腹腔鏡下保膽取石術(shù)

1、腹腔鏡下保膽取石術(shù)膽囊為一梨狀器官，分為底 、體、頸和膽囊管4局部，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其外表為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標志性分界點。膽囊的解剖功能 1儲存膽汁 2濃縮膽汁 3分泌粘液 4排空 膽囊三角Colot三角是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。定 義 膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。分 類按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石1黑色膽色素結(jié)石2棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。分 類按

2、部位分:壺腹部嵌頓結(jié)石病因 膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。 膽道梗阻 膽囊功能異常 膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的 形成有關(guān)。 臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：病癥：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發(fā)作。腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張墨菲氏Murphy征陽性深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反響右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：消化道病癥，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。Charcot夏柯三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸 當結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗

3、阻性膽管炎時還可出現(xiàn)Reynolds雷諾五聯(lián)癥： Charcot夏柯三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。肝內(nèi)膽管結(jié)石： 臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。合并感染時，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發(fā)作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。診 斷ERCPMRI主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查結(jié)果而作出正確診斷。膽石癥的治療 急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待病癥控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術(shù)治療無效，應在初步診斷的根底上及時進展手術(shù)治療 非手術(shù)療法主要適應證 初次發(fā)作的青年患者； 經(jīng)非手術(shù)治療病癥迅速緩解者； 臨床病癥不典型者； 發(fā)病已逾3天

4、，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下病癥有消退者。手術(shù)適應癥1 膽囊結(jié)石無合并化膿性膽囊炎；2 病癥輕微的單純膽囊結(jié)石；3 多發(fā)結(jié)石，但B超檢測膽囊壁厚度小于6MM;4 無右上腹部大手術(shù)史，膽囊位置無異常；5 非萎縮性膽囊結(jié)石；6 兒童及青少年膽囊結(jié)石。手術(shù)禁忌癥1 膽囊萎縮膽囊消失者；2 膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取出，預計術(shù)后仍無法取出者；3 膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實梗阻者；4 術(shù)前B超或造影見膽囊管內(nèi)結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無法發(fā)現(xiàn)者；5 合并有膽總管結(jié)石者，應先治療膽總管結(jié)石再行保膽。保膽取石術(shù)的優(yōu)點1 、手術(shù)完后第一天可下床，可進食易消化的流質(zhì)2、 注院時間短至三五天3、由于手術(shù)只需微創(chuàng)，恢復也會很快4、保

5、膽取石術(shù)是在可視的情況下操作，手術(shù)平安系數(shù)很高，患者及家屬都可以放心。病例介紹唐珍玲 ,性別:女 ,年齡:57歲 ,婚姻:已婚,主訴: 反復發(fā)作右上腹痛3年余門診以膽囊結(jié)石收治入院入院時間:2021-10-29 ，擬于2021-10-31 行腹腔鏡下保膽取石術(shù)現(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹痛不適，呈間歇性，發(fā)作時為陣發(fā)性疼痛，伴右背部放射，不伴發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐、反酸噯氣等表現(xiàn)，疼痛程度能忍受，休息后病癥能自行減輕，后類似腹痛反復屢次發(fā)作，多予靜脈輸液抗炎治療可緩解，近期至本院查彩超提示膽囊結(jié)石，門診擬以“慢性膽囊炎膽囊結(jié)石收住入科擬行進一步治療。 既往史 否認有“高血壓、糖尿病、心

6、臟病史，否認有“肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認有手術(shù)、外傷、輸血史，否認有藥物及其他過敏史，預防接種隨社會進展。 體格檢查 體溫36.2 脈搏72次/分 呼吸16次/分 血壓125/75mmHg患者神清，右上腹隱痛不適，無畏寒發(fā)熱、皮膚黃染，納差兩便可，睡眠欠佳，近期體重無明顯減輕表現(xiàn)營養(yǎng)尚可，發(fā)育正常自主體位生理反射存在，病理反射未引出?？茩z查腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見表淺靜脈曲張，觸診軟，未捫及特殊異常包塊，右上腹部及劍突下輕度壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征陰性，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音-，腸鳴音不亢進。輔助檢查 肝膽胰脾彩超示：膽囊結(jié)石。 護理

7、診斷疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施： 1 觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間 2 觀察病人伴隨病癥有無惡心、嘔吐等 3 密切觀察生命體征的變化 4 術(shù)后遵醫(yī)囑使用止痛藥 5 嚴格無菌操作，手術(shù)過程中醫(yī)師動作輕柔 6 指導病人減輕疼痛的方法： a 給予吸氧，盡量深呼吸 b 分散注意力與病人進展交談 護理診斷焦慮、恐懼:與知識缺乏，擔憂手術(shù)有關(guān) 護理措施： 1 巡回護士與患者多交流，術(shù)前訪視時講解相 關(guān) 知識，減 輕心理壓力，分散注意力 2 提供良好的效勞態(tài)度，患者提出問題，耐心給予解答，保持情緒穩(wěn)定 3 密切觀察病情變化有感染的危險 :與手術(shù)切口有關(guān) 護理措施：1、術(shù)前遵醫(yī)囑使用抗生素

8、2、手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴格執(zhí)行無菌操 3、器械護士在配合手術(shù)時感染器械分開放置 4、注意保暖，嚴防手術(shù)患者低體溫等并發(fā)癥 的發(fā)生 手術(shù)配合手術(shù)名稱：腹腔鏡下保膽取石術(shù)手術(shù)體位：平臥位手術(shù)麻醉：全麻物品準備25打結(jié)鉗直角鉗26三通道硬質(zhì)膽囊鏡27手術(shù)物品準備:吸引器2套、1000ml生理鹽水、500ml滅菌注射用水、慶大霉素3-0可吸收微僑、魚鉤針、吸引管2、電刀、輸血器手術(shù)步驟 正確連接各種儀器部件、導線，接通電源，用一次性鉆套將攝像頭裝入，連接好攝像機。調(diào)節(jié)光源亮度，保持亮度適29手術(shù)步驟腹腔穿刺，兩孔 A(觀察孔) ：臍上緣 B(主操作孔)：膽囊在體表的投影 AB30建立氣腹: 將氣腹針插入腹腔，然后沖入二氧化碳制造氣腹31將膽囊提拉至切口，切開膽囊，進展探查32鏡下取石 用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，墊上紗布彎盆放于切口邊用以收集取出體外的結(jié)石，檢查結(jié)石取出干凈，檢查膽囊內(nèi)壁，保管好膽囊結(jié)石標本。33止血 連接單極電凝棒止血，用滅菌注射用水持續(xù)沖洗縫合膽囊 遞3-0可吸收微僑縫線連續(xù)縫合膽囊，縫合2遍34巡回護士配合手術(shù)配合1、設(shè)備就位 腔鏡顯示器放于患者左側(cè) ，高頻電刀放于 患者右側(cè)2、平安核查 根據(jù)病歷資料核對患者信息3、建立靜脈通道 于患者左上肢建立靜脈通道，并固定好4、配合誘導麻醉 配合麻醉醫(yī)生誘導麻醉工作5、擺放體位 貼上電刀回路板，患者平臥，雙下肢固定6、與器械護士