先天性巨結(jié)腸

1、file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19疾病名：先天性巨結(jié)腸英文名：congenitalmegacolon縮寫(xiě)：別名：aganglionarMegacolon;aganglionosis;HirschSprungdisease；赫什朋??；無(wú)神經(jīng)節(jié)纟田胞性巨結(jié)腸；無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥；HirschsprungdiseaseICD號(hào)：K59.3分類：消化科概述：先天性巨結(jié)腸為一錯(cuò)誤的命名，因?yàn)榫藿Y(jié)腸改變不是先天性的。腸壁內(nèi)沒(méi)有神經(jīng)

2、節(jié)細(xì)胞，處于痙攣狹窄狀態(tài)，喪失蠕動(dòng)和排便功能積氣，而續(xù)發(fā)擴(kuò)張、肥厚，逐漸形成了巨結(jié)腸改變1886年丹麥醫(yī)生HaraldHirschsprung報(bào)道7個(gè)月和11個(gè)月2例病兒，詳細(xì)描述了便秘癥狀和死后擴(kuò)張結(jié)腸的肉眼所見(jiàn)，2年后該文章發(fā)表，所以也將該癥稱為赫什朋病(HirschSprungdisease,HD)。由于他認(rèn)為病變部位在巨結(jié)腸，故先巨結(jié)腸這一病名沿用至今。目前有些文獻(xiàn)已將該病稱為無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥(aganglionf)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性巨結(jié)腸(aganglionar結(jié)腸的遠(yuǎn)端結(jié)腸蓄便、Megacolon，AM)。流行病學(xué)：在消化道先天性畸形中，先天結(jié)腸癥的發(fā)生率僅次于直腸肛門(mén)畸形，位居第2。而具

3、體發(fā)生率，各作者報(bào)廠f,Burnard報(bào)道為1：10000,Scott報(bào)道1：8000,Bodian報(bào)道為1：20001：3000,前文獻(xiàn)報(bào)道為1：5000。此病的發(fā)生率高低不但與地區(qū)不同有關(guān)，而且不同人種有別|白種人發(fā)生率明顯高于黑人，尤其是長(zhǎng)段型及全結(jié)腸型巨結(jié)腸白種人發(fā)生率占25%，黑人為16%。1982年有作者對(duì)我國(guó)某縣進(jìn)行了一次普查。調(diào)查結(jié)果HD發(fā)病率為1：42371其中一個(gè)鄉(xiāng)11年內(nèi)共出生嬰兒11379個(gè)，患HD者4例，為1：2844,明顯高于-道。HD性別男多于女，男女之比約為3:15:1,其原因尚不明了。曾有經(jīng)生長(zhǎng)速度快，相對(duì)受害時(shí)間縮短，損害機(jī)會(huì)也減少。另一論點(diǎn)認(rèn)為女胎神閾值高

4、于男性,同量有害因素女胎神經(jīng)尚可耐受,而男胎則發(fā)生病變。矢野博道報(bào)夫妻生子女5人,3男均患先天性巨結(jié)腸癥,2女未染此病,這些理論尚待進(jìn)一步研究男女之比率與病變類型也有區(qū)別,短段型為4.7：1,長(zhǎng)段型男：女為1.5：1；而全結(jié)腸型男：女為1：1.3,女性多于男性。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)1196例中,短段型男性占79%,女性占21%；長(zhǎng)段型男性占74%,女性占26%；全結(jié)腸型男性占69%,女性占31%,為2.2：1。上述資料表明,男女之比與病變累及腸段的長(zhǎng)短明顯相關(guān),病變腸段越長(zhǎng),其女?huà)氚l(fā)病率逐漸增高,這或許可以說(shuō)明女胎腸壁神經(jīng)雖不易受損,可是一旦有害因素超過(guò)其耐人提證實(shí)Ofile：/C|/html/

5、消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19受閾值，其強(qiáng)度必然很高，因而受害腸段也更長(zhǎng)。病因：1.胚胎學(xué)Bodian認(rèn)為，先天性巨結(jié)腸癥的腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如是一種壁內(nèi)神經(jīng)發(fā)育停頓，致使外胚層神經(jīng)纖維無(wú)法參與正常的壁內(nèi)神經(jīng)叢發(fā)育。1954年Yntema和Hamman在胚胎研究發(fā)現(xiàn)，消化道的內(nèi)在神經(jīng)叢是由中樞神經(jīng)嵴衍生而來(lái)。其神經(jīng)母細(xì)胞沿已發(fā)育的迷走神經(jīng)干遷移至整個(gè)消化道壁內(nèi)，由頭端之食管直至尾端之直腸，此即單相發(fā)育學(xué)說(shuō)。而Tam等則提出神經(jīng)節(jié)細(xì)胞系由口

6、和肛門(mén)向中心發(fā)育，此即雙相發(fā)育學(xué)說(shuō)。1967年Okamoto等對(duì)18例胚胎和胎兒進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肌間神經(jīng)叢系由嵴的神經(jīng)母細(xì)胞形成。這些神經(jīng)母細(xì)胞于胚胎第5周開(kāi)始沿迷走神經(jīng)干由頭側(cè)向尾側(cè)遷第12周達(dá)到消化道遠(yuǎn)端。在胚胎第5周時(shí)已在食管壁發(fā)現(xiàn)神經(jīng)母細(xì)胞，第6周7周達(dá)中腸遠(yuǎn)端第8周到橫結(jié)腸中段，最后于12周布滿全部消化道管壁至直腸。但是，直腸的末端即內(nèi)括約肌神經(jīng)母細(xì)胞尚未進(jìn)入。在胚胎發(fā)育后期，腸壁內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞作為神經(jīng)元，逐漸發(fā)育成為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。不難設(shè)想，如果由于各類原因?qū)е律窠?jīng)母胞移行時(shí)中途停頓，即可造成腸壁無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。停頓的時(shí)間越早，則導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管越長(zhǎng)。由于直腸、乙狀結(jié)腸是在消化道的最遠(yuǎn)

7、端，所以受累會(huì)最多（約85%）。神經(jīng)母細(xì)胞由肌層向黏膜下發(fā)展，在縱肌與環(huán)肌形成肌間神經(jīng)叢肌間神經(jīng)母細(xì)胞移行而來(lái)，穿行肌后，在黏膜下層形成黏膜深層神經(jīng)叢，即Henley神經(jīng)叢。神經(jīng)母細(xì)胞再向內(nèi)膜淺神經(jīng)叢，即Meissner神經(jīng)叢。臨床上全層活檢主要檢查肌間神經(jīng)叢，而卩主要檢查黏膜下淺神經(jīng)叢，即Meissner神經(jīng)叢。國(guó)內(nèi)王光大等對(duì)早產(chǎn)嬰兒、新生嬰幼兒的結(jié)腸、直腸肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢（包括深層、淺層）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行了研究，其結(jié)果也支持上述學(xué)說(shuō)。近來(lái)Oka用嗜銀染色法檢查，發(fā)現(xiàn)先天性巨結(jié)腸病兒神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如僅限于腸壁，而經(jīng)支配的膀胱、前列腺等神經(jīng)節(jié)細(xì)胞均為正常。這不僅表現(xiàn)在外來(lái)自主神經(jīng)纖經(jīng)感覺(jué)健

8、在，而且其排列結(jié)構(gòu)均無(wú)異常。上述結(jié)果說(shuō)明，先天性巨結(jié)腸癥的病變?cè)从谀c壁本身，并非因盆叢的原發(fā)病變所引起。研究資料還證實(shí)盆叢神經(jīng)（副交感神經(jīng)）原基在胚胎6周時(shí)已經(jīng)形成，其神經(jīng)母細(xì)胞迂回于直腸周?chē)桨螂鬃笥一撞?，約于第8周時(shí)形成膀胱、前列腺（子宮）神經(jīng)叢，這時(shí)尚未見(jiàn)到有明顯的分支及神經(jīng)母細(xì)胞進(jìn)入直腸。直腸壁內(nèi)神經(jīng)叢形成比盆叢稍晚，約在第10周以后，然后由盆叢的副交感神經(jīng)纖維移入結(jié)腸直腸壁內(nèi)與沿消化道遷移來(lái)的神經(jīng)節(jié)會(huì)合形成腸壁肌間神經(jīng)叢。如果無(wú)腸壁內(nèi)神經(jīng)同屬Auerbach神經(jīng)叢。黏膜下的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞乃由節(jié)細(xì)胞，則盆叢的副交感神經(jīng)纖維必定在肌間大量增生，此即病變腸段重要的病理改變之file：/C|/

9、html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 #/16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19一。如果盆叢發(fā)生病變，則肌間神經(jīng)叢也不可能正常發(fā)育，兩者相輔相成。近端結(jié)腸的副交感神經(jīng)系來(lái)自迷走神經(jīng)。在全結(jié)腸型病例中副交感神經(jīng)纖維有時(shí)減少或缺如2遺傳學(xué)因素Valle(1924)首先

10、發(fā)現(xiàn)先天性巨結(jié)腸有家族遺傳性，此后關(guān)于先天性巨結(jié)腸的家族性發(fā)病報(bào)道逐漸增多。隨著遺傳學(xué)的深入研究，認(rèn)識(shí)到先天性巨結(jié)腸是遺傳與環(huán)境因素的聯(lián)合致病作用，為多基因或多因素遺傳病，也有人稱之為性修飾多因素遺傳病(sex-modifiedmultifactorialinheritance)，遺傳度為80%。分子遺傳學(xué)用于先天性巨結(jié)腸的病因?qū)W研究后，目前已發(fā)現(xiàn)5個(gè)突變基因：RET基因、GDNF基因、EDN3基因、EDNRB基因和Da的實(shí)驗(yàn)中，道1例10號(hào)染色體長(zhǎng)SOX10基因。(1)RET原癌基因(proto-oncogeneRET)：Takahashi與Cooper(1987)首次發(fā)現(xiàn)RET原癌基因RE

11、T基因定位于10q11.2區(qū)。Martucciellq臂(10q)缺失的全結(jié)腸型先天性巨結(jié)腸女性病兒?，F(xiàn)已確定，D長(zhǎng)約8萬(wàn)個(gè)核苷酸(80Kb)，有21個(gè)外顯子，至少有4個(gè)轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，且在不同的組織中含量不同RET蛋白為1114個(gè)殘基跨膜蛋白，有一個(gè)富含半胱氨酸的鈣粘細(xì)胞外區(qū)，一個(gè)跨膜區(qū)和一個(gè)催化酪氨酸激酶(TK)的細(xì)胞內(nèi)區(qū)。TK受體(TKR)白能是，將細(xì)胞外信息轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓚魅爰?xì)胞內(nèi)的化學(xué)信號(hào)Tahira等(1988)研究小鼠組RET的mRNA表達(dá)情況：成鼠組織中未基因，50%家族性先天關(guān)士口能查出RET的mRNA表達(dá)，而胚胎鼠的中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)(包括腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng))卻能查到。Pachnis等(19

12、93)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)RET表減少一半時(shí)，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞就不能移行到腸壁內(nèi)。說(shuō)明RET對(duì)腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育用?，F(xiàn)已證實(shí)RET基因突變是引起先天性巨結(jié)腸的主要、7.3%20%散發(fā)性先天性巨結(jié)腸，與RET、基因突變有(2)膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(gliacellsderivednurotrophicfactor，GDNF)：GDNF基因定位于5p1.1,為3242kd的二聚體，有2個(gè)外顯子，一為151bp,為485bpGDNF基因突起先天性巨結(jié)腸，也可能使RET突變基因所致疾病的表型不同。但是，先天的GDNF基因突變率僅0.9%5.5%。1996年確認(rèn)GDNF是RET基因的配體TKR將外信息轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)信號(hào)的

13、過(guò)程，包括RET/GDNF-a/GDNF復(fù)合體的形成、TK的激活和細(xì)胞內(nèi)靶蛋白的磷酸化3個(gè)步驟。其中GDNF提供配體結(jié)合區(qū)，GDNF-a參與GDNF二聚體的形成，RET提供信號(hào)成分。將RET/GDNF稱TK信號(hào)通路。(3)內(nèi)皮素3(EDN3)基因：EDN是日本學(xué)者1988年從豬的主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)中分離、純化的一種多肽，含21個(gè)氨基酸，具有強(qiáng)烈的收縮血管、促進(jìn)細(xì)胞增殖和調(diào)解體內(nèi)有關(guān)物質(zhì)釋放等生物活性EDN家族有3個(gè)成員。即EDN1、EDN2和EDN3，為關(guān)系密切的異構(gòu)體。內(nèi)皮素由較大的前蛋白(含238個(gè)氨基酸)水解而成，并通過(guò)受體起收縮血管的作用EDN受體(EDNR)有2個(gè)：EDNRA、EDN

14、RB，都是G-蛋白偶聯(lián)的七面螺旋體跨膜蛋白。(4)內(nèi)皮素受體B(endothelinBreceptor,EDNRB)基因：EDNRB基因定位于13q22，有7個(gè)外顯子。目前報(bào)道先天性巨結(jié)腸的該基因突變位點(diǎn)有12個(gè)，其中10個(gè)見(jiàn)于短段型巨結(jié)腸，散發(fā)性先天性巨結(jié)腸僅有7個(gè)EDN為EDNRB的配體，將ED-NRB/EDN稱為EDN信號(hào)通路?？赡苁荅DNRB基因或EDN基因改變，弓I起G-蛋白的結(jié)構(gòu)異常與功能喪失，導(dǎo)致內(nèi)皮素信號(hào)通路破壞。的患者，與近年來(lái)證明，先天性巨結(jié)腸合并耳聾、色素異常(Sah-Waardenburgsyndr因定位于；SRY)有相似序列EDN3基因及性別相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子SoxlO(S

15、RY-BoxlO)基因異常有關(guān)。人22q13,由于該基因與Y染色體上的性別決定基因(Sex-determiningRegi而命名。CMartucciello等(1998)總結(jié)第3次“先天性巨結(jié)腸及與神經(jīng)嵴有關(guān)疾病”國(guó)際會(huì)議時(shí)指出，以上僅為理論方面研究，有關(guān)先天性巨結(jié)腸的遺傳學(xué)問(wèn)題仍需深入研究factor,NGF)及神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體(nerve與先天性巨結(jié)腸發(fā)病有關(guān)。3.腸壁內(nèi)微環(huán)境改變近年發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白、疫因素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nervegrowthgr|receptor,NGFR)等腸壁內(nèi)微環(huán)境改變細(xì)胞外基質(zhì)蛋白是胚胎早期神源細(xì)胞移行通路中的重要物質(zhì)，其中纖維連接蛋白和透明質(zhì)酸，為神經(jīng)嵴細(xì)

16、胞細(xì)胞的軸突生長(zhǎng)及神經(jīng)移行提供通路；層連接蛋白和W型膠原，促進(jìn)腸內(nèi)神經(jīng)嵴因而推測(cè)：是胚胎早期細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的改變，導(dǎo)致神經(jīng)嵴源細(xì)胞向腸內(nèi)移行終止，弓起先天性巨結(jié)腸；或者使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育異常，弓起先天性巨結(jié)腸同源病(allieddisorders)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸病兒痙攣段腸管中，連接蛋白、粘連型膠原等含量均比正常腸管增多，因而有人認(rèn)為細(xì)胞外基質(zhì)蛋白是神經(jīng)嵴移行的必要因子，但過(guò)量也會(huì)產(chǎn)生相反作用：影響神經(jīng)嵴源細(xì)胞的存活和發(fā)hi等(1995)發(fā)現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸病兒的痙攣段和移行段中，均有主要組織相容性抗原n(MHCn)表達(dá)，而正常腸壁內(nèi)卻看不到MHCU陽(yáng)性神經(jīng)元或神經(jīng)纖維。這種異常表

17、達(dá)，提示免疫因素可能參與先天性巨結(jié)腸的病因。NGF是分子量為130140kd糖蛋白，是中樞膽堿能神經(jīng)元和來(lái)源于神經(jīng)嵴的感覺(jué)神經(jīng)元存活所必需的因子，也是胚胎期和生后早期交感神經(jīng)元和脊根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存活和成熟所必需的。NGF能促進(jìn)神經(jīng)元的軸突生長(zhǎng)和數(shù)目增多，但它需要與細(xì)胞膜上受體(NGFR)結(jié)合而發(fā)揮作用。NGFR分為高親和力受體和低親和力受體。高親和力受體為T(mén)rkA，它是與細(xì)胞信號(hào)傳遞有關(guān)的原癌基因Trk編碼的蛋白產(chǎn)物之一；低親和力受體是一種分子量為75kd的蛋白質(zhì)，故稱P75蛋白，即P75-NGFR。我們研究發(fā)現(xiàn)：先天性巨結(jié)腸的正常結(jié)腸黏膜固有層和黏膜肌層中，有大量的P75-NGFR陽(yáng)性纖維，黏

18、膜下和肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，表現(xiàn)為P75-NGFR強(qiáng)陽(yáng)性；痙攣段腸管黏膜固有層和黏膜肌層中，P75-NGFR陽(yáng)性纖維明顯減少或缺如，黏膜下和肌間粗大神經(jīng)纖維的神經(jīng)束膜，表現(xiàn)為P75-NGFR強(qiáng)陽(yáng)性，像一個(gè)紅環(huán)包繞在異常的神經(jīng)束周?chē)?。說(shuō)明先天性巨結(jié)腸的痙攣段腸管有NGF及P75-NGFR發(fā)育缺陷，提示先天性巨結(jié)腸的病因可能與P75-NGFR異常有關(guān)。TARabizadeh等研究發(fā)現(xiàn)P75-NGFR與細(xì)胞凋亡(apoptosis)或稱程序性細(xì)胞死亡(programmedcelldeath)有關(guān)P75-NGFR的結(jié)構(gòu)與其他生長(zhǎng)因子受體或激素受體分子沒(méi)有相似性，卻與腫瘤壞死因子受體(TNFR)、人類

19、細(xì)胞表面抗原Fas(Apo-I)、B細(xì)胞抗原CD-40有同源順序，而這些因子均控制細(xì)胞死亡。在細(xì)胞培養(yǎng)過(guò)程中使細(xì)胞表達(dá)P-75NGFR,則細(xì)胞死亡明顯增多，加入其單克隆抗體或NGF后，促細(xì)胞死亡作用乖腹當(dāng)P-75NGFR與NGF結(jié)合時(shí)，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)作用增強(qiáng)。說(shuō)明P-75NGFR促進(jìn)細(xì)胞。先天性巨結(jié)腸痙攣段中，神經(jīng)纖維束膜上有大量P-75NGFR表達(dá)，是否與神經(jīng)節(jié)細(xì)月冃異常有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。4.其他因素先天性巨結(jié)腸的病因，除與遺傳及腸壁內(nèi)微環(huán)境改變有關(guān)外，肯定還有其他因素參與。但與哪些因素有關(guān)，正是今后的研究?jī)?nèi)容。王練英等(1996)檢測(cè)先結(jié)腸病兒的巨細(xì)胞病毒(CMV),結(jié)果病兒尿中CMV分

20、離率明顯高于正常兒(PVQ段組織中CMV-DNA探針雜交陽(yáng)性率100%,說(shuō)明HD與CMV感染有關(guān)。致畸機(jī)制可能是孕婦感染CMV后產(chǎn)生毒血癥。通過(guò)母體的淋巴細(xì)胞攜帶給兒的細(xì)胞分異常胎兒；也可能是CMV經(jīng)陰道、子宮逆行感染給胎兒，導(dǎo)致胎兒CMV毒血癥：CMV造成胎動(dòng)障礙(細(xì)胞溶解破壞、血管閉塞、染色體斷裂等),致使胎兒發(fā)育延遲或以前認(rèn)為，先天性巨結(jié)腸可能與腸壁缺血、乏氧及神經(jīng)毒性物質(zhì)等環(huán)境因素有關(guān)，目前需進(jìn)一步探討。先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)與血運(yùn)障礙有關(guān)的證據(jù)也不足。目前認(rèn)為根治術(shù)后癥狀復(fù)發(fā),主要與先天性巨結(jié)腸同源病或根治性手術(shù)時(shí)病變腸管切除不全、肛門(mén)內(nèi)括約肌的病理作用有關(guān)。以前的實(shí)驗(yàn)性巨結(jié)腸

21、動(dòng)物模型,是采用阻斷血運(yùn)或用臺(tái)氏(Tyrode)液加0.002%升汞，使腸管的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和腸壁變性、壞死，幾個(gè)月后該段腸管狹窄,近端腸管續(xù)發(fā)擴(kuò)張、逐漸形成巨結(jié)腸改變。因不符合先天性巨結(jié)腸的病理及病理生理改變，近年已轉(zhuǎn)向遺傳及基因工程方法所致巨結(jié)腸動(dòng)物模型研究。由克盧茲錐蟲(chóng)(Cruzstrypanosoma)引起的查加斯病(Chagasdisease)，是主要流行于中、南美洲的寄生蟲(chóng)病。這種錐蟲(chóng)侵入人體后，寄生在結(jié)腸的遠(yuǎn)端。急性期在腸壁內(nèi)可找到錐蟲(chóng)；慢性期錐蟲(chóng)罕見(jiàn)，腸壁呈慢性過(guò)敏性炎癥改變：平滑肌變性伴慢性肌炎病灶，小動(dòng)脈壞死，神經(jīng)叢變性，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞消失或數(shù)量減少，黏膜呈潰瘍性結(jié)腸炎改變。病變腸

22、管因肌肉和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，續(xù)發(fā)性擴(kuò)張變薄，形成后天性巨結(jié)腸。因巨結(jié)腸的遠(yuǎn)端(直腸)沒(méi)有病變，故該病堪稱真正的巨結(jié)腸癥。發(fā)病機(jī)制：1.病理及神經(jīng)免疫組化改變先天性巨結(jié)腸癥的受累腸段可以見(jiàn)到典型的改變，即明顯的狹窄段和擴(kuò)張段。狹窄段位于擴(kuò)張段遠(yuǎn)端，一般位于直腸乙狀結(jié)腸交界處以遠(yuǎn)，距肛門(mén)710cm以內(nèi)。狹窄腸管細(xì)小，與擴(kuò)大腸管直徑相差懸殊，其表面結(jié)構(gòu)無(wú)甚差異。在與擴(kuò)大結(jié)腸連接部形成漏斗狀的移行區(qū)(即擴(kuò)張段遠(yuǎn)端移行區(qū))，此區(qū)原屬狹窄段，由于近端腸管的蠕動(dòng)，推擠腸內(nèi)容物向前移動(dòng)，長(zhǎng)期的擠壓促使狹窄端腸管擴(kuò)大成漏斗形。擴(kuò)張段多位于乙狀結(jié)腸，嚴(yán)重者可波及橫結(jié)腸。該腸管其直徑較正常增大23倍，最大者可達(dá)10c

23、m以上。腸壁肥厚、質(zhì)地堅(jiān)韌如皮革狀管表面失去紅潤(rùn)光澤，略呈蒼白。結(jié)腸帶變寬而肌紋呈縱行條狀被分裂。結(jié)腸袋消失，腸蠕動(dòng)極少。腸腔內(nèi)含有大量積糞，偶能觸及糞石。切開(kāi)腸壁見(jiàn)原有的環(huán)形肌、縱形肌失去正常比例(2.2:1)，甚至出現(xiàn)比例倒置。腸壁厚度為狹窄段2倍，腸黏膜水腫、光亮、充血而粗糙，觸之易出血，有時(shí)可見(jiàn)有淺表性潰瘍。先天性巨結(jié)腸癥的主要病理改變位于擴(kuò)張段遠(yuǎn)端的狹窄腸管。狹窄段肌間神經(jīng)叢(Auerbach叢)和黏月神經(jīng)叢(Meissner叢)內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，其遠(yuǎn)段很難找到神經(jīng)叢。神經(jīng)纖維增粗，數(shù)目，排列呈波浪狀。有時(shí)雖然找到個(gè)別的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，形態(tài)亦不正常。狹窄段近端結(jié)腸壁內(nèi)逐漸發(fā)現(xiàn)正常神經(jīng)叢，

24、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也漸漸增多。黏膜腺體呈不同程度的病腸固有膜增寬，并伴有淋巴細(xì)胞、嗜伊紅細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)淺表性潰瘍fHD是直腸或結(jié)腸某段腸神經(jīng)系統(tǒng)(entericnervoussystem，ENS)神經(jīng)兀的發(fā)育異常，根據(jù)我們的實(shí)驗(yàn)研究其突出的神經(jīng)病理改變是腸狹窄段壁內(nèi)神經(jīng)叢，各種ENS神經(jīng)元均缺失(無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段)或顯著缺少或發(fā)育異常(少神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段)。腸肌間神經(jīng)叢(Auerbach叢)和黏膜下神經(jīng)叢(Meissener叢)的神經(jīng)突觸網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系也發(fā)生相應(yīng)的改變。同時(shí)，各類外源性神經(jīng)的支配發(fā)生廣泛的紊亂。腸壁各層副交感膽堿能神經(jīng)節(jié)前纖維異常增生、增粗、酶活性增強(qiáng)，固有膜內(nèi)出現(xiàn)乙酰膽

25、堿酶(acetylcholinesterase，AChE)陽(yáng)性神經(jīng)(代表膽堿能神經(jīng))，具有file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第/16頁(yè)丿2008-4-2717:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第/16頁(yè)丿2008-4-2717:28:19特征性改變，且與臨床癥狀(痙攣梗阻程度)相關(guān)，可作為診斷本癥的重要依據(jù)。壁內(nèi)含去甲腎上腺素(noradrenaline，NA)熒光的交感節(jié)后纖維也同樣增多、增粗，其特征是缺失正常的腸壁神經(jīng)叢周?chē)幕@樣叢神經(jīng)突觸網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。肽能神經(jīng)支配廣泛的紊亂；壁內(nèi)叢缺失任何肽能神經(jīng)元；腸壁各層P物質(zhì)(substa

26、nceP,SP)、腦啡肽(enkephalin,ENK)諸纖維減少，腸肌叢部位(肌間隙或肌束間)和黏膜層則出現(xiàn)大量增粗的含血管活性腸肽(vasoactiveintestinalpolypeptide，VIP)、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitoningenereletedpeptide，CGRP)、生長(zhǎng)抑素(somatostatin，SDM)和神經(jīng)肽Y(neuropeptideY，NPY)諸纖維束或小神經(jīng)干或纖維網(wǎng)，NPY支配過(guò)盛更明顯。但黏膜下血管中后4種肽能神經(jīng)明顯減少或缺失。(nitricoxide，NO)神經(jīng)成分在無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞結(jié)腸段的改變，與VIP相似。(serotonin或5-hydr

27、oxytryptamine，5-TH)能神經(jīng)兀成分，在無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)月網(wǎng)及肌層內(nèi)的神經(jīng)纖維束網(wǎng)明顯減少。本病狹窄段結(jié)腸內(nèi)上述含一氧化氮B-羥色胺叢周的終末分的改變，主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，對(duì)黏膜的分泌和感覺(jué)的神經(jīng)支配也有影響，導(dǎo)致乙酰膽堿(acetyl-choline,ACh)、SP、ENK、CGRP和NPY(興奮性神經(jīng)刺激腸肌收縮)與NA、VIP、SOM和N0(抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，抑制腸肌運(yùn)動(dòng))參與運(yùn)動(dòng)動(dòng)力功能失控，成為本病無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞狹窄腸段痙攣收縮的神經(jīng)化學(xué)病理生理諸多因素。2.病理生理結(jié)腸和內(nèi)括約肌的運(yùn)動(dòng)機(jī)制非常復(fù)雜，傳統(tǒng)的概念認(rèn)為其神經(jīng)支配為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。前者使平滑肌抑制，即松弛作用；后

28、者使平滑肌興奮，即收縮作用。而在內(nèi)括約肌兩者作用相反。結(jié)神經(jīng)節(jié)被認(rèn)為是副交感神經(jīng)系統(tǒng)。近年來(lái)，通過(guò)臨床藥物反應(yīng)試驗(yàn)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等手段，了解到結(jié)腸及內(nèi)已如前述。病理、組織化學(xué)、電子顯微括約肌的神經(jīng)支配共先天性巨結(jié)腸癥的改變是由于狹窄腸段無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，岡本英三(1988)研究證實(shí)在病變腸段未找到神經(jīng)與肌肉的連接點(diǎn)(缺如)，并在神經(jīng)遞質(zhì)受體定量測(cè)定時(shí)，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是膽堿能腺能卩受體的含量均較正常腸段明顯減少，從而造成病變腸管及內(nèi)括約肌痙攣狹窄和缺乏正常的蠕動(dòng)功能，形成功能性腸梗阻。本應(yīng)與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞建立突觸聯(lián)系的交感神經(jīng)節(jié)前纖維在無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段大量增生變粗，交感神經(jīng)節(jié)后纖維亦明顯增多量釋放乙酰膽堿被認(rèn)為

29、是引起腸段痙攣的主要原因之一，膽堿能神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏后，阻斷了正常的節(jié)段性運(yùn)動(dòng)和節(jié)律性推進(jìn)蠕動(dòng)。而來(lái)自骶部副交感神經(jīng)又直接作用于腸壁肌細(xì)胞，因而使病變腸管產(chǎn)生持續(xù)性強(qiáng)直收縮。此外，也由于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，增生的交感神經(jīng)中斷原有的抑制通路，不能由卩抑制受體去影響膽堿能神經(jīng)，從而產(chǎn)生腸壁松弛，而是直接到達(dá)平滑肌的a興奮受體產(chǎn)生痙攣。壁內(nèi)的非膽堿能非腎上腺素能系統(tǒng)抑制神經(jīng)元也file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 #/16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19缺乏，因而失去

30、有效的松弛功能。由于直腸、內(nèi)括約肌保持在持續(xù)性收縮狀態(tài)，導(dǎo)致腸道的正常推進(jìn)波受阻。最后形成糞便潴留、腹脹、大便不能排出。檢查時(shí)可見(jiàn)結(jié)腸正常蠕動(dòng)波不能下傳。無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管不但缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，特別是交感能神經(jīng)的數(shù)目也為之減少，這種幾乎完全處于無(wú)神經(jīng)支配的狀態(tài)（Cannon定律），導(dǎo)致腸管強(qiáng)直性攣縮。久之，近端正常腸段疲憊不堪，發(fā)生代償性、繼發(fā)性擴(kuò)大肥厚，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞亦產(chǎn)生退化變性直至萎縮，以致減少或消失。年齡的增Swenson將氣囊放入結(jié)腸，記錄各段腸管的蠕動(dòng)，發(fā)現(xiàn)正常兒腸管與病變腸段完全不同，前者當(dāng)腸蠕動(dòng)進(jìn)入乙狀結(jié)腸時(shí)收縮明顯增加；而在無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管，動(dòng)傳至乙狀結(jié)腸時(shí)并無(wú)收縮波出現(xiàn)，這一現(xiàn)象當(dāng)

31、可解釋患兒的便秘與梗阻癥狀大，腸管愈加擴(kuò)大，便秘進(jìn)行性加重，而繼發(fā)性病變腸段更趨延長(zhǎng)，以致波及近端結(jié)腸或小腸。1新生兒和嬰幼兒正常新生兒幾乎全咅后24h內(nèi)排出第一次胎便?；純簞t表現(xiàn)為生這種長(zhǎng)期慢性梗阻的結(jié)果必然導(dǎo)致患兒食欲不佳，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，生長(zhǎng)發(fā)育差，貧血、低蛋白血癥等。腸內(nèi)大量細(xì)菌繁殖造成菌群失調(diào)后，毒素吸收又將引起心、肝、腎功能受損，最后因抵抗力低下感染衰竭或腸炎穿孔而死亡。臨床表現(xiàn)：后不排胎便，開(kāi)始排胎便及排空時(shí)間均推遲。生后23天內(nèi)出現(xiàn)部分甚至完全性腸梗阻癥狀。患兒嘔吐，吐物含膽汁或液體，并有腹脹及便秘。肛門(mén)指診或用溫鹽水洗腸，可排出大量胎便及氣體，癥狀緩解。緩解數(shù)天后，腹脹、便秘又

32、復(fù)出現(xiàn)，又需洗腸才能排便。體檢可完全正常（有時(shí)可捫到擴(kuò)張的腸管橫貫于上腹部。如果看到有從右向左的蠕動(dòng)波，可以推測(cè)是在無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段近端擴(kuò)張的橫結(jié)腸。腹脹緩解后可以進(jìn)食，惟多數(shù)患兒由于嘔食而體重不增，發(fā)育較差。在新生兒可能以腹瀉為突出癥狀而伴有腸梗阻，經(jīng)常便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。如反復(fù)，患兒日趨消瘦，并引起營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。新生兒期，并發(fā)腸炎者甚為多見(jiàn)，炎癥往固難治，可發(fā)展為兇猛的小腸結(jié)腸炎。發(fā)病較急，有高熱，吐、瀉，梗阻腸腔內(nèi)積存的大量腸液可導(dǎo)致重度脫水、酸中毒和休克，如不積極搶救，多于24h內(nèi)死亡。腸炎病變可產(chǎn)生腹腔滲液，出現(xiàn)腹膜刺激征，臨床上很像化膿性腹膜炎。如癥狀較輕，于新生兒期往往未能作出

33、診斷。到嬰幼兒期表現(xiàn)為進(jìn)行性便秘及腹脹。輕癥者常需瀉藥通便，重癥者每需洗腸協(xié)助排便。患兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)均低于正常標(biāo)準(zhǔn)，腹脹明顯，腹壁靜脈曲張，常出現(xiàn)腸型，左下腹部可觸及充滿糞便的腸袢。file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:192年長(zhǎng)兒和成人有些年長(zhǎng)兒和成人對(duì)此病耐受性好，可以活到較大年齡。頑固性便秘是主要的病史，有的2周才解一次大便，經(jīng)常依靠瀉藥排便，而且瀉藥越來(lái)越不起作用。體檢可見(jiàn)面色蒼白，營(yíng)養(yǎng)不良，腹部突出，兩腿細(xì)長(zhǎng)。偶見(jiàn)急

34、性腸功能不全。病人發(fā)展到完全性腸梗阻而就醫(yī)Meyer報(bào)道一例37歲男性病人，每天必須服3兩礦物油，最后發(fā)生盲腸憩室穿孔，其神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如一直達(dá)到橫結(jié)腸的水平。偶見(jiàn)無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段只限于肛門(mén)括約肌的內(nèi)側(cè)（超短型巨結(jié)腸?。颊呖捎写蟊闶Ы?。這種情況除非做特別低位的腸活檢來(lái)證實(shí)，否則因找見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而誤診為正常。并發(fā)癥：小腸結(jié)腸炎及腸穿孔是先天性巨結(jié)腸的常見(jiàn)并發(fā)癥，亦是引起亡最多見(jiàn)的原因。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)有20%50%的病兒并發(fā)小腸結(jié)腸炎，其病死率約3種年齡，但以3個(gè)月以內(nèi)嬰兒發(fā)病率最高。90%的腸炎病例發(fā)生，以后逐漸減少即使在根治術(shù)后或結(jié)腸造痿術(shù)后亦偶有出現(xiàn)結(jié)腸炎者Shono報(bào)道術(shù)后發(fā)生腸炎者占61%

35、而以發(fā)生在各多見(jiàn)于Boley手術(shù)后。Soaue報(bào)道Sweorson術(shù)后腸炎占11.6%Ikeda報(bào)道術(shù)后腸炎占33.7%，Soalce術(shù)后為19.5%,Boley術(shù)后12.1%。因此術(shù)后預(yù)防治炎成為重要課題。有作者統(tǒng)計(jì)先行造瘺術(shù)而后發(fā)生腸炎者，病死率可以降低。引起腸炎的原因和機(jī)制至今尚不十分明了近10年來(lái)對(duì)其療效也無(wú)顯著改進(jìn)。許多學(xué)者提結(jié)腸炎可能有以下幾個(gè)原因：1腸梗阻Swenson最早提出腸炎是由于才致。無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管痙攣狹窄，缺乏蠕動(dòng)功能，因而促使腸炎發(fā)生。所以國(guó)外均主張HD經(jīng)診斷立即造痿，但這一理論不能解釋造瘺術(shù)后梗阻已經(jīng)解除仍有腸便潴留，細(xì)菌大量繁殖，菌群失調(diào)。1986年Thorns

36、等用梭狀芽抱桿菌抗血清法，檢查13例合并腸炎患兒，其中54%有細(xì)菌毒素存在。而非巨結(jié)腸排稀便者12例，僅1例毒素陽(yáng)性。并且在此13例患兒糞便中分離出梭狀芽孢桿菌10例占77%，這些結(jié)果桿菌與腸炎產(chǎn)生有密切關(guān)系。由于細(xì)菌毒素的侵襲腸壁血管，使血管通透液體滲出流入腸腔，造成水瀉、腹脹。毒素吸收后出現(xiàn)高熱（3940C）,病兒敗血癥、休克衰竭、DIC、腸穿孔等而死亡過(guò)敏反應(yīng)HD小腸結(jié)腸炎，無(wú)論手術(shù)與否均可發(fā)生。常常病情兇猛、發(fā)展迅速。有的患兒即使一直住在醫(yī)院進(jìn)行細(xì)心的洗腸補(bǔ)液，甚至術(shù)后亦可突然發(fā)病而死亡。所以有學(xué)者指出，這些患兒是由于腸黏膜對(duì)某些細(xì)菌抗原有超敏反應(yīng)，加之細(xì)菌侵入而發(fā)生敗血癥死2.細(xì)菌毒

37、素巨結(jié)腸病均說(shuō)明梭狀性增加，4局部免疫功能低下腸黏膜屏障由3層保護(hù)層組成：細(xì)胞前保護(hù)層：主要由杯狀細(xì)胞分泌黏液所形成的一道物理屏障及正常菌叢形成的微生物屏障和分泌型lgA形成的保護(hù)膜；file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 #/16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2

38、/17:28:19腸細(xì)胞保護(hù)層：由腸細(xì)胞及多糖蛋白復(fù)合物構(gòu)成；細(xì)胞后保護(hù)層：由細(xì)胞下結(jié)締組織、毛細(xì)血管和淋巴管共同構(gòu)成。近年來(lái)有人提出小腸結(jié)腸炎系局部免疫損害所致。金子十郎研究證實(shí)巨結(jié)腸嚴(yán)重腸炎時(shí)，結(jié)腸局部產(chǎn)生IgA細(xì)胞數(shù)目和分泌量均明顯減少和降低。腸壁的IgA系統(tǒng)也有下降趨勢(shì)。免疫球蛋白IgA在腸道中起著一種天然的保護(hù)膜作用，雙體IgA才能結(jié)合補(bǔ)體，固著于革蘭陰性桿菌后，被IgA所活化的補(bǔ)體系統(tǒng)使溶菌酶能消化細(xì)菌包壁上的黏多糖。單體IgA亦能通過(guò)淋巴管從固有層進(jìn)入血流，在腸道感染時(shí)可以使血清中的IgA增高。巨結(jié)腸發(fā)生腸炎時(shí)破壞了正常的免疫反應(yīng)，因而導(dǎo)致腸炎反復(fù)發(fā)作。這些患兒抵抗分裂活動(dòng)很發(fā)病

39、時(shí)局部免疫球力低下也容易發(fā)生上呼吸道感染。有人在研究PL鼠腸炎時(shí)亦發(fā)現(xiàn)患鼠局芟球蛋白產(chǎn)生細(xì)胞明顯低于對(duì)照組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)中性黏蛋白及磷黏蛋白耗盡而且杯低。病鼠缺乏磷酸鹽可能導(dǎo)致對(duì)細(xì)菌的敏感性.Teitelbaum亦報(bào)道蛋白Ig和白蛋白均明顯下降，上述研究結(jié)果均可提示腸炎的發(fā)生與局部免疫有關(guān)，然而這些局部免疫的缺陷是原發(fā)而導(dǎo)致腸炎的發(fā)生，抑或繼發(fā)于腸炎尚有待進(jìn)一步證明。腸炎發(fā)生時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，可以見(jiàn)到黏膜水腫、以及局限性黏膜破壞和小型潰瘍。輕擦也容易出血。病變加重時(shí)向肌層發(fā)展壁全層水腫、充血、增厚，在巨大病灶的漿膜層可見(jiàn)有黃色纖維膜覆蓋。如病變步發(fā)展即可發(fā)生腸穿孔，并導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。其病理檢查可

40、見(jiàn)隱窩膿腫、變性、絨毛炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及淋巴濾泡增生。1994年Kobayashi用單抗檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)黏現(xiàn)腸炎時(shí)黏膜下血管上皮CAM-1),以了解其在HD合并腸炎中的作用，結(jié)果發(fā)顯著色，而對(duì)照組則很少見(jiàn)到。ICAM-1能誘導(dǎo)炎癥時(shí)許多組織的白細(xì)胞浸潤(rùn)誘導(dǎo)各種細(xì)胞出現(xiàn)炎性激素，如干擾素、白細(xì)胞介素-1及腫瘤壞死因子，它在白細(xì)胞的黏著及調(diào)節(jié)血管外白細(xì)胞起著重要作用，因此即使在腸炎發(fā)作間隙或未出現(xiàn)前，如果ICAM-1顯色表明有腸炎發(fā)生的危險(xiǎn)?，F(xiàn)脫水癥有嚴(yán)重腸，患兒有頻繁嘔吐、水樣腹瀉、高熱和病情突然惡化。腹部異常膨脹并呈進(jìn)而發(fā)生呼吸困難、衰竭、全身反應(yīng)極差。少數(shù)病兒雖未出現(xiàn)腹瀉，當(dāng)進(jìn)行檢或插入肛管時(shí)迅即見(jiàn)

41、有大量奇臭糞水及氣體溢出。腹脹可隨之消減，但不久又行。小腸結(jié)腸炎往往病情兇險(xiǎn)，治療若不及時(shí)或不適當(dāng)可導(dǎo)致死亡。由于腸炎時(shí)腸腔擴(kuò)張，腸壁變薄缺血，腸黏膜在細(xì)菌和毒素的作用下產(chǎn)生潰瘍、出血甚至穿孔形成腹膜炎，腸炎并發(fā)腸穿孔病死率更高，尤其是新生兒，可高達(dá)70%80%。5.水中毒水中毒多見(jiàn)于乳幼兒。此外，新生兒期用大量低滲鹽水洗腸，輸液過(guò)量或過(guò)快；年長(zhǎng)兒先天性巨結(jié)腸，伴有慢性營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，常有細(xì)胞性或間質(zhì)性水腫，在洗腸或輸液不當(dāng)時(shí)，也容易發(fā)生水中毒。急性水中毒主要累及腦、心、肺。腦水腫癥狀為惡心、嘔吐、昏迷或抽搐；也可出現(xiàn)心力衰竭或肺水腫。為預(yù)防水中毒，要嚴(yán)格控制輸液量；洗腸時(shí)用等滲鹽水，不

42、能用肥皂水等低滲液體；要用虹吸法，不得用灌腸法洗腸。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.直腸肌層活檢Swenson(1955)最先采用該法，準(zhǔn)確率為98%。從直腸壁取肌層活檢，證實(shí)肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如診斷先天性巨結(jié)腸，理論上是最可靠的方法，但因存在一些缺點(diǎn)，故目前并非必要：Smith(1968)經(jīng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，生后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有一發(fā)育和成熟過(guò)程，直腸肌間叢尤其明顯，黏膜下叢又落后幾周，如不注意，可把正常兒診斷為先天性巨結(jié)腸或同源病。正常直腸在齒狀線上方有一低神經(jīng)節(jié)細(xì)胞區(qū)，在該區(qū)內(nèi)取木正常兒診斷為先天性巨結(jié)腸或同源病。故強(qiáng)調(diào)取材高度在齒狀線上方至少新生以內(nèi)2.5cm,13歲3cm，4歲以上3.5cm，如此，短段型巨結(jié)

43、腸病兒又易漏診肌層活檢有腸穿孔、出血、感染等并發(fā)癥,術(shù)后瘢痕可影響根治性手術(shù)。新生兒因肛管狹小、直腸壁薄操作不便等,更易發(fā)生并發(fā)癥另外,肌層活檢是診斷先天性巨結(jié)腸同源病的主要2.直腸黏膜活檢直腸黏膜活檢僅吸取一小塊黏膜。不斷改進(jìn),該法簡(jiǎn)單、安全可靠,可不需麻醉,不必住院。檢查方法有組織學(xué)化學(xué)及免疫組織化學(xué)。組織學(xué)檢查主要用HE染色判斷神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的有或該法簡(jiǎn)單，但不準(zhǔn)確；乙酰膽堿酯酶等組織化學(xué)檢查方法,需要新鮮組織標(biāo)本和冷凍切片機(jī)等技術(shù)條件,新生兒期因乙酰膽堿酯酶活性較低，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果;D組織化學(xué)方法準(zhǔn)確性高，但因試劑昂貴，目前尚不適于做常規(guī)診斷方法。王怡等91)采用神經(jīng)元特異性稀醇

44、化酶(NSE)免疫組化法，檢查32例懷疑先天性巨結(jié)腸病一例誤診；徐本源等(1995)用7SE和S-100蛋白，診斷先天性巨結(jié)腸，準(zhǔn)確率達(dá)100%oNSE為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)酶之一，是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的標(biāo)志，NSE抗體與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維內(nèi)NSE結(jié)合，使神經(jīng)組織清晰可見(jiàn)。發(fā)育未成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也容易辨認(rèn)，并容炎性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、施萬(wàn)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等區(qū)別；S-100蛋神經(jīng)系統(tǒng)周?chē)煞值臉?biāo)記物。應(yīng)用NSE和S-100蛋白兩種組化方法，異途同歸、互,尤其是對(duì)新生兒期先天性巨結(jié)腸,有重要診斷價(jià)值。我們(1998)應(yīng)用免疫組化技0術(shù)，檢測(cè)30例先天性巨結(jié)腸的無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段和正常段腸管中P75NGFR的

45、分布情況，認(rèn)為該法操作簡(jiǎn)單、結(jié)果準(zhǔn)確,可用于診斷先天性巨結(jié)腸。目前,同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué)及中國(guó)醫(yī)科大學(xué)都開(kāi)展了組織化學(xué)及免疫組化檢查。其他輔助檢查：X線鋇劑灌腸X線下鋇劑灌腸是判定病變范圍和選擇術(shù)式的重要依據(jù)。鋇劑灌腸目的是file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2UU8-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19顯示痙攣段及其上方的擴(kuò)張段，因此確認(rèn)擴(kuò)張段即可，不要過(guò)多灌入鋇劑繼續(xù)向上檢查以免加重病兒腹脹及其危險(xiǎn)。痙攣段范圍在降結(jié)腸以下者，側(cè)位顯示最清，故一般僅

46、攝帶肛門(mén)標(biāo)記的側(cè)位X線片，但痙攣段達(dá)乙狀結(jié)腸時(shí)從正位觀察才能全面（圖1）X線鋇劑灌腸的診斷率，目前仍徘徊在90%左右，其原因主要有3個(gè)：新生兒巨結(jié)腸確診困難，一般認(rèn)為新生兒巨結(jié)腸的形態(tài)學(xué)改變，生后2周才形成，有的需要34周甚至幾個(gè)月。盡管開(kāi)展了灌腸后2448h,動(dòng)態(tài)觀察鋇劑貯留或排泄的功能性改變，但梗阻癥狀很重時(shí)，鋇劑灌腸后必須洗腸或手術(shù)，不允許延遲觀察；并發(fā)腸炎時(shí)，難于保留鋇劑達(dá)24h以上。對(duì)短段型先天性巨結(jié)腸，尤其是超短段型先天性巨結(jié)腸，難與特發(fā)性巨結(jié)腸鑒別。對(duì)特殊型先天性巨結(jié)腸易于漏診或誤診。AIIBEDi讓m迪像：痙攣段位于乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)嵋以下；氐正位邀；痙攣申于結(jié)腸脾曲以下2.直腸肛管測(cè)

47、壓是診斷先天性巨結(jié)腸的有效方法，具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、快速而安全，以及無(wú)損傷性，可反復(fù)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)于測(cè)壓診斷先天性巨結(jié)腸的準(zhǔn)確率，文獻(xiàn)報(bào)道不一（76%T0O%）。研究證明，正常兒直腸內(nèi)氣囊注入23ml氣體后，13s內(nèi)肛管壓力迅速下降（稱正常反射），而先天性巨結(jié)腸病兒，向直腸內(nèi)氣囊注入很多氣體，肛管壓力都不變（稱陰性反射），即無(wú)直腸肛管反射或無(wú)正常反射，有的先天性巨結(jié)腸病兒，肛管壓力不但不下降，反而上升（稱異常反射）（圖2）。陰性反射和異常反射統(tǒng)稱為病理反射，經(jīng)檢測(cè)156例慢性便秘病兒，直腸肛管測(cè)壓的準(zhǔn)確率為93.33%，其中誤診率為2.88%（104例病理反射者，3例除外先天性巨結(jié)腸：2例為新生兒

48、，6個(gè)月后復(fù)查正常；另1例為胎糞性腹膜炎），漏診率為7.69%（52例有正常反射者，4例為先天性巨結(jié)腸病兒）。為提高測(cè)壓診斷的準(zhǔn)確性，必須注意檢測(cè)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)。圏2直踴M營(yíng)反射圖形乩匝常反射E.陰性反射匚異幣反射DDCDiriwiijfjfile：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2UU8-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2008-4-2/17:28:19檢測(cè)50例正常新生兒，僅13例于直腸肛管測(cè)壓診斷新生兒巨結(jié)腸應(yīng)當(dāng)慎重。有作生后第1天出現(xiàn)正常反射，48例（96%）在生后1周內(nèi)出常反射，另2例因

49、出院未能連續(xù)檢測(cè)，分別在生后100天和8個(gè)月測(cè)檢時(shí)出現(xiàn)正常反射。理論上應(yīng)該說(shuō)，新生兒生后自動(dòng)排便，標(biāo)志有直腸肛管反射，但經(jīng)測(cè)壓觀察I我們認(rèn)為這種剛剛形成或建立的反射，并未成熟也不穩(wěn)定，故測(cè)檢中不易顯示或捕捉。目前一致認(rèn)為，診斷和先天性巨結(jié)腸與特發(fā)性巨結(jié)腸的最可靠方法，是直腸肛管測(cè)壓檢查。診斷：診斷先天性巨結(jié)腸飛要根據(jù)臨床表現(xiàn)，確診則需要X線鋇劑灌腸、直腸肛管測(cè)壓、直腸活檢、組織化學(xué)觀檢查方法。新生兒巨結(jié)腸的癥狀需要與胎糞性便秘、腸閉鎖或狹窄、肛門(mén)直腸畸形等病鑒別。用小指肛診后，巨結(jié)腸病兒能大量排出胎便及氣體，隨之癥狀緩解。因此，對(duì)新生兒腸梗阻，CD診檢查，不僅有助于診斷和治療新生兒巨結(jié)腸，而且

50、可避免或減少錯(cuò)誤診治。月以上病兒，有慢性便秘等癥狀、又有新生兒巨結(jié)腸史，診斷先天性巨結(jié)腸較容易，否則須除外肛門(mén)直腸畸形等病所致續(xù)發(fā)性巨結(jié)腸，以及克汀病、飲食性便秘、特發(fā)性巨結(jié)腸等癥。肛診時(shí)，短段型先天性巨結(jié)腸的肛門(mén)緊縮，直腸明顯擴(kuò)張積便或積氣；普通型先天性巨結(jié)腸的直腸壺腹消失，處于緊縮（不是狹窄）狀態(tài)，但這種狀態(tài)并不恒定，直腸可因積存糞便而被動(dòng)擴(kuò)張。故不能根據(jù)肛診檢查結(jié)果確診先天性巨結(jié)腸及其分型。另外，肛診時(shí)還要注意先天性巨結(jié)腸病兒糞便的氣味、性狀等特點(diǎn)。再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)先天性巨結(jié)腸病兒必須做肛診檢查，一是有助于診斷，二是有利于鑒別。鑒別診斷：先天性巨結(jié)腸病兒，在新生兒期因出現(xiàn)急性腸梗阻癥，開(kāi)腹探

51、查屢見(jiàn)不鮮；在年長(zhǎng)兒期，誤將糞石當(dāng)腫瘤開(kāi)腹也時(shí)有發(fā)生；也常因癥狀不典型而延誤診斷和治療。誤診、誤治原因，主要是病史不清，查體不細(xì)，其次才是缺乏對(duì)先天性巨結(jié)腸的了解和認(rèn)識(shí)。先天性巨結(jié)腸須與下列病癥相鑒別。1.新生兒期先天性肛門(mén)直腸畸形：該癥為最常見(jiàn)的低位腸梗阻原因。肛門(mén)閉鎖或僅有瘺孔時(shí)，經(jīng)仔細(xì)望診就可辨認(rèn)這類異常肛門(mén)，但肛門(mén)正常的直腸狹窄或閉鎖，還需經(jīng)肛診及X線檢查證實(shí)。D先天性腸閉鎖或狹窄：低位的腸閉鎖或狹窄也為低位腸梗阻表現(xiàn)，丿工診后沒(méi)有胎便或僅有少量灰白色膠凍樣便(腸狹窄可有少量胎便)X線鋇劑灌腸顯示病變遠(yuǎn)端結(jié)腸異常細(xì)小(胎兒型結(jié)腸)，鋇劑不能通過(guò)病變部位(閉鎖)或者很難通過(guò)(狹窄)病變部

52、位功能性腸梗阻：功能性腸梗阻常見(jiàn)于早產(chǎn)兒，N等(1968)對(duì)這類病兒經(jīng)直腸肛管測(cè)壓檢查，證明缺乏正常反射，認(rèn)為與肌間神經(jīng)節(jié)熟有關(guān)。其他疾病也可引起新生兒功能性腸梗阻，諸如呼吸困難、感染中毒組織損傷等。壞死性小腸結(jié)腸炎：新生兒的壞死性結(jié)腸炎，多與生后窒息、乏氧、休克等原因有關(guān)。除沒(méi)有生后便秘史外，臨狀常不易與新生兒巨結(jié)腸腸炎鑒別。胎糞性腹膜炎：胎糞性腹胎兒期腸穿孔有關(guān)。出生前穿孔未閉合者，生后因腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔而發(fā)性腹膜炎；出生前穿孔已愈合者，無(wú)菌的胎便進(jìn)入腹腔后，引起胎糞性腹膜炎，致小腸廣泛粘連及胎便鈣化，可發(fā)生粘連性腸梗阻單純性胎糞便秘：?jiǎn)渭冃蕴ゼS便秘也稱胎糞塞綜合征，主要因胎便黏稠，致一過(guò)

53、性胎便排出障礙冷腸梗阻。這類病兒均為足月新生兒，生后2448h仍不能自動(dòng)排泄，出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀。該癥經(jīng)肛診或洗腸等方法排便后，癥狀緩解且不再?gòu)?fù)發(fā)。糞性腸梗阻：胎糞性腸梗阻在我國(guó)很少見(jiàn)。該病與胰腺的纖維囊性病有關(guān)，是西方生兒低位腸梗阻的常見(jiàn)原因之一，發(fā)病率約1/2000。該癥中10%15%病兒因胎便過(guò)度黏稠，堵塞回腸遠(yuǎn)端而發(fā)病。(8)新生兒腹膜炎：也分原發(fā)性腹膜炎和續(xù)發(fā)性腹膜炎。新生兒原發(fā)性腹膜炎少見(jiàn)，多為臍源性感染，有的為血源性，與敗血癥有關(guān)。續(xù)發(fā)性腹膜炎見(jiàn)于新生兒巨結(jié)腸穿孔、胃穿、膽道穿孔及闌尾炎等。乳幼兒和兒童期file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 #/16頁(yè)丿2UU8-4-2/17:28:19file：/C|/html/消化科/先天性巨結(jié)腸.html（第 /16頁(yè)丿2UU8-4-2/17:28:19續(xù)發(fā)性巨結(jié)腸：也稱器質(zhì)性巨結(jié)腸。巨結(jié)腸續(xù)發(fā)于器質(zhì)性病變或機(jī)械性不全梗阻