為正常60%80%中度虧損60%重度虧損上臂周圍80%90%輕度營養(yǎng)不良男性24.8cm，女性21.0cm正常值的90%以上為正常60%80%中度營養(yǎng)不良60%重度營養(yǎng)不良腰圍低于3.5倍，患高血壓的危險增加男性85cm，女性80cm2.5倍，患糖尿病危險增加營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法（生化及實(shí)驗(yàn)室檢查）指標(biāo)臨床意義血清白蛋白與外科術(shù)后患者并發(fā)癥及死亡率相關(guān)，也反映疾病的嚴(yán)重程度。血清前白蛋白肌酐身高指

4、數(shù)衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的敏感指標(biāo)，評價機(jī)體肌肉組織的情況氮平衡評價機(jī)體蛋白質(zhì)情況最常用的指標(biāo)。營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法（功能測試）手握力測試（與營養(yǎng)狀況、手術(shù)轉(zhuǎn)歸顯著相關(guān)）直接肌肉刺激（能早期發(fā)現(xiàn)饑餓與接受營養(yǎng)支持病人的肌力變化。）呼吸功能（呼吸峰流量和EFV1值有變化，提示呼吸肌肌力不足，并可通過阻抗法測呼氣和吸氣力量）免疫功能能量與蛋白質(zhì)需要量的評估能量需要評估：一般病人能量需要量為25-35kcal/（kgd）男性BEE=66.513.7W0.5H6.8A女性BEE=66.59.6W1.7H4.7AAEE=BEEAFIFTF 蛋白質(zhì)需要量評估：利用氮平衡來評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況及蛋白質(zhì)

5、的需要量氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-尿氮量（g/d）+3營養(yǎng)支持的評估饑餓與應(yīng)激/危重疾病狀態(tài)時各營養(yǎng)物質(zhì)代謝比較營養(yǎng)素代謝長期饑餓應(yīng)激反應(yīng)葡萄糖代謝 糖異生糖酵解葡萄糖氧化葡萄糖循環(huán)脂肪代謝脂肪組織分解脂肪氧化脂肪酸循環(huán)蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)合成氨基酸氧化危重病人營養(yǎng)支持每日推薦量最小劑量（g/kg/d）最大劑量（g/kg/d）注意事項(xiàng)葡萄糖26如果需要，加入胰島素脂肪乳劑0.51.5最好使用MCT/LCT氨基酸1.22.0特殊配方危重癥病人營養(yǎng)支持原則（一）選擇適宜的營養(yǎng)支持時機(jī)維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重代謝性酸中毒階段，均不是開始

6、營養(yǎng)支持的安全時機(jī)需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能特點(diǎn)嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施危重癥病人營養(yǎng)支持原則（二）控制應(yīng)激性高血糖研究表明，血糖109g/dl，死亡風(fēng)險增加3倍 采用強(qiáng)化胰島素治療可提高營養(yǎng)支持的安全性與可靠性 通過使用胰島素嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L可明顯改善危重癥病人的預(yù)后，使MODS發(fā)生率及病死率明顯降低 （三）選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）即通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）即通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑經(jīng)胃

7、腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是危重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑 危重癥病人營養(yǎng)支持原則對胃腸道完全不能接受營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的危重癥病人可給予完全腸外營養(yǎng)支持（total parenteral nutrition，TPN），即全部營養(yǎng)素通過中心靜脈補(bǔ)充的營養(yǎng)支持方法 對胃腸道僅能接受部分營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的危重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）相結(jié)合的營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能危重癥病人營養(yǎng)支持原則危重癥病人營養(yǎng)支持原則（四）合理的能量供給合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥病人有效營養(yǎng)支持的保障 不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦不同 應(yīng)激

8、早期 “允許性”低熱卡喂養(yǎng) 病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需要適當(dāng)增加營養(yǎng)支持途徑與選擇原則（五）其他 在補(bǔ)充營養(yǎng)底物的同時，重視營養(yǎng)素的藥理作用為改善危重癥病人的營養(yǎng)支持效果，在腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)液中可根據(jù)需要添加特殊營養(yǎng)素第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持與護(hù)理腸外營養(yǎng)人體所需的營養(yǎng)素不經(jīng)胃腸道而直接進(jìn)入循環(huán)，以滿足維持和修復(fù)機(jī)體組織的需要。腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證不能耐受EN和EN禁忌的重癥病人，主要包括：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題禁止胃腸道使用的重癥病人存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會）營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分

9、標(biāo)準(zhǔn)3分連續(xù)510天無法從經(jīng)口攝食達(dá)到營養(yǎng)需要量的重癥患者；有營養(yǎng)不良風(fēng)險的腹部創(chuàng)傷或手術(shù)后患者要先考慮EN支持頭部創(chuàng)傷患者 A類證據(jù)急性期腸瘺及短腸綜合征患者 B 類證據(jù)適應(yīng)證根據(jù)療效顯著程度分為三類（一）療效顯著強(qiáng)適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙重癥急性胰腺炎嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（二）療效中適應(yīng)證腸外瘺腸道炎性疾病嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全粘連性腸梗阻腸外營養(yǎng)的禁忌證早期復(fù)蘇階段血液動力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡的患者嚴(yán)重肝功能障礙患者急性腎功能障礙時存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥的患者嚴(yán)重高血糖尚未控制的患者腸外營養(yǎng)的成分和作用PN制劑是將人體所需的營

10、養(yǎng)素按一定比例和輸注速度以靜脈滴注的方式直接輸入的制劑供給能量，氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素維持良好營養(yǎng)狀況，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)免疫功能七大營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)整復(fù)方20種脂肪乳葡萄糖特殊水糖類脂肪氨基酸維生素電解質(zhì)微量元素腸外營養(yǎng)的途徑（根據(jù)病情和輸注內(nèi)容）經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)（central parenteral nutrition，CPN） ：包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN） ：一般適用于病人病情較輕、營養(yǎng)物質(zhì)輸入量較少，PN不超過2周的病人周圍靜脈與腸外營養(yǎng)下肢周圍

11、靜脈，不適合PN，血栓性靜脈炎危險上肢未梢靜脈能否耐受周圍靜脈輸注營養(yǎng)液取決于液體的滲透壓、PH和輸注速度也取決于置管位置、導(dǎo)管材料和導(dǎo)管的直徑周圍靜脈營養(yǎng)指征：短期PN當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管插管是禁忌癥或不能施行時；導(dǎo)管感染或敗血癥PPN適用于接受低滲透壓（1200mOsmol/LH2O）營養(yǎng)液短期治療且有較好周圍靜脈的患者優(yōu)點(diǎn)易建立靜脈途徑避免機(jī)械性并發(fā)癥及長期留置的感染并發(fā)癥便于發(fā)現(xiàn)插管處的靜脈炎留置針的護(hù)理每日拔除有靜脈炎時拔除并發(fā)癥靜脈炎(3%31%)中心靜脈營養(yǎng)（CPN）導(dǎo)管的種類：穿刺部位-周圍或中心導(dǎo)管穿刺方法經(jīng)皮穿刺或皮膚小切口穿刺，或外科切開治療時間-短期、長期或永久靜脈與出口點(diǎn)之

12、間的距離-無隧道或有隧道管腔的數(shù)量-1、2或3個腔導(dǎo)管未端的定位-部分植入式或完全植入式裝置中心靜脈營養(yǎng)（CPN）早期并發(fā)癥（置管操作相關(guān)并發(fā)癥）置管失敗導(dǎo)管錯位動脈損傷導(dǎo)管栓塞空氣栓塞心律失常血胸、氣胸CPN的并發(fā)癥及護(hù)理心包積液/積血和心包填塞中心靜脈血栓和（或）血栓栓塞膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)和臂叢神經(jīng)損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血鎖骨或第一肋骨骨炎胸導(dǎo)管損傷和乳糜胸晚期并發(fā)癥（與導(dǎo)管使用、部位或護(hù)理不當(dāng)有關(guān)）機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞空氣栓塞感染性并發(fā)癥：是PN最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂：如低鉀血癥、低鎂血癥等低血糖高血糖血栓形成腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理CPN的感染性并發(fā)癥常見的感染

13、原因腔內(nèi)：腔內(nèi)污染管道破裂或滲液營養(yǎng)混合液污染（配制、輸液、添加藥物、轉(zhuǎn)送病房期間）導(dǎo)管用于其他用途（中心靜脈壓測定、抽血）腔外：從導(dǎo)管穿刺部位向?qū)Ч芤莆坏奈⑸镏霉軙r直接污染（術(shù)后第3天發(fā)熱）血行傳播CPN的感染性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)種類導(dǎo)管細(xì)菌移位：標(biāo)本中（從導(dǎo)管抽取血標(biāo)本、導(dǎo)管中心軸、或被拔除的導(dǎo)管）發(fā)現(xiàn)有病原菌生長而沒有全身或局部感染征象導(dǎo)管出口處、皮下隧道或TID局部感染：應(yīng)拔除導(dǎo)管或外部裝置，并予以適當(dāng)局部治療導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥和敗血癥臨床表現(xiàn)局部：紅腫熱痛，或穿刺點(diǎn)有膿性分泌物。皮下隧道感染可表現(xiàn)為疼痛，炎癥沿皮下隧道發(fā)展，常伴有膿液滲出全身：最初無特征性，發(fā)現(xiàn)為中毒性休克和器官衰竭第

14、三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時才考慮PN腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸梗阻、腸道缺血或腹腔間室綜合癥的病人不宜給予EN，易引起腸壞死、腸穿孔，增加反流與吸入性肺炎的發(fā)生率對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用EN腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ） 術(shù)中胃/空腸造瘺經(jīng)鼻胃/空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征：因神經(jīng)精神因素致進(jìn)食不足口咽、食道疾病燒傷、胃腸道路疾病、短腸及接受放化療者禁忌癥：嚴(yán)重腸功能障礙胃空障礙并發(fā)癥（0.3%15%）：出血

15、誤入氣管胃腸道穿孔經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征：神經(jīng)性吞咽困難上消化吸收道路腫瘤創(chuàng)傷、口咽部手術(shù)禁忌癥：大量腹水腹膜透析嚴(yán)重門脈動高壓重度肥胖嚴(yán)重肝腫大并發(fā)癥（4%33%/1%4%）：吸入性肺炎腹膜炎出血胃結(jié)腸皮膚瘺造瘺處感染既往手術(shù)或感染口咽部梗阻胃或小腸梗阻輕微造瘺處感染導(dǎo)管堵塞喂養(yǎng)管受損術(shù)中胃/空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征：上消化道大手術(shù)（食管切除術(shù)、胃切除術(shù)等）并發(fā)癥（4%33%/1%4%）：瘺腹膜炎腸梗阻輕微導(dǎo)管堵塞、滑脫腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式 一次性投給每次不超過200ml，每天68次間歇重力輸注借助重力將營養(yǎng)液緩慢滴入胃腸道內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注適于十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的病人，是一

16、種理想的EN輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)輸注設(shè)備喂養(yǎng)泵喂養(yǎng)管輸液系統(tǒng)操作與再使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑稠厚需在時間內(nèi)輸完防止輸入過快特點(diǎn)細(xì)喂養(yǎng)管粗喂養(yǎng)管內(nèi)徑612F1422F用途腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸減壓患者感受柔軟能接受。置管后數(shù)小時候患者感覺不明顯不適感，硬、壓近鼻道和咽喉部對咽喉組織的影響很小刺激并引起潰瘍材料PVC、聚氨酯、硅膠PVC放置時間PVC-約10天聚氨酯/硅膠-數(shù)月幾小時放置錯誤咽反射障礙者，誤入氣管誤入氣管者少確認(rèn)位置回抽、聽診或X線檢查回抽、聽診或X線檢查導(dǎo)引鋼絲可用可不用無導(dǎo)引鋼絲加重的頭端用或不用無口服可同平常一樣飲食可進(jìn)流食，不可進(jìn)固定食物操作原則接頭盡可能少一人一用24小時更換儲液器24小時徹底清洗消毒營養(yǎng)制劑在規(guī)定時間內(nèi)輸完執(zhí)行洗手規(guī)范輸液管經(jīng)常沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道性（30%38%）機(jī)械性（2%10%）代謝性和感染性腹痛鼻炎、耳炎、腮腺炎鈣、鎂、磷代謝紊亂腹脹咽炎、食管炎液體和電解質(zhì)失調(diào)惡心、嘔吐肺吸入高滲透壓狀態(tài)食管返流食管糜爛高血糖和低血糖腹瀉導(dǎo)管錯位微生物污染吸收不良導(dǎo)管阻塞細(xì)菌定植和侵入胃腸道出血穿孔腸梗阻腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥輸注途徑和實(shí)施過程喂養(yǎng)過程并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防壓迫性壞死及