2021年淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽

1、 2021年淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽小學(xué)生科技創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學(xué)校（全稱）： 輔導(dǎo)教師： 輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱）： （重要提示：以上五項信息請申報者認(rèn)真核實(shí)，證書以此為準(zhǔn)）項目研究領(lǐng)域：（請在確認(rèn)的學(xué)科上劃“”）物質(zhì)科學(xué)（MS）生命科學(xué)（LS）地球環(huán)境與宇宙科學(xué)（ES）技術(shù)（TD）行為與社會科學(xué)（SO）項目申報類別：（請在確認(rèn)的類別上劃“”）個人項目集體項目淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制申報者簽名：A、申報者與輔導(dǎo)教師情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況第一申報者姓 名性別民族出生年月 申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼小學(xué)學(xué)制五

2、年制 六年制年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月 申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼小學(xué)學(xué)制五年制 六年制年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月 申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼小學(xué)學(xué)制五年制 六年制年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)輔導(dǎo)教師姓 名性別出生年月工 作 單 位職務(wù)(或職稱)專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話申報者

3、簽名：B、項目情況項目研究時間開始時間_年_月_日 完成時間_年_月_日專利申請?zhí)柹暾執(zhí)朹 申請人姓名_ 申請日期_年_月_日批準(zhǔn)號_ 批準(zhǔn)日期_年_月_日及批準(zhǔn)號論文登載報刊論文登載報刊名稱_ 發(fā)表日期_年_月_日和發(fā)表日期項目簡介說明：項目簡介包括：1.研究目的 2.研究方法 3.實(shí)驗結(jié)果 4.分析、結(jié)論（限 400 字以內(nèi)）C、項目申報材料1項目申報書_份2項目研究報告_頁， 項目查新報告_頁3附件材料清單（說明：項目研究原始資料、研究活動日志和照片等，申報時只需列出資料清單，不需要提交。入圍終評的項目，需在終評問辯現(xiàn)場向評委提供清單中列出的所有附件材料。）申報者簽名：D、申報者確認(rèn)事宜

4、我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認(rèn)所有申報資料屬實(shí)，凡引用他人已公開發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點(diǎn)等，均已注明出處；對研究做出重要貢獻(xiàn)的個人或集體，已作明確說明。內(nèi)容如有抄襲或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔(dān)法律責(zé)任。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名：監(jiān)護(hù)人簽名：年月日年月日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護(hù)人須簽名確認(rèn)才能參賽。E、資格確認(rèn)1上述申報者均為在校小學(xué)生（五年制）。2本項目由申報者于本年度4月25日往前推不超過

5、兩年時間內(nèi)獨(dú)立（含在輔導(dǎo)教師指導(dǎo)下）完成。輔導(dǎo)教師（或班主任）簽名： （學(xué)校蓋章）學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日申報者簽名：2021年淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽中學(xué)生科技創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學(xué)校（全稱）： 輔導(dǎo)教師： 輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱）: （重要提示：以上五項信息請申報者認(rèn)真核實(shí)，證書以此為準(zhǔn)）項目所屬學(xué)科：（請在確認(rèn)的學(xué)科上劃“”，只能選擇一項）數(shù)學(xué)（MA）物理與天文學(xué)（PA）化學(xué)（CH）動物學(xué)（ZO）植物學(xué)（BO）微生物學(xué)（MI）生物化學(xué)與分子生物學(xué)（BC）生物醫(yī)學(xué)（BM）環(huán)境科學(xué)與工程（EE）計算機(jī)科學(xué)（CS）工程學(xué)（EN）能源科學(xué)（ES）行為和社會科學(xué)

6、（SO）項目申報類別：（請分別在以下兩大類中選擇符合的一項劃“”）初中項目個人項目高中項目集體項目淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制申報者簽名：A、申報者與輔導(dǎo)教師情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況第一申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼現(xiàn)學(xué)歷類別初中 高中年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼現(xiàn)學(xué)歷類別初中 高中年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓

7、名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼現(xiàn)學(xué)歷類別初中 高中年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)輔導(dǎo)教師姓 名性別出生年月工 作 單 位職務(wù)(或職稱)專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話申報者簽名：B、項目情況項目研究時間開始時間_年_月_日 完成時間_年_月_日專利申請?zhí)柹暾執(zhí)朹 申請人姓名_ 申請日期_年_月_日批準(zhǔn)號_ 批準(zhǔn)日期_年_月_日及批準(zhǔn)號論文登載報刊論文登載報刊名稱_ 發(fā)表日期_年_月_日和發(fā)表日期項目簡介說明：項目簡介包括：1.研究目的 2.研究方法 3.實(shí)驗結(jié)果 4.分析

8、、結(jié)論（限 400 字以內(nèi)）C、項目申報材料1項目申報書_份2項目研究報告_頁， 項目查新報告_頁3附件材料清單（說明：項目研究原始資料、研究活動日志和照片等，申報時只需列出資料清單，不需要提交。入圍終評的項目，需在終評問辯現(xiàn)場向評委提供清單中列出的所有附件材料。）申報者簽名:D、申報者確認(rèn)事宜我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認(rèn)所有申報資料屬實(shí)，凡引用他人已公開發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點(diǎn)等，均已注明出處；對研究做出重要貢獻(xiàn)的個人或集體，已作明確說明。內(nèi)容如有抄襲或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔(dān)法律責(zé)任。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版

9、等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名：監(jiān)護(hù)人簽名：年月日年月日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護(hù)人須簽名確認(rèn)才能參賽。E、資格確認(rèn)1上述申報者均為在校中學(xué)生（含中等職業(yè)學(xué)校學(xué)生）。2本項目由申報者于本年度4月25日往前推不超過兩年時間內(nèi)獨(dú)立（含在輔導(dǎo)教師指導(dǎo)下）完成。輔導(dǎo)教師（或班主任）簽名： （學(xué)校蓋章）學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日 申報者簽名：2021年淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽科技輔導(dǎo)員科技教育創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學(xué)校（學(xué)校蓋章）： 輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱）: （提醒：以上四項

10、信息請申報者核實(shí)準(zhǔn)確無誤，打印證書以此為準(zhǔn)）項目所屬類別：（只能填一項：請從以下兩大類別中選擇一項劃“”）科教制作類物理教學(xué)類化學(xué)教學(xué)類生物教學(xué)類數(shù)學(xué)教學(xué)類其他科教方案類淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制申報者簽名：A、申報者情況說明：僅限個人申報姓名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼學(xué)歷職務(wù)（或職稱）專職工作兼職工作單位全稱單位電話單位地址郵 編移動電話電子信箱是否青輔協(xié)會員會員編號B、項目情況項目研究時間開始時間_年_月_日 完成時間_年_月_日年月日完成時間年月日專利申請?zhí)柤芭鷾?zhǔn)號申請?zhí)朹 申請人姓名_ 申請日期_年_月_日批準(zhǔn)號_ 批準(zhǔn)日期_年_月_日論文登載報刊和發(fā)表

11、日期論文登載報刊名稱_ 發(fā)表日期_年_月_日項目簡介說明：項目簡介中須包含如下內(nèi)容：1、項目摘要；2、該項目的背景和基本思路；3、該項目應(yīng)用的科學(xué)方法和科學(xué)原理；4、該項目的創(chuàng)新點(diǎn)；5、項目的使用情況和進(jìn)一步完善的設(shè)想。（限 400 字以內(nèi)）申報者簽名：C、申報者確認(rèn)事宜申報者確認(rèn)事宜我確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認(rèn)所有申報資料屬實(shí)，凡引用他人已公開發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點(diǎn)等，均已注明出處；對研究做出重要貢獻(xiàn)的個人或集體，已作明確說明。內(nèi)容如有抄襲或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔(dān)法律責(zé)任。我授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦

12、享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名：年月日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，申報者須簽名確認(rèn)才能參賽。D、項目申報材料項目申報材料1項目申報書份2項目研究報告頁3附件材料（說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的項目可以填“無”。）： （1）項目研究原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問卷等）_頁； （2）項目研究活動照片_頁； （3）項目研究活動日志_頁； （4）其他（請注明）_頁。申報者簽名：2021年淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科技實(shí)踐活動申報書活動名稱： 活動申報團(tuán)體： 所在單位（全稱）： 輔導(dǎo)教師： 輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱）： （重要提示：以上五項信息請申報者認(rèn)

13、真核實(shí)，證書以此為準(zhǔn)）活動所屬學(xué)科: （請在確認(rèn)的學(xué)科上劃“”）物質(zhì)科學(xué)（MS）生命科學(xué)（LS）技術(shù)與工程（TE）地球環(huán)境與宇宙科學(xué)（ES）其他（OT）活動申報類別：（請在確認(rèn)的類別上劃“”）小學(xué)生活動初中生活動高中生活動淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制申報團(tuán)體代表簽名：A、申報團(tuán)體情況活動申報團(tuán)體參加學(xué)生年級范圍參加人數(shù)所在學(xué)校聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)(按重要性排序) 1、2、3、輔導(dǎo)教師姓名性別出生年月工作單位職務(wù)/職稱電話/郵箱B、活動情況活動開展時間開始時間_年_月_日 完成時間_年_月_日活 動 簡 介 （限500字以內(nèi)）申報團(tuán)體代表簽名：C、活動申報材料1活動申報書份2

14、活動報告頁字3附件材料清單（說明：包括活動原始資料、活動日志和活動照片等，可附學(xué)生活動成果或體會、有關(guān)活動成效的評估報告或新聞報道等，附件大小在 5MB 以內(nèi)。）申報團(tuán)體代表簽名：D、申報團(tuán)體確認(rèn)事宜我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認(rèn)所有申報資料屬實(shí)，凡引用他人已公開發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點(diǎn)等，均已注明出處；對研究做出重要貢獻(xiàn)的個人或集體，已作明確說明。內(nèi)容如有抄襲或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔(dān)法律責(zé)任。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報團(tuán)體

15、代表簽名：輔導(dǎo)教師代表簽名：年月日年月日說明：申報團(tuán)體代表須同意并且遵守以上要求，申報團(tuán)體代表及輔導(dǎo)老師代表須簽名確認(rèn)才能參賽。E、資格確認(rèn) 學(xué)生團(tuán)體：申報團(tuán)體均為本校/本機(jī)構(gòu)內(nèi)參與科技實(shí)踐活動的學(xué)生團(tuán)體，而非指導(dǎo)老師個人或指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，符合申報條件。 學(xué)校或校外教育機(jī)構(gòu)：參加活動的學(xué)生應(yīng)占本校學(xué)生總數(shù)或本地區(qū)學(xué)生總數(shù)的 30%以上。輔導(dǎo)教師簽名： （單位公章）單位負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日申報團(tuán)體代表簽名：2021年淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科技創(chuàng)意作品申報書作品名稱： 申 報 者： 所在學(xué)校（全稱）： 輔導(dǎo)教師： （重要提醒：以上信息請申報者認(rèn)真核實(shí)，證書以此為準(zhǔn)）作品所屬研究領(lǐng)域：（請在確

16、認(rèn)的學(xué)科上劃“”）數(shù)學(xué)（MA）物理與天文學(xué)（PA）化學(xué)（CH）生命科學(xué)（LS）能源科學(xué)（ES）生物醫(yī)學(xué)（BM）環(huán)境科學(xué)與工程（EE）計算機(jī)科學(xué)（CS）工程學(xué)（EN）行為和社會科學(xué)（SO）參賽類別：（請分別在確認(rèn)的類別上劃“”）小學(xué)作品初中作品高中作品淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制申報者簽名：A、申報者基本信息情況說明：如沒有輔導(dǎo)教師，輔導(dǎo)教師信息一欄可不填申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼參賽類別小學(xué)組 初中組 高中組年 級學(xué)校名稱通訊地址郵 編移動電話郵 箱輔導(dǎo)老師姓名性別工作單位職務(wù)職稱移動電話郵箱B、申報者確認(rèn)事宜我確認(rèn)已認(rèn)真閱讀比賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則

17、。我確認(rèn)所提供的所有資料全部屬實(shí)，凡引用他人已公開發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點(diǎn)等，均已注明出處；對研究做出重要貢獻(xiàn)的個人或集體，已作明確說明。內(nèi)容如有抄襲或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔(dān)法律責(zé)任。我授權(quán)主辦單位比賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我完全服從大賽組委員會的各項決議。申報者簽名：監(jiān)護(hù)人簽名：年月日年月日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護(hù)人須簽名確認(rèn)才能參賽。C、學(xué)校確認(rèn)上述申報者為我校在校學(xué)生。（學(xué)校蓋章）學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人）簽名：年月日申報者簽名：D、申報作品一、對所提出問題的描述(字?jǐn)?shù)不超過 200 字)二、

18、與所提出的問題相關(guān)的背景綜述和分析（包括選題的目的意義，國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的現(xiàn)狀分析，附主要的參考文獻(xiàn)，字?jǐn)?shù)不超過 800 字）申報者簽名：三、設(shè)計模型/解決方案、思路（包括擬采用的設(shè)計模型和解決方案、思路等，字?jǐn)?shù)不超過 1000 字）申報者簽名：2021年淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽少年兒童科學(xué)幻想繪畫作品申報書 A、申報者情況姓名性別民族出生年月申報者1 寸免冠彩色近照申身份證號碼報者參賽類別 幼兒園 小學(xué)生 初中生年 級情學(xué)校全稱聯(lián)系電話況通訊地址郵政編碼輔姓名性別出生年月所在單位職務(wù)(或職稱)專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話導(dǎo)教師畫題：繪畫形式作品創(chuàng)意說明（限300字以內(nèi)）B、申報者確認(rèn)事宜我（們）確認(rèn)已認(rèn)真

19、閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）的作品全部為申報者本人繪畫，并非他人全部或部分代作，內(nèi)容如有抄襲或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔(dān)法律責(zé)任。我（們）確認(rèn)所有申報資料屬實(shí)，我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該作品的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報團(tuán)體代表簽名：輔導(dǎo)教師代表簽名： 年 月 日 年 月 日說明：申報團(tuán)體代表須同意并且遵守以上要求，申報團(tuán)體代表及輔導(dǎo)老師代表須簽名確認(rèn)才能參賽。C、資格確認(rèn)經(jīng)核實(shí)，該申報者為本校在校學(xué)生，且出生日期符合申報條件。 （學(xué)校蓋章）學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人）簽名：_ 年 月 日淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制2021年淄博市青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科學(xué)影像節(jié)活動作品申報書所在區(qū)（縣）： 所在學(xué)校蓋章： 作者信息（限三名之內(nèi)）姓名性別身份證號粘貼作者證件照片現(xiàn)學(xué)歷所在學(xué)校年級聯(lián)系電話E-mail姓名性別身份證號粘貼作者證件照片現(xiàn)學(xué)歷所在學(xué)校年級聯(lián)系電話E-mail