abc經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

1、 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP) 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP） 臨沂市沂水中心醫(yī)院脊柱外科 楊樹華編輯課件 定義1.經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty， PVP）是指通過特殊的經(jīng)皮穿刺器械經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外穿刺到椎體向椎體內(nèi)注入填充材料（常用骨水泥）以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。2.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP)，是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，應(yīng)用一種可膨脹性氣囊使骨折復(fù)位和在松質(zhì)骨內(nèi)造成空腔后再注入骨水泥，不但恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和硬度還可使骨折塌陷椎體復(fù)位，矯正后凸畸形，降低注射骨水泥的

2、壓力，大大降低骨水泥滲漏的并發(fā)癥。編輯課件 編輯課件歷史發(fā)展1984年（1987年文獻(xiàn)正式報(bào)告）法國神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)。1990年 Deramong將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強(qiáng)化椎體的作用-開創(chuàng)了這類骨折治療新紀(jì)元。編輯課件歷史發(fā)展1994年美國Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引進(jìn)美國治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國介入放射學(xué)和骨外科學(xué)界廣泛認(rèn)同。1994年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（經(jīng)皮椎體后

3、凸成形術(shù)）編輯課件歷史發(fā)展1999年東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮椎體成形術(shù)這一技術(shù)，該院2001年5月舉辦首屆全國經(jīng)皮椎體成形術(shù)專題研討會和手術(shù)演示會。編輯課件椎體成形術(shù)編輯課件椎體后凸成形術(shù)此法在椎體成形基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏(PKP)編輯課件椎體后凸成形術(shù)編輯課件兩者比較椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：90%疼痛去除：90%穩(wěn)定骨折穩(wěn)定骨折不能矯正后凸畸形恢復(fù)椎體高度差矯正后凸畸形恢復(fù)椎體高度好（急性骨折）高壓注入，骨水泥滲漏率較高危險(xiǎn)性較大擴(kuò)張產(chǎn)生空間明顯減少骨水泥漏出率編輯課件手術(shù)適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體

4、骨質(zhì)疏松性壓縮骨折編輯課件手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大到： 有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等 姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折編輯課件禁忌癥絕對禁忌癥：無癥狀的穩(wěn)定性骨折(陳舊性骨折）其他治療方法有效者。對骨量減少但無急性骨折跡象者的預(yù)防性應(yīng)用（不能作為預(yù)防性應(yīng)用）靶椎體骨髓炎無骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對骨水泥或顯影劑過敏者編輯課件禁忌癥相對禁忌癥（有人把以下情況作為相對禁忌癥，以前作為禁忌癥，有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者可以作為相對禁忌癥）根性的疼痛明顯超過椎體骨折的疼痛，脊柱骨折造成椎管容積輕度變小腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變小彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨

5、床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，確實(shí)無安全穿刺入路者（用PVP)體質(zhì)虛弱，不能較長時(shí)間俯臥而難以承受手術(shù)者編輯課件編輯課件治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大禁忌癥已發(fā)生改變從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬砂Y或適應(yīng)癥編輯課件治療目的增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復(fù)椎體高度編輯課件脊柱壓縮性骨折 注入骨水泥 編輯課件手術(shù)椎體的確定X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用編輯課件急性期或亞急性期（2-30天之間

6、的骨折）： T1WI呈低信號， T2WI呈高信號，晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號。編輯課件可能的止痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對周圍感覺神經(jīng)末稍有破壞作用PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對神經(jīng)末稍有破壞作用患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動編輯課件手術(shù)時(shí)機(jī)選擇早期：相關(guān)學(xué)者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術(shù)治療。近來：越來越多學(xué)者主張不需保守治療，一旦明確診斷盡快行椎體成形術(shù)治療，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期

7、內(nèi)即能恢復(fù)正常生活。編輯課件當(dāng)椎體T1WI、T2WI無信號改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責(zé)任椎體，可不予治療。（有報(bào)道，腰椎有骨折、叩擊痛明顯，T1WI、T2WI無信號改變，同時(shí)有其他信號改變的椎體骨折，可同時(shí)注入，也作為責(zé)任椎體，可能考慮晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號骨折，仍有椎體骨折微動導(dǎo)致疼痛？）相反對于X線片椎體無明顯壓縮，但MRI有顯著信號改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體予以手術(shù)。編輯課件手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5) 。我的經(jīng)驗(yàn)（胸5-腰5）甚至更高位。穿刺器械型號多種，高位用PVP細(xì)穿刺器械。 經(jīng)椎弓根旁（T10以上

8、胸椎）， 即經(jīng)椎弓根與肋骨頭間進(jìn)入。單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）。 我院未開展，病例少，適應(yīng)癥范圍窄，多適用開放手術(shù)。編輯課件椎體后凸成形器械編輯課件編輯課件經(jīng)椎弓根途徑椎體定位：正側(cè)位脊柱呈標(biāo)準(zhǔn)正位：左右兩側(cè)椎弓根投影對稱，棘突投影位于椎體正中央進(jìn)針點(diǎn)：椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)的體表投影向外旁開1.5-2cm。進(jìn)針方向：向矢狀面成 10-15編輯課件經(jīng)椎弓根途徑側(cè)位：針尖至椎弓根的1/2；正位：針尖位于椎弓根影的中線處側(cè)位：針尖至椎體后緣；正位：針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣側(cè)位：針尖至椎體前中1/3交界處；正位：針尖位于椎體中線略偏對側(cè)（PVP)編輯課件術(shù)中透視影像編輯課件術(shù)中透視影像編輯課件經(jīng)椎弓根途徑

9、(PKP)骨鉆建立通道：穿刺工作套管針尖至椎體后緣后繼續(xù)穿入椎體5mm左右，抽出穿刺針，經(jīng)工作套管用特制手動骨鉆達(dá)椎體前1/3處，正位透視鉆頭尖部位于椎體中線略偏對側(cè)。鉆動骨鉆時(shí)可聞及鉆動骨質(zhì)的沙沙聲用帶芯的骨水泥填充器(推桿）探測，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破抽出骨鉆，放入可擴(kuò)張球囊撐開骨折處，使骨折復(fù)位。編輯課件術(shù)中透視影像編輯課件術(shù)中透視影像編輯課件經(jīng)椎弓根途徑 放入可擴(kuò)張球囊時(shí)，確保球囊 位于椎體內(nèi)（擴(kuò)張前透視） 擴(kuò)張球囊：先加入2ml左 右造影劑，同時(shí)時(shí)觀察壓力 表，后每次增加造影劑0.5 ml，透視至椎體擴(kuò)張到滿意 程度，球囊系統(tǒng)壓力控制在 15個(gè)大氣壓左右。注意：雙側(cè)穿刺注入手術(shù)，擴(kuò)張球

10、囊時(shí)對側(cè)骨鉆要抽出編輯課件球囊停止加壓：A.終板抬高，達(dá)到治療時(shí) B.球囊靠近骨皮質(zhì)或終板時(shí) C.對比劑已注入4ML D.擴(kuò)張壓力已達(dá)到15個(gè)大氣壓左右編輯課件經(jīng)椎弓根途徑注入骨水泥骨水泥呈牙膏狀開始注入注入骨水泥時(shí)透視填充量:胸椎2-4ml， 腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不時(shí) 轉(zhuǎn)動，至撞擊聲清脆時(shí)可拔出編輯課件灌注骨水泥注意事項(xiàng)骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī)編輯課件灌注骨水

11、泥注意事項(xiàng)注射的過程應(yīng)在透視監(jiān)測下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。編輯課件灌注骨水泥注意事項(xiàng)胸椎注射骨水泥2-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對注入較多骨水泥仍無阻力感，應(yīng)警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外(單側(cè)注入2-5ml即可,經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)的效果，在疼痛緩解、骨水泥在椎體內(nèi)的分布方面，二者沒有顯著性差異）編輯課件術(shù)后處理患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭

12、轉(zhuǎn)，回病房后仰臥4-6小時(shí)，以確保骨水泥充分凝固監(jiān)測：生命體征1次/h，連續(xù)6小時(shí)平穩(wěn)后停止監(jiān)測對癥處理：術(shù)后1-4天內(nèi)如穿刺局部及椎體內(nèi)疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應(yīng)，可用消炎痛或類固醇消炎藥編輯課件功能鍛煉椎體成形術(shù)后1-2天可鼓勵(lì)患者在床上做肢體屈伸運(yùn)動鍛煉肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度術(shù)后第二天鼓勵(lì)患者下床行走 專人看護(hù)，以免發(fā)生意外 行走距離和時(shí)間以患者耐受為原則 循序漸進(jìn)，逐步增強(qiáng)強(qiáng)度延長時(shí)間編輯課件并發(fā)癥1骨水泥滲漏問題 危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系 統(tǒng)、和血管擴(kuò)散入肺導(dǎo)致肺栓塞、神經(jīng)損傷甚至截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。目前我院無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 原因：與水泥太稀薄、

13、注射壓力高、顯影 差、手術(shù)者缺乏耐心 避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁。（出現(xiàn)滲漏嚴(yán)密觀察，必要時(shí)開放手術(shù)取出）編輯課件并發(fā)癥2感染問題表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤，（椎體、椎管感染是致命性的，術(shù)前手術(shù)部位必須絕對無菌切口，病人體質(zhì)能耐受手術(shù)）原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴(yán)格編輯課件并發(fā)癥3再骨折流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療：抗骨質(zhì)疏松治療編輯課件并發(fā)癥4一過疼痛加重原因：可能與手術(shù)過程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應(yīng)有關(guān)處理：用非甾

14、體抗炎藥治療，48h內(nèi)疼痛緩解編輯課件并發(fā)癥5一過性發(fā)熱原因：可能與引起一過性疼痛加重的因素有關(guān)處理：非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)緩解編輯課件并發(fā)癥6肋骨骨折原因：穿刺過程中胸廓被擠壓預(yù)防：穿刺過程中使用小錘將導(dǎo)針輕輕敲入編輯課件并發(fā)癥7神經(jīng)根癥狀原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，個(gè)別病例用藥物難以解除需手術(shù)摘除椎間孔水泥編輯課件并發(fā)癥8有癥狀的肺栓塞原因：由于過多注射骨水泥或骨水泥滲漏入椎旁靜脈處理：需要肺部?？漆t(yī)生進(jìn)行處理，包括藥物治療和抗凝治療編輯課件并發(fā)癥9死亡報(bào)道：無手術(shù)直接導(dǎo)致死亡報(bào)道，但有2例繼發(fā)于一次對多個(gè)椎體行成形術(shù)治療，死因不

15、明.損傷腹主動靜脈將是嚴(yán)重甚至致命傷，目前無報(bào)道。穿刺針穿入椎管導(dǎo)致硬膜破裂損傷脊髓、血管、神經(jīng)根可能注意：同時(shí)處理多個(gè)椎體會引起潛在肺部損害的可能。目前建議進(jìn)行椎體成形術(shù)時(shí)一次不應(yīng)超過3個(gè)節(jié)段.為預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)應(yīng)該由具有開放椎由具有開放椎弓根內(nèi)固定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)及技術(shù)的醫(yī)生完成。編輯課件發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù)Sky骨膨脹器2004年以色列Disc-O-Tech公司發(fā)明1采用高分子材料制成，裝入圓柱形擴(kuò)張器的前部術(shù)中折皺疊出進(jìn)行擴(kuò)張，為剛性擴(kuò)張，可以定向膨脹前直徑：大5.2mm；小4.8mm膨脹后直徑：大16mm；小14mm編輯課件發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù)植入膨脹器膨脹取出、注入骨水泥編輯課件發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù)擴(kuò)張前高度：大5.3mm；小4.8mm擴(kuò)張后高度：大19mm；小16mm椎體擴(kuò)張器縱向置入椎體，旋轉(zhuǎn)90，以上下面積較大的擴(kuò)張面對準(zhǔn)上下終板緩慢撐開，機(jī)械原理擴(kuò)張