房顫抗凝治療指引解讀

1、關(guān)于房顫抗凝治療指南解讀第一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Wolf et al. 1991房顫是卒中強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素P0.001卒中發(fā)生率（）疾病風(fēng)險(xiǎn)率(與無(wú)疾病個(gè)體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4第二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎(chǔ)疾病的治療“上游治療”消融轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)無(wú)癥狀持續(xù)長(zhǎng)期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者卒中預(yù)防的核心策略抗凝治療Camm AJ et al. Eur Heart J 2012第三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況-2011ESC引自2011年8月歐洲心臟病大

2、會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布既往有房顫病史，CHADS2 2者給予OAC的比例*P 0.005 vs. 北美*第四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全球不同地區(qū)抗凝藥物使用達(dá)標(biāo)率-2011ESC引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布基于三個(gè)最近的INR控制情況(%)P 0.005 vs. 北美*20%0%第五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最新房顫管理指南2012 ESC心房顫動(dòng)指南2012 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) ACCP 92012 英國(guó) NICE心房顫動(dòng)指南2012 加拿大心房顫動(dòng)指南2012 心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)2012

3、 心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)第六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療目 錄第七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESC 2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc 評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)(b)基于危險(xiǎn)因素的CHA2-DS2-VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病1卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞2血管疾病a1年齡6574歲1性別因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過(guò)75歲被認(rèn)為是主要危險(xiǎn)因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)

4、因素Camm AJ et al. Eur Heart J 2012第八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CHA2-DS2-VASc評(píng)分患者(n=73538)1年隨訪中的卒中與血栓血栓事件發(fā)生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.CHA2DS2-VASc評(píng)分和卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性第九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CH

5、ADS2得分為01分患者的卒中危險(xiǎn)分層無(wú)卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數(shù)1年隨訪患者年事件卒中率(95% CI)CHADS2得分0140,2721,4053.49(3.313.68)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.651.08)CHA2DS2-VASc=18,8801591.79(1.532.09)CHA2DS2-VASc=211,8634353.67(3.344.03)CHA2DS2-VASc=311,4736605.75(5.336.21)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.6810.02)CHADS2-得分=017,3272751.59(

6、1.411.79)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.651.08)CHA2DS2-VASc=16,8181191.75(1.462.09)CHA2DS2-VASc=23,347902.69(2.193.31)CHA2DS2-VASc=325083.20(1.606.40)CHADS2=122,9451,1304.92(4.655.22)CHA2DS2-VASc=12,069401.93(1.422.64)CHA2DS2-VASc=28,5163454.05(3.654.50)CHA2DS2-VASc=311,2236525.81(5.386.27)CHA2DS2-VASc

7、=41,137938.18(6.6810.02)在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計(jì)量為0.537(0.5390.608)；當(dāng)包含CHA2DS2-VASc時(shí)，該統(tǒng)計(jì)量增加至0.641(0.6100.671)。Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9第十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)ACCP 9、加拿大2012房顫指南以及2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)仍然繼續(xù)推薦CHADS2評(píng)分 簡(jiǎn)單實(shí)用 適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊咝姆款潉?dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí) 2012VanWalraven C, et al. Arch Intern Me

8、d 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.CHADS2評(píng)分分?jǐn)?shù)罹患率 (%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡75歲128糖尿病118中風(fēng)或TIA210CHADS2評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)罹患率 (%)中高危險(xiǎn)250-60低危險(xiǎn)0-140-50CHADS2評(píng)分適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊叩谑粡垼琍PT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療目 錄第十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月口服抗凝藥HAS-B

9、LED出血評(píng)分H 高血壓（1分）A 肝功能和腎功能異常（各1分）S 卒中史（1分）B 出血史或者出血傾向（1分）L INR值波動(dòng)大（1分）E 老年（年齡65歲）（1分）D 藥物和酗酒（各1分）評(píng)分為0 2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。第十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESC 2012房顫指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦意見推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平抗凝治療的同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)IAHAS-BLED3分為出血高?；颊?，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗栓藥物，且需定期評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)IIaAHAS-BLED評(píng)分有助于用于鑒別可逆的危險(xiǎn)因素(如未控制的高血壓，INR 不穩(wěn)定等) 以及合并用藥(如N

10、SAIDs, ASA等)IIaBHAS-BLED評(píng)分并不能是抗凝治療的禁忌癥IIaB抗血小板治療(包括阿司匹林單藥治療) 和口服抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)接近IIaBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012第十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100.2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.123HAS-BLED(

11、高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1ATRIA(心房顫動(dòng)的抗凝治療與危險(xiǎn)因素)3HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長(zhǎng)如年齡超過(guò)75歲)，血小板計(jì)數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險(xiǎn)的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，以及卒中2第十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HAS-BLED評(píng)分是唯一對(duì)顱內(nèi)出血具有顯著預(yù)測(cè)意義的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(c-index；0.75；p=0.03)根據(jù)Cox回歸分析和ROC分析，ATRIA評(píng)分3分和任何臨床相關(guān)出血均不具有顯著相關(guān)性。和其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相比，HAS-BLED評(píng)分和出血

12、事件或大出血事件具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.第十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HAS-BLED評(píng)分得到所有更新指南的推薦 和ATRIA評(píng)分相比，具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性； 和其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相比，HAS-BLED評(píng)分包括 可以進(jìn)行積極管理以降低出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 和出血以及大出血/顱內(nèi)出血事件具有 更強(qiáng)的臨床相關(guān)性 其有效性在多項(xiàng)獨(dú)立的隊(duì)列研究中得到證實(shí)ROLDAN V,et al. CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2

13、012第十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療目 錄第十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESC 2012房顫指南：幾乎所有患者均需抗凝治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平所有房顫患者均需進(jìn)行抗凝治療，除患者為低危(如年齡65歲及孤立性房顫)或伴有禁忌癥(包括男性和女性患者)IA應(yīng)基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)制定治療決策IA非瓣膜性房顫患者推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)IACamm AJ et al. Eur Heart J 2012第十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)

14、作于2022年6月ESC 2012房顫指南：應(yīng)用抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平CHA2DS2VASc= 0 (年齡65 歲和孤立性房顫)患者，如無(wú)其他危險(xiǎn)因素，不推薦進(jìn)行抗栓治療IACHA2DS2VASc= 1的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR 2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等aACHA2DS2VASc2 的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR 2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等IA當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無(wú)論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療IIaBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012第二十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)

15、作于2022年6月Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012房顫指南：抗凝藥物的選擇65歲、血管疾病和女性等額外風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136第二十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí) 2012CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略2高危OAC1中危OACASA0低危無(wú)需治療在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷第二十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

16、月 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療目 錄第二十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 目前沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率?？寡“逅幬?包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)接近，特別是對(duì)老年患者更是如此。ESC 2012房顫指南:阿司匹林應(yīng)用支持證據(jù)有限ESC 2012房顫指南對(duì)抗血小板藥物的推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)級(jí)別當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無(wú)論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75100 mg阿司匹林和75 m

17、g氯吡格雷，或僅服用75325 mg阿司匹林(療效略低)。IIaBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012第二十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.瑞典房顫隊(duì)列研究：幾乎所有房顫患者，不服用抗凝藥物出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于服用抗凝藥物的出血風(fēng)險(xiǎn) Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.該研究為瑞典住院患者的注冊(cè)研究，共納入182678例房顫患者圖為根據(jù)CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分計(jì)算的

18、卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)不同組合下口服抗凝藥患者的生存率口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn) CHA2DS2-VASC 0-2分 CHA2DS2-VASC 3分 HAS-BLED 0-2分 HAS-BLED 3分 栓塞性卒中 第二十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見推薦類別證據(jù)級(jí)別CHA2DS2VASc 2:VKA或NOACsIACHA2DS2VASc=1:VKA或NOACs(除根據(jù)性別計(jì)算評(píng)分為1分的女性)IIaA在華法林劑量調(diào)整用藥INR不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不能接受IN

19、R監(jiān)測(cè)時(shí)推薦應(yīng)用NOACsIB根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIaACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012房顫指南對(duì)新型抗凝藥的推薦:根據(jù)凈臨床獲益，所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林第二十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2012 ESC房顫指南：新型抗凝藥并無(wú)優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時(shí)，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒(méi)有不同新型抗凝藥頭對(duì)頭的研究，故對(duì)于新型抗凝藥，并沒(méi)有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。第二十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESC 2012 房顫指南對(duì)新型抗凝藥的推薦：所有新型抗

20、凝藥均被推薦用于卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHA2DS2-VASc2的非瓣膜性房顫患者，且優(yōu)先于華法林推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平利伐沙班優(yōu)先選擇 20 mg od利伐沙班15 mg od用于:HAS-BLED 3中度腎功能不全: CrCl 30-49 mL/minIIIaAC達(dá)比加群優(yōu)先選擇150 mg bid 達(dá)比加群110mg bid 用于: 80歲的老年患者聯(lián)合應(yīng)用相互作用的藥物如維拉帕米HAS-BLED3中度腎功能不全: CrCl 30-49 mL/minIIIaAB 所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴(yán)重腎功能不全的患者(CrCl30 mL/min)IIIA所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評(píng)估其腎功能 (C

21、rCl); 中度腎功能不全的患者應(yīng)更為頻繁IIBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012第三十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療目 錄第三十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2012 美國(guó)ACCP 9：INR的監(jiān)測(cè)頻率2012年2008年對(duì)于接受VKA治療且INR持續(xù)穩(wěn)定的患者，建議12周以上監(jiān)測(cè)一次，而不是每4周一次(Grade 2B)2.3.2. 對(duì)于接受穩(wěn)定劑量口服抗凝劑的患者，建議不超過(guò)4周間隔監(jiān)測(cè)一次(Grade 2C)Holbrook A. Ches

22、t 2012;141(2 suppl):e152S-84S.Ansell J. Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S.指南或共識(shí)劑量監(jiān)測(cè)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每3-5日檢測(cè)一次 INR。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量相對(duì)固定后，每4周檢測(cè)一次即可中國(guó)專家共識(shí)建議劑量穩(wěn)定后每月或4周監(jiān)測(cè)1次第三十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.新型抗凝藥如達(dá)比加群和Xa因子抑制劑，出血風(fēng)險(xiǎn)不顯著，且為固定劑量，半衰期短，不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)。2.但某些情形下仍需評(píng)估凝血功能，如急診、極低體重或肥胖患者、兒科患者、肝腎功能不佳的患者、出

23、現(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥的患者、外科干預(yù)前等。3.傳統(tǒng)出凝血指標(biāo)如PT/INR和aPTT可能并不完全適合。新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測(cè)Thromb Haemost 2010;103:34-39.第三十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利伐沙班對(duì)PT/INR的影響為一過(guò)性，且隨用藥時(shí)間改變對(duì)aPTT影響不如PT明顯，且不同試劑影響試驗(yàn)結(jié)果達(dá)比加群aPTT可監(jiān)測(cè)其抗凝活性，但二者并非線性關(guān)系。PT相對(duì)不敏感新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測(cè)Thromb Haemost 2010;103:34-39.第三十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

24、抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療目 錄第三十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESC 2012房顫指南關(guān)于心臟電復(fù)律的推薦意見推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于發(fā)病持續(xù)48小時(shí)、或持續(xù)時(shí)間不明確的房顫患者而，無(wú)論采取何種方式進(jìn)行復(fù)律，均推薦在復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周進(jìn)行OAC治療IB對(duì)于具有卒中或房顫復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者而言，即使電復(fù)律后患者能夠維持竇性心律，也需要考慮終生OAC治療，可采取調(diào)整劑量VKA(INR 2-3)或NOACIB對(duì)于高度卒中風(fēng)險(xiǎn)且存在口服抗凝藥禁忌癥的患者可考慮左心耳封堵，但這并不是OAC和抗血小板治療的替代手段IIbBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012第三十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2012 HRS/EHRA/ECAS房